Chronická pankreatitida: farmakologická a chirurgická léčba

Cíle léčby chronické pankreatitidy jsou:

• Snížení klinických projevů onemocnění (syndrom bolesti, syndrom exokrinní insuficience atd.).
• Prevence komplikací.
• Prevence recidivy.

Během exacerbace chronické pankreatitidy jsou hlavní léčebná opatření zaměřena na zmírnění závažnosti zánětlivého procesu a inaktivaci pankreatických enzymů. Během remise je léčba omezena především na symptomatickou a substituční terapii. [ 1 ]

Během těžké exacerbace chronické pankreatitidy se léčba, stejně jako u akutní pankreatitidy, nutně provádí v nemocnici (na jednotce intenzivní péče, na chirurgickém nebo gastroenterologickém oddělení). Proto musí být pacient při prvních poměrně zřejmých příznacích exacerbace onemocnění hospitalizován, protože je extrémně obtížné předvídat další vývoj onemocnění, dokud je pacient doma, bez neustálého lékařského dohledu a včasné korekce léčebných opatření, tj. prognóza je nepředvídatelná. [ 2 ]

Obvykle se nachlazení předepisuje do epigastrické oblasti a levého hypochondria (gumová „bublina“ s ledem) nebo se provádí tzv. lokální žaludeční hypotermie po dobu několika hodin.

V prvních 2-3 dnech potřebuje slinivka břišní „funkční odpočinek“. Za tímto účelem je pacientům předepsáno lačnění a povoleno pít pouze tekutiny v množství 1-1,5 l/den (200-250 ml 5-6krát denně) ve formě minerální vody Borjomi, Jermuk atd., podobného složení, teplé, bez plynu, v malých doušcích, a také slabý čaj, odvar z šípků (1-2 sklenice denně). Často je nutné uchýlit se k neustálé transsondové (je lepší použít tenkou transnazální sondu) aspiraci žaludeční šťávy (zejména pokud v prvních hodinách nedojde k efektu z jiných terapeutických opatření a existují anamnestické údaje o žaludeční hypersekreci při předchozích vyšetřeních), protože kyselina chlorovodíková žaludeční šťávy, vstupující do dvanáctníku a působící na jeho sliznici uvolňováním sekretinu, stimuluje pankreatickou sekreci, tj. nejsou pozorovány podmínky „funkčního odpočinku“ slinivky břišní, a to i přes abstinenci pacienta od příjmu potravy. Vzhledem k tomu, že když pacient leží na zádech, žaludeční šťáva se hromadí hlavně v těle a fundusu žaludku, měly by být aspirační otvory sondy instalovány právě v těchto částech. Kontrola správné instalace sondy se provádí posouzením délky zavedené části sondy nebo radiologicky (pro tento účel je vhodné použít rentgenkontrastní sondy), jakož i „úspěšností“ aspirace kyselého žaludečního obsahu. Bez ohledu na to, zda je žaludeční šťáva odsávána či nikoli, jsou pacientům předepsána antacida 5–6krát denně (Burgeova směs, Almagel, antacidně-adstringentní směs s následujícím složením: kaolin – 10 g, uhličitan vápenatý, oxid hořečnatý a subnitrát bismutitý po 0,5 g – prášek se užívá jako suspenze v teplé vodě – 50–80 ml – nebo se podává sondou nebo se pacientovi pomalu, po malých doušcích, pije) nebo jiné léky, které vážou kyselinu chlorovodíkovou žaludeční šťávy. Pokud pacient neustále podstupuje aspiraci žaludeční šťávy, je dočasně zastavena po dobu užívání antacida a na dalších 20–30 minut. [ 3 ]

V poslední době se k potlačení žaludeční sekrece používají blokátory H2-receptorů, které mají silný antisekreční účinek: cimetidin (belomet, histodil, tagamet, cinamet atd.) a novější léky - ranitidin (zantac) a famotidin.

Cimetidin (a jeho analogy) se předepisují perorálně v dávce 200 mg 3krát denně a 400 mg na noc, takže jeho denní dávka je 1 g pro osobu o hmotnosti asi 65-70 kg. Existují formy těchto léků pro intramuskulární a intravenózní podání, které je vhodnější při exacerbaci pankreatitidy (například ampule histodilu s 2 ml 10% roztoku). Ranitidin se předepisuje v dávce 150 mg 2krát denně nebo v jedné dávce 300 mg na noc, famotidin v dávce 20 mg 2krát denně nebo v jedné dávce na noc; v případě akutní pankreatitidy a exacerbace chronické pankreatitidy je vhodnější jejich parenterální podání. Použití somatostatinu v léčbě exacerbací chronické pankreatitidy je považováno za slibné, ale v této oblasti je zapotřebí dalšího výzkumu.

Pro exokrinní insuficienci pankreatu se používají následující kombinované léčebné režimy: enzymy, antacida, anticholinergika a blokátory H2 receptorů. [ 4 ]

• I. Enzymový + antacidní přípravek.
• II. Enzymatický přípravek + blokátor H2-receptorů (cimetidin, ranitidin atd.).
• III. Enzym + antacidum + blokátor H2-receptorů.
• IV. Enzymatický přípravek + blokátor H2-receptorů + anticholinergikum.

Pro stejný účel, stejně jako pro úlevu od bolesti, jsou pacientům často předepisovány anticholinergní léky (atropinsulfát 0,5-1 ml 0,1% roztoku subkutánně, metacin 1-2 ml 0,1% roztoku subkutánně, platifillin 1 ml 0,2% roztoku několikrát denně subkutánně, gastrocepin nebo pirenzepin - 1 ampule intramuskulárně nebo intravenózně atd.). Aby se v akutním období onemocnění „odstranil otok“ slinivky břišní, často se doporučuje předepisovat diuretika, a přestože v literatuře neexistují dostatečně přesvědčivé údaje o této problematice (publikováno je mnoho protichůdných zpráv), tato doporučení si podle našeho názoru stále zaslouží pozornost. P. Banks (1982), známý americký specialista na onemocnění slinivky břišní, doporučuje zejména použití diakarbu pro edematózní formu pankreatitidy nejen jako diuretikum, ale také jako lék, který zároveň snižuje žaludeční sekreci.

Úleva od bolesti při exacerbaci pankreatitidy se dosahuje předepisováním především anticholinergik a myotropních antispasmodik (no-shpa, papaverin hydrochlorid) za účelem uvolnění svěrače hepatopankreatické ampule, snížení tlaku v systému vývodů a usnadnění toku pankreatické šťávy a žluči z vývodů do dvanáctníku. Někteří gastroenterologové doporučují použití nitroglycerinu a dalších nitroléků, které také uvolňují svěrač hepatopankreatické ampule. Je třeba poznamenat, že nitroglycerin je poměrně dlouho a často úspěšně používán lékaři urgentní péče k úlevě od záchvatu (alespoň dočasného) cholelitiázy. Eufylin účinně snižuje tonus svěrače hepatopankreatické ampule při intramuskulárním (1 ml 24% roztoku) nebo intravenózním (10 ml 2,4% roztoku v 10 ml 20% roztoku glukózy).

V případě přetrvávající a poměrně silné bolesti se navíc podává analgin (2 ml 50% roztoku) nebo baralgin (5 ml), často v kombinaci s podáváním antihistaminik: difenhydramin 2 ml 1% roztoku, suprastin 1-2 ml 2% roztoku, tavegil 2 ml 0,1% roztoku nebo jiné léky této skupiny. Antihistaminika mají kromě svého hlavního účinku také sedativní, mírný hypnotický (zejména difenhydramin) a antiemetický účinek, což je v tomto případě velmi užitečné. Pouze pokud nedojde k účinku, uchýlit se k pomoci narkotických analgetik (promedol), ale v žádném případě nepodávat morfin, protože zvyšuje křeč svěrače hepatopankreatické ampule.

Za účelem detoxikace se podává intravenózně hemodéza; při silném, obtížně zastavitelném zvracení dochází k hypohydrataci a hypovolémii, což následně zhoršuje prokrvení slinivky břišní a přispívá k progresi onemocnění. V těchto případech se kromě hemodézy podávají také roztoky albuminu, plazma a další tekutiny nahrazující plazmu.

Širokospektrální antibiotika v poměrně vysokých dávkách (ampicilin 1 g 6krát denně perorálně, gentamicin 0,4–0,8 mg/kg 2–4krát denně intramuskulárně atd.) se široce používají při exacerbacích chronické pankreatitidy. Podle mnoha gastroenterologů však antibakteriální terapie akutní pankreatitidy a exacerbací chronické pankreatitidy ve většině případů nezlepšuje klinický průběh onemocnění a jejich předepisováním se lze spolehnout pouze na prevenci infekce nekrotických mas a prevenci tvorby abscesů. [ 5 ], [ 6 ]

U destruktivní pankreatitidy se doporučují také cytostatika (5-fluorouracil, cyklofosfamid atd.), zejména při regionální aplikaci do celiakie. V případech totální pankreatické nekrózy a hnisavých komplikací je jejich podávání kontraindikováno. [ 7 ]

Poslední linií léčby pankreatitidy je potlačení aktivity pankreatických enzymů pomocí intravenózně podávaných antienzymových léků: trasylolu, kontrikalu nebo gordoxu. V současné době je jejich účinnost mnohými popírána, i když se s časem, s jasnější definicí indikací pro jejich použití, možná ukážou jako užitečné u určitých forem onemocnění a v jeho raných stádiích. Někteří autoři uvádějí úspěšné použití peritoneální dialýzy ve zvláště závažných případech za účelem odstranění aktivovaných pankreatických enzymů a toxických látek z břišní dutiny.

Někteří gastroenterologové úspěšně léčili exacerbace chronické pankreatitidy heparinem (10 000 IU denně) nebo kyselinou aminokapronovou (150–200 ml 5% roztoku intravenózně kapačkou, po dobu 10–20 infuzí), ale tyto údaje vyžadují další ověření. Použití kortikosteroidních hormonů, doporučované některými gastroenterology, je podle názoru mnoha dalších sotva opodstatněné.

Všechna tato opatření se provádějí v prvních hodinách zhoršení onemocnění; pokud nedojde k žádnému účinku, musí lékař hledat vysvětlení, vyloučit možné komplikace a rozhodnout o vhodnosti chirurgické léčby onemocnění. [ 8 ], [ 9 ]

V případech úspěšné terapie a ústupu příznaků exacerbace lze žaludeční aspirační sondu po 1-1,5-2 dnech vyjmout, ale léčba antacidy a blokátory H2-receptorů pokračuje. Příjem potravy je povolen ve velmi malých porcích 5-6krát denně (dieta typu 5p, včetně hlenovitých obilných polévek, scezené kaše na vodě, malého množství proteinové omelety, čerstvě připraveného tvarohu, masového suflé z libového masa atd.). Tato dieta je nízkokalorická, s výrazným omezením tuku, mechanicky i chemicky šetrná. V následujících dnech se dieta postupně a krůček po krůčku rozšiřuje s ohledem na další dynamiku onemocnění, ale zakazují se mastná, smažená, kořeněná jídla a výrobky, které způsobují silnou stimulaci sekrece trávicích šťáv. V následujících dnech se dávky podávaných léků snižují, některé z nich se ruší a ponechávají se pouze antacida a blokátory H2-receptorů po dobu 2-3 týdnů, a pokud je to indikováno, i po delší dobu. Ve většině případů je stabilizace stavu pacienta dosažena během 1-1,5-2 týdnů od zahájení léčby.

Hlavním cílem všech léčebných opatření pro chronickou pankreatitidu ve fázi remise je dosáhnout úplného vyléčení onemocnění (což není vždy možné při dlouhodobém onemocnění - 5-10 let a více), zabránit relapsům onemocnění, a pokud úplné vyléčení není možné, pak eliminovat (pokud možno) jeho příznaky, které pacientům způsobují utrpení.

Nanejvýš důležité je odstranění etiologického faktoru onemocnění. U alkoholické pankreatitidy se jedná o naléhavá, odůvodněná doporučení k vysazení alkoholu, vysvětlení pacientům jeho škodlivosti a v případě potřeby léčbu alkoholismu. U tzv. cholecystopankreatitidy je cholecystitida léčena konzervativně nebo chirurgicky. [ 10 ]

Nanejvýš důležitá je regulace výživy a dodržování určité diety - omezení nebo úplné vyloučení z potravin produktů, které prudce stimulují funkce slinivky břišní (vyloučení živočišných tuků, zejména vepřového, skopového sádla, smažených, kořeněných pokrmů, silných masových polévek, vývarů atd.).

Patogenetické léčebné metody nejsou v současnosti dobře vyvinuty. Doporučení k užívání kortikosteroidů k tomuto účelu by měla být přijímána s opatrností; jejich použití je odůvodněno zejména v případech adrenální insuficience.

Během období remise chronické pankreatitidy se někteří pacienti cítí docela uspokojivě (někteří pacienti s I. stádiem onemocnění a jednotliví pacienti s II. stádiem); mnoho pacientů stále trpí určitými příznaky utrpení (bolest, dyspeptické poruchy, progresivní úbytek hmotnosti atd.). V některých případech jsou zaznamenány pouze subjektivní příznaky onemocnění, v jiných - změny odhalené lékařem nebo speciálními vyšetřovacími metodami (především se jedná o pacienty s II. a zejména III. stádiem onemocnění). Ve všech případech je nutná diferencovaná, individualizovaná volba léčebných opatření.

Rada, s níž se periodicky setkáváme v lékařské literatuře, používat u chronické pankreatitidy tzv. imunomodulátory (někteří autoři doporučují levamisol, taktivin atd.), by měla být zřejmě také brána s velkou opatrností. Zaprvé, zdaleka ne vždy je jasné, jaký „imunologický článek“ v patogenezi chronické pankreatitidy by měl být ovlivněn (a jak). Zadruhé, v těchto případech je v současnosti nutné maximální možné imunologické vyšetření a dynamická imunologická kontrola – to vše je v praxi stále velmi obtížné realizovat.

Během období remise onemocnění, a to i přes relativně dobrý celkový zdravotní stav řady pacientů a v některých případech i úplnou nebo téměř úplnou absenci příznaků onemocnění, musí pacienti s chronickou pankreatitidou striktně dodržovat jídelníček (5-6krát denně). Je vhodné jíst přesně „podle plánu“ ve stejnou dobu, s přibližně stejnými časovými intervaly mezi jednotlivými jídly. Je nutné důrazně upozornit pacienty na nutnost velmi důkladného žvýkání jídla. Některé relativně tvrdé potraviny (tvrdá jablka, natvrdo vařené maso atd.) by se měly doporučovat konzumovat nasekané (rozmačkané nebo mleté).

Vzhledem k tomu, že chronická pankreatitida často způsobuje endokrinní insuficienci pankreatu (sekundární diabetes mellitus), mělo by být pacientům s chronickou pankreatitidou z preventivních důvodů doporučeno omezit (nebo ještě lépe vyloučit) „nejjednodušší“ sacharidy ve svém jídelníčku – mono- a disacharidy, především cukr. [ 11 ]

Pokud se nevyskytují žádné příznaky onemocnění a pacient se cítí dobře, není nutná žádná speciální farmakoterapie.

Při farmakoterapii chronické pankreatitidy se snažíme dosáhnout následujících hlavních cílů:

1. úleva od bolesti slinivky břišní, která je v některých případech poměrně nesnesitelná;
2. normalizace trávicích procesů v tenkém střevě, narušená nedostatkem pankreatických enzymů;
3. normalizace nebo alespoň určité zlepšení absorpčních procesů v tenkém střevě;
4. kompenzace nedostatečné střevní absorpce intravenózním (kapacím) podáním albuminu, plazmy nebo speciálních komplexních léků pro parenterální výživu (obsahujících esenciální aminokyseliny, monosacharidy, mastné kyseliny, esenciální ionty a vitamíny);
5. kompenzace endokrinní pankreatické insuficience (pokud k ní dojde).

U edematózní formy chronické pankreatitidy jsou v komplexu terapeutických opatření zahrnuta diuretika (diakarb, furosemid, hypothiazid - v normálních dávkách), veroshpiron. Průběh léčby je 2-3 týdny.

V případech, kdy si pacienti s chronickou pankreatitidou stěžují na bolest v levém hypochondriu (pravděpodobně způsobenou poškozením slinivky břišní), je třeba se pokusit zjistit, zda je způsobena otokem (a tedy zvětšením) slinivky břišní, roztažením jejího pouzdra, chronickým perineurálním zánětem, solárním výpotkem nebo blokádou hlavního vývodu kamenem. V závislosti na příčině se volí vhodné léky. V případě zablokování hlavního vývodu kamenem nebo křečí svěrače hepatopankreatické ampule se předepisují anticholinergní a myotropní antispasmodika (atropinsulfát perorálně v dávce 0,00025-0,001 g 2-3krát denně, subkutánní injekce 0,25-1 ml 0,1% roztoku; metacin perorálně v dávce 0,002-0,004 g 2-3krát denně, gastrocepin nebo pirenzepin v dávce 50 mg 2krát denně 30 minut před jídlem perorálně nebo parenterálně - intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 5-10 mg 2krát denně, no-shpa v dávce 0,04-0,08 g 2-3krát denně perorálně nebo 2-4 ml 2% roztoku intravenózně, pomalu a další léky z těchto skupin). V případě silné a přetrvávající bolesti způsobené perineurálním zánětem nebo solárním výpotkem lze doporučit nenarkotická analgetika (analgin intramuskulárně nebo intravenózně 1-2 ml 25% nebo 50% roztoku 2-3krát denně, baralgin 1-2 tablety perorálně 2-3krát denně nebo v případě obzvláště silné bolesti intravenózně pomalu 1 ampule - 5 ml - 2-3krát denně). V extrémních případech a na krátkou dobu lze předepsat promedol (perorálně 6,025-0,05 g 2-3krát denně nebo 1-2 ml 1% nebo 2% roztoku subkutánně také 2-3krát denně). Morfin by neměl být předepisován ani při velmi silné bolesti, především proto, že způsobuje křeč svěrače hepatopankreatické ampule a zhoršuje odtok pankreatické šťávy a žluči, čímž může přispívat k progresi patologického procesu ve slinivce břišní. [ 12 ], [ 13 ]

U některých pacientů byla silná bolest zmírněna paranefrickou nebo paravertebrální novokainovou blokádou. V některých případech byla nesnesitelná bolest zmírněna reflexoterapií (zřejmě kvůli psychoterapeutickému účinku?). Dobrý účinek mají některé fyzioterapeutické postupy. Naše klinika již více než 4 roky úspěšně používá k tomuto účelu kontrikální elektroregulaci (variantu elektroforézy) u chronické pankreatitidy (bolestivá forma) - 5000 U kontrikalu ve 2 ml 50% roztoku dimethylsulfoxidu. Používá se také UHF v atermálním dávkování a některé další fyzioterapeutické metody. [ 14 ]

V případech nesnesitelně silné bolesti je v některých případech nutné uchýlit se k chirurgické léčbě.

V případě solaritidy a solargie mohou být poměrně účinné ganglioblokátory a spasmolytika (gangleron 1-2-3 ml 1>5% roztoku subkutánně nebo intramuskulárně, benzohexonium 1-1,5 ml 2,5% roztoku subkutánně nebo intramuskulárně, případně jiné léky této skupiny).

Pokud pacienti s chronickou pankreatitidou vykazují známky exokrinní pankreatické insuficience (nedostatečný obsah enzymů v pankreatické šťávě - lipáza, trypsin, amyláza atd.), což lze posoudit výskytem dyspeptických jevů, "pankreatogenního" průjmu, charakteristických změn ve výsledcích koprologických studií: trvale se vyskytuje steatorea, v menší míře kreato- a amylorea - je nutné předepsat léky obsahující tyto enzymy a usnadňující trávení živin v tenkém střevě.

Při doporučování určitých léků obsahujících pankreatické enzymy pacientům s chronickou pankreatitidou je třeba vzít v úvahu, že je obtížné je standardizovat; i léky od stejné společnosti, vydávané v určitém intervalu, se mohou poněkud lišit ve své účinnosti. Účinek užívání těchto léků proto není ve všech případech stabilní. Je také nutné zohlednit individuální charakteristiky těla pacienta: některým pacientům lépe pomáhají některé léky, jiným jiné. Proto je při předepisování určitých enzymových přípravků nutné se pacienta zeptat, které z těchto léků lépe pomáhaly a byly lépe snášeny v minulosti.

Taktika užívání enzymových přípravků doporučená různými gastroenterologickými školami se mírně liší. Přípravky pankreatických enzymů lze tedy předepisovat před jídlem (přibližně 20–30 minut) nebo během jídla, při každém jídle. U pacientů se zvýšenou nebo normální žaludeční sekrecí je lepší předepisovat pankreatické enzymy před jídlem a v kombinaci s antacidy, nejlépe tekutými nebo gelovitými, včetně „alkalické“ minerální vody, jako je Borjomi, Smirnovskaja, Slavjanovskaja, Jermuk atd. Toto doporučení je dáno skutečností, že pankreatické enzymy jsou nejaktivnější při neutrální nebo mírně alkalické reakci prostředí pH 7,8–8–9. Při pH pod 3,5 se aktivita lipázy ztrácí, trypsin a chymotrypsin jsou inaktivovány pepsinem v žaludeční šťávě. V případě hypochlorhydrie a zejména achylie žaludku je vhodné předepisovat přípravky pankreatických enzymů během jídla. [ 15 ]

V poslední době se doporučuje užívat léky obsahující pankreatické enzymy v kombinaci s blokátory H2-receptorů (cimetidin, ranitidin nebo famotidin), které nejsilněji potlačují žaludeční sekreci.

Každému pacientovi by měla být předepsána individuální dávka enzymatických přípravků s přihlédnutím k závažnosti onemocnění (1-2 tablety nebo kapsle 3-4-5-6krát denně až 20-24 tablet denně). V některých případech je podle našich pozorování kombinace standardního přípravku (panzinorm, festal atd.) obsahujícího tři hlavní enzymy s pankreatinem účinnější než zdvojnásobení dávky tohoto přípravku. Zřejmě je to vysvětleno skutečností, že pankreatin kromě hlavních - lipázy, trypsinu a amylázy, obsahuje i další pankreatické enzymy - chymotrypsin, exopeptidázy, karboxypeptidázy A a B, elastázu, kolagenázu, deoxyribonukleázu, ribonukleázu, laktázu, sacharózu, maltázu, esterázy, alkalickou fosfatázu a řadu dalších. [ 16 ]

Otázka, která léková forma pankreatických enzymů je nejúčinnější - v tabletách (pilulkách) nebo v kapslích - je v literatuře široce diskutována. Zdá se, že použití pankreatických přípravků ve formě prášku nebo malých granulí uzavřených v kapsli, která se rozpouští v tenkém střevě, je oprávněnější než ve formě tablet nebo pilulek (a priori), protože neexistuje dostatečná jistota, že se tabletové přípravky rychle a dostatečně pohotově rozpustí v dvanáctníku nebo jejunu a nebudou se v nerozpustné formě „prosouvat“ do proximálnějších částí tenkého střeva, aniž by se podílely na trávicích procesech.

Někteří gastroenterologové v obzvláště těžkých případech chronické pankreatitidy doporučují předepisovat přípravky pankreatických enzymů ve velkých dávkách každou hodinu (kromě noci), bez ohledu na příjem potravy - 16-26-30 tablet nebo kapslí denně. Možná má tato taktika určité výhody - rovnoměrný tok pankreatických enzymů do střeva (koneckonců, vzhledem k poměrně dlouhému zpoždění potravy v žaludku a jejímu porcovanému vstupu do střeva probíhají trávicí procesy v tenkém střevě téměř nepřetržitě, proto potřeba pankreatických enzymů existuje téměř neustále - tenké střevo téměř nikdy neobsahuje tráveninu).

Účinnost enzymoterapie se v případech, kdy je to nutné, zvyšuje souběžným podáváním léků potlačujících žaludeční sekreci (samozřejmě ne v případech, kdy dochází k achylii žaludku). Nejúčinnější je pro tento účel kombinace blokátorů H2-receptorů (ranitidin nebo famotidin atd.) s anticholinergiky (atropinsulfát, metacin, gastrocepin).

Užívání anticholinergik, kromě jejich inhibičního účinku na sekreci žaludeční šťávy (připomeňme, že kyselá aktivní žaludeční šťáva narušuje působení pankreatických enzymů, pro které je optimální neutrální nebo mírně alkalická reakce prostředí, a některé z nich inaktivuje nebo ničí), také zpomaluje průchod živin tenkým střevem. Tento poslední účinek anticholinergik prodlužuje dobu, po kterou trávenina setrvává v tenkém střevě, což podporuje trávicí procesy a vstřebávání (prodloužení doby kontaktu konečných produktů trávení se sliznicí tenkého střeva tedy výrazně zvyšuje jejich vstřebávání). [ 17 ]

Účinnost léčby přípravky pankreatických enzymů a kontrola správnosti a přiměřenosti zvolené dávky přípravků se provádí se zaměřením na dynamiku subjektivních pocitů pacientů a některé objektivní ukazatele: snížení nebo vymizení dyspeptických jevů, nadýmání, vznik tendence k normalizaci nebo úplné normalizaci frekvence stolice a povahy stolice, výsledky opakovaných koprologických mikroskopických vyšetření, zpomalení poklesu nebo vznik tendence k pozitivní dynamice tělesné hmotnosti pacienta. [ 18 ]

Člověk by měl být extrémně opatrný (ne-li přímo negativní) ohledně doporučení některých gastroenterologů používat hormony sekretin a pankreozymin ke stimulaci funkce slinivky břišní v případech exokrinní pankreatické insuficience. Zaprvé je jejich účinek velmi krátkodobý (několik desítek minut), a zadruhé - a to je asi to hlavní - pokus o stimulaci funkce slinivky břišní může způsobit exacerbaci pankreatitidy.

Dalším směrem terapeutických opatření u chronické pankreatitidy, zejména u pacientů ve stadiu II nebo III onemocnění, je kompenzace zhoršených absorpčních procesů v tenkém střevě. Jak bylo zjištěno, nedostatečné vstřebávání konečných produktů hydrolýzy živin (aminokyselin, monosacharidů, mastných kyselin atd.) u chronické pankreatitidy nastává především v důsledku působení dvou faktorů: zhoršených trávicích procesů a sekundárního zánětlivého poškození sliznice tenkého střeva. Pokud lze první faktor ve většině případů kompenzovat adekvátní dávkou pankreatických enzymů, pak je možné zánětlivé procesy ve sliznici zmírnit použitím léků, které mají lokální ochranný (obalující a adstringentní) účinek na sliznici. K tomuto účelu se obvykle používají stejné prostředky jako u chronické enteritidy a enterokolitidy - zásaditý dusičnan bizmutitý 0,5 g, kaolin (bílý jíl) 4-10-20 g na dávku, uhličitan vápenatý 0,5 g. Každý z těchto léků lze užívat buď samostatně 5-6krát denně, nejlépe ve formě suspenze v malém množství teplé vody, nebo, což je výhodnější, společně (tuto kombinaci můžete pít v uvedených dávkách na dávku ve formě prášku) také 4-5-6krát denně. Můžete také použít některé léčivé rostliny, jejichž nálevy nebo odvary mají stahující účinek: nálev z kořene proskurníku (5 g na 200 ml vody), odvar z oddenku mochny lékařské (15 g na 200 ml vody), oddenek s kořeny modré hlavičky (15 g na 200 ml vody), nálev nebo odvar z plodů třešně ptačí (10 g na 200 ml vody), nálev z plodů olše (10 g na 200 ml vody), nálev z třezalky tečkované (10 g na 200 ml vody), nálev z květů heřmánku (10-20 g na 200 ml vody) atd.

Pacientům s chronickou pankreatitidou s výraznější exokrinní insuficiencí (stupeň II-III) a příznaky malabsorpce se předepisují speciální nutriční směsi (enpity) nebo v jejich nepřítomnosti kojenecké nutriční směsi kromě běžných dietních doporučení (dieta č. 5p), aby se zvýšil příjem snadno stravitelných živin nezbytných pro pokrytí energetického výdeje a obnovení tělesné hmotnosti. Obzvláště užitečné jsou směsi pro parenterální výživu obohacené o vitamíny a esenciální ionty (například lék Vivonex, vyráběný v zahraničí). Vzhledem k tomu, že ne všechny nutriční směsi mají dostatečně příjemnou chuť a navíc mohou mít pacienti sníženou chuť k jídlu, lze tyto nutriční směsi zavádět do žaludku sondou 1-2-3krát denně mezi jídly.

V ještě závažnějších případech, s výraznými projevy malabsorpce a významným úbytkem hmotnosti pacientů, se navíc předepisují speciální přípravky pro parenterální výživu (hydrolyzát kaseinu, aminokrovin, fibrinosol, amikin, polyamin, lipofundin atd.). Všechny tyto přípravky se podávají intravenózně, velmi pomalu (počínaje 10-15-20 kapkami za minutu, poté po 25-30 minutách o něco rychleji - až na 40-60 kapek za minutu) 400-450 ml 1-2krát denně; délka každé dávky je 3-4 hodiny, intervaly mezi podáváním těchto přípravků jsou 2-5 dní, po celou dobu 5-6 infuzí. Tyto infuze lze samozřejmě provádět pouze v nemocničním prostředí. K odstranění hypoproteinémie lze také použít krevní plazmu.

Pacientům s výrazným úbytkem hmotnosti jsou předepsány anabolické steroidní hormony pro zlepšení vstřebávání bílkovin tělem: methandrostenolon (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 tablety po 5 mg) 2-3krát denně před jídlem, retabolil (intramuskulárně ve formě olejového roztoku) 0,025-0,05 g podávaný jednou za 2-3 týdny, po dobu 6-8-10 injekcí. Klinicky se léčba těmito léky projevuje zlepšením chuti k jídlu, postupným přibíráním na váze u pacientů, zlepšením jejich celkového stavu a v případech nedostatku vápníku a osteoporózy také urychlenou kalcifikaci kostí (při dodatečném příjmu vápenatých solí do těla).

Při dlouhodobé pankreatitidě, v důsledku sekundárního postižení tenkého střeva zánětlivým procesem a zhoršeného vstřebávání v něm, se často pozorují známky nedostatku vitamínů. Pacientům se proto předepisují multivitaminy (1-2 tablety 3-4krát denně) a jednotlivé vitamíny, zejména B2, B6, B12, kyselina nikotinová a askorbová, a také vitamíny rozpustné v tucích, především A a D. V případě zjevných příznaků nedostatku vitamínů lze jednotlivé, zejména esenciální, vitamíny dodatečně podávat ve formě injekcí. Je třeba mít na paměti, že při dlouhém průběhu chronické pankreatitidy může být pozorován nedostatek vitamínu B12 a z něj vyplývající anémie. Anémie se může vyskytnout i při nedostatku iontů železa v těle; při současném nedostatku vitamínu B12 a iontů železa - smíšená, polydeficientní anémie; při nedostatečné absorpci Ca2 ⁺ se postupně rozvíjí osteoporóza. Proto, když se tyto ionty (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) v krevním séru pacientů sníží, zejména když se zjistí klinické příznaky jejich nedostatku, je třeba zajistit jejich další podávání, nejlépe parenterální. Chlorid vápenatý se tedy podává 5-10 ml 10% roztoku do žíly denně nebo obden pomalu, velmi opatrně. Ferrum Lek se podává intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 0,1 g denně ve vhodných ampulích pro intramuskulární (2 ml) nebo intravenózní (5 ml) podání. Léčivo se podává intravenózně pomalu. [ 19 ], [ 20 ]

Endokrinní pankreatická insuficience vyžaduje odpovídající korekce dietních a terapeutických opatření - stejně jako u diabetes mellitus. Podle mnoha gastroenterologů se diabetes mellitus vyskytuje přibližně u 30-50 % pacientů s nekalcifikující a 70-90 % pacientů s kalcifikující pankreatitidou. Zároveň se předpokládá, že snížená glukózová tolerance se vyskytuje ještě častěji a dříve než steatorea. Je třeba mít na paměti, že diabetes mellitus, který se vyskytuje na pozadí chronické pankreatitidy, má své specifické charakteristiky: poškození pankreatických ostrůvků zánětlivě-sklerotickým procesem snižuje produkci nejen inzulínu, ale i glukagonu. Průběh symptomatického diabetu u tohoto onemocnění a hyperglykémie jsou velmi labilní. Zejména podávání i malých dávek inzulínu může být doprovázeno významným, neadekvátním dávce podávaného inzulínu, poklesem hladiny glukózy v krvi v důsledku nedostatečné produkce glukagonu. Nedostatečná produkce glukagonu také vysvětluje relativně vzácný výskyt diabetické ketoacidózy u těchto pacientů, protože v tomto případě je snížena schopnost jaterní tkáně přeměňovat volné mastné kyseliny na kyseliny acetoctové a beta-hydroxymáselné. Literatura uvádí relativně vzácný výskyt některých komplikací diabetu mellitus u chronické pankreatitidy - retinopatie, nefropatie, mikroangiopatie, cévní komplikace. Při léčbě sekundárního (symptomatického) diabetu mellitus u pacientů s chronickou pankreatitidou by se kromě vhodné diety měly používat perorální hypoglykemikalie, které zvyšují glukózovou toleranci.

Předpokládá se, že pro pacienty s chronickou pankreatitidou je vhodné podstupovat pravidelnou léčbu, 3-4krát ročně, léky, které stimulují metabolické procesy (pentoxyl, který se předepisuje v dávce 0,2-0,4 g na dávku, nebo methyluracil v dávce 0,5-1 g 3-4krát denně). Průběh léčby jedním z těchto léků je 3-4 týdny. Dříve se s těmito léky současně předepisovaly tzv. lipotropní látky - methionin nebo lipokain, ale jejich účinnost je nízká.

Po odeznění akutních příznaků a za účelem prevence dalšího zhoršení se doporučuje lázeňská léčba v Boržomi, Jessentuki, Železnovodsku, Pjatigorsku, Karlových Varech a místních gastroenterologických sanatoriích.

Pacientům s chronickou pankreatitidou se nedoporučuje vykonávat práce, které znemožňují dodržování přísné diety; v závažných případech onemocnění musí být pacienti odesláni k lékařsko-sociální expertní komisi k určení jejich skupiny postižení. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indikace k hospitalizaci

Chronická pankreatitida v akutním stádiu je indikací pro hospitalizaci z důvodu ohrožení života pacienta a potřeby parenterálního podávání léků a dalších výzkumných metod.

Na základě patogeneze chronické pankreatitidy by léčba měla být zaměřena na řešení následujících problémů:

• snížení sekrece slinivky břišní;
• úleva od bolesti;
• provádění enzymatické substituční terapie.

Chirurgická léčba chronické pankreatitidy

Chirurgická léčba chronické pankreatitidy je indikována u těžkých bolestivých forem chronické pankreatitidy, kdy bolest není zmírněna žádnými terapeutickými opatřeními: s jizevnato-zánětlivou stenózou společného žlučovodu a/nebo hlavního žlučovodu, tvorbou abscesu nebo vývojem cysty žlázy. Povaha operace je v každém případě určena charakteristikami průběhu zánětlivého procesu ve slinivce břišní a povahou vzniklé komplikace. V případě nesnesitelně silné bolesti se tedy provádí splanchnektomie a vagotomie, ligace nebo obstrukce hlavního žlučovodu akrylovým lepidlem atd. V dalších, také těžkých případech, se provádí distální nebo proximální resekce slinivky břišní (s pseudocystou, se vzácným omezeným zánětlivým procesem, zejména v oblasti ocasu nebo hlavy slinivky břišní atd.), pankreatoduodenální resekce, drenáž hlavního žlučovodu a další typy chirurgických zákroků, jejichž povaha je určena specifickými rysy každého případu onemocnění. V pooperačním období se přirozeně provádějí dietní a terapeutická opatření, jako v případě exacerbace pankreatitidy, a dlouhodobě, v závislosti na charakteristikách a závažnosti průběhu - jako u chronické formy onemocnění.

Nepozorovali jsme případy spontánního vyléčení chronické pankreatitidy. Naše zkušenosti však ukazují, že u většiny pacientů je možné dosáhnout významného zlepšení průběhu onemocnění pod vlivem systematicky prováděných terapeutických opatření u pacientů pod ambulantním dohledem a dosáhnout stabilní remise po dlouhou dobu sledování (5-7 let a déle).

Nefarmakologická léčba

Dieta by neměla stimulovat sekreci pankreatické šťávy. Při těžkých exacerbacích se po dobu prvních 3-5 dnů předepisuje lačnění (tabulka 0) a hydrogenuhličitanovo-chloridové vody. V případě potřeby se předepisuje parenterální výživa: proteinové roztoky (albumin, protein, plazma), elektrolyty, glukóza. Pomáhá snižovat intoxikaci a syndrom bolesti a zabraňuje rozvoji hypovolemického šoku.

V případě duodenostázy se provádí aspirace žaludečního obsahu tenkou sondou.

Po 3-5 dnech je pacient převeden na perorální výživu. Příjem potravy by měl být častý, v malých porcích. Omezte příjem produktů, které mohou stimulovat sekreci slinivky břišní: tuky (zejména ty, které prošly tepelnou úpravou), kyselé výrobky. Omezte konzumaci mléčných výrobků bohatých na vápník (tvaroh, sýr).

Denní strava by měla obsahovat 80-120 g snadno stravitelných bílkovin (vajíčkové bílky, vařené libové maso, ryby), 50-75 g tuků, 300-400 g sacharidů (nejlépe ve formě polysacharidů). Při dobré individuální toleranci se nevylučuje ani syrová zelenina.

Je zakázáno konzumovat alkohol, kořeněná jídla, konzervované potraviny, sycené nápoje, kyselé ovoce a bobule a kyselé ovocné šťávy.

Substituční terapie exokrinní funkce slinivky břišní

Mírnou steatorrheu, která není doprovázena průjmem a úbytkem hmotnosti, lze upravit dietou. Indikací pro předepsání enzymů je steatorrhea se ztrátou více než 15 g tuku denně, kombinovaná s průjmem a úbytkem hmotnosti. [ 23 ]

Dávky enzymových přípravků závisí na stupni pankreatické insuficience a na přání pacienta dodržovat dietu. Pro zajištění normálního trávení s dostatečnou výživou u pacientů s těžkou exokrinní insuficiencí je nutné užívat 10 000–30 000 U lipázy s každým jídlem.

Používané enzymatické přípravky by neměly snižovat pH žaludeční šťávy ani stimulovat sekreci slinivky břišní. Proto je vhodnější předepisovat enzymy, které neobsahují žluč a extrakty žaludeční sliznice (pankreatin).

Enzymové přípravky se předepisují doživotně. Dávky lze snížit dodržováním přísné diety s omezeným příjmem tuků a bílkovin a zvýšit rozšířením jídelníčku. Ukazateli správně zvolené dávky enzymů jsou stabilizace nebo zvýšení tělesné hmotnosti, vymizení průjmu, steatorey a kreatorey. [ 24 ]

Pokud nedojde k žádnému účinku z podávání velkých dávek enzymů (30 000 U lipázy), další zvyšování dávek je nevhodné. Důvody mohou být souběžná onemocnění: mikrobiální osev dvanáctníku, helmintické invaze tenkého střeva, srážení žlučových kyselin a inaktivace enzymů v dvanáctníku v důsledku snížení pH. Kromě inaktivace enzymů se při nízkém pH zvyšuje sekrece žluči a pankreatické šťávy se sníženým obsahem enzymů. To vede ke snížení koncentrace enzymů. Při nízkém pH obsahu dvanáctníku se doporučuje kombinovat příjem enzymů s antisekrečními léky (inhibitory protonové pumpy, blokátory H2-histaminových receptorů ₎.

Další léčba pacienta

Po zmírnění exacerbace chronické pankreatitidy se doporučuje nízkotučná dieta a neustálá substituční terapie enzymatickými přípravky.

Edukace pacientů

Je nutné pacientovi vysvětlit, že příjem enzymových přípravků by měl být konstantní; pacient si může dávku enzymů upravit v závislosti na složení a objemu konzumované potravy.

Je důležité vysvětlit, že dlouhodobé užívání enzymových přípravků nevede k rozvoji sekundární exokrinní insuficience.

Prognóza chronické pankreatitidy

Přísné dodržování diety, odmítání pití alkoholu a adekvátní udržovací terapie významně snižují frekvenci a závažnost exacerbací u 70–80 % pacientů. Pacienti s chronickou alkoholickou pankreatitidou se s úplným odmítnutím pití alkoholu dožívají až 10 let. Pokud v pití alkoholu pokračují, polovina z nich zemře před uplynutím této doby. Stabilní a dlouhodobá remise chronické pankreatitidy je možná pouze při pravidelné udržovací terapii.