Detoxikační hemosorpce

Terapeutická hemosorpce je založena na fixaci chemických sloučenin na neselektivních uhlíkových sorbentech přírodního nebo syntetického původu, která je určena silami molekulární adheze Van der Waalsovy síly, jejichž síla je dána tvorbou kovalentních vazeb mezi toxinantem a sorbentem. Efektivní sorpce cílových metabolitů je zajištěna velkým celkovým povrchem sorbentu - až 1000 m2 ^/ g, přičemž povrch uhlíku tvořeného póry výrazně převyšuje vnější povrch uhlíku a celkový objem pórů je až 1 ml/g. Stupeň sorpce závisí především na kapacitě mikroporéz sorbentu, jakož i na polarizovatelnosti a geometrických vlastnostech sorbované toxické látky.

Obecně je sorpční kapacita aktivního uhlí velmi vysoká: 1 g aktivního uhlí dokáže z anorganických roztoků sorbovat 1,8 g chloridu rtuťnatého, 1 g sulfonamidů, 0,95 g strychninu, 0,9 g morfinu, 0,7 g atropinu, 0,7 g barbitalu, 0,3–0,35 g fenobarbitalu, 0,55 g kyseliny salicylové, 0,4 g fenolu a 0,3 g ethanolu.

Kinetika sorpce ve vnější vrstvě sorbentu je určena množstvím sorbátu a je omezena molekulární difuzí sorbované složky v nepromíchávané tenké vrstvě přímo přiléhající k povrchu granulí, nazývané Nernstianův film, která je ničena pouze při intenzivní turbulenci proudění biologické tekutiny. Rychlost sorpce je v tomto případě nepřímo úměrná efektivnímu poloměru granulí a aktivační energie vnější difuze je relativně nízká a činí pouze 4-20 kJ/mol. Rychlost procesu se zvyšuje s turbulencí proudění, zmenšující se tloušťkou Nernstianového filmu, a také se zvyšující se koncentrací sorbované složky.

Kinetika intradifuze je zase určena koncentrací sorbentu v mikroporézech a jeho difuzním gradientem. Rychlost sorpce je v tomto případě nepřímo úměrná druhé mocnině poloměru granulí sorbentu. Aktivační energie difuze pro tento typ kinetiky je výrazně vyšší a činí 40-120 kJ/mol. Pro kinetiku intradifuze je tedy žádoucí používat sorbenty s co nejmenší velikostí granulí, což umožňuje výraznou intenzifikaci procesu. Nejstabilnější fixace toxických látek a nejrychlejší kinetika jsou zaznamenány v mikroporézech. Navíc díky vysokému adsorpčnímu potenciálu v oblasti mikroporéz lze fixovat i větší molekuly.

Bylo syntetizováno velké množství přírodních (minerálních, živočišných, rostlinných) a syntetických sorbentů a aktivita rostlinných sorbentů je považována za vyšší než u jiných.

Mechanismus terapeutického účinku hemosorpce se dělí na tři hlavní složky: etiospecifickou, spojenou s urychleným odstraněním etiologického faktoru, tj. toxinu, který otravu způsobil, patospecifickou, detekovanou během eliminace patogeneticky významných faktorů („střední molekuly“, cirkulující imunitní komplexy atd.), nespecifickou, projevující se ve vztahu k korekci parametrů homeostázy. Za hlavní výhodu hemosorpce se považuje intenzivní extrakce hydrofobních a v tucích rozpustných toxických látek z krve (clearance 70-150 ml/min), která umožňuje na krátkou dobu snížit koncentraci toxinu v krvi z letální nebo kritické na prahovou hodnotu a tím minimalizovat časoprostorové zpoždění terapeutických opatření ve vztahu k okamžiku otravy. Okamžitý detoxikační účinek hemosorpce je doplněn čištěním krve od „středních molekul“, jejichž clearance dosahuje 25-30 ml/min.

Mezi nespecifickými účinky hemosorpce je nejvýraznější její vliv na hemoreologické indexy, primárně související s disagregací formovaných elementů (erytrocyty, trombocyty). Snižuje se viskozita krve a hematokrit, zvyšuje se fibrinolytická aktivita krevní plazmy, což vede k odstranění produktů destrukce fibrinu z mikrocirkulačního řečiště, v důsledku čehož se významně snižuje stupeň rozvoje DIC syndromu a souvisejících orgánových poruch. 1. až 3. den po hemosorpci se významně zvyšuje obsah funkčně nejkompletnějších, vysoce stabilních erytrocytů v krvi a snižuje se počet buněk s nízkou rezistenci.

Příznivý vliv hemosorpce na parametry homeostázy je doprovázen významným zrychlením eliminace toxických látek z těla, což se projevuje 3-10násobným zkrácením poločasu rozpadu toxinů v krvi (barbituráty, chlorované uhlovodíky, chlorované uhlovodíky), navíc se výrazně zvyšuje odolnost tkání vůči působení toxinů ve vysokých koncentracích. Vysoká klinická a laboratorní účinnost hemosorpce je zaznamenána při otravě psychotropními a hypnotickými léky (barbituráty, benzodiazepiny, fenothiaziny, leponex atd.), chlorovanými uhlovodíky, salicyláty, chininem, pachykarpin hydrojodidem, antituberkulózními léky a mnoha dalšími toxiny, hemosorpce je nejúčinnější v raných stádiích otravy jedovatými houbami (odmrzlina, falešné žampiony atd.).

Klinický účinek hemosorpce v toxikogenním stádiu otravy se projevuje zkrácením doby trvání toxického kómatu, korekcí laboratorních ukazatelů endotoxikózy, což přispívá k příznivějšímu průběhu nebo prevenci orgánových poruch, zejména hepatorenálních a neurologických. V důsledku toho se zkracuje doba hospitalizace pacientů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metoda detoxikační hemosorpce při akutní otravě

Zařízení	Hemosorpční zařízení Perfuzní jednotky pro HD zařízení, plazmaferéza, ruční pumpa Pro krátkodobou (do 30–40 minut) arteriovenózní perfuzi není perfuzní jednotka potřeba.
Zařízení pro přenos hmoty	Při provádění hemosorpce v přednemocniční fázi lze množství sorbentu snížit na 75-100 ml s odpovídajícím zmenšením velikosti výměníku hmoty.
Dálniční systém	Jednorázový speciální obal. Při použití lahví se sorbentem - navíc univerzální štěrbinová tryska pro zajištění průtoku krve sorbentem.
Cévní přístup	Katetrizace hlavní žíly, při použití podklíčkové žíly - následovaná rentgenovým vyšetřením hrudních orgánů, arteriovenózní zkrat
Předběžná příprava
Hemodiluce	12–15 ml tekutiny na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta, dokud hematokrit neklesne o 35–40 % a centrální žilní tlak nedosáhne přibližně 60–120 mm H2O
Automatické potahování povrchu sorbentu krví	Při použití přírodního (nepotaženého) uhlíku se provádí perfuze přes sorbent speciálního ochranného roztoku (5 ml pacientovy krve + 400 ml 0,85% roztoku chloridu sodného) s přídavkem heparinu sodného (5000 U) po dobu 10-15 minut. V případě nestabilní hemodynamiky se do ochranného roztoku přidá 50 mg prednisolonu a 1-2 ml 0,1% roztoku norepinefrinu (nebo adrenalinu a efedrinu).
Heparinizace	Obecně 350-500 jednotek heparinu sodného na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta. V případě rizika krvácení - dávkovaná heparinizace se snížením dávky heparinu sodného 1,5-2krát s jeho konstantním intravenózním kapkovým podáváním v izotonických roztocích glukózy nebo elektrolytů nebo regionální heparinizace s inaktivací heparinu sodného protaminsulfátem na výstupu ze sorpční kolony.
Metoda krevní perfuze	Krev se odebírá z cévy pomocí pumpy, vstupuje do detoxikační kolony, přichází do kontaktu se sorbentem a vrací se do krve; z cévy se odebírá pomocí pumpy; vstupuje do lahvičky s aktivním uhlím, vnitřním kanálem univerzální perfuzní štěrbinové trysky, přichází do kontaktu se sorbentem a vrací se do krevního oběhu druhou cévou přes vnější kanál štěrbinové trysky; gravitační tok krve (při přítomnosti arteriovenózního zkratu) přes kolonu nebo lahvičku se sorbentem - při nestabilní hemodynamice s rizikem zhoršení jejích poruch; venoarteriální perfuze krve pomocí pumpy při rozvoji hemodynamických poruch - do 30-40 minut, aby se zabránilo zvýšení acidotických změn v arteriální krvi.
Rychlost krevní perfuze	Během prvních 5-10 minut operace - postupné zvyšování rychlosti průtoku krve z 50-70 ml/min na 100-150 ml/min s udržením dosažené rychlosti průtoku krve až do konce operace.
Objem perfuze krve	1-1,5 BCC (6-9 l) během jedné hemosorpční procedury (1 hodina)
Doporučené režimy	Délka jedné hemosorpční sezení je 1 hodina. Při použití kolon o objemu 150 ml je doba provozu každé kolony 30 minut. Počet hemosorpčních sezení není větší než 3. Během přestávek mezi sezeními se provádí nucená diuréza, přijímají se opatření k úpravě vodní a elektrolytické rovnováhy a acidobazické rovnováhy a dalších parametrů homeostázy.
Indikace k použití	Klinická otrava špatně dialyzovatelnými jedy, výrazný klinický obraz otravy jedy, které dlouhodobě cirkulují v krvi. Laboratorní přítomnost letálních koncentrací jedů a kritických koncentrací špatně dialyzovatelných jedů v krvi.
Kontraindikace	Hypotenze refrakterní na léčbu. Gastrointestinální a kavitární krvácení.
Premedikace	Chlorpyramin (1-2 ml 1% roztoku), prednisolon (30-60 mg) intravenózně