Cizí těla jícnu: léčba

Cíle léčby cizorodých tělísek jícnu

Je možné předčasně odstranit cizí tělo nejšetrnější způsob, jak zabránit vzniku komplikací.

Indikace pro hospitalizaci

Všechny případy potvrzených cizích těl pažeráku a podezření na polknutí podléhají okamžité hospitalizaci.

Léčba cizorodých těl jícnu bez léků

Jemná strava po odstranění cizích těl, v případě potřeby i fyzioterapeutická léčba v případě komplikací.

Léčba cizích těl jícnu

Antibakteriální, detoxikační, hyposensitizující terapie, mimotělní detoxikace s komplikovanými cizími těly jícnu.

Chirurgická léčba cizorodých tělísek jícnu

Metoda odstraňování je určena s přihlédnutím k povaze, umístění a délce pobytu v jícnu cizorodého těla, současným komplikacím a předchozím endoskopickým zákrokům. Je nepřípustná očekávaná taktika ve výpočtu spontánního uvolňování a izolace cizího těla po podání antispazmodiky. U dětí se cizorodé tělo nemá tendence uvolňovat a stabilně fixovat ve vysokých záhybech krční oblasti.

Při odstraňování cizích těles, lékaři se řídí průměrnou velikostí jícnu a vzdálenosti od hrany zubu na fyziologickou zúžení jícnu).

Při prvním fyziologickém zúžení jsou fixovány cizí těla přímou hypofaryngoskopií.

Od druhé a třetí omezení fyziologických jícnových cizích těles odstraní Ezofagoskopie esophagoscope Bryuningsa anestezi pomocí uvolnění svalů v důsledku zachycení a odstranění velké, těžké, nemagnetické a vyvrcholil komplikuje cizích těles, stejně jako v lokální anestezii. Ezofagoskopie lze provádět v sedě na zádech pacienta na boku a do polohy kolena loket. U dětí se cizorodé tělo z jícnu odstraňuje výhradně v anestézii.

Tvrdá endoskopie v anestezii si udržuje svůj přední význam v dětství. Vzhledem k anatomické struktury jícnu ve většině případů u dětí cizí tělesa pasti v oblasti krční jícnu, kde je zvláště obtížné vizualizace vysoké záhybů sliznice, krční část jícnu u dětí mají nejen, ale také poměrně delší. Pevný endoskop poskytuje dobrý pohled na jícnu, fixuje ho, umožňuje extrahovat cizí tělo s nejmenším rizikem dítěte.

Při odstraňování cizího těla jícnu musí být striktně dodrženy následující pravidla:

1. nepoužívat takové techniky jako indukovaného zvracení nedávají pacienta polykání chleba krusty a jiných tuhých potravin falešné účel tlačí cizí těleso v žaludku, a to tlačit slepě sondou cizího tělesa v žaludku;
2. extrahovat cizí tělo jen přirozeným způsobem, dodržovat pravidlo - odstranit cizí tělo způsobem, jakým vstoupil do jícnu, tj. Pomocí ezofagoskopie; tato metoda je velmi účinná v nekomplikovaných jednoduchých případech, kdy neexistují žádné místní kontraindikace;
3. produkují Ezofagoskopie pokusy přenosová pro novou odstranění cizího tělesa na první neúspěšné komplikovaný otok slizniční nebo submukóznl abscesů infikované hematomu, nebo v jiných případech, takže je nemožné oesophagoscopy; v těchto případech se uchýlí k chirurgické metodě extrakce cizího těla prostřednictvím vnější ezofagotomie.

Při odstraňování cizího těla jícnu je třeba dodržovat následující zásady:

• odstranění cizorodého těla jícnu je prováděno pouze pod kontrolou vidění;
• před extrakcí cizorodého těla musí být uvolněna bez velkého úsilí z okolních tkání (opuchnutá sliznice) a umístěna tak, aby mohla být spolehlivě zachycena a odstraněna bez poškození sliznice;
• Před vyjmutím cizího tělesa musí být prostor nad ním uvolněn, aby se k němu pohodlně vedl držák;
• Kleště vybrané pro odstranění cizího těla by měly odpovídat jeho tvaru pro nejhlubší zachycení a atraumatickou extrakci;
• pokud je cizorodé těleso umístěno v průchodu trubice, je odstraněno skrze trubku a teprve poté je odstraněna samotná trubka;
• pokud cizorodé tělo neprojde do trubice, je pevně přitisknuto k zobáku ezofagoskopu a odstraněno spolu s druhým;
• Před ezofagoskopií a odstraněním cizího těla se provádí premedikace - atropin, promedol, dimedrol se podává 1 hodinu před manipulací; po dobu 10 minut - vyvolá aplikace nebo aerosolové anestetikum hltanu a laryngofaryngu roztokem kokainu nebo dikainu.

Problémy mohou nastat, když Ezofagoskopie silné, krátké, ztuhlý krk, horní předkus, vyjádřený krční lordózy, vysoká citlivost gag reflex. V tomto případě není vyloučeno použití intratracheální anestézie se svalovou relaxací a větráním. V posledních letech je to ten druhý typ anestezie je stále běžnější při odstraňování cizí jícnu tělo na základě faktu, že když to vytvořilo nejpříznivější podmínky pro Ezofagoskopie - ovládal svaly redukce krku a jícnu, což eliminuje polykací reflex, svalové stěny jícnu, je vystaven relaxační účinek myorelaxancií ( Alloferin, Trakrium, Norkuron, ListenOn a kol.), se uvolňuje a poddajné trubky průchod esophagoscope, k dispozici jícnu křeč, schopné maskovat cizí e tělo je drženo, takže jej lze snadno odstranit.

Technika jícnu odstranit cizí tělesa závisí na jeho struktuře (hustota), tvar (kulaté, oválné, špičaté, ploché, a tak dále. P.), Povaha povrchu (kluzké, hrubý, zubaté, a tak dále. S.). Měkké a flexibilní cizí tělesa obvykle nacházejí v obsahu žaludku (kousky masa, chrupavky), nebo požití část tekutých potravin (kosti), jehož velikost přesahuje průměr esophagoscope trubice, uchopení tyčovité kleště, hroty, které pronikají do měkké cizího tělesa nebo pevně sevřít kostí, vést k trubici a při přímém kontaktu s touto trubicí se odstraní spolu s ezofagoskopem. Někdy je takové cizí tělo odstraněno metodou hrudky (fragmentace), jejíž kousnuté části jsou vytěžovány trubicí. K tomu použijte lžíce ve tvaru kleště s ostrými houbami.

Solid cizí tělesa rovinný tvar (knoflíky, mince, kancelářské sponky, a tlačítka, rybích kostí) jsou označeny s obtížemi kvůli reaktivní slizniční edém. Je účelné, aby se odstranily speciálních kleští, které jsou schopné pevně uchopit pevně okraj cizího tělesa nebo kleště, cizí těleso pozvolyayuschimim propůjčují otáčivý pohyb, což značně usnadňuje uvolnění cizího tělesa edematózní sliznice nebo jícnu spasmu.

Sférická a oválné tělo (korálky, ovocné jámy) ze lžíce tvaru nebo odstraní prstencové shiptsami nebo kleštěmi zuby kulovitý tvar. Pevné tělesa nepravidelného tvaru s atraumatickým povrchem jsou odstraněny kleštěmi, jejichž velikost zředění a tvar umožňují spolehlivě zachytit takové cizí těleso. Pevné látky se traumatické plochy (skleněných střepů, ostré kovové předměty štípané kostní subulate s ostrými hranami) se odstraní velmi pečlivě předem dát jim polohy, ve které se nepoškodí obnovu sliznice. Špičaté tělesa (jehly, hřebíky, kolíky, tenké kuřecí kosti a další.) Jsou velmi nebezpečné, protože je na jejich zavedení často vznikají jícnu perforaci. Pokud je ostrý konec takového cizího těla nasměrován směrem ke žaludku, jeho odstranění není obzvláště obtížné. Důležité je pouze to, aby při hledání a chycení za tupý konec jej nestačte dolů ani nepoškozujte stěnu jícnu. V případě, že ostrý konec cizího tělesa (např., Jehla) směřuje směrem nahoru, aby se odstranily Tyukera vyžaduje speciální kleště, které se špičatý konec je zachycen těmito kleštěmi, uspořádané podél osy vřetena, a je zavedena do tubusu esophagoscope.

Existuje ještě další způsob, jak odstranit jehlu: hlaveň zobák se přivádí na konci jehly je zakotven v sliznici, lisované ho ke stěně jícnu, takže její konec se ukázalo být hlubší než na konci jehly, pak trubka v poloze pro pohyb vpřed na konci jehly se v lumen trubicí pro okraj zobáku, v konečné fázi na konci jehly se přivádí sevřenou kleště, sevření a vytáhněte.

Cizorodé tělo ve formě ohnutých hřebíků (ve tvaru V, U nebo L) se extrahuje spolu s ezofagoskopem. K tomu dochází k zavedení akutního konce do trubice a tupý konec zůstává v lumenu jícnu. Při odstraňování takového cizího tělesa se jeho tupý konec sklouzne podél stěny jícnu, aniž by došlo k jeho poškození. Tento princip se používá při odstraňování anglického kolíku, který byl v otevřeném tvaru implantován do konce.

Pokud je ostrý konec čepu nasměrován na koriandr, pak je uchopen jednorázovým kleštěm pomocí pružinového kroužku a vstříknut do lumenu trubice. Situace je mnohem komplikovanější, když je špička špičatá. Pokusy o nasazení do konce dolů vedou k poškození stěny jícnu a často k jeho perforaci. Proto jsou takové pokusy kategoricky zakázány. Chcete-li vyndat kolík v této poloze, nejprve najděte a uvolněte ostrý konec, který pronikl do sliznice. Pak ji uchopte pomocí kleští Tykkera a vložte ji do tuby. Odstranění se provádí společně s ezofagoskopem, zatímco hladký, kulatý povrch čepu fixátoru klouže přes sliznici a tlačí stěnu jícnu ven, aniž by jí způsobila poškození.

Existují i jiné způsoby odstranění z jícnu popsány pojistkou, která, i když nevykazují výhody oproti výše popsané, jsou plná nebezpečí perforace jícnu stěny nebo ztrátě odstraněný objekt. To znamená, že způsob vyžaduje uzavírací kolíky před zavedením speciálních nástrojů, kromě během tohoto postupu je zde nebezpečí uklouznutí kolíky vzrušující část instument a jeho hlubší penetraci do stěny jícnu, až do jeho perforace. Proces fragmentace a odstranění kolíku se po částech v průběhu trubky také vyžaduje speciální „kleští“ také nevylučuje ztrátu žádný zbývající na distální části kolíku nebo poškození jícnu stěně během raskusyvanii pevnostní oceli, ze které je kolík vyrobený.

K odstranění úlomky skla, jehož povrch je pokryt hlenem, je zvláště kluzký, používá se širokými pinzetou čelistmi, které jsou opotřebované segmenty pryžové hadice, nebo zabalené jejich lepivé náplasti, aby se zabránilo prokluzování cizího tělesa.

Není-li možné extrahovat cizorodé tělo ezofagoskopickou metodou, použije se k chirurgickému odstranění, jehož označení je rozděleno na absolutní a relativní. Absolutní indikace zahrnují nemožnost odstranit ezofagoskopickou metodou hluboce proniknutého cizího těla, aniž by došlo k hrubému poškození jícnu; Perforace jícnu se zřetelnými známkami sekundární infekce; přítomnost pereezofageálního emfyzému, ohrožení krvácení, píštěle jícnu a trachey. Relativní léze chirurgického odstranění cizího těla z jícnu zahrnují rozsáhlé poškození sliznice; nepřítomnost v nemocnici zkušený ezofagoskopista a během 24 hodin od pacientů, z pochopitelných důvodů nebude doručena do příslušného zdravotnického zařízení, kde mohou provádět odstraňování pomocí Ezofagoskopie.

Po operaci, která se používá pro odstranění cizího tělesa, odpovídající lokalizaci pomocí jugulární esophagotomy který umožňuje krční jícen stripovací část vyrábět prst nebo endoskopické vyšetření jeho lumenu po esophagotomy a po detekci cizího tělesa získat to bez větších obtíží. K tomu, použít krku mediastinotomie, který je také použit pro odvodnění abscesy v periesophageal prostoru. Hnisavé procesy, které se vyskytují jako komplikace jícnu cizím tělesem v prostoru mezi jícnu, průdušnice a prespinal palubní desky, často pocházejí z místních uzlin zahltanových, kde se nákaza pochází z lymfatickým systémem plochy poškození jícnu cizím tělesem nebo způsobit vážné klinický obraz. Perforace jícnu stěna cizí těleso, jako přestávce nástroj pro Ezofagoskopie vede vývoj pomíjivosti flegmona krk šíření volně dolů.

Chirurgická extrakce cizího těla cervikálního jícnu a léčba sekundárních komplikací v perforacích jícnu se řídí obecnými pravidly. Řez v produktu krku, v závislosti na umístění cizího tělesa nebo celulitida, flegmona, abscesy cévní mezera otevřena na přední nebo zadní hrany sternocleidomastoideus. Penetrace do abscesu nebo jícnu po disekci povrchové fascie (podél sondě) se provádí tupým způsobem. Zavedení tvrdých odtoků do otevřené hnisavé dutiny je nepřijatelné, neboť hrozí, že se stěny plavidla potřísní. Operační extrakce cizího těla cervikálního jícnu a chirurgická léčba hnisavých komplikací se kombinují s podáváním širokospektrých antibiotik. Pokud dojde k výraznému porušení funkce dýchání, vzniká tracheostomie. Po chirurgickém odstranění cizích těles z oblasti jako krční a hrudní jícnu pacienta je poháněn přes tenkou elastickou žaludeční sondou, ve výjimečných případech uložit dočasný gastrostomy.

Cizí těleso hrudní a břišní jícnu v nemožnosti použití metody ezofagoskopicheskogo odstraněny, v příslušném pořadí, hrudníku mediastiiotomii a laparotomii s jícnu otvorem na úrovni, na které inorodnooe tělo bylo zjištěno v rámci předběžného vyšetření pacienta.

Indikace pro fibroendoskopii cizorodých tělísek jícnu:

• velké cizí tělesa, pevně okluzivní lumen jícnu a nedostupné v důsledku své velikosti pro uchycení a extrahování kleště s pevnou endoskopie (v těchto případech je možné použít smyčku nebo polipzktomicheskoy vzrušující koše dodávané v distálním úseku cizího tělesa);
• malé a zvláště akutní cizorodé tělo zabudované do stěny jícnu a nepřístupné pro vizualizaci a odstranění rigidní endoskopií;
• cizí těla v patologicky pozměněném stenózovaném jíceně (vysoké riziko perforace stěny jícnu v rigidní endoskopii); regulovatelný distální konec fibroskop dovoleno, aby se udržela podle stenotickými oddělen pro stanovení stěny jícnu ve stavu cizího tělesa nebo lokalizace po odstranění cizího tělesa s ostrými hranami; Možnost fibroezofagoskopa průchozího otvoru zúženými jícnu prostřednictvím řízeného distálním konci zařízení, je důležité stanovit závažnosti, rozsahu, nízké stenóza, která je rozhodující při volbě následné rekonstrukční chirurgické nebo konzervativní léčbu bougienage;
• nepříznivé ústavní podmínky, které neumožňují zavedení rigidního endoskopu (krátký krk, dlouhé zuby, tuhost krční páteře apod.);
• kontrolní endoskopické vyšetření po odstranění složitých cizorodých tělísek jícnu za účelem zjištění poškození stěny jícnu po odstranění cizorodých těl, které byly akutní a trvalé v jícnu;
• Cizorodé tělo, které při ezofagoskopii sestoupilo do žaludku, je v žaludku dlouhodobé nebo je nebezpečné, když se následně pohybuje po gastrointestinálním traktu.

Kontraindikace pro fibroesofagoskopii:

• extrémně závažný stav pacientů;
• hemofilie, leukémie;
• krvácení z jícnu;
• známky perforace stěny jícnu;
• výrazné zánětlivé změny sliznice kolem cizího těla.

Po jakýkoliv chirurgický výkon pro odstranění zahraniční kontroly se provádí rentgeny vyloučit více cizích těles, jakož i rentgenkontrastní studie Lipiodol nebo yodorastvorimym kontrast vyloučit jícnu perforaci.

Po odstranění cizího těla ze stenózního jícnu přejde pacient do hrudní komory a pokračuje v léčbě, aby obnovil lumen jícnu.

Cizorodé tělo, pronikající stěnou jícnu, je odstraněno boční faryngotomií, cervikální esofagotomií a mediastinotomií. Když je svědectví současně otevřeno peri-esofageální flegmon.

Komplikace při odstraňování cizích těl z jícnu jsou různé - od malých zranění ústní dutiny a zdi jícnu až po život ohrožující pacienty.

Zánětlivé pooperační změny v jícnu a perisofageální oblasti se rychle vyvíjejí a vyskytují se silně, spojené se sepsí, toxikózou a exsikózou.

Závažnou komplikací je jícnu perforace (až do 4% případů), s vývojem periesophageal abscesy (43%) a hnisavý mediastinitidy (16%). V tomto ohledu jsou nejnebezpečnější cizí těla v stenóze jícnu. Perforace v těchto případech se vyskytuje nad prostorem v oblasti tenké stěny suprastenotického vaku. Klinický obraz perforace v časných ranních hodinách v důsledku rozvoje emfyzému mediastina, pneumotorax a výkonný stimulace reflexních zón mediastinu, který způsobuje spontánní ostrou bolest na hrudi, vyzařující do zad a břicha, se zvyšuje s polykáním. Ozáření bolesti v břiše je charakteristická perforace hrudní části jícnu a malé děti, bez ohledu na úroveň perforace. Mediastinitida se rychle rozvíjí již v prvních 6 hodinách po vzniku perforace. Mezi věkovými rozdíly v klinickém obrazu perforace jícnu je věnována pozornost jeho fázi u starších dětí a dospělých: šok. Falešný klid a nárůst symptomů mediastinitidy; u kojenců náhle zhoršující jsou úzkost, která pak dává cestu k apatii a lhostejnosti, pokožka přijímá zemitý odstín. Existují náznaky poruchy dýchání a srdeční činnosti, teplota stoupá.

Na rentgenových snímcích jícnu perforace v prvních hodinách po operaci vidět vzduchové dutiny, obvykle v dolní třetině mediastina, a průnik kontrastní látky v tkáňovém periesophageal, mediastina a bronchů.

Při malé perforace krční jícnu bez příznaků mediastinitidy by měla být konzervativní terapie pro podávání enterální výživy, parenterální výživa a masivní antibiotická léčba detoksitsiruyushuyu. Když jsou relativně velké otvory je znázorněno překrytí gastrostomy, včasné chirurgické drenáže periesophageal prostoru a pomocí mediastinum kolotomii mediastinotomie a krku, a pokud je to možné - primární opravu defektu ve stěně jícnu v kombinaci s místní a parenterální podávání antibiotik.

Předpověď počasí

Závisí na včasnosti diagnózy přítomnosti cizorodého těla jícnu a jeho kvalifikovaném odstranění, které je možné dříve, aby se zabránilo vzniku komplikací. Požití cizích těl u dětí je velkým nebezpečím v důsledku vývoje těžkých, život ohrožujících komplikací a největších obtíží při odstraňování těchto předmětů v důsledku malého průměru jícnu. Smrtelnost cizích těl jícnu zůstává poměrně vysoká a je 2-8%. Častěji smrt pochází z cévních komplikací a sepse způsobených lokálním hnisem, zejména při pronikání a migraci cizích těles.

Prevence cizorodých tělísek jícnu

Správná organizace dětského volného času, pozorování rodičů pro malé děti. Z hlediska prevence komplikací je v prvé řadě důležitá včasná diagnostika s optimálním využitím moderních vyšetřovacích metod, odstranění cizích těles metodami šetření, pečlivé vyšetření a sledování pacientů po odstranění cizího těla.

[1], [2], [3], [4], [5]