Urolitiáza

Urolitiáza (nefrolitiáza, urolitiáza) je druhé nejčastější onemocnění ledvin, vyskytující se v jakémkoli věku, charakterizované ukládáním kamenů v ledvinové pánvičce a močových cestách. Výskyt nefrolitiázy v industrializovaných zemích roste souběžně s šířením obezity a v současnosti dosahuje 1–2 %.

Epidemiologie

Riziko vzniku urolitiázy je 5-10 %, výskyt u mužů je 3krát vyšší než u žen. Urolitiáza se nejčastěji vyskytuje u pacientů ve věku 40-50 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny urolitiáza

V poslední době se urolitiáza stává častější kvůli změnám ve stravě, sedavému životnímu stylu a vystavení různým nepříznivým faktorům prostředí.

Urolitiáza se rozvíjí v důsledku nadměrné konzumace živočišných bílkovin a soli, nedostatku draslíku a vápníku, obezity, alkoholismu, genetických a environmentálních faktorů.

Sekrece urátů a vápníku je narušena při intoxikaci olovem a kadmiem. Hyperkalciurie s autozomálně dominantním typem dědičnosti se vyskytuje u 40–50 % pacientů s často se opakující kalciovou nefrolitiázou.

[ 10 ], [ 11 ]

Rizikové faktory

U pacientů s jakoukoli formou urolitiázy je nutné analyzovat příčiny tvorby kamenů, aby bylo možné následně předepsat léčbu nebo kámen odstranit. Je třeba poznamenat, že žádný z typů chirurgického zákroku ve skutečnosti není metodou léčby urolitiázy, ale pouze zbavuje pacienta kamene.

Faktory, které zvyšují riziko tvorby kamenů

Faktor	Příklady
Rodinná anamnéza urolitiázy
Život v endemických oblastech
Monotónní strava bohatá na látky, které podporují tvorbu kamenů
Nedostatek vitamínu A a vitamínů skupiny B v potravinách
Léky	Vápníkové přípravky; Přípravky s vitamínem D; Kyselina askorbová (více než 4 g denně); Sulfonamidy
Abnormality močového systému	Tubulární ektázie; striktura (zúžení) ureterálního spojení; divertikl kalichu; cysta kalichu; striktura ureteru; vezikoureterální reflux; ureterokéla; podkovovitá ledvina
Nemoci jiných systémů	Hyperparatyreóza; Renální tubulární acidóza (celková/částečná); Jejunoileakální anastomóza; Crohnova choroba; Stav po resekci ilea; Malabsorpční syndrom; Sarkoidóza; Hypertyreóza

Mezi faktory ovlivňujícími tvorbu kamenů oxalátu vápenatého se tedy často rozlišují onemocnění endokrinního systému (příštítných tělísek), gastrointestinálního traktu a ledvin (tubulopatie). Porušení metabolismu purinů vede k rozvoji urátové nefrolitiázy.

Chronická zánětlivá onemocnění urogenitálního systému mohou přispívat k tvorbě fosfátových (struvitových) kamenů.

V závislosti na etiologických faktorech a rozvíjejících se metabolických poruchách se tedy tvoří močové kameny s různým chemickým složením.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneze

Existuje několik teorií o vzniku kamene.

• Podle matrixové teorie je tvorba jádra formujícího se kamene způsobena deskvamací epitelu v důsledku rozvoje infekčního onemocnění močového systému.
• Koloidní teorie je založena na přechodu ochranných koloidů z lipofilní formy do lipofobní, což vytváří příznivé podmínky pro patologickou krystalizaci.
• Iontová teorie vysvětluje vznik kamenů nedostatečnou proteolýzou moči za podmínek změněných hodnot pH.
• Teorie precipitace a krystalizace uvažuje o vzniku kamene v přesycené moči během intenzivního procesu krystalizace.
• Inhibiční teorie vysvětluje vznik kamenů nerovnováhou inhibitorů a promotorů, které udržují metastabilitu moči.

Všechny teorie tvorby kamenů spojuje hlavní podmínka - porušení metastability moči a přesycení moči látkami tvořícími kameny.

Snížená absorpce vápníku v renálních tubulech a jeho nadbytek v gastrointestinálním traktu spolu se zrychlenou resorpcí kostí jsou způsobeny geneticky předem daným zvýšením počtu buněčných receptorů pro kalcitriol. Byla popsána geneticky dědičná urát-kalciová litiáza s hypertenzí, která se rozvíjí v mladém věku a je založena na tubulárním defektu v vylučování vápníku a reabsorpci sodíku. Genetické poruchy způsobují nejzávažnější formy nefrolitiázy, jako je oxalóza, cystinóza, Lesch-Nyhanův syndrom a glykogenoza typu I.

Patogeneze urolitiázy je spojena s poruchou renální acidogeneze v kombinaci se zvýšeným ledvinovým vylučováním nebo nadměrnou absorpcí metabolitů tvořících zubní kámen v gastrointestinálním traktu. Nadměrná konzumace živočišných bílkovin vede nejen k hyperurikosurii, ale také ke zvýšené syntéze kyseliny šťavelové (hyperoxalurie) a hyperkalciurii.

Nadměrný příjem chloridu sodného nebo nedostatek draslíku ve stravě také vede k hyperkalciurii (v důsledku zvýšené absorpce vápníku v gastrointestinálním traktu a příjmu z kostní tkáně), hyperoxalurii a sníženému vylučování citrátů – inhibitorů růstu kamenů, a také zvyšuje riziko osteoporózy. Alkohol vyvolává hyperurikémii (intracelulární rozpad ATP, snížená tubulární sekrece urátů) a hyperkalciurii.

Kromě hyperexkrece indikovaných solí tvořících kameny hraje v patogenezi nefrolitiázy důležitou roli přetrvávající změna pH moči, dehydratace a oligurie a urodynamické poruchy (vezikoureterální reflux, těhotenství, střevní atonie).

Pro pochopení procesu tvorby kamenů a výběr optimálního léčebného režimu byla vytvořena jednotná klasifikace založená na chemickém složení močových kamenů, klinické formě onemocnění a různých faktorech přispívajících k tvorbě kamenů, identifikovaných v anamnéze pacienta.

Proces tvorby močových kamenů může být dlouhý, často bez klinických projevů; může se projevit jako akutní ledvinová kolika způsobená průchodem mikrokrystalů.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasifikace močových kamenů

• Anorganické močové kameny:
  • oxalát vápenatý (wevelit, wevelit); fosforečnan vápenatý (whitlockit, brushit, apatit, uhličitanový apatit, hydroxyapatit), uhličitan vápenatý. Močové kameny s obsahem vápníku se vyskytují v 75–85 % případů urolitiázy; častěji u mužů starších 20 let; relaps je zaznamenán u 30–40 % případů, u brushitových kamenů - u 65 %). Močové kameny obsahující hořčík se vyskytují v 5–10 % případů (newberit, monohydrát fosforečnanu hořečnato-amonného, struvit), které jsou detekovány ve 45–65 % případů, častěji u žen s infekčními onemocněními urogenitálního systému (wevelit, wevelit, brushit). U struvitů existuje vysoké riziko vzniku zánětlivých komplikací. Recidivy se vyskytují v 70 % případů s neúplným odstraněním močového kamene nebo bez léčby močové infekce.
• Močové kameny organického původu:
  • Při trvale nízkém pH moči (5,0–6,0) se močové kameny tvoří z kyseliny močové a jejích solí (urát amonný, urát sodný, dihydrát kyseliny močové) a jejich četnost se zvyšuje s věkem. Urátové močové kameny (5–10 % případů urolitiázy) se častěji tvoří u mužů. Metafylaxe zcela snižuje riziko relapsu.
  • Při pH moči nižším než 6,5 se tvoří nejvzácnější proteinové močové kameny (cystin, xanthin atd.), které představují 0,4–0,6 % případů urolitiázy a jsou spojeny s vrozenými poruchami metabolismu odpovídajících aminokyselin v těle pacientů. Recidivy dosahují 80–90 %. Prevence je extrémně obtížná a často neúčinná.

Čisté kameny se však vyskytují přibližně v 50 % případů a ve zbytku se v moči tvoří smíšené (polyminerální) močové kameny různého složení, charakterizované různými paralelně probíhajícími metabolickými procesy a často i infekčními procesy.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomy urolitiáza

Příznaky urolitiázy jsou charakterizovány syndromem bolesti různé intenzity, chronickým průběhem, častým přidáním pyelonefritidy a výsledkem je chronické selhání ledvin s bilaterálními lézemi.

• Pánevní nefrolitiáza. Způsobena ukládáním malých kamenů v ledvinové pánvičce. Pozoruje se recidivující průběh s opakovanými záchvaty nesnesitelné bolesti způsobené akutní obstrukcí močových cest kamenem - ledvinová kolika s hematurií.
• Kališníková (staghornová) nefrolitiáza. Nejzávažnější, vzácnější forma nefrolitiázy, způsobená kamenem, který zabírá celý pánevní-kalichový systém. U staghornové nefrolitiázy se ledvinová kolika nevyvíjí. Periodicky se objevuje bolest nízké intenzity v dolní části zad, bolest na pravé straně, epizodicky se objevuje makrohematurie, zvláště častá je sekundární pyelonefritida, chronické selhání ledvin postupuje pomalu.
• Akutní komplikace. Patří sem sekundární (obstrukční) pyelonefritida (viz „Pyelonefritida“), postrenální akutní selhání ledvin, krvácení do forniky.
• Chronické komplikace. Jednostranná nefrolitiáza vede k atrofii ledvinového parenchymu v důsledku jeho hydronefrotické transformace a také ke vzniku pyonefrózy, renovaskulární hypertenze. Důsledkem bilaterální nefrolitiázy je často zmenšení ledvin s rozvojem terminálního chronického selhání ledvin.

Ačkoli jsou vzácné, příznaky urolitiázy mohou po určitou dobu chybět a kámen může být náhodně detekován během rentgenového nebo ultrazvukového vyšetření. Tato tzv. latentní forma chronické fáze urolitiázy nezávisí na velikosti kamene, ale je určena především jeho lokalizací, pohyblivostí a přítomností či nepřítomností infekce. Například velký kámen lokalizovaný v ledvinovém parenchymu, bez narušení intrarenální urodynamiky a absence sekundární infekce, může existovat dlouhodobě, aniž by způsoboval příznaky urolitiázy.

U významného počtu pacientů s takovými kameny je však často jedinou stížností tupá bolest v dolní části zad, což se vysvětluje zapojením vláknitého pouzdra ledviny do zánětlivého procesu. Zároveň malý, ale pohyblivý kámen v pánvi, který narušuje odtok moči z ledviny, nejčastěji dává závažný klinický obraz s významnými změnami v anatomickém a funkčním stavu ledviny.

Renální kolika je hlavním příznakem urolitiázy

Těžké formy onemocnění mají charakteristické příznaky urolitiázy. Nejčastějším příznakem v těchto případech je bolest, která se často projevuje jako záchvat ledvinové koliky. Je charakterizována náhlou akutní bolestí v dolní části zad na postižené straně s typickým vyzařováním podél přední břišní stěny dolů po močovodu do močového měchýře a genitálií. Někdy může bolest postihnout celou oblast břicha nebo být nejvýraznější v oblasti kontralaterální zdravé ledviny. Pacienti s ledvinovou kolikou jsou ve stavu motorického neklidu a neustále mění svou polohu.

Poté se mohou objevit příznaky jako dysurie, nevolnost, zvracení, plynatost, napětí břišní stěny, simulující obraz akutního břicha. Tyto příznaky mohou být také doprovázeny zimnicí, zvýšením teploty na subfebrilii, pomalým měkkým pulsem, zrychleným dýcháním, suchem v ústech. Záchvat ledvinové koliky obvykle trvá několik hodin, ale nemusí odeznít i několik dní. K ústupu bolesti může dojít buď náhle, nebo s postupným ústupem příznaků. Ústup bolesti se vysvětluje buď změnou polohy kamene, nebo jeho průchodem z močovodu a obnovením odtoku moči z ledviny.

Příčinou ledvinové koliky je mechanická obstrukce močovodu, doprovázená křečí jeho stěny a zvýšeným tlakem v pánvi, což následně způsobuje akutní roztažení ledvinové pánvičky a kongesci v ledvině, což způsobuje roztažení vláknitého pouzdra a podráždění bohaté sítě nervových zakončení.

Příznaky urolitiázy, simulující onemocnění břišních orgánů (akutní břišní příhoda) ( nadýmání, napětí břišní stěny, nevolnost, zvracení atd.) při ledvinové kolice, jsou důsledkem reflexních reakcí sousedních inervovaných orgánů a často jsou způsobeny těžkou střevní parézou.

Zvýšená tělesná teplota, leukocytóza a další obecné projevy ledvinové koliky jsou způsobeny refluxem ledvinové pánvičky.

Dalším charakteristickým příznakem urolitiázy je hematurie. Vyskytuje se ve všech fázích onemocnění, s výjimkou období úplné obstrukce močovodu. Charakteristickým rozdílem hematurie u urolitiázy je, že hematurie se často zvyšuje během pohybu a v klidu klesá. Tato hematurie není hojná, nejčastěji je detekována jako mikrohematurie; obvykle bez tvorby krevních sraženin.

Leukocyturie a pyurie jsou důležité příznaky naznačující komplikace urolitiázy s infekcí. Avšak i u aseptických kamenů může obecný rozbor moči často odhalit až 20–25 leukocytů v zorném poli.

Spontánní odchod kamene močí je nejspolehlivějším příznakem prokazujícím přítomnost onemocnění. Obvykle odchodu kamene předchází záchvat ledvinové koliky, zvýšená tupá bolest nebo dysurie.

Ve fázi remise se urolitiáza nemusí projevovat příznaky a při předepisování preventivní léčby se lékař spoléhá na údaje z vyšetření.

Formuláře

Při korálové nefrolitiáze kámen zcela zaplňuje ledvinovou pánvičku. Existují vápenaté (uhličitanové), oxalátové, urátové a fosfátové nefrolitiázy. Méně časté jsou cystinové, xantinové, proteinové a cholesterolové kameny.

Klinická forma urolitiázy určuje závažnost onemocnění a volbu metody léčby.

V závislosti na tvaru a umístění močového kamene v močovém systému byla vyvinuta klinická klasifikace.

• Podle počtu kamenů:
  • jediný močový kámen;
  • vícečetné močové kameny;
  • korálové močové kameny.
• Podle četnosti výskytu:
  • primární;
  • opakující se (pravý opakující se, falešně opakující se);
  • reziduální.
• Podle postavy:
  • infikovaný;
  • neinfikovaný.
• Podle umístění močového kamene:
  • šálky;
  • kámen
  • bilaterální močové kalichové kameny;
  • horní třetina močovodu;
  • střední třetina močovodu;
  • dolní třetina močovodu;
  • měchýř;
  • močová trubice.

V Evropské asociaci urologů je při diagnostice močových kamenů obvyklé uvádět jednu ze tří zón jejich lokalizace (horní, střední a dolní třetina); v Americké asociaci - jednu ze dvou, horní nebo dolní.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika urolitiáza

Pečlivě shromážděná anamnéza umožňuje v 80 % případů zvolit správný směr diagnostiky urolitiázy. Při komunikaci s pacientem je zvláštní pozornost věnována možným rizikovým faktorům. Během fyzikálního vyšetření, včetně palpace, je možné při poklepání na dolní část zad zjistit bolest v postižené ledvině (pozitivní Pasternatskyho příznak).

Pacienti s ledvinovou kolikou způsobenou průchodem kamene si obvykle stěžují na intenzivní paroxysmální bolest v dolní části zad, nevolnost, zvracení, zimnici a subfebrilní tělesnou teplotu. Pokud je kámen lokalizován v dolní třetině močovodu, pacienti pociťují nutkání k močení a bolest vyzařující do oblasti třísel. Klinická diagnóza se stanoví na základě údajů z různých metod vizualizace kamene (radiologická diagnostika).

Je třeba poznamenat, že diagnóza urolitiázy je založena na vizualizačních metodách, protože fyzikální urologické příznaky urolitiázy jsou charakteristické pro mnoho onemocnění. Renální koliku je často nutné odlišit od akutní apendicitidy, cholecystitidy, kolitidy, radikulitidy atd. Moderní diagnostika urolitiázy v 98 % klinických pozorování umožňuje správně diagnostikovat různé klinické formy urolitiázy.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorní diagnostika urolitiázy

Obecný krevní test nám umožňuje posoudit příznaky nástupu zánětu: je zaznamenána leukocytóza, posun leukocytárního vzorce doleva se zvýšením počtu pásmových neutrofilů a zvýšení ESR.

Klinická analýza moči odhaluje mikro- nebo makrohematurii, krystalurii, leukocyturii, bakteriurii a změny pH moči.

[ 36 ], [ 37 ]

Laboratorní testy na nekomplikovanou urolitiázu

Analýza chemického složení zubního kamene

• Mělo by být provedeno u každého pacienta.

Biochemický krevní test

• Stanovuje se koncentrace volného a ionizovaného vápníku, albuminu; jako další ukazatele - koncentrace kreatininu, urátů

[ 38 ], [ 39 ]

Analýza moči

Analýza ranní moči s vyšetřením sedimentu:

• studie s využitím speciálního testovacího systému (pH, počet leukocytů, bakterie, obsah cystinu, pokud nelze cystinurii vyloučit jinými způsoby);
• Testování bakteriální kultury na bakteriurii

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Výzkum komplikované urolitiázy

Analýza chemického složení zubního kamene

• Mělo by být provedeno u každého pacienta.

Biochemický krevní test

• Stanovuje se koncentrace volného a ionizovaného vápníku, albuminu; jako další ukazatele - koncentrace kreatininu, urátů, draslíku

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Testy moči

Analýza ranní moči s vyšetřením sedimentu:

• studie s využitím speciálního testovacího systému (pH, počet leukocytů, bakterie, hladina cystinu, pokud nelze cystinurii vyloučit jinými způsoby);
• Bakteriální kultivační vyšetření k detekci bakteriurie.

Denní test moči:

• stanovení koncentrace vápníku, oxalátů, citrátů;
• stanovení koncentrace urátů (ve vzorcích neobsahujících oxidační činidlo);
• stanovení koncentrace kreatininu;
• stanovení objemu moči (denní diuréza);
• stanovení koncentrace hořčíku (doplňková analýza; nezbytná pro stanovení iontové aktivity v ionizovaných produktech Ca);
• stanovení koncentrace fosfátů (doplňková analýza, nezbytná pro stanovení iontové aktivity v produktech s fosforečnanem vápenatým, koncentrace závisí na stravovacích preferencích pacienta):
• stanovení koncentrace močoviny, draslíku, chloridů, sodíku (další testy; koncentrace závisí na stravovacích preferencích pacienta)

Kvalitativní a kvantitativní analýza močových kamenů se provádí pomocí infračervené spektrofotometrie a rentgenové defraktometrie. Analýza elementárního a fázového složení močových kamenů je nezbytným prvkem moderní diagnostiky urolitiázy, protože znalost chemické struktury patogeneze onemocnění a metabolických poruch, které v těle vznikly, umožňuje vývoj adekvátní konzervativní lékařské terapie.

Instrumentální diagnostika urolitiázy

Povinné vyšetření zahrnuje celkový rentgen břicha (oblast ledvin, močovodů a močového měchýře). Metoda umožňuje diagnostikovat rentgenově pozitivní kameny. Citlivost metody je 70-75 % (může klesat s aerokolií, zvyšující se hmotností pacienta), specificita je 80-82 %.

Ultrazvuk ledvin nám umožňuje posoudit:

• přímá reprezentace ledvinového kamene a prevezikální části močovodu;
• nepřímé znázornění rozšíření ledvinové pánvičky a kalichů, proximálního a distálního močovodu.

Ultrazvuk umožňuje vyhodnotit parenchymální edém, identifikovat ložiska hnisavého poškození a index rezistence ledvinových tepen. Diagnostický význam závisí na třídě ultrazvukového zařízení a profesionalitě lékaře, v průměru je citlivost ultrazvuku ledvin 78-93%. Specifičnost - 94-99%.

Vylučovací urografie se provádí po úplné úlevě od ledvinové koliky. Metoda poskytuje adekvátní představu o anatomickém a funkčním stavu močového systému. Interpretace výsledků je ovlivněna stejnými faktory jako snímek z vyšetření. Citlivost metody je 90-94 %. Specifičnost - až 96 %.

Vylučovací urografie není pacientům předepsána:

• užívání metforminu;
• pacienti s myelomatózou;
• s alergickou reakcí na kontrastní látku;
• s hladinou kreatininu v séru vyšší než 200 mmol/l.

MSCT se provádí v následujících případech:

• podezření na urátovou nefrolitiázu;
• komplexní forma korálové nefrolitiázy;
• pokud existuje podezření na nádor močových cest;
• pokud kámen není diagnostikován jinými výzkumnými metodami

MSCT umožňuje virtuální rekonstrukci získaných snímků a posouzení hustoty konkrementu, což následně pomáhá určit indikace nebo kontraindikace pro DLT.

Citlivost a specificita metody se blíží 100 %.

Další vyšetření zahrnuje:

• retrográdní nebo antegrádní ureterografie, pyelografie (umožňuje diagnostikovat průchodnost močovodu po celé jeho délce);
• dynamická scintigrafie pro samostatné a segmentální vyšetření sekrečních a evakuačních funkcí ledvin;
• aortografie k analýze angioarchitektury ledviny, což je zvláště důležité při plánování opakovaných operací (2-3 operace) u korálové nefrolitiázy, kdy jsou možné konflikty s cévami během jejich izolace.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Pro účinnější léčbu je velmi důležité pacienta včas odeslat ke konzultaci k endokrinologovi, nutričnímu specialistovi nebo gastroenterologovi.

Příklad formulace diagnózy

Správně formulovaná diagnóza umožňuje specialistovi co nejúplněji prezentovat celkový obraz onemocnění. Doposud se často setkáváme s výňatky, ve kterých diagnóza zní takto: „Kámen v pravé ledvině. Chronická pyelonefritida.“

Zároveň, s využitím akceptované klasifikace urolitiázy a komplexního vyšetření pacienta, měla být tato diagnóza formulována takto: „Primární jednotlivý oxalátový kámen ledvinové pánvičky (2,0 cm) funkčně intaktní neinfikované pravé ledviny“;

Falešně recidivující, klinicky asymptomatický urátový kámen (velikost a průměr do 6 mm) izolovaného dolního kalichu sekundárně zmenšené pravé ledviny.

Kromě toho je jednorázové odsouhlasené předložení diagnózy povinnou podmínkou pro přechod domácího zdravotnictví na medicínu založenou na pojišťovnictví.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika urolitiázy a ledvinové koliky komplikované obstrukční pyelonefritidou se provádí s:

• akutní zánět slepého střeva;
• akutní cholecystitida;
• perforovaný vřed žaludku nebo dvanáctníku;
• akutní obstrukce tenkého nebo tlustého střeva;
• akutní pankreatitida;
• mimoděložní těhotenství;
• onemocnění páteře.

Charakteristickým rysem urologické povahy onemocnění je absence příznaků podráždění pobřišnice pozorovaných u gastrointestinálních onemocnění.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Léčba urolitiáza

Léčba urolitiázy začíná ihned při výskytu opakujících se bolestí; užívání morfinu a jiných opiátů se vyhýbá bez současného podávání atropinu.

Léčba urolitiázy léky

Léčba urolitiázy začíná ihned při výskytu opakujících se bolestí; užívání morfinu a jiných opiátů se vyhýbá bez současného podávání atropinu.

Bolest lze zmírnit různými kombinacemi následujících léků: diklofenak, indomethacin, ibuprofen, morfin, metamizol sodný a tramadol.

Diklofenak snižuje rychlost glomerulární filtrace u pacientů s renálním selháním, ale u pacientů s normální funkcí ledvin se tak nestává.

Pokud je možné spontánní odchod kamene, předepisuje se 50 mg diklofenaku v čípcích nebo tabletách dvakrát denně po dobu 3-10 dnů k úlevě od bolesti, snížení rizika jejího recidivy a zmírnění edému močovodu. Pohyb kamene a posouzení funkce ledvin by měly být potvrzeny vhodnými metodami.

Podle Evropské urologické asociace je u kamenů o velikosti 4-6 mm pravděpodobnost spontánního odchodu 60 %:

• horní třetina močovodu - 35 %;
• střední třetina močovodu - 49 %;
• dolní třetina močovodu - 78 %.

Podle Americké urologické asociace 75 % ureterálních kamenů odchází spontánně:

• pro kameny do 4 mm - 85 %;
• pro kameny větší než 4-5 mm - 50 %;
• kámen více než 5 mm - 10 %.

Nicméně i malé kameny (do 6 mm) mohou být indikací k chirurgickému odstranění v následujících případech:

• nedostatek účinku i přes adekvátní léčbu urolitiázy;
• chronická obstrukce močových cest s rizikem dysfunkce ledvin;
• infekční onemocnění močových cest;
• zánětlivý proces, riziko vzniku urosepse nebo bilaterální obstrukce.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Chirurgická léčba urolitiázy

Základní doporučení pro odstraňování kamenů

Pacientům, u kterých je plánováno odstranění zubního kamene, jsou předepsány:

• kultivace moči;
• testování izolované bakteriální kultury na citlivost na antibiotika;
• obecný klinický krevní test;
• clearance kreatininu.

Pokud je test na bakteriurie pozitivní nebo kultivace moči prokáže bakteriální růst či infekci, pacientovi se před operací podají antibiotika. Pokud se potvrdí klinicky významná infekce nebo je přítomna obstrukce močových cest, ledvina se několik dní před operací drenuje stentováním nebo perkutánní jehlovou nefrostomií.

Extrakorporální litotripsie, perkutánní litotripsie, ureteroskopie a otevřená chirurgie jsou kontraindikovány u pacientů s poruchami hemostaty.

Indikace pro aktivní odstraňování kamenů

Velikost, tvar, umístění kamene a klinický průběh onemocnění určují strategii léčby urolitiázy. Klinicky němý jednotlivý kalichový kámen (do 1,0 cm) nebo kalichový kámen korálovitého tvaru, který nenarušuje sekreční a evakuační funkce ledviny a nevede k progresi pyelonefritidy, nejsou indikací k jejich chirurgickému odstranění. Zároveň je indikací k chirurgickému odstranění jakýkoli kámen, který pacientovi způsobuje bolest, sociální diskomfort, narušuje funkci močového systému a vede k odumření ledviny.

Extrakorporální litotripsie rázovou vlnou

Při použití dálkové litotrypse jako monoterapie (dálková litotrypse in situ) je často nutné provést několik sezení dálkové litotrypse. Velké a „zatlačené“ nebo dlouhodobě umístěné na jednom místě močovodu kameny (více než 4–6 týdnů) vyžadují maximální počet sezení dálkové litotrypse a použití dalších terapeutických opatření, proto se v takové situaci dostává do popředí kontaktní ureterolitotrypse. Americká a evropská urologická asociace dnes vyvinuly zásadně jednotnou taktiku při volbě metody odstraňování ureterálních kamenů.

Videoendoskopická retroperitoneální chirurgie je minimálně invazivní alternativou k otevřené chirurgii, ačkoli obě tyto metody jsou indikovány pouze v případech, kdy extrakorporální litotripsie a kontaktní ureterolitotripsie nejsou proveditelné. Zároveň při hodnocení účinnosti extrakorporální litotripsie a kontaktní ureterolitotripsie samostatně a jejich kombinace, která umožňuje dosáhnout odstranění ureterálních kamenů s účinností až 99 %, jsou indikace k laparoskopii a otevřené operaci dnes extrémně vzácné.

Zásady aktivního odstraňování ledvinových kamenů

Úspěch vzdálené litotrypse závisí na fyzikálně-chemických vlastnostech kamene a anatomickém a funkčním stavu ledvin a horních močových cest. Dálková rázová vlnová litotrypse je neinvazivní a nejméně traumatická metoda odstraňování močových kamenů.

Všechny moderní litotriptory, bez ohledu na zdroj generování rázové vlny, vytvářejí impuls rázové vlny, který bez poškození biologických tkání střídavě působí na kámen, což postupně vede k jeho destrukci na jemně dispergovanou hmotu s následným spontánním průchodem močovými cestami.

V 15–18 % případů jsou zaznamenány zbývající fragmenty kamene o velikosti až 3–4 mm, což vede k tvorbě „kamenné cesty“ v močovodu.

Kameny do 2,0 cm jsou považovány za optimální pro distanční litotrypsii. U větších kamenů se před distanční litotrypsí doporučuje předběžná instalace vnitřního katétru „Stent“, aby se zabránilo hromadění úlomků kamene v močovodu.

Nezbytnou podmínkou pro zvýšení efektivity a snížení traumatu vzdálené litotrypse je ideálně přesné odstranění kamene do ohniskové zóny pod rentgenovým nebo ultrazvukovým dohledem.

Srovnávací tabulka metod vizualizace a zaostřování kamene

Metoda	Výhody	Nedostatky
Rentgen	Snadné provedení Schopnost získat kompletní obraz ledviny a močovodu a také sledovat stupeň destrukce kamene a posunutí fragmentů	Ozařování pacientů a personálu Závislost získaného výsledku na tělesné hmotnosti pacienta a také na aerocoly
Ultrazvuk	Žádné záření. Neustálé sledování procesu drcení kamene. Vizualizace radiolucentních kamenů Malé kameny jsou viditelnější	Složitější provedení Neumožňuje získat obraz střední třetiny močovodu a plně sledovat proces fragmentace kamene.

K rozdrcení jednoho kamene o velikosti do 2 cm u dospělého je zapotřebí 1500–2000 impulzů (1–2 sezení); u dětí 700–1000 impulzů, protože téměř všechny kameny mají nižší hustotu.

Smíšené kameny se ničí snadněji než monostrukturální. Cystinové kameny se drtí nejhůře.

Velké kameny vyžadují použití pulzů s vyšší energií a několik drticích sezení nebo provedení dálkové litotrypse po předběžné instalaci stentového katétru nebo perkutánní nefrolithotrypse.

Mezi opatření, která zajišťují účinnost litotrypse na dálku, patří:

• speciální školení lékaře;
• správné předepsání vzdálené litotrypse (optimální velikost kamenů do 2,0 cm);
• přesnost umístění kamene do ohniskové zóny rázové vlny během sezení;
• počáteční znalost fyzikálních a chemických vlastností kamene a funkčního stavu ledviny;
• dodržování technologie použití impulzů rázové vlny.

Kontraindikace pro jmenování vzdálené litotrypse:

• možnost zasažení zubního kamene do ohniska rázové vlny (obezita, deformace pohybového aparátu);
• porucha srážlivosti krve;
• závažná interkurentní kardiovaskulární onemocnění;
• akutní gastrointestinální onemocnění;
• zánětlivá onemocnění močových cest;
• striktury pod místem kamene;
• výrazné snížení funkce ledvin (o více než 50 %).

Komplikace během vzdálené litotrypse jsou velmi vzácné; někdy je zaznamenána obstrukce močovodu fragmenty zničeného kamene (18-21%), obstrukční pyelonefritida (5,8-9,2%) a renální hematomy (0,01%).

Pro prevenci a odstranění komplikací:

• provést sanaci močových cest před vzdálenou litotrypsí;
• přísně dodržovat metody provádění vzdálené litotrypse s přihlédnutím ke klinickému průběhu urolitiázy;
• v případě složité formy urolitiázy se nejprve instaluje katétr nebo se provede punkční nefrostomie;
• Pokud se objeví obstrukční komplikace, okamžitě drenujte ledvinu.

Kontaktní ureterolitotripsie

Endoskopická transuretrální a perkutánní litotripsie a litoextrakce umožňují nejen zničit, ale i odstranit celý kámen pod vizuální kontrolou, a také eliminovat krátkou obstrukci pod místem kamene - balonková dilatace, endoureterotomie, endopyelotomie. Účinnost endoskopických metod při odstraňování kamenů není horší než distanční litotripsie a v případě velkých a složitých kamenů ji dokonce překračuje. Debata o volbě metody odstraňování velkých ledvinových kamenů stále probíhá: distanční litotripsie nebo kontaktní ureterolitotripsie?

Složitost provádění transuretrální kontaktní ureterolitotripsie u adenomu prostaty, deviací ureteru a relativně vysoké procento komplikací však staví do popředí použití distanční litotripsie.

Kromě toho je nežádoucí používat kontaktní ureterolitotripsii u dětí (zejména u chlapců) a v 15–23 % případů během tohoto postupu (zejména u kamenů v horní třetině močovodu) kameny migrují do ledvin, což vyžaduje následnou vzdálenou litotripsii.

Zároveň kontaktní ureterolitotripsie v 18–20 % případů umožňuje eliminovat „kamenné cesty“ vytvořené po distanční litotripsii. Distanční litotripsie a kontaktní ureterolitotripsie jsou tedy moderní doplňkové minimálně invazivní metody odstraňování ureterálních kamenů, které umožňují dosáhnout 99% účinnosti.

Vývoj flexibilních a tenkých rigidních endoskopů a méně traumatických litotryptorů (Lithoclast, laserové modely) přispěl ke snížení počtu komplikací a zvýšil účinnost kontaktní ureterolithotripsie.

Mezi komplikace a selhání kontaktní ureterolitotripsie patří:

• neschopnost přivést ureteroskop ke kameni (výrazná deviace, periureteritida pod místem, krvácení), migrace kamene do ledviny (10-13 %);
• trauma močovodového ústí ve fázi bugienage (1-3 %);
• perforace močovodu pomocí vodicího drátu a ureteroskopu (3,8-5°),
• akutní pyelonefritida v důsledku nediagnostikovaného infekčního onemocnění močového systému, zvýšený tlak irigačního roztoku, nedodržování asepse (13-18 %);
• akutní prostatitida (4 %);
• avulze ureteru (0,2 %).

Aby se zabránilo komplikacím po kontaktní ureterolitotrypsii, je třeba dodržovat řadu požadavků.

• Obsluhu provádí certifikovaný kvalifikovaný personál s použitím listů.
• Komplexní a protizánětlivá předoperační příprava na kontaktní ureterolitotripsii.
• Předoperační drenáž ledviny během perkutánní litotrypse v případech dlouhodobých a velkých ureterálních kamenů s uretrohydronefrózou nad místem kamene.
• Použití vodicího drátu je během uretroskopie povinné.
• Po kontaktní ureterolitotripsii je nutné ledvinu drenovat katétrem nebo stentem po dobu 1–3 dnů. V případě krátkodobé kontaktní ureterolitotripsie, operace bez bužování ústí a atraumatického odstranění malého kamene nemusí být katétr zaveden.

Léčba komplikací, které vznikají po kontaktní ureterolitotripsii:

• povinná drenáž ledviny punkční nefrostomií a instalací vnitřního stentu;
• aktivní protizánětlivá detoxikační terapie na pozadí drenáže při rozvoji akutní pyelonefritidy;
• otevřená operace (ureteroureteroanastomóza, nefrostomie a intubace ureteru) v případě ruptury ureteru.

Perkutánní nefrolithotripse a litoextrakce

Perkutánní nefrolithotripse a litoextrakce jsou nejúčinnější metodou pro odstraňování velkých, korálovitých a komplikovaných ledvinových kamenů.

Nevýhodami perkutánní nefrolithotrypsie je její invazivita, nutnost anestezie a trauma jak ve fázi drenáže ledvin, tak i přímo během sezení. V důsledku toho existuje vysoké riziko komplikací, zejména ve fázi zvládnutí metody.

Zlepšení endoskopického vybavení a nástrojů pro drenáž ledvin významně snížilo riziko traumatických komplikací. Kvalifikované školení urologa, znalost topografické anatomie a zvládnutí ultrazvukových diagnostických metod jsou nezbytné pro efektivní provedení operace, protože účinnost výsledku perkutánní nefrolithotrypse a procento komplikací závisí na nejdůležitější fázi operace - vytvoření a zablokování pracovní cesty (drenáže ledviny).

V závislosti na umístění kamene je vstup do ledvinové pánvičky přes dolní, střední nebo horní skupinu kalíšků.

V případě korálových nebo vícečetných kamenů lze použít dva punkční kanály. Pro usnadnění vizualizace ledvinové pánvičky a zabránění migrace zničených fragmentů do močovodu se před operací provádí katetrizace ledvinové pánvičky s pyelografií. Pomocí elektrohydraulického, ultrazvukového, pneumatického, elektropulzního nebo laserového litotriptoru se kámen rozruší a současně se provede litoextrakce fragmentů. Speciální pouzdro umožňuje, aniž by došlo ke ztrátě nefrotomického traktu, nejen odstranit velké fragmenty, ale také zabraňuje zvýšení intrapelvického tlaku.

Vývoj miniaturních endoskopických přístrojů umožnil výrazně rozšířit indikace pro použití perkutánní nefrolithotripsie, a to i u mladších dětí.

Podle prof. A. G. Martova (2005) byla účinnost perkutánní nefrolithotripsy u dětí s korálovými kameny 94 %. Perkutánní nefrolithotripsii u dětí provádějí pouze endoskopisté, kteří mají dostatečné zkušenosti s prováděním perkutánních operací u dospělých.

Operace končí instalací nefrostomické drenážní trubice typu Foley nebo Malecot skrz nefrotomii o průměru nejméně stejném jako průměr nefroskopu.

Mezi komplikace perkutánní nefrolithotrypsie ve fázi punkce patří:

• punkce skrz ledvinovou pánvičku nebo intercervikální prostor;
• poranění velkých cév během punkce nebo bugienaže;
• poranění pleurální dutiny nebo břišních orgánů perforací ledvinové pánvičky;
• tvorba subkapsulárního nebo paranefrického hematomu.

Během a po perkutánní nefrolithotrypsii jsou možné následující komplikace:

• ztráta nefrotomického traktu a nutnost opakovaných punkcí;
• poranění sliznice ledvinové pánvičky nebo intercervikálního prostoru s rozvojem krvácení;
• vznik nekontrolovaného zvýšeného tlaku v ledvinové pánvičce;
• akutní pyelonefritida;
• tamponáda ledvinové pánvičky krevními sraženinami;
• výtok nebo nedostatečná funkce nefrostomické drenáže.

Aby se zabránilo komplikacím po perkutánní nefrolithotrypsii, je třeba dodržovat řadu požadavků.

• Je nutné provádět kvalifikované, certifikované školení specialistů v endourologii.
• Znalost ultrazvukových diagnostických technik minimalizuje procento komplikací ve fázi punkce.
• Instalace bezpečnostní šňůrky v ledvinové pánvičce umožňuje zavedení nefrotomického traktu v jakékoli situaci.
• Nekontrolované podávání závlahových roztoků je nepřijatelné.
• Předoperační antibakteriální léčba urolitiázy, dodržování aseptických pravidel a adekvátní funkce nefrotomické drenáže snižuje riziko akutní pyelonefritidy na nulu.

V případě progresivně se zvětšujících hematomů, krvácení nebo hnisavě-destruktivní pyelonefritidy je indikována otevřená operace (revize ledviny, šití krvácejících cév, dekapsulace ledviny).

U kamenů větších než 2,0 cm nebo kamenů s vysokou hustotou, které je obtížné léčit EBRT, je perkutánní odstranění kamenů nejlepší alternativou v léčbě urolitiázy. Účinnost jednostupňové PNL dosahuje 87–95 %.

Pro odstranění velkých a korálových kamenů se dosahuje vysokého procenta účinnosti kombinovaným použitím perkutánní nefrolithotripsie a DLT - 96-98 %. Zároveň nízká hustota močových kamenů a vysoká účinnost DLT, rychlý průchod fragmentů močovými cestami činí z této metody prioritu i při drcení velkých ledvinových kamenů. Studie dlouhodobých výsledků (5-8 let) použití DLT u dětí neodhalila u žádného pacienta žádné traumatické poranění ledvin.

V případech, kdy z technických nebo lékařských důvodů nelze předepsat minimálně invazivní metody (ESL, kontaktní ureterolitotripsie, perkutánní nefrolitotripsie), podstupují pacienti otevřenou operaci:

• pyelolitotomie (přední, zadní, dolní);
• pyelonefrolitotomie;
• anatrofická nefrolitotomie;
• ureterolitotomie;
• nefrektomie (pro zmenšenou ledvinu, pyonefrózu, mnohočetné karbunky nebo abscesy ledvin).

Komplikace otevřených operací lze rozdělit na obecné a urologické. Mezi obecné komplikace patří exacerbace souběžných onemocnění: ischemická choroba srdeční (5,6 %), gastrointestinální krvácení (2,4 %), pleuropneumonie (2,1 %), tromboembolie (0,4 %).

Největší pozornost je věnována intraoperačním komplikacím: iatrogenním poraněním blízkých orgánů (9,8 %), krvácení v objemu větším než 500 ml (9,1 %), akutní pyelonefritida (13,3 %), úniku moči (1,8 %), hnisání operační rány (2,1 %), pooperačním strikturám (2,5 %).

Prevence komplikací po otevřených operacích:

• provádění (zejména opakovaných operací) vysoce kvalifikovanými urology přispívá k minimálnímu traumatu ledvinového parenchymu během operace;
• provedení pyelonefrolitotomie s komprimovanou renální tepnou;
• adekvátní drenáž ledviny nefrostomickou drenáží o dostatečném průměru 16-18 CH s její fixací k parenchymu a kůži;
• hermetické šití řezu ledvinové pánvičky, ligace poraněných cév;
• pečlivá péče a sledování drenážního systému nefrostomie.

Nejvyšší procento (až 75 %) komplikací je pozorováno při opakovaných operacích, kdy se topografická anatomie retroperitoneálního prostoru mění v důsledku jizevnatých procesů.

Léčba kalciové urolitiázy

Léčba urolitiázy by měla začít konzervativními opatřeními. Farmakologická léčba se předepisuje pouze tehdy, když se konzervativní režim ukázal jako neúčinný.

Pro zdravého dospělého by denní objem moči měl být 2000 ml, ale měl by se používat indikátor hladiny hypersaturace moči, který odráží stupeň rozpuštění látek tvořících kameny v ní.

Strava by měla obsahovat rozmanité potraviny s různým chemickým složením; je nutné se vyvarovat nadměrné výživy. Nutriční doporučení by měla být vytvořena s ohledem na individuální metabolické poruchy každého pacienta.

Užívání thiazidů zvyšuje reabsorpci vápníku v proximálních a distálních tubulech, čímž snižuje jeho vylučování močí. Alternativou může být předepisování ortofosfátů (inhibitory krystalizace) a inhibitorů prostaglandinů (diklofenak, indomethacin). U pacientů, u kterých léčba urolitiázy citrátovými směsmi nepřinesla požadovaný výsledek, se doporučuje předepisování hydrogenuhličitanu sodného (4-5 mg denně).

U pacientů s kameny z hořečnato-amonno-fosfátového a uhličitano-apatitového uhlíku způsobenými mikroorganismy produkujícími ureázu by mělo být během chirurgického zákroku dosaženo maximálního odstranění kamenů. Antibakteriální léčba urolitiázy by měla být předepsána dle údajů z kultivace moči; pro maximální sanitaci močových cest se doporučují dlouhé kúry antibakteriální terapie.

Léčba urátové urolitiázy

Vzniku močových kamenů lze předejít tím, že se pacientovi předepíše větší příjem tekutin (diuréza by měla být více než 2000 ml denně). Normalizace hladiny kyseliny močové lze dosáhnout přísným dodržováním diety. Zvýšení konzumace rostlinných produktů a snížení konzumace masných výrobků obsahujících vysokou koncentraci purinů pomůže zabránit opětovnému vzniku kamenů.

K alkalizaci moči se předepisuje 3–7 mmol hydrogenuhličitanu draselného a/nebo 9 mmol citrátu sodného dvakrát nebo třikrát denně. V případech zvýšené hladiny urátů v séru nebo kyseliny močové se užívá 300 mg alopurinolu denně. K dosažení rozpuštění kamenů z kyseliny močové je nutné předepsat velké množství tekutin perorálně, dále 6–10 mmol hydrogenuhličitanu draselného a/nebo 9–18 mmol citrátu sodného třikrát denně a 300 mg alopurinolu v případech, kdy jsou hladiny urátů v séru a moči normální.

Chemické rozpuštění kamenů z amonného urátu je nemožné.

Léčba cystinové urolitiázy

Denní příjem tekutin by měl být vyšší než 3000 ml. K dosažení tohoto cíle je nutné vypít 150 ml tekutiny každou hodinu. Alkalinizace by měla být prováděna, dokud pH moči není trvale nad 7,5. Toho lze dosáhnout použitím 3-10 mmol hydrogenuhličitanu draselného rozdělených do 2-3 dávek.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Tvorba kamenů v močových cestách je patologický stav, který postihuje lidi různých věkových skupin ve většině zemí světa. Opakující se povaha onemocnění, často závažné komplikace a invalidita pacientů dávají tomuto onemocnění velký lékařský a sociální význam.

Pacienti s urolitiázou by měli být pod neustálým dispenzárním dohledem a podstoupit léčbu urolitiázy po dobu nejméně 5 let po úplném odstranění kamene. Korekci metabolických poruch by měli provádět urologové za účasti endokrinologů, nutričních specialistů, gastroenterologů a pediatrů ve vzdělávacím procesu.

Pro úspěšné zotavení je důležité nejen odstranit kámen z močových cest, ale také zabránit opětovnému vzniku kamenů, předepsat vhodnou terapii zaměřenou na nápravu metabolických poruch u každého jednotlivého pacienta.

Nejméně invazivní technologie pro odstraňování kamenů, široce zavedené do lékařské praxe, učinily jednu z fází terapie relativně bezpečnou a rutinní.

Prevence

Urolitiáze se předchází farmakologickou a dietní korekcí. U všech typů onemocnění se doporučuje zvýšení diurézy na 2,5-3 litry rozšířením pitného režimu. U urátové, kalciové a oxalátové litiázy je indikováno zvýšení příjmu draslíku a citrátů. Citráty, alkalizující moč, zvyšují rozpustnost urátů a také vážou vápník v gastrointestinálním traktu, čímž snižují recidivu kalciové nefrolitiázy. Ve stravě je nutné omezit živočišné bílkoviny a sůl, stejně jako produkty obsahující látky podílející se na tvorbě kamenů. Při urátové litiáze se tedy vylučují masné výrobky bohaté na puriny, alkohol, při oxalurii - šťovík, špenát, rebarbora, luštěniny, paprika, hlávkový salát, čokoláda.

Nahrazení živočišných bílkovin rostlinnými bílkovinami (sójové produkty) zvyšuje vazbu vápníku v gastrointestinálním traktu a snižuje jeho koncentraci v moči, zatímco v případě kalciové nefrolitiázy by příjem vápníku neměl být výrazně omezován: dieta s nízkým obsahem vápníku zvyšuje vstřebávání vápníku v gastrointestinálním traktu, zvyšuje oxalurii a může vyvolat osteoporózu. Ke snížení hyperkalciurie se používají thiazidy (hydrochlorothiazid 50-100 mg/den měsíčně a v kúrách 5-6krát ročně) pod kontrolou hladiny kyseliny močové, vápníku a draslíku v krvi. V případě těžké hyperurikosurie se předepisuje alopurinol. Použití alopurinolu je účinné i v prevenci kalciomexalátové nefrolitiázy.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]