Urolitiáza

Močový onemocnění kámen (nefrolitiáza, urolitiáza) - druhý na prevalenci onemocnění ledvin v každém věku, je charakterizována ukládáním kamenů v ledvinné pánvičky ledvin a močových cest systému. Výskyt nefrolitiázy v průmyslových zemích narůstá souběžně s rozšířením obezity a v současné době činí 1-2%.

Epidemiologie

Riziko vývoje urolitiázy je 5-10%, incidence mužů je 3krát vyšší než u žen. Urolitiáza se nejčastěji vyskytuje u pacientů ve věku 40-50 let.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Příčiny urolitiáza

V poslední době dochází častěji ke změnám ve stravě, sedavém životním stylu, dopadu různých nepříznivých environmentálních faktorů urolitiázy.

Urolitiáza se vyvine kvůli nadměrnému příjmu živočišných bílkovin a soli, nedostatku draslíku a vápníku, obezitě, alkoholismu, genetickým, environmentálním faktorům.

Vylučování urátu a vápníku je narušeno intoxikací olovem a kadmiem. U 40-50% pacientů s častou rekurentní nefrolitiázou vápníku byla zjištěna hyperkalciurie s autozomálně dominantním typem dědičnosti.

[10], [11]

Rizikové faktory

U pacientů s jakoukoliv formou urolitiázy je nutné analyzovat příčiny tvorby kamenů za účelem následného ošetření nebo odstranění kamene. Je třeba poznamenat, že žádný z typů chirurgických zákroků ve skutečnosti není metodou léčby urolitiázy, ale pouze zmírňuje pacienta z kamene.

Faktory, které zvyšují riziko vzniku kamenů

Faktor	Příklady
Urolitiáza v rodinné anamnéze
Žijeme v endemických oblastech
Monotónní potraviny bohaté na látky podporující tvorbu kamenů
Nedostatek potravy vitaminu A a vitamínů skupiny B
Léky	Vápnikové přípravky; Přípravky obsahující vitamín D; Kyselina askorbová (více než 4 g denně); Sulfonamidy
Anomálie močového systému	Tubální ektázie; striktury (zúžení) LMS; divertikulum calyx; cystový pohár; striktury močovodu; vesikoureterální reflux; ureterocele; podkovy ledviny
Nemoci jiných systémů	Hyperpathiróza; Renální tubulární acidóza (celková / částečná); Itino-ileakická anastomóza; Crohnova choroba; Stav po resekci ileu; Malabsorpční syndrom; Sarkoidóza; Hyperthyroidismus

Mezi faktory ovlivňující tvorbu kalcium-oxalátových kamenů, často endokrinního systému (příštítné žlázy), gastrointestinální a ledvinové (tubulopatie) nemoci. Porušení purinového metabolismu vede k rozvoji uretové nefrolitiázy.

Chronická zánětlivá onemocnění močového měchýře může podporovat tvorbu fosfátových (struvitových) kamenů.

Takže v závislosti na etiologických faktorech a vývoji metabolických poruch se podle chemického složení vytvářejí různé kameny.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneze

Existuje několik teorií o tvorbě kamenů.

• Podle matematické teorie je vyčerpání epitelu výsledkem vývoje infekčního onemocnění močového systému, který položí jádro vznikajícího kamene.
• Koloidní teorie je založena na přechodu ochranných koloidů z lipofilní formy na lipofilní formu, která vytváří příznivé podmínky pro patologickou krystalizaci.
• Ionická teorie odůvodňuje tvorbu kamenů s nedostatečností proteolýzy moči za podmínek změněného pH.
• Teorie srážek a krystalizace zvažuje tvorbu kamene v nadměrně nasýteném moči s intenzivním krystalizačním procesem.
• Inhibiční teorie vysvětluje tvorbu kamenů narušením rovnováhy inhibitorů a promotorů, které podporují metastabilitu moči.

Všechny teorie tvorby kamenů jsou spojeny základním stavem - porušením metastability moči a přesycení moči látkami tvořícími kamenivo.

Snížené vstřebávání vápníku v renálních tubulech a střevní přebytku zrychlené kostní resorpce, způsobené geneticky předem definovanou zvýšení počtu buněčných receptorů pro kalcitriol. Je popsána mladá geneticky děděná uretová vápníková litiáza s hypertenzí, která je založena na tubulární defektní vylučování vápníku a reabsorpci Na. Genetické poruchy způsobují nejtěžší formy nefrolitiázy s oxalózou, cystinózou, Lesch-Naikhanovým syndromem, glykogenezí typu I.

Patogeneze urolitiázy je spojena se sníženou renální acidogenezí, spojenou se zvýšením renální exkrece nebo nadměrnou absorpcí v zažívacím traktu tvořícím konkrement metabolitů. Nadměrný příjem živočišných bílkovin vede nejen k hyperurikosurie, ale ik nárůstu syntézy kyseliny šťavelové (hyperoxalurie) a hyperkalciurie.

Zneužívání chloridu sodného nebo nedostatku draslíku v potravě také vede k hyperkalciurii (vzhledem k zesílení absorpce vápníku v gastrointestinálním traktu a kostí, příchozí) hyperoxalurií a snížení vylučování citráty - inhibitory růstu kameny, jakož i zvyšuje osteoporózy. Indukované hyperurikémie Alkohol (intracelulární ATP rozkladu, snižuje tubulární sekreci kyseliny močové) a hyperkalciurie.

Kromě hyperexcretion kamneobrazuyuschih tyto soli v patogenezi nefrolitiázy hrají důležitou roli odolné posun pH moči, dehydratace a oligurii poruchy urodynamické (vezikoureterální reflux, těhotenství, intestinální atonie).

Pro pochopení tvorby kamene a výběru optimálního způsobu léčebné režimy, vytvoří jeden klasifikaci na základě chemického složení močových kamenů, klinická forma onemocnění a různých faktorů, které přispívají k tvorbě kamene, odhalila historii pacienta.

Proces tvorby močového kamene může být prodloužen, často bez klinických projevů; se může projevit akutní renální kolikou způsobenou únikem mikrokrystalů.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Klasifikace močových kamenů

• Močové kameny anorganické povahy:
  • kalcium-oxalát (vodiče, vodiče); fosforečnan vápenatý (whitlockit, brushit, apatit, karbonatopatit, hydroxyapatit), uhličitan vápenatý. Kamenné močové kalcium se vyskytuje u 75-85% případů urolitiázy; častěji u mužů starších 20 let; relaps zaznamenaný v 30-40% případů, s křemennými kameny - u 65%). Obsahující hořčík, močové kameny se vyskytují v 5-10% případů (Newbury, Amon fosforečnan hořečnatý monohydrát, struvitu) jsou zaznamenány v 45-65% případů, častěji u žen s infekčním onemocněním urogenitálního systému (Vevel, Wedel, brushitových). Struvity mají vysoké riziko vzniku zánětlivých komplikací. Relapsy se vyskytují v 70% případů s neúplným odstraněním močového kamene nebo bez léčby infekce močových cest.
• Močové kameny organické povahy:
  • Při neustálém nízkém pH moči (5,0-6,0) se tvoří močové kameny z kyseliny močové a jejích solí (amonium-urát, urát sodný, dihydrát kyseliny močové) a jejich frekvence se zvyšuje s věkem. U mužů se častěji tvoří močové kameny močových cest (5-10% případů urolitiázy). Metafylaktika snižuje riziko relapsu.
  • Když je pH moči menší než 6,5 jsou vytvořeny nejvzácnější proteinové močových kamenů (cystin, xanthin, atd), který tvoří 0,4-0,6% z urolitiázy a spojené s vrozených vad příslušného metabolismu aminokyselin v těle pacientů. Relapsy dosahují 80-90%. Prevence je velmi složitá, často neúčinná.

Nicméně, v čisté formě kameny se nacházejí v 50% případů, zatímco v druhé - jsou vytvořeny v moči ve směsi (polyminerální) kompozice v různých provedeních, močových kamenů, vyznačující se postupuje v paralelních různých metabolických nebo infekčních procesů často dodržována.

[26], [27], [28]

Symptomy urolitiáza

Symptomy urolitiáza se vyznačují různou mírou intenzity bolesti, chronické samozřejmě upevňovací části pyelonefritida výsledku u chronického selhání ledvin s bilaterálními lézí.

• Lohan Nefrolitiáza. Je to způsobeno ukládáním malých betonů do ledvinové pánve. Pozorujte opakující se průběh s opakovanými záchvaty bolestivých bolestí způsobených akutní obstrukcí močových cest betonem, renální kolikou s hematurií.
• Nefrolitiáza plaku a pánve (korál). Nejtěžší, vzácnější forma nefrolitiázy je způsobena počtem, který zachycuje celý systém kalic-pánve. U korálové nefrolitiázy se nevytváří renální kolika. Pravidelně rušit o nízké intenzitě bolesti zad, bolesti v jeho pravé straně, příležitostně vykazují hrubou hematurie, nejčastěji spojené sekundární pyelonefritidy, pomalu postupující chronické selhání ledvin.
• Akutní komplikace. Zahrňte sekundární (obstrukční) pyelonefritidu (viz "Pyelonefritida"), akutní renální selhání po renální fázi, krvácení z těla.
• Chronické komplikace. Při jednostranné nefrolitiázou vést k atrofii parenchymu ledvin v důsledku jeho Hydronefróza transformaci, stejně jako k tvorbě pyonephrosis, renovaskulární hypertenze. Výsledkem bilaterální nefrolitiázy je často vrásnění ledvin s vývojem terminálního chronického selhání ledvin.

Příznaky ledvinových kamenů, i když vzácné, může chybět na nějakou dobu, a kámen lze nalézt mimochodem na rentgenu nebo ultrazvuku. Tato takzvaná latentní forma urolitiáza chronické fáze není závislá na velikosti kamene, a je určen především lokalizaci, mobility a přítomnost nebo nepřítomnost infekce. Například, velký kámen, je lokalizována v parenchymu ledvin, a to bez porušení intrarenálního urodynamické a nedostatek sekundární infekce, může existovat po dlouhou dobu, aniž by docházelo příznaky ledvinových kamenů.

Často je však jediným stížností u významného počtu pacientů s takovými kameny tupá bolest v dolní části zad, což se vysvětluje účinkem fibrózní kapsle ledvin v zánětlivém procesu. Ve stejné době, malé, ale pohybující se kámen v ledvinové pánvičky, uvolňuje průtok moči z ledvin, nejčastější klinický obraz je těžký s významným změnám enatomo funkční stav ledvin.

Renální kolika je hlavním příznakem urolitiázy

Vyjádřené formy onemocnění mají charakteristické příznaky urolitiázy. Nejčastějším příznakem v těchto případech je bolest, se často projevuje v podobě útoku ledvinové koliky. Je charakterizována náhlým nadcházející ostrou bolest na postižené straně, s typickým ozáření na přední stěně břicha dolů podél močovodu do močového měchýře a pohlavních orgánů Někdy bolest může pokrýt celou oblast břicha nebo být nejsilněji vyjádřena ve zdravém kontralaterální ledviny. Pacienti s renální kolikou jsou v motorickém vzrušení a neustále mění svou polohu.

Dále mohou nastat příznaky, jako je dyzurie, nevolnost, zvracení, plynatost, napětí břicha, simulace obrazu akutního břicha. Tyto příznaky mohou být také doprovázeny třesavkou, horečkou do subfebrilních číslic, zpomaleným mírným pulsem, rychlým dýcháním, sucho v ústech. Obvykle napadá renální koliku několik hodin, ale nemusí trvat několik dní. Ukončení nemoci může nastat jak náhle, tak s postupnou regresí příznaků. Zastavení bolesti lze vysvětlit buď změnou polohy kamenu, nebo jeho stažením z močového měchýře a obnovením odtoku moči z ledviny.

Důvodem je mechanický renální kolika ureterální obstrukce, doprovázen jeho stěny křečí a zvýšeného tlaku vnutrilohanochnogo, což způsobuje akutní tahové pánev a stagnující procesy v ledvinách vláknitého kapsle podmíněné protažení a podráždění bohatou síť nervových zakončení.

Symptomy urolitiáza simulující ledvinové koliky břišní onemocnění (akutní břicho) ( nadýmání, břišní stěny napětí, nevolnost, zvracení, atd) je výsledkem reflexní reakce vedle sebe inervované orgánů a často způsobené závažnou střevní paréza.

Zvýšení tělesné teploty, leukocytózy a dalších běžných projevů renální koliky je způsobeno refluxním renálním spálením.

Stále charakteristickými příznaky urolitiázy jsou hematurie. Objevuje se ve všech fázích onemocnění, s výjimkou období úplné obstrukce močovodu. U hematurie u urolitiázy je charakteristickým rozdílem, že hematurie se často zvyšuje během pohybu a v klidu se snižuje. Tato hematurie není hojná, nejčastěji se objevuje ve formě mikrohematurie; obvykle bez tvorby krevních sraženin.

Leukocyturia a pyurie jsou důležitými příznaky, které svědčí o komplikaci urolitiázy infekcí. Avšak s aseptickými kameny v obecné analýze moči je často možné detekovat až 20-25 bílých krvinek v oblasti zraku.

Spontánní odstranění kamene močí je nejspolehlivějším příznakem prokazujícím přítomnost onemocnění. Obvykle kamenům předchází ataka renální kolika, zvýšení tupých bolestí nebo dyzurie.

Ve fázi remise urolitiázy se příznaky nemusejí projevovat a při předepisování preventivní léčby se lékař opírá o údaje z průzkumu.

Formuláře

U korálové nefrolitiázy je výpočet plně prováděn systémem pohár-pánve. Existuje kalcium (uhličitan), oxalát, urát, fosfátová nefrolitiáza. Méně časté jsou cystine, xantin, proteiny, cholesterolové kameny.

Klinická forma urolitiázy určuje závažnost průběhu onemocnění a volbu způsobu léčby.

V závislosti na tvaru a umístění močového kamene v močovém systému byla vyvinuta klinická klasifikace.

• Podle počtu kamenů:
  • jediný močový kámen;
  • více močových kamenů;
  • korálové močové kameny.
• Podle četnosti výskytu:
  • primární;
  • opakující se (opakující se, pravdivé, opakované);
  • Zbytkové.
• Podle povahy:
  • infikovaných;
  • neinfikováno.
• Lokalizací močového kamene:
  • calyx;
  • kámen
  • bilaterální močové kameny kalichu;
  • horní třetina močovodu;
  • střední třetina močovodu;
  • dolní třetina močovodu;
  • močový měchýř;
  • urethra.

V evropských sdruženích urologů je v době diagnózy zvykem, že močové kameny močovodu označují jednu ze tří zón jejich lokalizace (horní, střední a dolní třetina); v Americké asociaci - jeden ze dvou, horní nebo nižší.

[29], [30], [31], [32],

Diagnostika urolitiáza

Pečlivě shromážděná historie umožňuje v 80% případů zvolit správný směr diagnózy urolitiázy. Pokud se jedná o pacienta, věnuje se zvláštní pozornost možným rizikovým faktorům. Při fyzikálním vyšetření zahrnujícím palpation je možné identifikovat bolestivost postižené ledviny, když je propíchnuta v pasu (pozitivní symptom Pasternatsky).

Pacienti s ledvinové koliky kvůli vypouštění kamenů, obvykle stěžují na silné bolesti paroxysmální, nevolnost, zvracení, zimnice, low-grade tělesné teploty. Když je kámen lokalizován v dolní třetině močového měchýře, pacienti prožívají naléhavé naléhání na močení, ozáření bolesti v inguinální oblasti. Klinická diagnóza je založena na různých metodách vizualizace kamene (radiační diagnostika).

Je třeba poznamenat, že diagnóza na základě metod urolitiáza vizualizačních jako Urologické fyzické příznaky urolitiázy charakteristiku mnoha nemocí. Často, ledvinová kolika je třeba odlišit od akutní zánět slepého střeva, žlučníku, kolitidy, ischias apod Aktuální diagnostice urolitiázy u 98% klinických pozorování umožní správně diagnostikovat různé klinické formy močových kamenů.

[33], [34], [35]

Laboratorní diagnostika urolitiázy

Kompletní krevní obraz poskytuje údaj o znamení nástupu zánětu: vědomí, leukocytóza, leukocytů vzorce posunu doleva se zvýšením počtu neutrofilů, zvýšené rychlosti sedimentace erytrocytů.

Při klinické analýze moči se zjišťují mikro- nebo makrohematurie, krystalurie, leukocyturia, bakteriurie, změna pH moči.

[36], [37]

Laboratorní studie v nekomplikovaném průběhu urolitiázy

Analýza chemického složení kamene

• Musí být provedena u každého pacienta

Biochemický krevní test

• Určete koncentraci volného a ionizovaného vápníku, albumin; jako další ukazatele - koncentrace kreatininu, urátu

[38], [39]

Analýza moči

Analýza ranní moči se sedimenty:

• studie s použitím speciálního zkušebního systému (pH, počet leukocytů, bakterie, obsah cystinu, pokud nelze vyloučit cystinurií jinými metodami);
• studie kultury bakterií při detekci bakteriurie

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Studium komplikovaného průběhu urolitiázy

Analýza chemického složení kamene

• Musí být provedena u každého pacienta

Biochemický krevní test

• Určete koncentraci volného a ionizovaného vápníku, albumin; jako další ukazatele - koncentrace kreatininu, urátu, draslíku

[46], [47], [48], [49], [50]

Analýza moči

Analýza ranní moči se sedimenty:

• studie používající speciální zkušební systém (pH, počet leukocytů, bakterie, hladina cystinu, pokud nelze cystinurií vyloučit jinými metodami);
• studie kultury bakterií při detekci bakteriurie.

 Denní test moči:

• stanovení koncentrace vápníku, oxalátů, citrátů;
• stanovení koncentrace urátu (ve vzorcích neobsahujících oxidační látku);
• stanovení koncentrace kreatininu;
• stanovení objemu moči (diuréza denně);
• stanovení koncentrace hořčíku (dodatečná analýza nezbytná pro stanovení iontové aktivity v produktech ionizovaného Ca);
• stanovení koncentrace fosfátů (dodatečná analýza nezbytná pro stanovení iontové aktivity v produktech fosfátů vápníku, koncentrace závisí na dietních preferencích pacienta):
• stanovení koncentrace močoviny, draslíku, chloridu, sodíku (další analýzy, koncentrace závisí na dietních preferencích pacienta)

Kvalitativní a kvantitativní analýzy močových kamenů se provádějí pomocí infračervené spektrofotometrie a rentgenové difraktometrie. Elementární analýza a fázové složení močového kamene - nepostradatelnou součástí moderních diagnostických urolitiázy, protože znalost chemické struktury k patogenezi jakékoli nemoci a poruchy metabolismu v organismu umožňuje vyvinout odpovídající farmakologické konzervativní terapie.

Instrumentální diagnostika urolitiázy

Povinná vyšetření zahrnuje přehled radiografie břicha (oblast ledvin, močového měchýře a močového měchýře). Metoda umožňuje diagnostikovat rentgenové kameny. Citlivost metody je 70-75% (může se snížit s aerokosií, zvýšenou hmotností pacienta), specificita je 80-82%.

Ultrazvuk ledvin může být posuzován:

• přímá reprezentace kamene v ledvinách a před tuberkulárním oddělení močovodu;
• nepřímou myšlenkou rozšíření systému pohár-pánve, proximální a distální močovod.

Ultrazvuk může vyhodnotit edém parenchymu, odhalit ohnisky hnisavé destrukce a index rezistence renálních artérií. Diagnostická významnost závisí na třídě ultrazvukových přístrojů a odbornosti lékaře, průměrná citlivost ultrazvuku ledvin je 78-93%. Specificita je 94-99%.

Vylučovací urografie se provádí po úplné úlevě od renální koliky. Metoda poskytuje adekvátní představu o anatomickém a funkčním stavu močového systému. Interpretace výsledků je ovlivněna stejnými faktory, jako je obraz průzkumu. Citlivost metody je 90-94%. Specificita - až 96%.

Vylučovací urografie není u pacientů předepsána:

• užívání metforminu;
• pacienti s myelomatózou;
• s alergií na kontrastní látku;
• s hladinou kreatininu v séru větší než 200 mmol / l.

MSCT provádět, když:

• podezření na urogenní nefrolitiázu;
• komplexní forma neofrolitiázy rohovky;
• výskyt podezření na nádor močových cest;
• Není-li kámen diagnostikován jinými metodami vyšetřování

MSCT umožňuje virtuální rekonstrukci obrazů a vyhodnotit hustotu kamene, což zase pomáhá stanovit indikace nebo kontraindikace k chování DLT.

Citlivost a specificita metody jsou téměř 100%.

Dodatečné vyšetření zahrnuje:

• retrográdní nebo antegrádní ureterografie, pyelografie (umožňují diagnostikovat propustnost ureteru po celou dobu);
• dynamická scintigrafie pro oddělené a segmentové studie sekreční a evakuační renální funkce;
• aortography pro analýzu ledvin angioarchitectonics, což je zvláště důležité při plánování reoperace (2-3 provoz) přes staghorn nefrolitiázou pokud je to možné v rozporu s plavidly pod jejich přidělování.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Pro účinnější léčbu je velmi důležité poslat pacienta endokrinologovi, dietologovi, gastroenterologovi včas.

Příklad formulace diagnózy

Správně formulovaná diagnóza umožňuje odborníkovi poskytnout co nejkomplexnější obraz onemocnění. Až dosud je často nutné se srazit nebo se setkat s výňatky, ve kterých to zní takto: "Kámen pravé ledviny. Chronická pyelonefritida ».

Ve stejné době, za použití akceptovaného klasifikaci urolitiázy a provedli komplexní vyšetření pacienta, diagnózy by musel být formulovány následujícím způsobem: „Primární jediný oxalát kámen pánev (2,0 cm), je funkčně intaktní neinfikovaných pravá ledvina“;

"Falešně recidivující, klinicky nenápadný urátový kámen (velikost, průměr do 6 mm) izolované dolní kalich druhé vrásčité pravé ledviny."

Navíc jednotné důsledné prohlášení o diagnóze je předpokladem přechodu domácí zdravotní péče na pojišťovací lékařství.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika urolitiázy a renální kolice komplikující obstrukční pyelonefritidou se provádí pomocí:

• akutní apendicitida;
• akutní cholecystitida;
• perforovaný vřed žaludku nebo dvanáctníku;
• akutní obstrukce malého nebo tlustého střeva;
• akutní pankreatitida;
• mimoděložní těhotenství;
• onemocnění páteře.

Charakteristickým rysem urologické povahy onemocnění je nepřítomnost příznaků podráždění peritonea, pozorovaných u onemocnění gastrointestinálního traktu.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Léčba urolitiáza

Léčba urolitiázy začíná bezprostředně po výskytu recidivující povahy bolesti, vyhnout se užívání morfinu a jiných opiátů bez současného podávání atropinu.

Léčba urolitiázy u léčiv

Léčba urolitiázy začíná bezprostředně po výskytu recidivující povahy bolesti, vyhnout se užívání morfinu a jiných opiátů bez současného podávání atropinu.

K zastavení bolestivého syndromu lze použít různé kombinace následujících léků: diklofenak, indomethacin, ibuprofen, morfin, metamizol sodný a tramadol.

Diclofenac snižuje rychlost glomerulární filtrace u pacientů s renální insuficiencí, u pacientů s normální funkcí ledvin tomu nedochází.

Pokud je to možné samovybíjení zubního kamene, je předepsáno 50 mg diklofenaku čípky nebo tablety dvakrát denně po dobu 3-10 dnů k úlevě od bolesti, snížení znovuobjevení jeho rizika, snižují otok močovodu. Pohyb kalkulu a hodnocení funkčních parametrů ledvin by měly být potvrzeny vhodnými metodami.

Podle Evropské asociace urologů s velikostí betonu 4-6 mm je pravděpodobnost spontánního rozvodu 60%:

• horní třetina močovodu - 35%;
• střední třetina močovodu - 49%;
• dolní třetina močovodu - 78%.

Podle Americké urologické asociace 75% případů kameny močovodu spontánně odjíždí:

• u betonů do 4 mm - 85%;
• s kameny více než 4-5 mm - 50%;
• kamenný více než 5 mm - 10%.

Malé kameny (až 6 mm) však mohou být indikací pro okamžité odstranění v následujících případech:

• žádný účinek i přes odpovídající léčbu urolitiázy;
• chronická obstrukce močových cest s rizikem poškození funkce ledvin;
• infekční onemocnění močových cest;
• zánětlivý proces, riziko vzniku urosepsy nebo bilaterální obstrukce.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Operační léčba urolitiázy

Hlavní doporučení pro odstranění betonů

Pacienti, kteří plánují odstranění kalkulu, jsou předepsáni:

• secí moč;
• studium izolované kultury bakterií na citlivost na antibiotika;
• obecná klinická analýza krve;
• clearance kreatininu.

Pokud je bakteriurie test pozitivní nebo je zjištěn bakteriální růst nebo infekce v kultuře moči, je pacient před operací předepsán antibiotika. Při potvrzení klinicky významného infekčního onemocnění nebo v případě obstrukce močového traktu je ledvina několik dní před operací vyloučena stentingovou nebo perkutánní punkční nefrostomií.

Dálková litotrypse, perkutánní litotripsie, ureteroskopie a otevřená chirurgie jsou kontraindikovány u pacientů s poruchami hemostatického systému.

Indikace pro aktivní odstranění betonů

Velikost, tvar, umístění počtu a klinický průběh onemocnění určují strategii léčby urolitiázy. Klinicky se projevuje jediného kusu kamene kelímků (až do 1,0 cm) nebo staghorn kamenné misce, a neporušují sekreci a evakuaci funkce ledvin a vedoucí k progresi pyelonefritidy nejsou indikací k chirurgické odstranění z nich. Zároveň jakýkoli kámen, který způsobuje bolest pro pacienta, sociální nepohodlí, zasahuje do fungování močového ústrojí, ledvin vedoucí k smrti - jeho indikace k chirurgické odstranění.

Litotrypse na dálkové otřesy

Často je třeba provádět několik zasedání vzdálené litotrypsie, pokud se používá jako monoterapie (vzdálená litotrypsie in situ). Velké a „ovlivněny“, nebo se usadí na dlouhou dobu na jednom místě ureterolitiázy (více než 4-6 týdnů) je maximální počet relací potřebných litotrypsí a použití dalších léčebných opatření, aby v podobné situaci do popředí kontaktu ureterolithotripsy. Americká a evropská asociace urologů dosud vyvinula zásadně jednotnou taktiku při výběru metody pro odstranění ureterálních kamenů.

Video endoskopická retroperitoneální operace je minimálně invazivní alternativu k otevřené operace, i když obě tyto metody jsou uvedeny pouze v těch případech, kdy je litotripse a kontaktní ureterolithotripsy neproveditelné. Současně se posuzuje účinnost vzdálené litotrypsie a kontaktní ureterolithotripsy zvlášť a jejich kombinace. Což umožňuje dosáhnout odstranění ureterálních kamenů s účinností až 99%, indikací laparoskopie a otevřené operace k dnešnímu dni - extrémně vzácné.

Principy aktivního odstranění ledvinových kamenů

Úspěch vzdálené litotrypsie závisí na fyzikálně-chemických vlastnostech kalkulu a na anatomickém a funkčním stavu ledvin a horních močových cest. Litotrypse na dálkové rázové vlny je neinvazivní a nejméně traumatickou metodou pro odstraňování močových kamínků.

Všechny moderní litotryptory bez ohledu na zdroj generování rázových vln vytvořených rázové vlny impuls, který není poškozuje nebo biologické tkáně, má vliv na střídavý kámen, postupně vést k jeho destrukci na jemné hmotnosti, následuje spontánní vypouštění močových cest.

V 15-18% případů jsou zaznamenány zbývající fragmenty kamene až do velikosti 3-4 mm, což vede k vytvoření "kamenné cesty" v močovodu.

Optimální pro litotripse zvážit konkrece až 2,0 cm. Předvolby „stent“ vnitřní katétr se doporučuje pro větší kámen před litotrypsi, aby se zabránilo nahromadění kalkulu fragmentů v močovodu.

Předpokladem zvyšování účinnosti a snížení traumatizace vzdálené litotryptické relace je dokonalé přesné odstranění kamene do ohniskové zóny za pomoci rentgenového nebo ultrazvukového vedení.

Srovnávací tabulka metod pro vizualizaci a zaostření kamene

Metoda	Výhody	Nevýhody
Rentgenové vyšetření	Snadná implementace Schopnost získat úplný obraz ledvin a močovodu, stejně jako pozorovat stupeň zničení kamene a posun fragmentů	Ožarování pacienta a personálu Závislost výsledku na tělesné hmotnosti pacienta i na aerosolu
Ultrazvuk	Absence záření. Trvalá kontrola procesu drcení kamene. Zobrazení rentgenových negativních kamenů Malé kameny jsou lépe viditelné	Složitější implementace Neumožňuje získat obraz střední střední třetiny močovodu a plně sledovat proces fragmentace kamene

Fragmentace jednoho kamene o velikosti až 2 cm u dospělého vyžaduje 1500-2000 pulsů (1-2 sezení); u dětí 700-1000 pulsů, protože téměř všechny kameny mají nižší hustotu.

Smíšené betony jsou zničeny snadněji než monostrukturované kameny. Nejtěžší k zlomení cystinových kamenů.

Kameny větší velikosti vyžadují více vysokoenergetické pulsy a více sezení nebo drcení provádět Litotrypse po předvolení katétru „stent“ nebo PNL.

Opatření, která zajišťují účinnost dálkové litotripsie, zahrnují:

• speciální školení lékaře;
• správné jmenování vzdálené litotrypse (optimální velikost kamene až 2,0 cm);
• přesnost odstraňování kamene do ohniskové zóny rázové vlny během relace;
• počáteční znalost fyzikálně-chemických vlastností kamene a funkční stav ledvin;
• soulad s technologií použití impulsů rázových vln.

Kontraindikace k určení vzdálené litotrypsie:

• možnost odvodit počet do zaměření rázové vlny (obezita, deformace muskuloskeletálního systému);
• porušení systému koagulace krve;
• těžké průběžné onemocnění kardiovaskulárního systému;
• akutní gastrointestinální onemocnění;
• zánětlivé onemocnění močových cest;
• strictures pod umístění kamene;
• výrazné snížení funkce ledvin (více než 50%).

Při provádění dálkové litotrypsie jsou komplikace velmi vzácné; někdy močová obstrukce s fragmenty zničeného kamene (18-21%), obstrukční pyelonefritida (5,8-9,2%), hematom ledviny (0,01%).

Pro prevenci a eliminaci komplikací:

• strávit sanaci močových cest před vzdálenou litotropií;
• jasně dodržovat metody vedení vzdálené litotrypse s přihlédnutím k klinickému průběhu urolitiázy;
• s komplikovanou formou urolitiázy, je přednastaven katétr nebo se provádí punkční nefrostomie;
• včasné vypouštění ledvin ve vývoji obstrukčních komplikací.

Kontakt ureterolitotripsiya

Endoskopická transuretrální a perkutánní litotrypse a lithoextraction umožnit pod kontrolou zraku současně nejen zničit, ale odstranit celý kámen a odstranit neprotyazhonnuyu obstrukce pod místě kamenné uspořádání - balónkovou dilataci, endoureterotomiyu, endopyelotomie. Účinnost endoskopických metod na odstranění kamenů není horší než litotrypse, zatímco velké kameny a skály komplex dokonce předčí. Stále nepřestávají diskusi o volbě způsobu odstranění ledvinových kamenů větších: litotripse nebo kontaktní ureterolithotripsy?

Nicméně, složitost transuretrální kontaktní ureterolithotripsy adenomy prostaty, odchylka močovodu, relativně vysoká míra výskytu komplikací výstup do popředí používání litotrypsi.

Kromě toho nežádoucí kontakt použití ureterolithotripsy u dětí (zejména chlapci) a v 15-23% případů v průběhu řízení (zejména je-li horní močovodu kalkuly) migrují do ledvinových kamenů, což vyžaduje následné litotrypsí.

Současně kontaktujte ureterolithotripsy v 18-20% případů umožňuje odstranění "kamenných cest", které vzniká po vzdálené litotrypse. Takže vzdálená litotrypse a kontaktní ureteroliotripsie jsou moderní komplementární minimálně invazivní metody pro odstranění ureterálních kamenů, což umožňuje dosažení 99% efektivity.

Vývoj flexibilních a tuhých endoskopů, tenkých a méně traumatické litotryptorů ( „lithoclasts“ laserové modely) pomohl snížit počet komplikací a lepší efektivitu kontaktního ureterolithotripsy.

Komplikace a poruchy kontaktu ureteroliotripsie zahrnují:

• nemožnost přemísťovat ureteroskop na kámen (výrazná odchylka, periureteritida pod místem, krvácení), migrace kamene do ledviny (10-13%);
• traumatizace ureterálního otvoru během fáze bougie (1-3%);
• perforace močovodu jako vodiče a ureteroskopu (3,8 - 5 °),
• akutní pyelonefritida jako důsledek nediagnostikovaných infekčních onemocnění močového systému, zvýšený tlak zavlažovacího roztoku, nedodržení asepsy (13-18%);
• akutní prostatitida (4%);
• ureterální lacerace (0,2%).

Pro prevenci komplikací po vedení ureteroliotrypsie je pozorováno množství požadavků.

• Operace je certifikována kvalifikací s listy.
• Komplexní a protizánětlivý předoperační přípravek pro styk s ureterolitipsií.
• Předoperační drenáž ledvin při perkutánní litotripsii u pacientů s dlouhodobým a velkým ureterálním kamenem s uretrohydronefrózou je vyšší než umístění kalkulu.
• je použití vodítka s ureteroskopií povinné.
• je nutné provést odvodnění ledvin katétrem nebo stentem po kontaktu s ureterolitipsií po dobu 1-3 dnů. Při krátkodobém kontaktu s ureterolitipsií nelze provést chirurgický zákrok bez bougie ústa a atraumatické odstranění malého kamenného katétru.

Terapie komplikací, ke kterým došlo po kontaktu s ureterolithotrypsií:

• povinné odvodnění ledvin punkční neuroprostorií a instalací vnitřního stentu;
• aktivní protizánětlivá detoxikační terapie na pozadí odtoku při vývoji akutní pyelonefritidy;
• otevřená chirurgie (ureteroureteroanastomóza, nefrostomie a intubace močovodu) s ureterálním oddělením.

Perkutánní nefrolithotripsie a litho-zvětšení

Perkutánní nefrolithotripsie a lithoextrakce jsou nejúčinnější metodou odstraňování velkých, korálových a komplikovaných ledvinových kamenů.

Nedostatky perkutánní nefrolithotripsie zahrnují její invazivitu. Potřeba anestézie a trauma jak ve fázi odvodnění ledvin, tak i přímo v zasedání. V důsledku toho je riziko komplikací vysoké, zejména ve fázi zvládnutí metody.

Dokonalost endoskopických zařízení a nástrojů pro odvodnění ledvin umožňuje významně snížit riziko vzniku traumatických komplikací. Kvalifikovaný zaškolení urolog, znalost topografické anatomie a držení ultrazvukové diagnostiky jsou nutné pro účinný průběh operace, v důsledku účinnosti pnl a četnost komplikací závisí na nejdůležitější fázi operace - vytvoření a blokovací zdvih (drenážní ledvin).

V závislosti na umístění kamene je vstup do pánve přes dolní, střední nebo horní skupinu pohárků.

U korálů nebo více betonů je možné provést dva průduchové kanály. Pro usnadnění vizualizace pánve a předcházení migraci zničených fragmentů do močové trubice se před operací s pyelografií provede katetrizace pánve. Pomocí elektrohydraulického, ultrazvukového, pneumatického, elektropulzního nebo laserového lithotripteru zničte kámen a současně provádějte lithoextrakci fragmentů. Speciální pouzdro umožňuje, aby neztrácel nefrotomický zdvih, a to nejen k odstranění velkých fragmentů, ale také k zabránění nárůstu intravenózního tlaku.

Vývoj miniaturních endoskopických nástrojů umožnil výrazné rozšíření indikací pro použití perkutánní nefrolititropie iu dětí mladší věkové skupiny.

Podle prof. A.G. Martova (2005) byla účinnost perkutánní nefroliti tripsie u dětí s koralovými kameny 94%. Perkutánní nefroliototripsie u dětí provádí pouze endoskopisté. Má dostatečně velké zkušenosti s prováděním perkutánních operací u dospělých.

Operace končí instalací nefrotomického průběhu nefrostomické drenáže typu Folley nebo Mallek o průměru nejméně průměru nefroskopu.

Komplikace perkutánní nefroliti tripsie během perforace zahrnují:

• propíchnutí pánve nebo intersticiálního prostoru;
• zranění velkých nádob v době punkce nebo bougie;
• poranění pleurální dutiny nebo orgánů břišní dutiny prostřednictvím perforace pánve;
• tvorba subkapsulárního nebo parainálního hematomu.

Ve stádiu provádění perkutánní nefroliti tripsie a po ní jsou možné následující komplikace:

• ztráta nefrotomie a potřeba opakované punkce;
• poranění slizniční pánve nebo intersticiálního prostoru s vývojem krvácení;
• vytváření nekontrolovaného zvýšeného tlaku v pánvi;
• akutní pyelonefritida;
• tamponáda pánve s krevními sraženinami;
• Odchod nebo nedostatečná funkce nefrostomické drenáže.

Aby se zabránilo komplikacím po perkutánní nefroliototrose, jsou pozorovány různé požadavky.

• Je nutné provést kvalifikované certifikované školení specialistů v endourologii.
• Vlastnictví ultrazvukové diagnostické techniky minimalizuje procento komplikací ve fázi punkce.
• Instalace v pánvi pojistného řetězce vám umožní stát se nefrotomickým pohybem v jakékoli situaci.
• Nekontrolovaná správa zavlažovacích řešení je nepřijatelná.
• Předoperační antibakteriální léčba urolitiázy, dodržování pravidel asepse a přiměřená funkce nefrotického odtoku snižuje riziko akutní pyelonefritidy na nulu.

S vývojem postupně se zvětšující podlitiny, krvácení nebo hnisavých destruktivní pyelonefritida je znázorněno otevřené operaci (revize ledvin šicího krvácející cévy ledvin decapsulation).

U kamenů větších než 2,0 cm nebo betonů s vysokou hustotou, které neodpovídají na DLT, je perkutánní odstranění kamenů nejlepší alternativou pro léčbu urolitiázy. Účinnost jednoletého PNL dosahuje 87-95%.

Pro odstranění velkých a korálových kamenů je vysoké procento účinnosti dosaženo kombinovaným použitím perkutánní nefroliti tripsie a DLT - 96-98%. Současně nízká hustota močových kamenů a vysoká účinnost DLT, rychlé oddělení fragmentů podél močového traktu, dělají metodu prioritu i při fragmentaci velkých kamenných ledvin. Studie dlouhodobých výsledků (5-8 let) DLT u dětí nezjistila žádné traumatické poranění ledvin.

V případě, že minimálně invazivní techniky (DLT, kontakt ureterolithotripsy, PNL) nemohou být přiřazeny z technických nebo zdravotních důvodů, se provádí u pacientů s otevřenou operací:

• pyelolitotomie (přední, zadní, dolní);
• pyelonefrolithotomie;
• anatrofická nefrolitotomie;
• ureterolithotomie;
• Nefrektomie (s vrásčitými ledvinami, pionerofózou, více karbunkami nebo ledvinovými abscesy).

Komplikace otevřených operací lze rozdělit na obecné a urologické. Běžné komplikace by měly zahrnovat exacerbace průvodní onemocnění: ischemické choroby srdeční (5,6%), gastrointestinální krvácení (2,4%) plicní (2,1%), tromboembolie (0,4%).

Největší pozornost přitahuje peroperačních komplikací iatrogenní zranění v blízkosti ústrojí (9,8%), krvácení v objemu 500 ml (9,1%), akutní pyelonefritidy (13,3%), uroplania (1,8%), provozní supurace rany (2,1%), pooperační strictures (2,5%).

Preventivní údržba komplikací po provedení otevřených operací:

• výkon (zejména opakované operace) vysoce kvalifikovaných urologů přispívá k minimální traumatizaci renálního parenchymu během operace;
• vedení pyelonefrolithotomie s upnutou renální arterií;
• adekvátní drenáž ledvin pomocí nefrostomické drenáže s dostatečným průměrem 16-18 SN s fixací do parenchymu a kůže;
• hermetické sečení řezu renální pánvi, ligace zraněných cév;
• pečlivou péči a dohled nad nefrostomickou drenáží.

Nejvyšší procento (až 75%) komplikací je pozorováno při opakovaných operacích. Kdy se v důsledku cévních procesů mění topografická anatomie retroperitoneálního prostoru.

Léčba urolitiázy formy vápníku

Léčba urolitiázy musí začínat konzervativními opatřeními. Farmakologická léčba je předepsána pouze tehdy, je-li konzervativní režim neúčinný.

U zdravého dospělého člověka by denní množství moči mělo být 2000 ml, ale měl by být použit index hypersaturace moči, což odráží míru rozpouštění látek vytvářejících kamenné hmoty.

Dieta by měla obsahovat celou řadu produktů, které se liší v chemickém složení; je nutné se vyvarovat nadměrné výživy. Doporučení týkající se výživy by měla být vytvořena s ohledem na individuální porušení výměny každého pacienta.

Použití thiazidů zvyšuje reabsorpci vápníku v proximálních a distálních tubulích, což snižuje vylučování moči. Alternativou je použití ortofosfátů (inhibitorů krystalizace) a inhibitorů prostaglandinu (diklofenak, indomethacin). Určení množství hydrogenuhličitanu sodného (4-5 mg denně) se doporučuje u pacientů, u nichž léčba urolitiázou s citrátovými směsmi neposkytuje správný výsledek.

Pacienti, kteří nalezli kameny skládající se z fosforečnanu horečnatého a karbonatopatitu a způsobené mikroorganismy produkujícími ureázu. Během operace je nutné dosáhnout co nejúplnějšího odstraňování kamenů. Antibiotická léčba urolitiázy by měla být předepsána v souladu s údaji o kultuře moči; dlouhé kúry antibiotické terapie se doporučují pro maximální hygienu močových cest.

Léčba urolitiázy urátové formy

Zabraňte vzniku kamenů z kyseliny močové tím, že pacientovi přidělíte více tekutiny (diuréza by měla být vyšší než 2000 ml denně). Normalizace hladin kyseliny močové může být dosažena přísným dodržováním diety. Zvýšení rostlinných produktů a snížení masných výrobků s vysokou koncentrací purinů zabrání relapsu tvorby kamenů.

Pro alkalizaci moči se podává 3-7 mmol hydrogenuhličitanu draselného nebo / a 9 mmol citrátu sodného dvakrát nebo třikrát denně. V případech, kdy se zvyšuje hladina kyseliny urátu nebo kyseliny močové v séru, se užívá 300 mg alopurinolu denně. Aby se dosáhlo rozpuštění kamenů, která se skládá z kyseliny močové, je třeba přiřadit vysoký příjem tekutin pro orální podávání, a 6,10 mmol uhličitanu draselného vodíku a / nebo 9-18 mM citrátu sodného, třikrát denně, a 300 mg allopurinolu v případech, kdy se hladiny kyseliny močové v séru a moči jsou normální.

Chemické rozpouštění kamenů z amonium-urátu je nemožné.

Léčba urolitiázy cystinové formy

Spotřeba kapaliny za den by měla být vyšší než 3000 ml. K tomu je třeba vypít 150 ml kapaliny každou hodinu. Alkalizace by měla být provedena, dokud hodnota pH moči nebude stabilně vyšší než hodnota 7,5. Toho lze dosáhnout aplikací 3-10 mmol hydrogenuhličitanu draselného. Rozdělen na 2-3 dávky.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Tvorba konkrementů v močovém traktu je patologický stav, který postihuje lidi různých věkových skupin ve většině zemí světa. Opakovaná povaha onemocnění, často závažné komplikace a postižení pacientů, přinášejí tomuto nemoci velký zdravotní a společenský význam.

Pacienti s urolitiázou by měli být neustále sledováni a podrobeni léčbě urolitiázy po dobu nejméně 5 let po úplném odstranění kamene. Korekce poruch metabolismu by měla provádět urologové s připojením ke vzdělávacímu procesu endokrinologů, nutritionistů, gastroenterologů, pediatrů.

Pro úspěšné uzdravení je důležité nejen odstranit počet z močového ústrojí, ale také zabránit opakování tvorby kamenů, jmenování vhodné terapie zaměřené na korekci metabolických poruch u jednotlivých pacientů.

Nejméně invazivní technologie odstraňování kamenů, které jsou široce uplatňovány v lékařské praxi, činily jednu z fází léčby poměrně bezpečnou a rutinou.

Prevence

Urolitiázou se zabraňuje pomocí farmakologické a dietní korekce. Zvýšení diurézy na 2,5-3 l v důsledku rozšíření pitného režimu se doporučuje u všech typů onemocnění. Při urátové, kalciové a oxalátové lithiáze je zaznamenán nárůst příjmu draslíku a citrátů. Citráty, oschelachivaya moči, zvýšení rozpustnosti kyseliny močové, a vázání vápníku v gastrointestinálním traktu, a tím urezhaya opakující vápenatý nefrolitiáza. Je nezbytné omezit stravování živočišných bílkovin a soli a také přípravky obsahující látky, které se podílejí na tvorbě kamenů. Takže, když urate litiaze vyloučit maso, purinových bohatých potravin, alkoholu, když oxaluria - špenát, reveň, fazole, paprika, salát, čokoládu.

Střídání zvíře rostlinných proteinů (soeproduktami) zvyšuje vázání vápníku v gastrointestinálním traktu a snižuje jeho koncentrace v moči, zatímco při nefrolitiáze vápníku by neměly výrazně omezit příjem vápníku: strava s nízkým vápníku zvyšuje vstřebávání vápníku v gastrointestinálním traktu, a zvyšuje oxaluria může vyvolat osteoporózu. Chcete-li snížit spotřebu hyperkalciurie thiazidy (hydrochlorothiazid 50-100 mg / den a měsíc kurzy 5-6 krát ročně) pod kontrolou hladiny kyseliny močové v krvi, vápníku a draslíku. Při výrazné hyperurikosurie předepisuje alopurinol. Použití allopurinolu účinné a pro prevenci šťavelanu vápenatého nefrolitiáza.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]