Hyperparatyreóza - přehled informací

Hyperparatyreóza - fibrocystická osteodystrofie, Recklinghausenova choroba - onemocnění spojené s patologickou hyperprodukcí parathormonu hyperplastickými nebo nádorově změněnými příštítnými tělísky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Podle většiny autorů se hyperparatyreóza vyskytuje s frekvencí 1:1000 lidí, ženy onemocní 2–3krát častěji než muži. Hyperparatyreóza se vyskytuje především u lidí ve věku 20–50 let. Děti, dospívající a starší lidé jí trpí jen zřídka. Existují však případy vrozené primární hyperparatyreózy.

Za účelem screeningu hyperparatyreózy byly u 50 000 osob měřeny hladiny vápníku v séru; bylo nalezeno několik desítek sér se zvýšenými hladinami vápníku. Nedávno se ukázalo, že primární hyperparatyreóza se může vyskytovat i při normokalcemii.

Příčiny hyperparatyreóza

Existuje primární, sekundární a terciární hyperparatyreóza.

U primární hyperparatyreózy (I HPT) je hyperprodukce parathormonu obvykle spojena s rozvojem autonomně fungujícího adenomu příštítných tělísek (adenom příštítných tělísek), méně často - dvou nebo více adenomů, s difúzní hyperplazií nebo rakovinou příštítných tělísek.

Sekundární hyperparatyreóza (II HPT) je reaktivní hyperprodukce parathormonu hyperfunkcí a/nebo hyperplastickou cholesterolemií (OHTH) za podmínek prodloužené hyperfosfatémie a deficitu 1,25 (OH) _2D3 při chronickém _selháníledvin; chronická hypokalcemie při gastrointestinálních onemocněních se zhoršenou absorpcí ( malabsorpční syndrom ).

Terciární hyperparatyreóza (III HPT) je stav spojený s rozvojem adenomu OGD a jejím autonomním fungováním za podmínek prodloužené II HPT (podle principu „hyperfunkce-hyperplazie-tumor“). U I a III HPT dochází k porušení zpětné vazby mezi hladinou vápníku v krevním séru a nadměrnou sekrecí PTH.

V roce 1891 patolog F. Recklinghausen podal klasický popis rozšířené osteodystrofie, doprovázené tvorbou cyst a hnědých nádorů v kostech, a jejich histologické charakteristiky. Ačkoli je F. Recklinghausen mylně považoval za výsledek chronického zánětlivého procesu, jsou to nepochybně právě tyto prvky, které tvoří klinický a morfologický obraz hyperparatyreoidální osteodystrofie.

Význam hyperfunkce příštítných tělísek ve vývoji kostních změn je doložen klasickými studiemi A. V. Rusakova (1924-1959), které ukázaly, že při hyperparatyreóze je proces destrukce kostní hmoty prudce zrychlen, což je kombinováno s nahrazením tukové kostní dřeně vláknitou a obrovskobuněčnou tkání a tvorbou nové kostní tkáně (osteoblastické). Současně rychlost její obnovy zaostává za rychlostí resorpce, což vysvětluje rozvoj osteoporózy.

Obrovské buněčné výrůstky (epulidy) se skládají z buněk, které mají funkci osteoblastů a osteoklastů, proto se nazývají osteoklastomy (G. Lievre) nebo osteoblastoklastomy. Důvody vzniku cystických elementů v GPT nejsou zcela jasné. Jedná se o dutiny obsahující nahnědlou tekutinu a mukoidní látky. Mohou být jednotlivé nebo vícečetné, podobné „mýdlové pěně“. Jsou považovány za projev krvácení nebo degenerativních změn kostní tkáně. Je známo, že dochází k přímému přechodu kostních cév do houbovitých prostor mezi buňkami kostních nádorových výrůstků, kde se tvoří kanál podobný primárnímu krevnímu zásobení embryonálního mezenchymu. Tato nutriční vlastnost způsobuje ukládání hemosiderinu v nich s tvorbou hnědého zbarvení nádorů.

Při hyperparatyreóze probíhá resorpce kostí normálním (osteoklastickým) způsobem. Dochází k novotvorbě (s výskytem normálních osteoblastů a tvorbou osteoidu) mladé, stále slabě mineralizované kosti, v jejíž struktuře je menší množství vápníku než ve staré zralé kosti. Hyperkalcemie, tak charakteristická pro hyperparatyreózu, je z tohoto hlediska sekundárním, snadno vnímatelným biochemickým jevem. Za normálních podmínek probíhá reorganizace kostní tkáně harmonicky, se zachováním přirozené kostní struktury. Při hyperparatyreóze je tento proces projevem nejprudšího zrychlení normálně existující a neustále působící změny kostních regenerací. Reorganizace je dezorganizovaná. V důsledku vyčerpání vápníku se kosti stávají měkkými a pružnými; pod vlivem stresu snadno dochází ke zakřivení a patologickým zlomeninám.

Mezi renální změny u hyperparatyreózy patří polyurie s hypoisosthenurií a žízeň jako jeden z časných projevů. Patogeneze těchto symptomů nepochybně zahrnuje vliv zvýšeného vylučování vápníku močí. Jeho nadbytek poškozuje epitel ledvinových tubulů a zvyšuje vylučování vody. Je třeba si uvědomit, že idiopatická hyperkalciurie (bez hyperkalcemie) se vyskytuje také s polyurií. Je také známo, že hyperparatyreóza zvyšuje vylučování vody ledvinami. Bylo prokázáno, že hyperparatyreóza snižuje citlivost ledvinových tubulů na antidiuretický hormon (ADH). Mechanismus tohoto účinku není dostatečně jasný.

Příčinou přetrvávající recidivující nefrolitiázy s častou tvorbou bilaterálních mnohočetných nebo korálových kamenů v 10–15 % případů je hyperparatyreóza. Tvorba ledvinových kamenů je spojena s hyperkalcemií a hyperkalciurií a rychlost vývoje a závažnost nefrolitiázy nejsou vždy rovnoběžné se stupněm destrukce kostí. Při hyperparatyreóze jsou kameny obvykle oxalátové, oxalát-fosfátové a fosfátové, méně časté jsou formace sestávající z urátů.

Nejdůležitějším projevem renální patologie u hyperparatyreózy je impregnace ledvinového parenchymu vápenatými solemi - nefrokalcinóza. Podle O. V. Nikolajeva a V. N. Tarkajevové (1974) se jedná o projev pokročilého poškození distálních částí ledvinových tubulů, kdy konglomeráty vápenatých solí blokují lumen tubulů a zvětšují se a stávají se rentgenově viditelnými v ledvinovém parenchymu. V tomto případě dochází k chronickému selhání ledvin, které progreduje, doprovázené renální arteriální hypertenzí, která je prakticky nevratná, i když je hyperparatyreóza eliminována.

Hyperparatyreóza je charakterizována rozvojem peptického vředu s převážným poškozením dvanáctníku, méně často jícnu, žaludku a tenkého střeva. Vznik peptického vředu u hyperparatyreózy nebyl stanoven. Zdá se, že důležitou roli ve vývoji příštítných tělísek hraje hyperkalcemie s arteriosklerózou a kalcifikací cév obecně a zejména cév žaludku, stejně jako dvanáctníku, se zhoršeným prokrvením a trofizmom sliznice. Přímý účinek parathormonu na sliznici gastrointestinálního traktu není vyloučen (v experimentu s podáváním parathormonu byly zaznamenány krvácení, nekróza, zvýšená sekrece žaludeční šťávy se zvýšením obsahu pepsinu a kyseliny chlorovodíkové), ačkoli předpoklad o dominantní roli hypersekrece žaludeční šťávy se zvýšeným obsahem kyseliny chlorovodíkové v ní nepotvrzují všichni autoři.

Symptomy hyperparatyreóza

Hyperparatyreóza se obvykle rozvíjí pomalu a postupně. Příznaky hyperparatyreózy jsou rozmanité. Časné příznaky (v závislosti na převládající povaze léze). Mohou se objevit změny terapeutického (zejména gastrointestinálního), urologického, traumatického, revmatologického, zubního, neuropsychiatrického charakteru. Nejistota obtíží v počátečním období hyperparatyreózy vede u naprosté většiny pacientů k nesprávné nebo opožděné diagnóze.

Prvními příznaky onemocnění jsou obvykle celková a svalová slabost, rychlá únava. Objevuje se slabost a bolest v jednotlivých svalových skupinách, zejména v dolních končetinách. Objevuje se obtížná chůze (pacienti klopýtají, padají), vstávání ze židle (je nutná opora o ruce), nastupování do tramvaje, autobusu, objevuje se kachní chůze a uvolnění kloubů, v důsledku uvolnění svalů se objevuje bolest v nohou (plochonoží). Všechny tyto příznaky jsou spojeny s hyperkalcemií, která způsobuje snížení neuromuskulární dráždivosti a svalovou hypotonii. Pacienti jsou kvůli silné slabosti upoutáni na lůžko, někdy ještě předtím, než se objeví zlomeniny. Kůže je bledá, suchá.

Mezi časné příznaky hyperparatyreózy patří žízeň a polyurie se snížením relativní hustoty moči. Tyto jevy jsou často považovány za diabetes insipidus. Pokusy o léčbu antidiuretiky (pituitrin, adiurecrin, adiuretin) jsou však neúspěšné. Tento syndrom insipid je způsoben poruchou reabsorpce vody v ledvinách v důsledku necitlivosti ledvinových tubulů na antidiuretický hormon v důsledku poškození tubulů masivní kalciurií.

Často se rozvíjí úbytek hmotnosti, spojený s prudkou ztrátou chuti k jídlu, nevolností, zvracením, polyurií, dehydratací; úbytek hmotnosti může dosáhnout 10–15 kg během 3–6 měsíců onemocnění.

Velmi charakteristické pro raná stadia hyperparatyreózy je uvolnění a ztráta zdravých zubů, což se vysvětluje osteoporózou čelistí a destrukcí lamina dura alveolů, stejně jako vývoj epulí čelistí - cystických útvarů příštítných tělísek, obvykle obsahujících obrovskobuněčnou nebo fibroretikulární tkáň nebo hnědou tekutinu.

Jedním z časných příznaků hyperparatyreózy je bolest v postižených oblastech kostry, zejména v chodidlech, v oblasti tubulárních kostí, spojená s chůzí, změnou polohy, palpací změněných oblastí. V pozdějších stádiích hyperparatyreózy dominují deformace skeletu a časté zlomeniny, které se vyskytují při minimálním neadekvátním traumatu (patologické zlomeniny). Mění se konfigurace hrudníku, pánve, páteře a končetin. V důsledku deformací končetin a kompresních zlomenin obratlů pacienti klesají na výšce o 10-15 cm nebo více. Zlomeniny u hyperparatyreózy jsou méně bolestivé než u zdravých lidí. Hojení probíhá pomaleji, s tvorbou velkých silných mozolů, takže k opakovaným zlomeninám na stejném místě nedochází. Deformace skeletu jsou spojeny s nesprávným hojením zlomenin, tvorbou falešných kloubů a také se zakřiveními v důsledku nedostatečné mechanické pevnosti kostí.

Při analýze 77 kazuistik jedinců s kostní a smíšenou formou hyperparatyreózy byly kostní projevy pozorovány s následující frekvencí: bolest kostí - u 72 pacientů, patologické zlomeniny - u 62, kostní deformity - u 41, pseudoartróza - u 76, osteoporóza - u 68, kostní cysty - u 49 (včetně lebeční klenby - u 23), osteoporóza (a cysty) v páteři - u 43, subperiostální resorpce článků kostí - u 35, ostatních kostí - u 8, ztráta zubů - u 29, "pagetoidní" změny lebky - u 8 pacientů.

V. V. Khvorov (1940) rozlišuje 3 typy hyperparatyreoidní osteodystrofie: osteoporotický, „pagetoidní“ typ a fibrocystickou (klasickou) formu.

U hyperparatyreoidální osteodystrofie je osteoporóza rozšířená, radiograficky charakterizovaná jednotnou granularitou, jemně porézním „miliárním“ vzorem. S postupem se kortikální vrstva kostí ztenčuje, rentgenový obraz kostní struktury se ztrácí, objevují se kostní cysty, které se zvětšují a deformují kost, což způsobuje lokální otoky a výčnělky. Vyskytují se také cysty s vícečetnými můstky (jako „mýdlové bubliny“). Obsahují obrovskobuněčnou nebo fibroretikulární tkáň, někdy impregnovanou hemosiderinem. Jedná se o „hnědé“ nádory. Kosti jsou deformované, zakřivené, vyskytují se patologické zlomeniny, často mnohočetné. Nejčastěji se zlomeniny vyskytují v tubulárních kostech, žebrech, obratlích. Pánevní kosti jsou ostře deformované a nabývají tvaru „kartového srdce“, stehenní kost – „pastýřské hůlky“, hrudní koš připomíná zvon, obratle (obvykle hrudní a bederní) – „rybí“, vyvíjejí se deformace páteře ( kyfóza, skolióza, kyfoskolióza). Změny v kloubech se vyskytují ve formě deformující artrózy.

Velmi charakteristické jsou jevy subperiostální resorpce - subperiostální resorpce kostní hmoty, nejčastěji - v koncových falangách kostí, méně často - v oblasti akromiálního konce klíční kosti, horních okrajů žeber. Kortikální vrstva zubních alveol mizí. Epulidy horní a dolní čelisti jsou patognomonické. V oblasti lebeční klenby se na pozadí osteoporózy někdy vyskytují oblasti reorganizace se skvrnitou sklerózou (typ „Pagetoid“). Hyperparatyreóza způsobuje různé změny ve vnitřních orgánech. V tomto ohledu se kromě kostní formy rozlišují také visceropatické a smíšené formy onemocnění. Takové rozdělení je však svévolné a odráží pouze nejvýraznější projevy onemocnění, které převládají při vyšetření u konkrétních pacientů.

Mezi renálními projevy hyperparatyreózy se kromě polyurie s hypoisosthenurií často zaznamenává alkalická reakce moči, která je spojena s relativní neschopností ledvin vylučovat vodíkové ionty způsobené parathormonem. Později převládá nefrokalcinóza, progresivní chronické selhání ledvin a urémie, které jsou důsledkem dalších stadií poškození nefronů a zpravidla jsou nevratné. Změny v ledvinách také způsobují arteriální hypertenzi, která hyperparatyreózu často doprovází. Tvorba kamenů v močových cestách je častým jevem hyperparatyreózy a vyskytuje se téměř u % pacientů. Může být také důsledkem hyperkalciurie. Kameny jsou bilaterální, mnohočetné, často masivní, s tendencí k recidivě.

Kameny při hyperparatyreoidální nefrokalkulóze jsou téměř vždy rentgenkontrastní a jsou detekovány na obecných snímcích močového systému. Mohou mít různé tvary, typické jsou „korálové“ kameny, které vyplňují celou ledvinovou pánvičku a kalichy. Ukládání vápenatých solí v tubulárním systému (nefrokalcinóza) má také charakteristický rentgenový obraz – košovitý stín ledvin.

Diseminovaná nefrokalcinóza je projevem těžkého poškození ledvin, doprovázeného progresivním selháním ledvin, často s nepříznivou prognózou.

Je třeba poznamenat, že selhání ledvin a nefrolitiáza mohou progredovat po odstranění adenomu příštítných tělísek, tj. po eliminaci hyperparatyreózy.

Mezi gastrointestinální příznaky onemocnění patří nevolnost, někdy zvracení, ztráta chuti k jídlu, nadýmání a zácpa. Akutní hyperkalcemie způsobuje bolesti břicha s různou iradiací. Charakteristické jsou také organické léze gastrointestinálního traktu: peptické vředy lokalizované v dvanáctníku, méně často v jiných částech střeva, v žaludku, jícnu, probíhající s vysokou hladinou žaludeční sekrece, s krvácením, častými exacerbacemi a relapsy. Vyskytují se mnohočetné vředy různých lokalizací, hluboké kalusové vředy, erozivní gastritida a enterokolitida.

Onemocnění slinivky břišní ( pankreatitida, pankreatický kámen, pankreatická kalcinóza) a kalkulózní cholecystitida nejsou neobvyklé. Průběh těchto onemocnění u hyperparatyreózy se neliší od běžného průběhů. Je zajímavé, že při pankreatitidě dochází k poklesu hladiny vápníku v krevním séru, pravděpodobně v důsledku působení glukagonu, který je během pankreatitidy vylučován v nadměrném množství.

Hyperparatyreóza je charakterizována změnami na EKG - zkrácením ST intervalu. Neurologické příznaky se skládají z příznaků snížené neuromuskulární dráždivosti, snížených šlachových reflexů a sekundárních radikulárních syndromů na pozadí kompresních změn v páteři. Duševní poruchy při hyperparatyreóze jsou rozmanité: rychlé duševní vyčerpání, podrážděnost, plačtivost, denní ospalost. Někteří pacienti pociťují depresi, jiní - duševní agitovanost, zvláště výraznou při hyperparatyreoidální krizi.

Změny metabolismu vápníku a fosforu jsou patognomické pro hyperparatyreózu: hyperkalcemie s hyperkalciurií, hypofosfatémie s nestálou hladinou vylučování fosforu močí, vysoká aktivita alkalické fosfatázy. Ta odráží aktivitu osteoblastického procesu v kostech kostry. Přímým ukazatelem aktivity příštítných tělísek je vyšetření parathormonu v krvi.

Hyperkalcemická krize

Závažnou komplikací hyperparatyreózy je hyperparatyreoidální hyperkalcemická krize - stav prudkého a rychlého zvýšení hladiny vápníku v krvi v důsledku hyperprodukce parathormonu. Život ohrožující stav pro pacienta nastává, když jeho hladina dosáhne 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). Faktory, které vyvolávají rozvoj hyperparatyreoidální krize, jsou spontánní patologické zlomeniny kostí, infekce, intoxikace, imobilizace, těhotenství, dehydratace, strava bohatá na vápník, užívání antacid a alkalizačních léků. Hyperparatyreoidální krize se rozvíjí náhle. Objevuje se nevolnost, nekontrolovatelné zvracení, žízeň, bolesti svalů a kloubů, akutní bolest břicha nejasné lokalizace („akutní břicho“), zvýšení tělesné teploty na 40 °C a poruchy vědomí. Mohou se vyskytnout metastázy vápníku v měkkých tkáních, plicích, mozku a ledvinách. V důsledku prudkých křečí v břišních orgánech se může objevit krvácení, perforace vředu, pankreatitida atd., což vyžaduje chirurgické sledování.

Během krize se může selhání ledvin zhoršit a vyvinout se v uremické kóma (oligurie, zvýšené hladiny močoviny, kreatininu, zbytkového dusíku a prudká retence fosfátů). Duševní poruchy progredují dvěma způsoby: ospalostí, letargií, rozvojem stuporu nebo naopak prudkým neklidem, halucinacemi, deliriem a záchvaty. Hyperkalcemická krize může způsobit kardiovaskulární selhání, kolaps, plicní edém, plicní a ledvinový infarkt a trombózu hlavních cév. EKG ukazuje zkrácení intervalu ST, zploštění nebo inverzi vlny T ve svodech II a III. Krev obsahuje prudce zvýšený obsah vápníku a snížený obsah fosforu, hořčíku a draslíku. S rozvojem akutního selhání ledvin se může obsah fosforu zvýšit.

Prognóza závisí na včasnosti diagnózy a léčby, ale úmrtnost je vysoká a dosahuje 50–60 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika hyperparatyreóza

Diagnostika hyperparatyreózy, zejména v raných stádiích onemocnění, je obtížná. Je založena na anamnéze, klinických, radiologických, biochemických a hormonálních parametrech. Patognomickými klinickými příznaky jsou změny v orgánech zraku - kalcifikace v oblasti očních víček, keratopatie, z EKG - zkrácení ST intervalu.

Důležité informace pro diagnostiku hyperparatyreózy poskytuje rentgenová vyšetřovací metoda. K charakterizaci stavu skeletu v dynamice se používá opakované rentgenové vyšetření kostí s rentgenovými kontrastními látkami standardní hustoty, skenování skeletu s ¹³¹ 1-difosfonáty a γ-fotonová absorpční metoda.

Hyperparatyreóza je založena na poruchách metabolismu fosforu a vápníku. Studium biochemických parametrů odhaluje zvýšení obsahu vápníku v krevním séru; to je nejdůležitější příznak hyperparatyreózy. Normální hladina vápníku je 2,25–2,75 mmol/l (9–11,5 mg %). Při hyperparatyreóze je zvýšena na 3–4 mmol/l a v podmínkách hyperparatyreoidální krize až na 5 mmol/l a více. Někdy se vyskytují pacienti s normokalcemickou hyperparatyreózou. U většiny z nich však dochází k poklesu obsahu vápníku v séru v pozdních stádiích onemocnění, což je vysvětleno zhoršenou funkcí ledvin a progresivní hladinou fosfátů v séru (v důsledku snížení jejich clearance), což je špatný prognostický znak. Aktivní frakcí vápníku v séru je ionizovaný vápník. Jeho hladina je 1,12–1,37 mmol/l. Tato frakce má největší biologický význam; přibližně stejné množství vápníku je ve vázaném stavu (hlavně s albuminem, v menší míře s globuliny).

Při hodnocení celkového obsahu vápníku v séru je třeba provést úpravu v závislosti na hladině albuminu: pokud je obsah albuminu v séru nižší než 40 g/l, připočítá se k celkové stanovené hladině vápníku (v mmol/l) 0,1 mmol/l za každých chybějících 6 g/l látky. Naopak, pokud je její obsah vyšší než 40 g/l, odečte se 0,1 mmol/l vápníku za každých přebytečných 6 g/l albuminu.

Například celkový sérový vápník je 2,37 mmol/l, albumin je 34 g/l, korekce je (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; sérový vápník je 2,64 mmol/l, albumin je 55 g/l, korekce je (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; sérový vápník je 2,48 mmol/l, albumin je 40 g/l, korekce není nutná. To je zvláště důležité za podmínek dysproteinémie. Aktivita vazby vápníku na sérové proteiny závisí na pH a klesá za podmínek acidózy. U primární hyperparatyreózy je pozorováno zvýšení koncentrace chloridů a acidóza u 85–95 %, respektive 67 % pacientů.

Hyperparatyreóza je charakterizována zvýšenou kalciurií (normální = 200-400 mg/den). Obsah fosforu v séru je při hyperparatyreóze snížen a zvyšuje se pouze s rozvojem chronického selhání ledvin. Vylučování fosforu močí je nestálá hodnota (jak u zdravých lidí, tak u hyperparatyreózy) a nemá jasnou diagnostickou hodnotu.

Důležitým biochemickým ukazatelem u hyperparatyreózy je studium aktivity alkalické fosfatázy. Hlavní aktivita tohoto enzymu charakterizuje intenzitu metabolických procesů v kostní tkáni (kostní frakce enzymu). Nejvyšší hodnoty aktivity (až 16-20 Bodanského jednotek s normou 2-4 jednotek) jsou stanoveny u fibrocystické osteitidy (ve srovnání s osteoporotickými a zejména visceropatickými formami). Ukazateli aktivity destruktivního procesu v organické matrici kosti jsou obsah kyselin sialových a oxyprolinu v krvi, stejně jako intenzita jeho vylučování močí. Oxyprolin je produktem degradace kolagenu, hladina kyselin sialových odráží intenzitu destrukce mukopolysacharidů kostní matrix.

Přímou a informativnější diagnostickou metodou je stanovení hladiny parathormonu v krvi, která je při hyperparatyreóze vždy zvýšená. Podle výzkumu se primární hyperparatyreóza vyskytuje při zvýšení hladiny parathormonu 8-12krát oproti horní hranici normy a dosahuje 5-8 ng/ml nebo více.

Funkční testy se používají k diagnostice hyperparatyreózy, které umožňují posoudit stupeň autonomie příštítných tělísek. Většina z nich u zdravých lidí a při absenci autonomních adenomů příštítných tělísek způsobuje zvýšení hladiny parathormonu v krvi a v přítomnosti adenomu významně nemění již zpočátku zvýšenou aktivitu sekrece parathormonu:

• s inzulínovou hypoglykémií; inzulín v dávce 0,05 U/kg (podávaný intravenózně) způsobuje zvýšení hladiny parathormonu na 130 % během 15 minut ve srovnání s jeho bazálním obsahem;
• s adrenalinem; v dávkách 2,5-10 mcg/min zvyšuje hladinu parathormonu. Údaje o vlivu norepinefrinu na sekreci parathormonu jsou protichůdné;
• se sekretinem; u zdravých jedinců se hladina parathormonu prudce zvyšuje beze změny obsahu vápníku v krvi, pravděpodobně v důsledku krátkodobého účinku;
• s kalcitoninem; zvyšuje hladinu parathormonu a snižuje obsah vápníku u zdravých lidí; zvyšuje hladinu prvního a snižuje (ale ne na normu) obsah druhého u primární hyperparatyreózy (hladina parathormonu se nemění pouze při velmi prudkém počátečním zvýšení a přítomnosti adenomu příštítných tělísek s úplnou autonomií). U hyperkalcémie jiných etiologií kalcitonin neovlivňuje obsah parathormonu v krvi, což umožňuje odlišit hyperparatyreózu od jiných forem hyperkalcémie;
• Stanovení osteokalcinu - kostního proteinu obsahujícího kyselinu γ-karboxyglutamovou (kostní gluprotein) v séru a kyselinu γ-karboxyglutamovou (γ-Glu) v moči, což odráží zvýšenou resorpci kostí a je biochemickým markerem primární hyperparatyreózy.

Pro účely topické diagnostiky se používají následující typy výzkumu.

Neinvazivní metody:

• rentgenové vyšetření (tomografie) retrosternálního prostoru s kontrastem jícnu suspenzí barya (Reinberg-Zemtsovův test), které umožňuje detekci adenomů příštítných tělísek sousedících s jícnem o průměru nejméně 1-2 cm;
• radioizotopové skenování příštítných tělísek pomocí ^75,5e -selen-methioninu, který má schopnost aktivně se akumulovat v příštítných tělíscích. Pro blokování také dostatečně vysokého zabudování ^75,5e -selen-methioninu do štítné žlázy, které narušuje detekci příštítných tělískových adenomů; studie se provádí na pozadí potlačení funkce štítné žlázy trijodthyroninem. Pro zvýšení aktivity příštítných tělísek je před testem předepsána dieta se sníženým obsahem vápníku;
• ultrazvukové vyšetření (echotomografie) je vysoce citlivá a specifická metoda;
• počítačová tomografie (tomodensitometrie);
• termografie.

Invazivní metody:

• selektivní arteriografie s kontrastními látkami a barvivy. Nejčastěji se používá 1% roztok toluidinové modři v 5% roztoku glukózy;
• Žilní katetrizace se selektivním odběrem krve pro stanovení parathormonu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferenciální diagnostika

Hyperparatyreóza je onemocnění s polymorfními příznaky, postihujícími různé orgány a systémy těla. Může se vyskytovat pod „maskou“ systémových kostních onemocnění genetické a metabolické povahy, napodobovat chronické selhání ledvin, urolitiázu, žaludeční a dvanáctníkový vřed, pankreatitidu, diabetes insipidus atd. Nejobtížnější je diferenciální diagnostika hyperparatyreózy s kostními onemocněními.

Fibrózní dysplazie je vrozené onemocnění, které se projevuje v dětství, zatímco hyperparatyreóza nejčastěji postihuje lidi středního věku. Vyskytuje se změnami v jedné (monostotická forma) nebo několika kostech (polyostotická forma), existují případy s poškozením kostí jedné poloviny těla. Ložiska tohoto onemocnění radiologicky připomínají cysty příštítných tělísek, ale nacházejí se na pozadí nezměněné kostry. Porušení celkového stavu pacienta, hrubé změny metabolismu vápníku a fosforu se obvykle nepozorují.

Kombinace fibrózní dysplazie s časným pohlavním a fyzickým vývojem a „kávově“ zbarvenými skvrnami na kůži (hlavně u dívek) tvoří obraz syndromu F. Albrighta. V roce 1978 S. Fankoni a S. Prader zjistili u pacientů s tímto syndromem necitlivost na parathormon, stejně jako u pseudohypoparatyreózy typu I.

Pagetova choroba (deformující, „znetvořující“ osteitida nebo osteodystrofie) představuje obtíže v diferenciální diagnostice, zejména u „pagetoidní“ formy hyperparatyreózy. Jedná se o onemocnění nejasného původu, typické pro starší a senilní osoby, které vede k aktivní destrukci a intenzivní převážné obnově kostní tkáně. Začíná asymptomaticky a mírnou bolestí kostí na pozadí dobrého celkového stavu. Obsah vápníku a fosforu v krvi se nemění, hladina alkalické fosfatázy je zvýšená, chybí celková osteoporóza. Naopak, přestavěná kost má mnohočetné oblasti zhutnění s charakteristickým vzorem „vaty“. Převládající lokalizace léze je u těchto onemocnění také odlišná. U Pagetovy choroby jsou nejčastěji změněny lebka a kyčelní kosti, funkce ledvin není narušena. Neexistuje sklon k nefrokalkulóze.

Osteogenesis imperfecta je genetické onemocnění, které se vyskytuje již v dětství. Vzhledem k charakteristické barvě bělmy se nazývá „syndrom modré bělmy“. Ve většině případů se vyskytuje s patologickou křehkostí kostí, vývojem bujných kostních mozolů na jejich místě a nízkým vzrůstem. Vyskytují se kostní malformace, zvýšená pohyblivost kloubů a ztráta sluchu. Celkový stav pacientů se významně nemění. Biochemické posuny jsou pozorovány pouze ojediněle, ale funkční testy mohou poskytnout stejné ukazatele jako u hyperparatyreózy.

U maligních nádorů různých orgánů s kostními metastázami vede metastatický proces v kostech k rozvoji patologických zlomenin a kompresních zlomenin obratlů. Radiograficky jsou na pozadí nezměněné kostní struktury detekována jasně definovaná ložiska osvícení. Hladina vápníku a fosforu v séru je obvykle normální, ale obsah vápníku může být zvýšený. Je nutné vzít v úvahu schopnost některých typů nádorů ektopicky produkovat parathormon nebo peptidy s aktivitou podobnou PTH (pseudohyperparatyreóza) a prostaglandiny, které způsobují hyperkalcemii. Hyperkalcemický účinek mají také některé cytostatika. S hyperkalcemií se mohou vyskytnout i onemocnění krevního systému (například chronická leukémie).

Důležitá je diferenciální diagnostika s mnohočetným myelomem ( plazmocytom, Kahler-Rustitského choroba), který má mnoho podobných příznaků s hyperparatyreózou: snížení kostní hmoty, cystovité osvícení v kostech, hyperkalcémie. Rozdíl spočívá v akutnosti procesu u mnohočetného myelomu, zvýšené sedimentaci erytrocytů (ESR), přítomnosti Bence-Jonesova proteinu (u myelomu sekretujícího lehké řetězce) v moči, paraproteinémie, přítomnosti M-gradientu v elektroforéze sérových proteinů, plazmacytoidní infiltraci kostní dřeně, rychlém rozvoji amyloidózy, absenci subperiostální resorpce kostí.

Diferenciální diagnóza je nutná mezi hyperparatyreózou a retikuloendoteliózou (eozinofilní granulom, xantomatóza), neurofibromatózou, sarkoidózou; idiopatickou osteoporózou (postmenopauzální, senilní, juvenilní), osteomalací (puerperální, senilní) a také hyperkalcemií způsobenou intoxikací vitaminem D; Barnettovým syndromem, který se vyskytuje při převážné konzumaci alkalizujících mléčných výrobků, a benigní familiární hypokalciurickou hyperkalcemií – dědičným autozomálně dominantním onemocněním.

Léčba hyperparatyreóza

Hlavním typem léčby primární a terciární hyperparatyreózy je chirurgický zákrok - odstranění adenomu příštítných tělísek nebo několika adenomů. Chirurgický zákrok je obzvláště nutný (v naléhavých případech) v případě hyperparatyreoidální krize. U sekundární hyperparatyreózy je chirurgický zákrok indikován v případě kombinace přetrvávajícího zvýšení parathormonu a vápníku v krvi, poruchy poměru vápníku a fosforu, metabolických poruch v kostní tkáni a výskytu kalcifikace měkkých tkání. Při chirurgické léčbě primární hyperparatyreózy způsobené karcinomem příštítných tělísek (4,5-5 % případů) je nutné odstranit nádor spolu s přilehlým lalokem štítné žlázy. U hyperparatyreózy spojené s hyperplazií příštítných tělísek je indikováno subtotální nebo úplné odstranění (v druhém případě je žádoucí jejich intramuskulární implantace). Typickou pooperační komplikací je přetrvávající hypoparatyreóza (2-3 % případů) a přechodná hypoparatyreóza.

Konzervativní léčba před operací je zaměřena na snížení hladiny vápníku v krvi. Pacientům s hyperparatyreózou by měla být předepsána dieta se zvýšeným množstvím fosfátů a sníženým obsahem vápníku. Při akutní hyperparatyreóze se intravenózně podává izotonický roztok chloridu sodného (až 3-4 l/den) ke zvýšení glomerulární exkrece vápníku. Při absenci selhání ledvin a dehydratace se furosemid (lasix) podává intravenózně, intravenózně, kapačkou, 80-100 mg každé 2-3 hodiny v kombinaci s chloridemsodným a draselným a 5% roztokem glukózy k vyvolání exkrece vápníku. Je třeba mít na paměti, že thiazidová diuretika nelze k těmto účelům použít, protože snižují exkreci vápníku a zvyšují hyperkalcemii. Léčba diuretiky se provádí pod kontrolou hladiny draslíku v krvi (riziko hypokalemie), dalších elektrolytů se používá antagonista vápníku - síran hořečnatý, 10 ml 25% roztoku intramuskulárně. Pro vazbu vápníku v nepřítomnosti selhání ledvin se intravenózně podává 2,5% roztok citrátu sodného (až do 250 ml kapačkou) nebo pufr fosforečnanu sodno-draselného:

Na2HP04 - ₈₁ mmol (11,583 g ) _; KH2P04 - ₁₉ mmol (2,622 g ) _.

5% roztok glukózy - do 1000 ml (místo roztoku glukózy můžete přidat 1 litr destilované vody), pH 7,4.

1 litr tohoto přípravku obsahuje 100 mmol (3,18 g) atomárního fosforu, podává se intravenózně po dobu 8-12 hodin. V případě potřeby lze přípravek znovu podat po 24 hodinách. Perorálně se podává:

Na₂HP₃O₄ - _3,6g;

Na₂PO₄₃₂H₂O₃ 1 g _;

6 ml ovocného sirupu / 60 ml vody.

Tento lék obsahuje 6,5 mmol fosforu (0,203 g). Na₂HP0₄ lze _{užívat perorálně v kapslích o hmotnosti1,5} g (až 12–14 g denně).

Pro zvýšení fixace vápníku v kostech během krize se kalcitrin používá v dávce 10-15 jednotek intravenózně, kapačkou nebo 5 jednotek intramuskulárně každých 8 hodin - pod kontrolou hladiny vápníku v krvi. Podávají se glukokortikoidy (hydrokortizon - až 100-150 mg/den) ke snížení reakce organismu na metabolický stres a potlačení absorpce vápníku ve střevě; difosfonáty. Mithramycin v dávce 25 mcg/kg tělesné hmotnosti intravenózně lze použít jako antagonista parathormonu při absenci účinku jiných léků u pacientů bez renální a jaterní insuficience. Peritoneální dialýza nebo hemodialýza s dialyzátem bez obsahu vápníku se provádí podle indikací. Při akutní krizi HPT se předepisuje symptomatická kardioterapie, bojuje se proti dehydrataci. Po odstranění adenomu příštítných tělísek nebo několika adenomů se často rozvíjí tetanie, jejíž léčba se provádí podle obecných zásad.

Pro co nejrychlejší obnovení kostní struktury po operaci se doporučuje strava bohatá na vápník, doplňky vápníku (glukonát, laktát), vitamín D3, anabolické steroidy, fyzioterapeutická cvičení, masáže a elektroforéza s fosforečnanem vápenatým v oblastech kostry s největší dekalcifikací.

Pokud chirurgická léčba není možná kvůli přítomnosti souběžných onemocnění nebo pokud pacienti odmítají operaci, provádí se dlouhodobá konzervativní léčba.

Předpověď

Prognóza je příznivá při včasné diagnóze primární hyperparatyreózy a odstranění adenomu. Obnova kostní struktury nastává během 1-2 let, vnitřních orgánů a jejich funkcí - během několika týdnů. V pokročilých případech přetrvávají v místě zlomenin kostní deformace, které omezují pracovní kapacitu.

S rozvojem nefrokalcinózy a selhání ledvin se prognóza prudce zhoršuje. Prognóza sekundární a terciární hyperparatyreózy, zejména té, která se vyvinula v souvislosti s chronickým selháním ledvin, je obvykle nepříznivá. Délka života pacientů závisí na účinnosti léčby základního onemocnění. U střevní formy sekundární hyperparatyreózy se zlepšuje terapií přípravky vápníku a aktivními formami vitaminu D3 - 250HD3 a 1,25(OH) _2D3, které zvyšují vstřebávání vápníku ve střevě.

Pracovní schopnost pacientů se obnovuje včasnou radikální léčbou. Doba potřebná k návratu pacientů k normálnímu životu závisí na stupni poškození a na povaze a intenzitě pooperační terapie. Bez radikální léčby se pacienti stávají invalidními.