Spontánní potrat (potrat)

Spontánní potrat je spontánní ukončení těhotenství dříve, než plod dosáhne životaschopného gestačního věku.

Podle definice WHO je potrat spontánní vypuzení nebo extrakce embrya nebo plodu o hmotnosti do 500 g, což odpovídá gestačnímu věku do 22 týdnů těhotenství.

Epidemiologie

Celkově 10 % až 20 % klinicky diagnostikovaných těhotenství končí časným potratem.[ 1 ],[ 2 ] Tato statistika však pravděpodobně podceňuje skutečný výskyt spontánních potratů, protože mnoho potratů zůstává nediagnostikováno a výsledné krvácení je zaměněno za silnou pozdní menstruaci. Studie, které monitorovaly těhotenství pomocí denních měření sérového β-hCG, odhadují vyšší výskyt přibližně 38 %.[ 3 ] Navíc 12 % až 57 % těhotenství s krvácením v prvním trimestru končí potratem.[ 4 ]

Míra časných potratů u žen ve věku 20 až 30 let je pouze 9–17 %, zatímco míra potratů ve věku 45 let je 75–80 %. Anamnéza potratů také zvyšuje riziko opakovaných potratů, přičemž riziko se zvyšuje s každou další ztrátou. Například riziko potratu v budoucím těhotenství je přibližně 20 % po jednom potratu, 28 % po 2 po sobě jdoucích potratech a 43 % po ≥ 3 po sobě jdoucích potratech.[ 5 ] Navíc vaginální krvácení v prvním trimestru těhotenství, které se vyskytuje u 25 % těhotenství, je spojeno s vyšším rizikem potratů.[ 6 ],[ 7 ]

Příčiny potrat

Asi 50 % sporadických potratů v rané fázi těhotenství je způsobeno chromozomálními vadami; v období 8–11 týdnů je podíl chromozomální patologie 41–50 % a v období 16–19 týdnů klesá na 30 %.

Nejčastějšími typy chromozomálních patologií u časných spontánních potratů jsou autozomální trisomie (52 %), monosomie X (19 %), polyploidie (22 %), ostatní formy tvoří 7 %. [ 8 ]

V 80 % případů vajíčko nejprve odumírá a poté se vypudí. Mezi další příčiny sporadických časných potratů se rozlišují anatomické, endokrinní, infekční a imunitní faktory, které jsou z velké části příčinami habituálních potratů. [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny spontánních potratů jsou extrémně rozmanité; často k ukončení těhotenství vede ne jeden, ale několik kauzálních faktorů. Navzdory veškeré konvenci lze tyto faktory seskupit následovně:

• Potrat v prvním trimestru (méně než 12 týdnů těhotenství) je obvykle způsoben chromozomálními abnormalitami, nejčastěji Turnerovým syndromem (45,X0 );
• patologie dělohy;
• patologie oplodněného vajíčka (plodový vak bez embrya nebo žloutkového vaku);
• imunologické poruchy; [ 11 ]
• endokrinní patologie;
• infekční faktor;
• somatická onemocnění (diabetes) a intoxikace;
• mentální faktor.
• Potrat ve druhém trimestru (12–20. týden těhotenství) je obvykle způsoben organickými lézemi dělohy (anomálie srůstu Müllerových vývodů, myomy) nebo děložního čípku ( istmicko-cervikální insuficience ).

Mezi patologie dělohy, které přispívají k spontánnímu potratu, patří anomálie děložního hrdla ( septum, sedlovitý tvar, dvourohá děloha ), synechie děložní dutiny ( Ashermanův syndrom ), isthmicko-cervikální insuficience, hypoplazie dělohy a myomy.

Anomálie chromozomálního aparátu, které nejčastěji vedou k potratům v raných fázích těhotenství, jsou spojeny se strukturálními poruchami nebo kvantitativními aberacemi chromozomů.

V posledních letech se intenzivně rozvíjejí otázky týkající se role imunitních faktorů v potratu. Literární údaje o tomto problému jsou protichůdné, ale není pochyb o tom, že buněčná a humorální imunita u žen s habituálními potraty je snížena. Mnoho autorů zdůrazňuje roli histokompatibilních antigenů v etiologii potratu. Shoda HLA antigenů u matky a otce vede ke zvýšení počtu potratů. Těhotné ženy, které nemají lymfocytotoxické protilátky proti lymfocytům svého manžela, mají častější potraty.

Endokrinní patologie s hlubokými změnami orgánových funkcí často vede k neplodnosti. Spontánní potraty se obvykle vyskytují u žen s latentními formami hormonálních poruch. V první řadě se to týká ovariální hypofunkce, obvykle projevující se luteální insuficiencí, a také androgenismu adrenálního a ovariálního původu. V tomto případě může k spontánnímu potratu dojít jak při spontánním těhotenství, tak při těhotenství vyvolaném léky.

Častou příčinou potratů je infekce v těle matky. Tato skupina etiologických faktorů zahrnuje jak obecná akutní a chronická infekční onemocnění, tak lokální léze reprodukčního systému způsobené bakteriální flórou, mykoplazmaty, chlamydiemi, toxoplazmou, listerií, viry a houbami.

Nelze vyloučit roli psychogenního faktoru, který často působí jako spouštěč na pozadí dalších predisponujících faktorů.

Kterákoli z výše uvedených příčin nakonec vede ke zvýšené kontraktilní aktivitě dělohy, oddělení oplodněného vajíčka od stěny dělohy a jeho vypuzení. V prvním a na začátku druhého trimestru (před úplným vytvořením placenty) se oplodněné vajíčko oddělí a uvolní z dělohy bez protržení plodové vody. V pozdější fázi, s vytvořenou placentou, dochází k ukončení těhotenství způsobem porodního aktu: otevře se děložní čípek, uvolní se plodová voda, narodí se plod a poté placenta.

Rizikové faktory pro potrat

• Věk matky je jedním z hlavních rizikových faktorů spontánního potratu u zdravých žen. U žen ve věku 20–30 let je to 9–17 %, 35 let – 20 %, 40 let – 40 % a 45 let – 80 %. Data byla získána na základě analýzy výsledků 1 milionu těhotenství.
• Parita: Ženy s 2 nebo více předchozími těhotenstvími mají vyšší riziko potratu než ženy, které nikdy nerodily, a toto riziko nezávisí na věku.
• Anamnéza samovolných potratů. Riziko samovolného potratu se zvyšuje s počtem neúspěšných těhotenství: u žen s 1 samovolným potratem v anamnéze je riziko 18–20 %, po 2 potratech dosahuje 30 %, po 3 potratech – 43 %. Pro srovnání: riziko potratu u žen, jejichž předchozí těhotenství skončilo úspěšně, je 5 %.
• Kouření. Kouření více než 10 cigaret denně zvyšuje riziko spontánního potratu v prvním trimestru. Tato data jsou nejvíce indikativní při analýze spontánního potratu s normální chromozomální sadou.
• Užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) v perikoncepčním období. Existují důkazy o negativním vlivu inhibice syntézy prostaglandinů na úspěšnost implantace. Při užívání nesteroidních protizánětlivých léků v perikoncepčním období a v raném těhotenství byla míra potratů 25 % ve srovnání s 15 % u žen, které NSAID neužívaly. Tento trend nebyl potvrzen u acetaminofenu.
• Horečka (hypertermie). Zvýšení teploty nad 37,7 °C vede ke zvýšení frekvence časných spontánních potratů.
• Trauma, včetně invazivních prenatálních diagnostických technik (u choriocentézy, amniocentézy, kordocentézy je riziko 3–5 %).
• Konzumace kofeinu. Při denní konzumaci více než 100 mg kofeinu (4–5 šálků kávy) se riziko časných potratů výrazně zvyšuje a tento trend přetrvává i u plodů s normálním karyotypem. [ 12 ]

Další faktory při vývoji potratu

• Vystavení teratogenům - infekčním agens, toxickým látkám, lékům s teratogenním účinkem.
• Nedostatek kyseliny listové - při koncentraci kyseliny listové v krevním séru nižší než 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l) se významně zvyšuje riziko spontánního potratu od 6. do 12. týdne těhotenství, což je spojeno s vyšší frekvencí vzniku abnormálního karyotypu plodu.
• Hormonální poruchy a trombofilní stavy s větší pravděpodobností způsobují habituální než sporadické potraty. Podle Americké společnosti pro prevenci a léčbu nemocí asistovaná reprodukce nezvyšuje riziko spontánních potratů.

Některé chronické zdravotní stavy mohou predisponovat těhotnou ženu k časnému potratu, včetně obezity, cukrovky, hyperprolaktinémie, celiakie, onemocnění štítné žlázy a autoimunitních onemocnění, zejména antifosfolipidového syndromu.[ 13 ] Kromě toho jsou určité infekce spojeny se zvýšeným rizikem časného potratu, jako je syfilis, parvovirus B19, virus Zika a cytomegalovirová infekce.[ 14 ] Strukturální abnormality dělohy (např. vrozené Müllerovy anomálie, leiomyom a intrauterinní srůsty) a intrauterinní těhotenství s nitroděložním tělískem také zvyšují riziko časného potratu. Chronický stres sekundární k sociálním determinantám zdraví (např. rasismus, nedostatek bydlení nebo potravinové nejistoty nebo život pod hrozbou násilí) je také spojen se zvýšeným rizikem potratu. A konečně, látky znečišťující životní prostředí, včetně arsenu, olova a organických rozpouštědel, byly také spojovány s časným potratem.

Symptomy potrat

Příznaky spontánního potratu (potratu) se projevují stížnostmi pacientky na krvavý výtok z genitálního traktu, bolest v podbřišku a dolní části zad při zpoždění menstruace.

V závislosti na klinických příznacích se rozlišuje mezi hrozícím spontánním potratem, probíhajícím potratem (neúplným nebo úplným), neživotaschopným těhotenstvím a potratem s infekcí.

• Vaginální krvácení (slabé nebo silné, trvalé nebo přerušované). Může být obtížné určit, zda je krvácení známkou potratu, ale pokud je zároveň přítomna bolest, riziko je vyšší.
• Výskyt bolesti v podbřišku, dolní části zad nebo v pánevních orgánech.
• Vaginální výtok z odumřelé tkáně.

Příznaky hrozícího potratu

Hrozící potrat se projevuje nudnou bolestí v podbřišku a dolní části zad, někdy i řídkým krvavým výtokem z genitálního traktu. Tonus dělohy je zvýšený, děložní hrdlo není zkráceno, vnitřní ústí je uzavřené, tělo dělohy odpovídá gestačnímu věku. Srdeční tep plodu se zaznamenává ultrazvukem.

Příznaky započatého potratu

Když je potrat zahájen, bolest a krvavý výtok z pochvy jsou výraznější, cervikální kanál je mírně otevřený. Je nutné diagnostikovat následující porodnické komplikace: odchlípení choria (placenty) a jeho velikost, prezentace nebo nízké umístění choria (placenty), krvácení z druhého rohu dělohy v případě jejích vývojových vad, úmrtí jednoho vajíčka v případě vícečetného těhotenství.

Příznaky probíhajícího potratu

Během potratu se objevují pravidelné křečovité kontrakce myometria, velikost dělohy je menší než očekávaný gestační věk a v pozdějších fázích těhotenství může docházet k úniku plodové vody. Vnitřní a vnější ústí je otevřené, elementy vajíčka jsou v děložním hrdle nebo v pochvě. Krvavý výtok může být různé intenzity, často hojný.

Příznaky neúplného potratu

Neúplný potrat je stav spojený s retencí elementů oplodněného vajíčka v děložní dutině. Absence úplné kontrakce dělohy a uzavření její dutiny vede k pokračujícímu krvácení, které může v některých případech vést k významné ztrátě krve a hypovolemickému šoku. Častěji se vyskytuje po 12. týdnu těhotenství, kdy potrat začíná odtokem plodové vody. Při bimanuálním vyšetření je děloha menší než předpokládaný gestační věk, krvavý výtok z děložního hrdla je hojný, při ultrazvuku jsou v děložní dutině detekovány zbytky oplodněného vajíčka, ve druhém trimestru - zbytky placentární tkáně.

Příznaky infikovaného potratu

Infikovaný potrat je stav doprovázený horečkou, zimnicí, malátností, bolestmi v podbřišku, krvavým, někdy hnisavým výtokem z genitálního traktu. Fyzikální vyšetření odhalí tachykardii, tachypnoe, defenzivu svalů přední břišní stěny, bimanuální vyšetření odhalí bolestivou, měkkou dělohu a zvětšený děložní čípek. Zánětlivý proces je nejčastěji způsoben Staphylococcus aureus, Streptococcus, gramnegativními mikroorganismy a grampozitivními koky. Pokud se infekce neléčí, může se generalizovat do salpingitidy, lokální nebo difúzní peritonitidy a sepse.

Nevyvíjející se těhotenství (prenatální úmrtí plodu) je úmrtí embrya nebo plodu před 20. týdnem těhotenství bez vypuzení prvků oplodněného vajíčka z děložní dutiny.

V prvním trimestru je pro potrat typická kombinace bolestivých příznaků a krvavého výtoku. Ve druhém trimestru jsou počátečními projevy potratu křečovité bolesti v podbřišku, krvácení se objevuje po narození plodu. Výjimkou je ukončení těhotenství na pozadí placenta previa, kdy je hlavním příznakem krvácení, obvykle silné.

Hrozící potrat se projevuje mírnou bolestí v podbřišku. Začatý potrat je doprovázen zvýšenou bolestí a možným výskytem slabého krvavého výtoku. Probíhající potrat se vyznačuje prudkým zvýšením křečovité bolesti a silným krvácením. Neúplný potrat se vyznačuje snížením bolesti na pozadí probíhajícího krvácení různé intenzity. Při úplném potratu bolest ustoupí a krvácení se zastaví.

Zvláštnosti symptomů spontánního potratu mohou být určeny etiologickým faktorem, který jej způsobil. Potrat způsobený isthmicko-cervikální insuficiencí se tedy vyskytuje ve druhém trimestru těhotenství, začíná odtokem plodové vody a končí rychlým porodem plodu v předsíni slabých, mírně bolestivých kontrakcí. Genetické faktory vedou k potratu v raných fázích těhotenství. Potraty na pozadí androgenismu v raných fázích začínají krvavým výtokem, poté se přidává bolestný příznak a v takových případech často dochází k zamrznutí těhotenství. V pozdějších fázích je možné intrauterinní úmrtí plodu. Smrt vajíčka s jeho následným vypuzením z dělohy lze pozorovat v přítomnosti chronické a akutní infekce, krvácení je v tomto případě zřídka intenzivní.

Pro objasnění diagnózy je nutné provést vyšetření děložního čípku a pochvy pomocí zrcadel (při podezření na novotvary děložního čípku se provádí kolposkopie a biopsie), pečlivé bimanuální vyšetření a stanovení hladiny lidského choriového gonadotropinu.

Při vývoji taktik pro zvládání těhotenství v případě krvácení v prvním trimestru těhotenství hraje rozhodující roli ultrazvuk.

Nepříznivé příznaky týkající se vývoje oplodněného vajíčka během těhotenství dělohy během ultrazvuku:

• absence srdečního tepu u embrya s délkou temeno-kostrč větší než 5 mm;
• absence embrya s velikostí vajíčka větší než 25 mm ve 3 ortogonálních rovinách při transabdominálním skenování a větší než 18 mm při transvaginálním skenování.

Mezi další ultrazvukové příznaky naznačující nepříznivý výsledek těhotenství patří:

• abnormální žloutkový váček, který může být větší než gestační věk, nepravidelného tvaru, posunutý na periferii nebo kalcifikovaný;
• embryonální srdeční frekvence nižší než 100 tepů za minutu v gestačním věku 5–7 týdnů těhotenství;
• velká velikost retrochoriálního hematomu - více než 25 % povrchu vajíčka.

Diagnostika potrat

Diagnóza spontánních potratů je obvykle jednoduchá. Zahrnuje stížnosti pacientky, údaje z celkového a gynekologického vyšetření a výsledky kolposkopie, hormonálních a ultrazvukových vyšetřovacích metod.

Celkový stav pacientky může být určen jak samotným těhotenstvím, tak i stupněm ztráty krve spojené s formou spontánního potratu. V případě hrozícího nebo počínajícího potratu je stav ženy obvykle uspokojivý, pokud se nepřidá časná toxikóza těhotenství a potrat není vyprovokován závažnou somatickou patologií. V případě probíhajícího potratu, neúplného i úplného potratu, závisí stav pacientky na délce trvání, intenzitě a stupni ztráty krve. Dlouhodobé, drobné krvácení vede k anémii pacientky, jejíž závažnost určuje stav ženy. Akutní ztráta krve může způsobit šokový stav.

Data gynekologického vyšetření v případě hrozícího potratu naznačují, že velikost dělohy odpovídá době zpoždění menstruace. Děloha reaguje na palpaci kontrakcemi. Na děložním čípku nejsou žádné strukturální změny. V případě začínajícího potratu může být děložní čípek poněkud zkrácený s mírně pootevřeným zevním ústím. Křečovité tělo dělohy odpovídající gestačnímu věku a dolní pól vajíčka snadno dosažitelný cervikálním kanálem naznačují probíhající potrat. V případě neúplného potratu je velikost dělohy menší než gestační věk a cervikální kanál nebo zevní ústí je mírně otevřené.

U samovolných potratů není ve všech případech onemocnění nutné uchylovat se k dalším diagnostickým metodám. Potrat je „v provozu“ a zpravidla neúplný potrat nevyžaduje použití dalších diagnostických metod. Pouze v některých případech se používá ultrazvukové vyšetření, které pomáhá odlišit neúplný potrat od potratu, který již začal.

Pro včasnou diagnostiku a dynamické sledování počátečních fází ukončení těhotenství se používají laboratorní a hardwarové metody.

Kolpocytologické studie pomáhají identifikovat hrozbu ukončení těhotenství dlouho před objevením se klinických příznaků. Je známo, že karyopyknotický index (KPI) by v prvních 12 týdnech těhotenství neměl překročit 10 %, ve 13–16 týdnech je to 3–9 %, v pozdějších obdobích se KPI pohybuje do 5 %. Zvýšení KPI naznačuje hrozbu ukončení těhotenství a vyžaduje hormonální korekci.

Je však třeba si uvědomit, že v případě těhotenství na pozadí androgenismu je pokles CPI nepříznivým znakem, který vyžaduje užívání estrogenních léků.

Stanovení choriogoninu, estradiolu a progesteronu v krevní plazmě má prognostickou hodnotu. Ukončení těhotenství v prvním trimestru se stává zcela reálným, pokud je hladina choriogoninu pod 10 000 mIU/ml, progesteronu pod 10 ng/ml a estradiolu pod 300 pg/ml.

U žen s androgenismem má stanovení hladiny 17-KS v denním objemu moči velkou diagnostickou a prognostickou hodnotu. Pokud množství 17-KS přesáhne 42 μmol/l, neboli 12 mg/den, pak se hrozba spontánního potratu stává reálnou.

Hodnota laboratorních metod pro diagnostiku hrozby potratu se zvyšuje, pokud se současně provádí ultrazvukové vyšetření. Echografickými známkami hrozícího potratu v raných stádiích těhotenství jsou umístění vajíčka v dolních částech dělohy, výskyt nejasných kontur, deformací a zúžení vajíčka. Od konce prvního trimestru těhotenství, s hrozbou jeho ukončení, je možné identifikovat oblasti odtržení placenty a změřit průměr šíje.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s mimoděložním těhotenstvím, hydatidózním znaménkem, poruchami menstruačního cyklu (oligomenorea), benigními a maligními onemocněními děložního čípku, těla dělohy a pochvy.

[ 24 ]

Léčba potrat

Léčba spontánního potratu by měla být prováděna s ohledem na gestační věk, stádium klinického průběhu a příčinu onemocnění. Terapii je nutné zahájit co nejdříve, protože je snazší zachránit těhotenství ve fázi hrozícího potratu, obtížnější ve fázi počínajícího potratu a nemožné ve všech následujících fázích. Při předepisování terapie a výběru dávkování léků v prvním trimestru těhotenství je nutné pamatovat na možné embryotoxické a teratogenní účinky. Bohužel není vždy možné identifikovat příčinu, která způsobila hrozbu ukončení těhotenství, ale vždy je nutné o to usilovat, abychom dosáhli úspěchu s co nejmenším úsilím. [ 25 ]

Potrat nelze nijak zastavit. Pokud nedojde k významné ztrátě krve, horečce, slabosti nebo jiným známkám zánětu, potrat proběhne sám. Může to trvat několik dní. Pokud máte negativní Rh faktor, měla byste nechat očkovat protilátkou Rh, abyste zabránila budoucím potratům.

Většina potratů nevyžaduje lékařský zásah, s výjimkou vzácných případů. Pokud k potratu dojde, je třeba spolupracovat se svým lékařem, abyste předešla vzniku problémů. Pokud se děloha nemůže rychle vyprázdnit, dochází k velké ztrátě krve a vzniká zánět. V takových případech se provádí kyretáž děložní dutiny. Potrat neprobíhá rychle. Trvá to nějakou dobu a příznaky se liší případ od případu. V případě potratu použijte následující doporučení.

• Během krvácení, které bude trvat týden nebo déle, používejte vložky (ne tampony). Krvácení bude silnější než obvykle. Tampony lze použít během dalšího cyklu, který začne za 3 až 6 týdnů.
• Proti bolesti, která může trvat několik dní po potratu, užívejte paracetamol (Tylenol). Pečlivě si přečtěte pokyny na obalu.
• Jezte vyváženou stravu, potraviny bohaté na železo a vitamín C, protože krvácení může způsobit anémii. Mezi potraviny bohaté na železo patří maso, korýši, vejce, luštěniny a zelená zelenina. Vitamín C se nachází v citrusových plodech, rajčatech a brokolici. Poraďte se se svým lékařem o užívání tablet železa a multivitaminů.
• Proberte své plány ohledně budoucího těhotenství se svým lékařem. Odborníci se shodují, že se můžete pokusit otěhotnět po jednom normálním cyklu. Pokud si ještě nepřejete dítě, poraďte se se svým lékařem o antikoncepci.

Cíle léčby potratu (spontánního potratu)

Uvolnění dělohy, zastavení krvácení a udržení těhotenství, pokud je v děloze životaschopné embryo nebo plod.

Podle doporučení přijatých v naší zemi je hrozící potrat indikací k hospitalizaci.

Lékařská léčba potratu

Léčba žen s hrozícím a počínajícím spontánním potratem by měla být prováděna pouze v nemocničních podmínkách. Komplex léčebných opatření zahrnuje:

1. kompletní, vyvážená strava bohatá na vitamíny;
2. klid na lůžku;
3. použití nedrogových metod vlivu;
4. užívání léků, které snižují psychoemoční stres a uvolňují hladké svaly děložního těla.

Jako sedativa v prvním trimestru těhotenství je lepší omezit se na nálev z kořene kozlíku lékařského (Inf. rad. Valerianae 20,04-200,0) 1 polévkovou lžíci 3krát denně nebo tinkturu kozlíku lékařského (T-rae Valerianae 30,0) 20-30 kapek také 3krát denně, nebo nálev z natě z mateří dřeviny (Inf. haerbae Leonuri 15,0-200,0) a tinkturu z mateří dřeviny (T-rae Leonuri 30,0) ve stejném dávkování. Ve druhém trimestru těhotenství lze užívat trankvilizéry, jako je sibazon (diazepam, relanium), v dávce 5 mg 2-3krát denně.

Jako antispasmodika se používají: papaverin v tabletách (0,02-0,04 g), v čípcích (0,02 g) ve formě injekcí (2 ml 2% roztoku); no-shpa v tabletách (0,04 g) nebo ve formě injekcí (2 ml 2% roztoku); metacin v tabletách (0,002 g) nebo ve formě injekcí (1 ml 0,1% roztoku); baralgin 1 tableta 3krát denně nebo intramuskulárně 5 ml. Uvolnění děložních svalů lze usnadnit intramuskulárním podáním 25% roztoku síranu hořečnatého, 10 ml v intervalech 12 hodin.

Někteří beta-adrenergní agonisté mají inhibiční účinek na kontraktilní aktivitu myometria. V domácím porodnictví se nejčastěji používají partusisten (fenoterol, berotek) a ritodrin (utopar). Tokolytický účinek těchto léků se často využívá k prevenci předčasného porodu, ale lze je úspěšně použít k léčbě hrozícího a počínajícího potratu ve druhém trimestru těhotenství. Dostupné informace o embryotoxickém účinku tokolytik v pokusech na zvířatech omezují možnost jejich použití v časném těhotenství.

Partusisten se podává perorálně ve formě tablet nebo intravenózně. Tablety obsahující 5 mg léčiva se předepisují každé 2-3-4 hodiny (maximální denní dávka je 40 mg). Pokud došlo k potratu, léčba by měla být zahájena intravenózním podáním; 0,5 ml léčiva se zředí ve 250-500 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného a podává se po kapkách rychlostí 5-8 až 15-20 kapek za minutu, čímž se dosáhne potlačení děložních kontrakcí. 30 minut před koncem kapkové infuze se pacientce podá tableta Partusistenu a poté se převede na enterální cestu podávání léčiva. Po dosažení stabilního účinku se dávka léčiva postupně snižuje v průběhu jednoho týdne. Délka léčby je 2-3 týdny.

Ritodrin lze podávat perorálně (5-10 mg 4-6krát denně), intramuskulárně (10 mg každé 4-6 hodiny) nebo intravenózně (50 mg léčiva v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného rychlostí 10-15 kapek za minutu) v závislosti na závažnosti hrozby ukončení těhotenství. Léčba trvá 2-4 týdny.

Tokolytika mohou způsobit tachykardii, snížený krevní tlak, pocení, nevolnost, svalovou slabost. Proto by beta-adrenergní terapie měla být prováděna pouze v nemocničním prostředí s klidem na lůžku. Pro snížení vedlejších účinků tokolytik lze předepsat verapamil (isoptin, finoptin), což je antagonista kalciových iontů, zejména proto, že tento lék sám o sobě má určitý inhibiční účinek na kontraktilitu dělohy. Pro prevenci vedlejších účinků beta-adrenergních agonistů se isoptin používá ve formě tablet o hmotnosti 0,04 g 3krát denně. Pro zmírnění závažných vedlejších účinků lze intravenózně podat 2 ml 0,25% roztoku isoptinu.

U pacientek s kardiovaskulární patologií je léčba hrozícího potratu tokolytiky kontraindikována.

Hormonální terapie hrozícího a počínajícího potratu podle moderních konceptů nepatří k hlavním, předním metodám léčby, nicméně při správné volbě prostředků a způsobů podání může významně přispět k příznivému účinku léčby.

Gestageny se používají v prvním trimestru těhotenství v případech dříve diagnostikované insuficience žlutého tělíska. Přednost se dává allylestrenolu (turinalu), který se předepisuje 1-2 tablety (5-10 mg) 3krát denně po dobu 2 týdnů. Individuální dávka se volí pod kontrolou kolpocytologického vyšetření s výpočtem CPI. Se zvýšením CPI se dávka turinalu zvyšuje. Léčba by měla být vysazena po postupném, po dobu 2-3 týdnů, snižování dávky. Turinal lze nahradit progesteronem (1 ml 1% roztoku intramuskulárně obden) nebo oxyprogesteron-kapronátem (1 ml 12,5% roztoku intramuskulárně jednou týdně).

Dobrých výsledků dosahuje léčba novým domácím progestogenem, acetomepregenolem. Acetomepregenol má pozitivní vliv na hormonální stav těhotných žen a pomáhá eliminovat hrozbu ukončení těhotenství. Lék se užívá počínaje 1 tabletou (0,5 mg) denně. Jakmile je dosaženo účinku, dávka se sníží na 1/2-1/4 tablety. Léčba trvá 2-3 týdny.

U žen s hypoplazií a malformacemi dělohy, s hypofunkcí vaječníků zjištěnou před otěhotněním, by se v případě krvácení měly gestageny kombinovat s estrogeny. Jako estrogenní léky lze použít ethinylestradiol (mikrofolin), folikulin nebo estradiol-dipropionát. V závislosti na ukazatelích KPI se ethinylestradiol předepisuje v dávce 1/2 - 1/4 tablety denně (0,0125-0,025 mg), folikulin v dávce 2500-5000 U (0,5-1,0 ml 0,05% roztoku intramuskulárně). Někteří lékaři považují za vhodné zahájit léčbu estrogenní hemostázou, když potrat začíná v 5-10 týdnech, předepisují 1 ml 0,1% roztoku estradiol-dinpropionátu intramuskulárně první den po 8 hodinách, druhý den po 12 hodinách a třetí až čtvrtý den po 24 hodinách. Poté lze přejít na kombinovanou terapii s mikrofolinem a turinalem.

U žen s potenciálně korigovatelnou ovariální hypofunkcí se pozitivního výsledku dosahuje zařazením choriogoninu do komplexu terapeutických činidel: lék se předepisuje až do 12. týdne v dávce 1000-5000 IU 2krát týdně, poté až do 16. týdne - 1krát týdně. Souběžně se pokračuje v podávání estrogenů a gestagenu.

Použití gestagenů je kontraindikováno u žen s hrozícím nebo začínajícím potratem, které trpí hyperandrogenismem adrenálního původu. V takových situacích je podávání kortikosteroidů - prednisolonu nebo dexamethasonu patogeneticky odůvodněné. Léčba se provádí pod kontrolou vylučování 17-KS v denním množství moči. V prvním trimestru by tento ukazatel neměl překročit 10 mg/den (34,7 μmol/den), ve druhém trimestru - 12 mg/den (41,6 μmol/den). Obvykle je dostatečná dávka prednisolonu od 1/2 do 1/4 tablety (2,5-7,5 mg). Použití dexamethasonu je racionálnější, protože nezpůsobuje zadržování sodíku a vody v těle, tj. nevede k rozvoji otoků ani při dlouhodobém užívání. V závislosti na počáteční hladině 17-KS se doporučují následující dávky dexamethasonu: pokud vylučování 17-KS nepřesahuje 15 mg/den (52 μmol/den), předepisuje se počáteční dávka 0,125 mg (1/2 tablety); při dávce 15-20 mg/den (52-69,3 μmol/den) - 0,25 mg (1/2 tablety); při dávce 20-25 mg/den (69,3-86,7 μmol/den) - 0,375 mg (3/4 tablety); pokud hladina 17-KS přesáhne 25 mg/den (86,7 μmol/den) - 0,5 mg (1 tableta). Dávkování léku se následně upravuje pod kontrolou vylučování 17-KS. Povinným vyšetřením u těchto pacientů je kolpocytogram s výpočtem CPI. Pokud je CPI pod normálními hodnotami pro daný gestační věk, je nutné do léčebného komplexu přidat estrogeny (0,0 (25-0,025 mg mikrofolinu). Estrogeny se kombinují s glukokortikoidními léky a pokud se objeví krvavý výtok.

Ve všech případech potratu, který začal a je doprovázen krvácením, není vyloučeno použití symptomatických léků: askorutin, 1 tableta 3krát denně, etamsylát (dicynon), 1 tableta (0,25 g) 3krát denně.

Aby se snížila léková zátěž matky a vyvíjejícího se plodu, doporučuje se do komplexu léčebných opatření zaměřených na eliminaci hrozby ukončení těhotenství zahrnout fyzikální faktory. V moderní domácí porodnické praxi jsou nejrozšířenější fyzioterapeutické postupy, které ovlivňují centrální nebo periferní mechanismy regulující kontraktilní aktivitu dělohy:

• endonasální galvanizace;
• elektroforéza hořčíku se sinusovým modulovaným proudem;
• induktotermie oblasti ledvin;
• Elektrorelaxace dělohy pomocí střídavého sinusového proudu.

K potlačení kontraktilní aktivity dělohy se stále častěji používají různé metody reflexologie, především akupunktura.

V případě isthmicko-cervikální insuficience jsou pomocnými metodami léčby léky a fyzikální metody. Hlavní metodou terapie je v takových případech chirurgická korekce, kterou je vhodné provést ve 13.–18. týdnu těhotenství.

V případě hrozícího potratu se předepisuje klid na lůžku (fyzický a sexuální klid), antispasmodika (drotaverin hydrochlorid, rektální čípky s papaverin hydrochloridem, hořčíkové přípravky), bylinné sedativa (odvar z motherworm, kozlík lékařský).

• Kyselina listová se předepisuje v dávce 0,4 mg/denně až do 16. týdne těhotenství.
• Drotaverin hydrochlorid se předepisuje při silné bolesti, intramuskulárně v dávce 40 mg (2 ml) 2-3krát denně, s následným přechodem na perorální podávání 3 až 6 tablet denně (40 mg v 1 tabletě).
• Čípky s papaverin hydrochloridem se používají rektálně v dávce 20–40 mg 2krát denně.
• Přípravky hořčíku (v 1 tabletě: laktát hořečnatý 470 mg + hydrochlorid pyridoxinu 5 mg), které mají antispasmodickou a sedativní aktivitu, se předepisují 2 tablety 2krát denně nebo 1 tabletu ráno, 1 tabletu během dne a 2 tablety v noci, doba podávání je 2 týdny nebo déle (dle indikace).
• V případě výrazného krvavého výtoku z genitálního traktu se etamsylát používá k hemostatickým účelům v dávce 250 mg v 1 ml - 2 ml intramuskulárně 2krát denně s přechodem na perorální podání 1 tablety (250 mg) 2-3krát denně; délka léčby se stanoví individuálně v závislosti na intenzitě a délce trvání krvavého výtoku.

Po objasnění důvodů hrozby ukončení těhotenství se používají léky k nápravě zjištěných poruch.

Léčba neživotaschopného těhotenství

Chirurgická léčba spontánního potratu

Seškrábání stěn děložní dutiny nebo vakuová aspirace je metodou volby při neúplném potratu a následném krvácení, stejně jako při potratu s infekcí. Chirurgická léčba umožňuje odstranění zbytkové choriové nebo placentární tkáně, zastavení krvácení a v případě potratu s infekcí i evakuaci tkáně postižené zánětlivým procesem.

V případě nevyvíjejícího se těhotenství se i u nás provádí chirurgická léčba, metodou volby je vakuová aspirace.

Nejpříznivější výsledky dosahují operace, které eliminují méněcennost vnitřního ústí děložního čípku: různé modifikace Shirodkarovy metody. Dobrý účinek dává operace, která se Shirodkarově metodě nejvíce blíží.

Na hranici děložního čípku a předního poševního fornixu se provede příčný řez sliznicí. Poševní stěna spolu s močovým měchýřem se posune směrem nahoru. Druhý řez sliznicí se provede na hranici děložního čípku a zadního poševního fornixu, rovnoběžně s prvním. Poševní stěna se také oddělí dozadu. Pomocí Deschampsovy jehly se silná hedvábná, lavsanová nebo jiná nit protáhne pod zbývající neporušenou přepážku sliznice laterálního poševního fornixu. Druhý konec nitě se protáhne pod sliznici opačné strany. Získá se kruhový steh, umístěný blízko vnitřního ústí děložního čípku. Ligatura se zaváže v předním fornixu. Řezy sliznice se sešijí samostatnými katgutovými stehy.

Technicky jednodušší je McDonaldova modifikace, která dosahuje zúžení cervikálního kanálu pod oblastí vnitřního švu. Podstata této operace spočívá v tom, že na hranici přechodu sliznice poševních kleneb do děložního čípku se aplikuje taštičkový steh z lavsanu, hedvábí nebo chromového katgutu.

Jednoduchou a účinnou metodou pro korekci isthmicko-cervikální insuficience je metoda A. I. Lyubimovové a N. M. Mamedalievy (1981).

Stehy ve tvaru U se aplikují na děložní hrdlo v úrovni přechodu sliznice předního poševního fornixu. Po odstoupení 0,5 cm od středové linie doprava se provleče lavsanová nit celou tloušťkou děložního hrdla a provede se vpich na jeho zadní stěně. Poté se jehlou a stejnou nití propíchne sliznice a část tloušťky děložního hrdla na levé straně a vpich se provede v předním fornixu. Druhá nit se provleče podobným způsobem, přičemž první vpich se provede 0,5 cm nalevo od středové linie a druhý v tloušťce boční stěny vpravo. Oba stehy se zavážou v oblasti předního fornixu.

Operace, které posilují zevní ústí děložního čípku, se v dnešní době používají jen zřídka.

Vaginální operace korigující isthmicko-cervikální insuficienci nelze provést u nadměrně deformovaného, zkráceného nebo částečně chybějícího děložního čípku. V posledních letech se v takových případech úspěšně provádí transabdominální šití děložního čípku na úrovni vnitřního ústí.

Shrneme-li diskusi o metodách léčby hrozícího nebo začínajícího spontánního potratu, znovu zdůrazňujeme, že úspěch léčby závisí na včasnosti a adekvátnosti volby prostředků. Hospitalizace pacientek by měla být prováděna při prvních, i minimálních příznacích onemocnění; léčba od prvních minut pobytu v nemocnici by měla být prováděna v maximálním nezbytném objemu a teprve po dosažení účinku lze postupně snižovat dávkování léků a zužovat rozsah prostředků a metod léčby.

Pokud léčba neprojeví žádný účinek nebo pokud pacientka vyhledá lékařskou pomoc pozdě, dochází ke ztrátě spojení mezi oplodněným vajíčkem a vajíčkem plodu, což je doprovázeno zvýšeným krvácením. Udržení těhotenství se stává nemožným.

Pokud probíhá potrat nebo je v prvním trimestru těhotenství diagnostikován neúplný potrat, pak spočívá v neodkladné péči vyprázdnění děložní dutiny kyretou, která rychle zastaví krvácení.

Ve druhém trimestru těhotenství (zejména po 16. týdnu) často dochází k úniku plodové vody, přičemž vypuzení plodu a placenty je zpožděno. V takových případech je nutné předepsat přípravky stimulující děložní kontrakce. Lze použít různé modifikace Stein-Kurdinovského schématu. Například po vytvoření estrogenního pozadí intramuskulárním podáním 3 ml 0,1% roztoku folikulinu nebo 1 ml 0,1% roztoku estradiol-dipropionátu by měla pacientka vypít 40-50 ml ricinového oleje a po 1/2 hodině se provede očistný klystýr. Po vyprázdnění střev se provádí druhá část schématu ve formě podávání chininu a pituitrinu (oxytocinu) ve zlomkových dávkách. Chinin hydrochlorid se obvykle používá v dávce 0,05 g každých 30 minut (celkem 8 prášků); po užití každých dvou chininových prášků se subkutánně podává 0,25 ml pituitrinu nebo oxytocinu.

Rychlého vypuzení vajíčka lze dosáhnout intravenózním podáním oxytocinu (5 jednotek oxytocinu na 500 ml 5% roztoku glukózy) nebo prostaglandinu F2a (5 mg léčiva se zředí v 500 ml 5/6 roztoku glukózy nebo izotonického roztoku chloridu sodného). Infuze začíná 10-15 kapkami za 1 minutu, poté se každých 10 minut rychlost podávání zvyšuje o 4-5 kapek za minutu, dokud se neobjeví kontrakce, ale počet kapek by neměl překročit 40 za 1 minutu. Po narození vajíčka je i při absenci viditelných defektů v placentární tkáni nebo membránách indikováno seškrábání stěn děložní dutiny velkou tupou kyretou. Pokud dojde k opožděnému oddělení a vypuštění placenty, provede se instrumentální vyprázdnění dělohy pomocí potratových kleští a kyrety.

Pokud krvácení pokračuje i po vyprázdnění dělohy, je nutné další podání léků na zmírnění děložní kontrakci (1 ml 0,02% methylergometrinu, 1 ml 0,05% ergotamin hydrotartarátu nebo 1 ml 0,05% ergotamin hydrotartarátu). Tyto léky lze podávat subkutánně, intramuskulárně, pomalu do žíly nebo do děložního čípku. Souběžně se zastavením krvácení se přijímají veškerá opatření k nápravě ztráty krve, prevenci nebo léčbě možných infekčních komplikací spontánního potratu.

Zvláštní opatrnost je nutná, pokud je mrtvý plod zadržen v děloze déle než 4-5 týdnů. Instrumentální evakuace dělohy v takových případech může být komplikována krvácením nejen v důsledku ztráty tonusu děložních svalů, ale také v důsledku rozvoje DIC syndromu. Tyto komplikace se obvykle vyskytují u těhotenství s objemem 16 IU nebo více. Obzvláště pečlivé sledování pacientek by mělo být prováděno během prvních 6 hodin po evakuaci dělohy, protože, jak ukazuje klinická praxe, krvácení způsobené DIC syndromem se téměř v polovině případů objevuje 2-4 hodiny po evakuaci dělohy na pozadí zdánlivé pohody s dobře kontrahovanou dělohou. Léčebná opatření by měla být zaměřena na odstranění poruch systému srážení krve a pokud je terapie neúčinná, je nutné okamžitě přistoupit k odstranění dělohy.

Konzervativní léčba pacienta

Taktika používaná v evropských zemích pro neživotaschopné těhotenství v prvním trimestru zahrnuje konzervativní přístup, který spočívá v čekání na spontánní evakuaci obsahu děložní dutiny při absenci intenzivního krvácení a známek infekce.

Nejčastěji dochází k spontánnímu potratu 2 týdny po ukončení vývoje vajíčka. V případě intenzivního krvácení, neúplného potratu nebo známek infekce se provádí vakuová aspirace nebo kyretáž. Taková vyčkávací taktika je diktována zvýšeným rizikem poranění děložního čípku, perforace dělohy, tvorby srůstů, rozvoje zánětlivých onemocnění pánevních orgánů a vedlejších účinků anestezie během chirurgického zákroku.

V naší zemi se v případě nevyvíjejícího se těhotenství upřednostňuje chirurgická metoda.

Chirurgická léčba se neprovádí v případě úplného spontánního potratu. Při úplné evakuaci oplodněného vajíčka z děložní dutiny je děložní hrdlo uzavřené, nedochází k krvácení, krvácení je slabé, děloha se dobře stáhla a je hustá. Ultrazvuková kontrola je povinná k vyloučení zadržení elementů oplodněného vajíčka v děložní dutině.

Léčba spontánního potratu léky

V posledních letech se diskutuje alternativní způsob zvládání nevyvíjejícího se těhotenství - zavedení analogů prostaglandinů. Při vaginálním použití analogu prostaglandinu E1 - misoprostolu v dávce 80 mg jednorázově došlo v 83 % případů k úplnému spontánnímu potratu do 5 dnů.

Misoprostol je kontraindikován u astmatu a glaukomu a není schválen k použití ve Spojených státech.

V naší zemi se léčba neživotaschopných těhotenství neprovádí podáváním léků, upřednostňuje se chirurgická metoda.

Léky a chirurgická léčba potratu

Není možné zabránit potratu ani ho zastavit pomocí léků. Cílem léčby je zabránit zánětu a nadměrné ztrátě krve. K takovým komplikacím obvykle dochází, když děloha není zcela vyčištěna. Po celá desetiletí se neúplné potraty obvykle léčily kyretáží. Ženy mají nyní více možností: nechirurgická léčba je upřednostňována u potratů v prvním trimestru bez příznaků komplikací (vysoká horečka a silné krvácení).

• U mnoha žen si tělo samo dokončí proces čištění dělohy, zatímco lékař pouze pečlivě sleduje zdravotní stav pacientky.
• Chirurgický zákrok je zaměřen na rychlé očištění dělohy, obvykle se provádí v případě silného krvácení a příznaků zánětu.
• Léky jsou zaměřeny na urychlení procesu kontrakce dělohy a jejího čištění. Léky se užívají déle a mohou způsobovat bolest a vedlejší účinky, ale v tomto případě není nutná anestezie, která sama o sobě je plná následků.
• Neoperační léčba ne vždy účinně čistí dělohu, takže pokud nedojde k pozitivnímu výsledku, lékař obvykle doporučí kyretáž.

Pooperační léčba

Doporučuje se profylaktická antibakteriální terapie 100 mg doxycyklinu perorálně v den vakuové aspirace nebo kyretáže děložní dutiny.

U pacientek s anamnézou zánětlivých onemocnění pánevních orgánů (endometritida, salpingitida, ooforitida, tuboovariální absces, pánevní peritonitida) by měla antibakteriální léčba pokračovat po dobu 5–7 dnů.

U Rh-negativních žen (v těhotenství od Rh-pozitivního partnera) se v prvních 72 hodinách po vakuové aspiraci nebo kyretáži v těhotenství delším než 7 týdnů při absenci Rh protilátek provádí profylaxe Rh imunizace podáním anti-Rh0(D) imunoglobulinu v dávce 300 mcg intramuskulárně.

Další léčba pacientky se spontánním potratem

Po kyretáži stěn děložní dutiny nebo vakuové aspiraci se doporučuje nepoužívat tampony a zdržet se pohlavního styku po dobu 2 týdnů.

Nástup dalšího těhotenství se doporučuje nejdříve o 3 měsíce později, v souvislosti s čímž se doporučuje antikoncepce po dobu 3 menstruačních cyklů.

Edukace pacientů

Pacientky by měly být informovány o nutnosti konzultace s lékařem během těhotenství, pokud pociťují bolesti v podbřišku, v dolní části zad nebo pokud se u nich objeví krvavý výtok z genitálního traktu.

Prevence

Neexistují žádné specifické metody pro prevenci sporadických potratů.

Pro prevenci defektů neurální trubice, které mohou způsobit časné spontánní potraty, se doporučuje užívat kyselinu listovou 2–3 menstruační cykly před početím a během prvních 12 týdnů těhotenství v denní dávce 0,4 mg. Pokud má žena v anamnéze defekty neurální trubice plodu během předchozích těhotenství, měla by být profylaktická dávka zvýšena na 4 mg/den.

Předpověď

Spontánní potrat má zpravidla příznivou prognózu. Po 1 spontánním potratu se riziko následného potratu mírně zvyšuje a dosahuje 18–20 % ve srovnání s 15 % bez anamnézy potratů. V případě 2 po sobě jdoucích spontánních potratů se doporučuje provést vyšetření před požadovaným těhotenstvím, aby se u tohoto páru zjistily příčiny potratu.