Ashermanův syndrom

Ashermanův syndrom je onemocnění charakterizované tvorbou srůstů (jizvové tkáně) uvnitř dělohy a/nebo děložního hrdla, což způsobuje zúžení děložní dutiny. V mnoha případech se přední a zadní stěna dělohy k sobě přilepí. V jiných případech se srůsty tvoří pouze v malé části dělohy. Počet srůstů určuje závažnost onemocnění: mírná, střední nebo těžká. Srůsty mohou být tenké nebo silné. Obvykle jsou avaskulární, což je důležitý atribut, který pomáhá při léčbě.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny Ashermanův syndrom

Nejčastějšími příčinami tohoto syndromu jsou - odřenina z děložní sliznice (v případě potratu nebo samovolného potratu), různé infekce, stejně jako výskyt opožděného odloučení placenty atd. Tato poranění přispívají ke vzniku nitroděložních srůstů. Někdy se srůsty mohou tvořit v důsledku následujících operací v pánvi, jako je císařský řez, operace k odstranění myomů nebo polypů, nebo v důsledku infekcí, jako je tuberkulóza genitálií a schistosomiáza.

[ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory

Rizikem jsou pacientky, které měly zmrazené těhotenství. V důsledku potratu nebo kyretáže se v děložní dutině objevují zbytky placenty, což vede k aktivaci fibroblastů a také k tvorbě kolagenových tkání, dokud se neobnoví endometrium.

[ 5 ]

Symptomy Ashermanův syndrom

Příznaky patologií, které se vyvíjejí v důsledku adhezivních procesů, se projevují negativním dopadem na reprodukční funkci. Mezi poruchy patří:

• poruchy menstruačního cyklu nebo dysmenorea, které se projevují formou bolestivé a prodloužené slabé nebo silné menstruace;
• složitější typy amenorey – skromné a vzácné menstruace, při kterých se snižuje hojnost a délka menstruace;
• vývoj hematosalpinxu nebo hematometry, při které se menstruační krev začíná hromadit v děložní dutině a vejcovodech. Důvodem jsou stejné srůsty, které blokují cervikální kanál. V tomto případě se objevuje výrazný bolestivý syndrom, který se objevuje během menstruace v důsledku toho, že krev proniká přes vejcovody do břišní dutiny;
• opakované potraty, sekundární neplodnost a habituální potrat.

Nejčastěji se u Ashermanova syndromu rozvíjí endometrióza a také adenomyóza. V důsledku toho se léčba komplikuje a prognóza uzdravení se zhoršuje. Zvyšuje se negativní dopad na reprodukční systém.

[ 6 ], [ 7 ]

Etapy

Ashermanův syndrom lze klasifikovat na základě stupně poškození děložní dutiny a rozsahu těchto lézí:

• V 1. stádiu srůsty pokrývají méně než čtvrtinu celého objemu děložní dutiny. Při kontaktu s vejcovody (jejich volnými ústími) se snadno ničí. Zároveň srůsty neovlivňují tubulární ústí a děložní fundus;
• Ve 2. stádiu se srůsty zvětšují ze čtvrtiny na ¾ děložní dutiny. V tomto případě nejsou stěny dělohy postiženy synechiemi, léze postihuje tubulární otvory a děložní fundus, které lze uzavřít nejen částečně, ale i úplně. Takový jednotlivý srůst je poměrně hustý a spojuje izolované oblasti děložní dutiny. Nelze jej zničit kontaktem s hrotem hysteroskopu. Synechie se mohou nacházet i v oblasti vnitřního ústí dělohy. V tomto případě zůstávají horní části děložní dutiny nezměněny;
• Ve 3. stádiu se srůsty rozrůstají na více než ¾ objemu děložní dutiny. V tomto případě jsou srůsty velmi husté a četné, spojují jednotlivé oblasti uvnitř dělohy. Vyvíjí se také jednostranná obstrukce ústí vejcovodu.

Hysteroskopická klasifikace

• I - tenké nebo filmové srůsty se snadno roztrhnou pouze hysteroskopem, rohovité oblasti jsou normální;
• II - singulární formy srůstů spojujících jednotlivé části děložní dutiny, vizualizace vejcovodů je možná, nelze je protrhnout hysteroskopem;
  • IIa - okluze srůsty pouze oblasti vnitřního ústí děložního hrdla. Horní dutina děložní je normální;
• III - Několik forem srůstů spojujících jednotlivé části děložní dutiny, jednostranná obliterace vejcovodu;
  • IIIa - Rozsáhlé zjizvení stěny děložní dutiny s amenoreou nebo hypomenoreou;
  • IIIb - Kombinace III a IIIa;
• IV - Rozsáhlé formy srůstů s aglutinací stěn dělohy. Oba otvory vejcovodů jsou ucpané.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikace podle Donneze a Nisolleho

I - centrální adheze

• a) tenké srůsty filmu (nitroděložní srůsty)
• b) myofibróza (srůsty pojivové tkáně)

II - Marginální adheze (vždy myofibrózní nebo pojivová tkáň)

• a) Klínovitá deformace dělohy
• b) Přirůstání jednoho rohu

III - Dutina děložní během hysteroskopie chybí

• a) obstrukce vnitřního ústí (horní dutina je normální)
• b) rozsáhlá aglutinace děložních stěn (absence děložní dutiny - pravý Ashermanův syndrom)

[ 11 ], [ 12 ]

Formuláře

Intrauterinní srůsty se dělí na 3 typy podle jejich histologických vlastností:

• plíce, které připomínají film (lze je snadno proříznout špičkou hysteroskopu);
• střední, které jsou fibromuskulární povahy (po řezu krvácejí);
• těžké, které pevně spojují tkáně (je docela obtížné je řezat).

[ 13 ], [ 14 ]

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace Ashermanova syndromu patří následující poruchy:

• rozvoj děložní neplodnosti, opakované potraty, intrauterinní růstová retardace;
• hematometra - v důsledku narušení odtoku fyziologického krvácení z dělohy (v důsledku srůstů lokalizovaných v dolní části děložní dutiny) se uvnitř ní hromadí menstruační krev;
• pyometra - v důsledku rozvoje infekce se v děložní dutině hromadí hnis.
• U žen s Ashermanovým syndromem se může vyvinout rakovina dělohy před menopauzou nebo po ní.

Komplikace týkající se vejcovodů:

• rozvoj tubálně-peritoneálního typu neplodnosti;
• mimoděložní těhotenství (při kterém je oplodněné vajíčko uhnízděno ve vejcovodu), které může vést k silnému krvácení, které může být smrtelné;
• pravidelná bolest v podbřišku - chronická pánevní bolest.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika Ashermanův syndrom

Diagnóza onemocnění se provádí na základě následujících metod:

• analyzuje se anamnéza stížností pacientky a také anamnéza patologie (zjišťuje se, zda žena měla menstruaci, kdy přestala, zda pacientka pociťuje bolest, a pokud ano, jaká je její povaha. Zjišťuje se také, zda se vyskytly problémy při pokusu o početí atd.);
• anamnéza pacientky je analyzována na gynekologická onemocnění, pohlavně přenosné choroby, operace, počet potratů a těhotenství (pokud k nim došlo) atd.;
• analyzuje se menstruační funkce těla (věk na začátku první menstruace, pravidelnost a trvání cyklu a navíc datum poslední menstruace atd.);
• gynekologické vyšetření, při kterém se provádí bimanuální vyšetření pochvy. Lékař oběma rukama palpuje genitálie, aby zjistil, zda jsou správně vyvinuté, a také velikost vaječníků, dělohy, děložního čípku a vztah mezi nimi. Současně se hodnotí stav přívěsků (bolest, pohyblivost) a vazivového aparátu dělohy.

Instrumentální diagnostika

Mezi metody instrumentální diagnostiky patří:

• hysterosalpingografie je rentgenové vyšetření děložní dutiny a vejcovodů, které určuje přítomnost srůstů, jejich umístění a množství, jakož i průchodnost těchto orgánů;
• Ultrazvuk dělohy a vejcovodů pomocí sonohysterografie (děloha je naplněna vodou) k určení přítomnosti srůstů a také zakřivení děložní dutiny;
• laparoskopie - do břišní dutiny se zavede endoskop (dlouhá trubice s kamerou na špičce), kterým lze získat snímek orgánů umístěných v pobřišnici a určit přítomnost srůstů. Někdy lze tento postup použít nejen k diagnostice, ale i k léčbě - kdy se během laparoskopie proříznou srůsty.

[ 18 ], [ 19 ]

Léčba Ashermanův syndrom

Patologie se léčí chirurgicky - to je nejúčinnější metoda. Před operací je však nutné provést řadu přípravných postupů, aby se vytvořila reverzibilní atrofie endometrioidních tkání - to zjednodušuje operaci. K tomu se předepisují hormonální léky, které potlačují proces tvorby a růstu endometria.

Po operaci je nutné provést terapii (a maximálně 1,5 dne po jejím ukončení). Proceduru je třeba opakovat po první menstruaci po operaci. Počet takových léčebných cyklů se stanovuje individuálně, ale obvykle je zapotřebí maximálně 3 cykly s minimálním odstupem 3 měsíců mezi nimi. Po operaci je nutné být 6 měsíců pod lékařským dohledem.

Léky

V pooperačním období je nutné provádět hormonální terapii (trvání - 3 měsíce) - kontinuálně užívat progesteron s estrogenem. Tyto léky se předepisují hlavně k zajištění lepšího hojení ran. Provádí se také kúra antibiotik, aby se zabránilo rozvoji infekce.

Fyzioterapeutická léčba

Jako další léčebné metody se provádějí fyzioterapeutické postupy, které pomáhají urychlit proces hojení, posílit imunitu těla a zabránit tvorbě nových intrauterinních srůstů.

Pro tento účel se předepisují laserové procedury a využívají se proudy se supratonální frekvencí, stejně jako vlastnosti magnetických polí (konstantní nebo proměnné).

Chirurgická léčba

Léčba Ashermanova syndromu chirurgickými metodami: provádí se ruptura nebo disekce nitroděložních srůstů. K tomu se používá speciální zařízení, hysteroskop. Zavádí se do dělohy přes pochvu a děložní hrdlo. Zákrok se nazývá hysteroskopie.

Prevence

Abyste předešli onemocnění, měli byste dodržovat tato pravidla: odmítat potraty, provádět nitroděložní zákroky nebo operace rozumně a opatrně. Měli byste také neprodleně léčit jakékoli objevené genitální infekce a pravidelně podstupovat vyšetření u gynekologa.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Předpověď

Ashermanův syndrom má při včasné a správné léčbě příznivou prognózu. Je však třeba vzít v úvahu, že v některých případech může dojít k relapsu onemocnění. Později, po disekci nitroděložních srůstů, hodně závisí na faktorech, jako je oblast rozšíření a objem srůstů a dále na stupni obstrukce děložní dutiny.

[ 23 ], [ 24 ]