Obvyklý spontánní potrat

Habituální spontánní potrat je častým patologickým jevem v těhotenství, který má závažné psychologické následky.

Je uvedena etiologie a patogeneze habituálního spontánního potratu, diagnostika, metody moderní léčby těchto stavů a prevence potratů.

Klíčová slova: habituální spontánní potrat, etiopatogeneze, diagnostika, léčba, prevence. V posledních letech se oblast vědeckého zájmu v perinatální péči o plod zaměřuje na raná stádia těhotenství - první trimestr, neboť právě v tomto období se formuje fetoplacentární systém, zakládají se tkáně a orgány plodu, extraembryonální struktury a provizorní orgány, což ve většině případů určuje další průběh těhotenství.

Opakované potrácení (RPL) zůstává naléhavým problémem v moderním porodnictví, a to i přes pokrok dosažený v posledních letech v prevenci a léčbě této patologie.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Četnost spontánních potratů zůstává poměrně vysoká a stabilní a nevykazuje tendenci k poklesu. Podle různých autorů se pohybuje od 2 do 55 %, v prvním trimestru dosahuje 50 % a někteří autoři se domnívají, že přibližně 70 % těhotenství je ukončeno, z čehož polovina spontánních potratů se vyskytuje velmi brzy, před zpožděním menstruace, a není diagnostikována. Podle jiných autorů je po implantaci plodu ukončeno pouze 31 % těhotenství.

Četnost spontánního ukončení těhotenství od okamžiku diagnózy do 20. týdne (počítáno od prvního dne poslední menstruace) je 15 %.

Diagnóza habituálního spontánního potratu se stanoví po 2 nebo více spontánních potratech po sobě (v některých zemích - po 3 nebo více), tj. po 2-3 nebo více spontánních ukončeních těhotenství před 20. týdnem. Prevalence habituálního spontánního potratu je přibližně 1 z 300 těhotenství. TF Tatarczuk se domnívá, že vyšetření ženy by mělo začít po dvou spontánních potratech po sobě, zejména v případech, kdy byl ultrazvukem zjištěn srdeční tep plodu před potratem, ženě je více než 35 let a byla léčena pro neplodnost.

Předpokládá se, že s rostoucím počtem spontánních potratů dramaticky roste riziko potratu v následných těhotenstvích.

Autoři poznamenávají, že po čtyřech spontánních potratech je riziko pátého 40–50 %.

Absence poklesu frekvence této patologie naznačuje obtíže, které vznikají při léčbě žen s diagnózou habituálního spontánního potratu. Na jedné straně jsou způsobeny multifaktoriální povahou etiologie a patogenetickými mechanismy onemocnění, na druhé straně nedokonalostí používaných diagnostických metod a nedostatkem adekvátního sledování komplikací, které se vyskytují během těhotenství. To je třeba mít na paměti při hodnocení účinnosti různých metod léčby habituálního spontánního potratu.

Příčiny obvyklý spontánní potrat

Geneze spontánního potratu často zůstává neznámá. Většina žen musí podstoupit vyšetření a léčbu během těhotenství, což ne vždy umožňuje včas odhalit a odstranit stávající poruchy, a to i přes prokázanou vysokou účinnost předtěhotenské přípravy. V tomto ohledu je u těhotných žen s habituálním potratem zaznamenán nepříznivý výsledek těhotenství pro plod v 51 % pozorování.

Snaha snížit tyto ukazatele v případě potratu sloužila jako důvod k hledání základních principů včasné prevence, včasné diagnostiky a adekvátní terapie habituálního potratu.

Příčina habituálního potratu není dosud zcela objasněna, ačkoli bylo jmenováno několik hlavních příčin. Chromozomální abnormality u partnerů jsou jedinou příčinou habituálního spontánního potratu, o které vědci nepochybují. Vyskytují se u 5 % párů. Mezi další příčiny patří organická patologie genitálií (13 %), endokrinní onemocnění (17 %), zánětlivá onemocnění genitálního traktu (5 %) a imunitní onemocnění (50 %). Zbývající případy jsou způsobeny jinými, vzácnějšími příčinami. Navzdory tomu i při nejdůkladnějším vyšetření zůstává etiologie habituálního spontánního potratu v 60 % případů nejasná.

J. Hill sestavil seznam hlavních etiologických faktorů vedoucích k habituálnímu ukončení těhotenství:

• genetické poruchy (chromozomální a jiné anomálie) - 5 %;
• organická patologie pohlavních orgánů - 13 %;
• vrozené patologie (malformace): malformace derivátů Müllerových vývodů, příjem diethylstilbestrolu matkou během těhotenství, anomálie původu a větvení děložních tepen, isthmicko-cervikální insuficience;
• získaná patologie: isthmicko-cervikální insuficience, Ashermanův syndrom, děložní myomy, endometrióza;
• endokrinní onemocnění - 17 %: insuficience žlutého tělíska, onemocnění štítné žlázy, diabetes mellitus, porucha sekrece androgenů, porucha sekrece prolaktinu;
• zánětlivá onemocnění genitálního traktu - 5 %: bakteriální; virová; parazitární; zoonózy; plísňová;
• poruchy imunity - 50% humorální vazba (antifosfolipidové protilátky, antispermové protilátky, trofoblastové protilátky, deficit blokujících protilátek);
• buněčná vazba (imunitní odpověď na antigeny vytvořené během těhotenství, zprostředkovaná T-helpery typu 1, deficit imunitní odpovědi zprostředkovaný T-helpery typu 2, deficit T-supresorů, exprese některých HLA protilátek);
• jiné příčiny - 10 %: nepříznivé faktory prostředí; léky; placenta obklopená polštářkem;
• vnitřní onemocnění: kardiovaskulární onemocnění, onemocnění ledvin, onemocnění krve, patologie u partnera, nesoulad mezi načasováním ovulace a oplodnění, pohlavní styk během těhotenství, fyzická aktivita během těhotenství.

TF Tatarczuk se domnívá, že všechny příčiny habituálního spontánního potratu lze rozdělit do tří skupin: ty, které jsou založeny na výsledcích kontrolovaných studií (prokázané); pravděpodobné, tj. vyžadující kvalitnější důkazy; a ty, které jsou ve fázi výzkumu.

Zkusme se podrobněji zabývat všemi těmito důvody habituálního spontánního potratu.

Genetické poruchy

Nejčastější chromozomální abnormalitou u manželů, která vede k habituálnímu potratu, je kompenzovaná translokace. Obvykle vede k trizomii u plodu. Ani rodinná anamnéza, ani informace o předchozích porodech však nemohou chromozomální abnormality vyloučit a lze je detekovat pouze stanovením karyotypu. Kromě translokací může být habituální spontánní potrat způsoben mozaicismem, mutacemi jednotlivých genů a inverzemi.

Orgpatologie pohlavních orgánů může být vrozená a získaná (malformace derivátů Müllerových vývodů, malformace děložního čípku vedoucí k rozvoji isthmicko-cervikální insuficience). Při septu v děloze dosahuje frekvence spontánních potratů 60 % a nejčastěji k potratu dochází ve druhém trimestru těhotenství. Získanou patologií pohlavních orgánů, která zvyšuje riziko spontánního ukončení těhotenství, je Ashermanův syndrom, submukózní děložní myom a endometrióza. Patogeneze potratu v těchto stavech není známa, ačkoli někteří autoři se domnívají, že se může jednat o porušení krevního zásobení u děložních myomů a Ashermanova syndromu a o poruchy imunity u endometriózy.

Endokrinní poruchy

Mezi endokrinní příčiny vedoucí k habituálnímu potratu je třeba zmínit insuficienci žlutého tělíska, hypersekreci luteinizačního hormonu, diabetes mellitus a onemocnění štítné žlázy. Význam insuficience luteální fáze může být důsledkem mnoha různých faktorů a jejich kombinací - souběžné endokrinní patologie. Dnes je však hlavním diagnostickým kritériem koncentrace progesteronu. V raných stádiích těhotenství je produkován žlutým tělískem, poté převážně trofoblastem. Předpokládá se, že potrat před 10. týdnem těhotenství je spojen s nedostatečnou sekrecí progesteronu žlutým tělískem nebo rezistencí deciduy a endometria na něj. U hypotyreózy je potrat spojen s poruchami ovulace a insuficiencí žlutého tělíska. V poslední době bylo prokázáno, že ženy s habituálním spontánním potratem mají velmi často zvýšené titry antityreoidálních protilátek v séru.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zánětlivá onemocnění urogenitálního systému (IDG)

Role infekcí ve vývoji habituálního spontánního potratu je nejkontroverznější, ačkoli byla poměrně dobře studována.

Předpokládá se, že potrat je způsoben zánětlivými onemocněními pánve způsobenými bakteriemi, viry a houbami, především Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis atd.

Poruchy imunity

Rozpoznání cizího tělesa a rozvoj imunitní odpovědi jsou regulovány protilátkami HLA. Geny, které je kódují, jsou lokalizovány na chromozomu 6. Antigeny HLA se dělí do 2 tříd - HLA třídy I (antigeny A, B, C) jsou nezbytné pro rozpoznání transformovaných buněk cytotoxickými T-lymfocyty a HLA třídy II (protilátky DR, DP, DA) zajišťují interakci mezi makrofágy a T-lymfocyty během imunitní odpovědi.

Habituální spontánní potrat je také spojen s dalšími poruchami buněčné imunity. Mezi nimi je zdůrazněna insuficience T-supresorů a makrofágů. Někteří autoři naznačují, že aktivaci cytotoxických T-lymfocytů, vedoucí k spontánnímu potratu, usnadňuje exprese antigenů HLA třídy I syncytiotrofoblastu.

Jiní autoři tento patogenetický mechanismus odmítají, protože HLA antigeny nejsou v elementech oplodněného vajíčka detekovány.

Role poruch humorální imunity v patogenezi habituálního spontánního potratu je dále podložena a objasněna. V první řadě mluvíme o antifosfolipidovém syndromu.

SI Zhuk se domnívá, že příčinami trombofilních poruch během potratu jsou antifosfolipidový syndrom, hyperhomocysteinémie a dědičné poruchy hemostázy.

Antifosfolipidový syndrom je diagnostikován u 3–5 % pacientek s habituálním spontánním potratem. Habituální potrat u antifosfolipidového syndromu je zřejmě vysvětlen trombózou placentárních cév, která je způsobena poruchami hemostázy krevních destiček i cév.

Hypotéza o roli antispermových protilátek, protilátek proti trofoblastu a deficitu blokujících protilátek v patogenezi habituálního potratu nebyla potvrzena.

Mezi další příčiny potratu a habituálního spontánního potratu patří kontakt s toxickými látkami, zejména těžkými kovy a organickými rozpouštědly, užívání léků (cytostatika, mifepriston, inhalační anestetika), kouření, pití alkoholu, ionizující záření, chronická onemocnění genitální oblasti, vedoucí k narušení krevního zásobení dělohy.

Zvýšení počtu spontánních potratů je pozorováno při trombocytóze (počet krevních destiček nad 1 000 000/μl) a hyperhomocysteinémii, které vedou k tvorbě subchoriálních hematomů a spontánnímu ukončení těhotenství v raných stádiích.

Nebyla prokázána žádná souvislost mezi samovolným potratem a prací na počítači, pobytem v blízkosti mikrovlnné trouby nebo bydlením v blízkosti elektrického vedení.

Mírná konzumace kávy (ne více než 300 mg/den kofeinu), stejně jako mírná fyzická aktivita, také neovlivňuje četnost spontánních potratů, ale může zvýšit riziko intrauterinní růstové retardace plodu.

Názory vědců na roli pohlavního styku v raném těhotenství v patogenezi spontánního potratu jsou protichůdné.

Ženy s habituálním spontánním potratem mají často několik výše uvedených důvodů. V raných fázích těhotenství existují kritická období charakterizovaná různými etiologickými faktory při rozvoji habituálního potratu.

Diagnostika obvyklý spontánní potrat

Znalost těchto období umožní praktikujícímu lékaři s poměrně vysokou mírou pravděpodobnosti podezřívat přítomnost určité patologie u těhotné ženy; ukončení těhotenství před 5.–6. týdnem je nejčastěji způsobeno genetickými a imunologickými poruchami; ukončení těhotenství v 7.–9. týdnu je spojeno hlavně s hormonálními poruchami: insuficiencí luteální fáze jakékoli geneze, hyperandrogenismem (adrenální, ovariální, smíšeným), senzibilizací na vlastní hormony (přítomnost protilátek proti hCG a endogennímu progesteronu); ukončení těhotenství v 10.–16. týdnu je častěji způsobeno autoimunitními poruchami, včetně antifosfolipidového syndromu, nebo trombofilními poruchami jiné geneze (dědičná hemofilie, nadbytek homocysteinu atd.); ukončení těhotenství po 16. týdnu – patologické procesy v urogenitálních orgánech: infekční onemocnění; isthmicko-cervikální insuficience; trombofilní poruchy.

V případě habituálního spontánního potratu je nutné před otěhotněním pečlivě shromáždit anamnézu od obou partnerů a provést gynekologické a laboratorní vyšetření. Níže je uvedeno přibližné schéma vyšetření ženy s habituálním spontánním potratem.

Anamnéza: menstruace, projevy předchozích spontánních potratů; kontakt s toxickými látkami a užívání léků; nitroděložní tělísko; projevy antifosfolipidového syndromu (včetně trombózy a falešně pozitivních netreponemálních reakcí); pokrevní příbuzenství mezi partnery (genetická podobnost); habituální spontánní potrat v rodinné anamnéze; výsledky předchozích laboratorních testů; fyzikální vyšetření; laboratorní testy; stanovení karyotypu partnerů; hysterosalpingografie, hysteroskopie, laparoskopie; biopsie endometria aspirací; studium hladiny sérového TSH a hladiny antityreoidálních protilátek; stanovení antifosfolipidových protilátek; stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT); kompletní krevní obraz; vyloučení pohlavně přenosných infekcí.

Léčba obvyklý spontánní potrat

Léčba habituálního spontánního potratu spočívá v obnovení normální anatomie genitálií, léčbě endokrinních poruch a VZMP, imunoterapii, oplodnění in vitro darovaných vajíček a umělém oplodnění darovanými spermiemi. Nezbytná je také psychologická podpora. V krátké době byla navržena řada imunoterapeutických metod pro léčbu habituálního spontánního potratu (intravenózní podávání plazmatických membrán syncytiotrofoblastových mikroklků, čípky s tekutou částí darovaných spermií), ale nejslibnější v léčbě habituálního spontánního potratu je subkutánní podávání kryokonzervované placentární tkáně v raných stádiích těhotenství. Metodu navrhl akademik NAI Ukrajiny V. I. Grishčenko a testovala ji ve Specializované městské klinické porodnici č. 5 v Charkově. Popisy metod lze nalézt v publikacích zaměstnanců Katedry porodnictví a gynekologie Charkovské národní lékařské univerzity.

Pacientkám s antifosfolipidovým syndromem během těhotenství se předepisuje aspirin (80 mg/den perorálně) a heparin (5000–10 000 jednotek subkutánně 2krát denně). Používá se také prednisolon, ale ten nemá žádnou výhodu oproti kombinaci aspirinu a heparinu. APTB se stanovuje týdně. K úpravě trombofilních poruch se doporučuje užívat kyselinu listovou v dávce 4–8 mg denně po celou dobu těhotenství, Neurovitan – 1 tabletu 3krát denně, kyselinu acetylsalicylovou v dávce 75 mg (kromě 3. trimestru), dydrogesteron v dávce 10 mg 2–3krát denně až do 24.–25. týdne.

Teoreticky může být v případě habituálního spontánního potratu účinné použití cyklosporinu, pentoxifylinu a nifedipinu. Jejich použití je však omezeno závažnými vedlejšími účinky.

Progesteron má imunosupresivní účinek v dávkách, které zajišťují jeho hladinu v krevním séru vyšší než 10–2 μmol/l. V poslední době se místo progesteronu častěji používá dydrogesteron (Duphaston) v dávce 10 mg 2krát denně. TF Tatarczuk vyšetřila ženy s habituálním spontánním potratem a provedla předtělesněnou přípravu, kterou rozdělila do 3 skupin: ve skupině 1 pacientky dostávaly pouze antistresovou terapii, ve skupině 2 - antistresovou terapii + dydrogesteron 10 mg × 2krát denně od 16. do 26. dne cyklu, skupina 3 užívala dydrogesteron 10 mg od 16. do 26. dne cyklu v dávce 10 mg × 2krát denně. Nejlepších výsledků z hlediska korekce hormonálních a psychometrických parametrů bylo dosaženo ve skupině II, ale nejzajímavější bylo, že užívání Duphastonu přispělo ke zvýšení hladiny folikulostimulačních a luteinizačních hormonů v první fázi a periovulačním období.

Výsledek těhotenství závisí na příčině a počtu spontánních potratů v anamnéze.

I po čtyřech spontánních potratech je pravděpodobnost příznivého výsledku 60 %, s genetickými poruchami 20–80 %, po chirurgické léčbě patologie pohlavních orgánů 60–90 %. Po léčbě endokrinních onemocnění probíhá 90 % těhotenství normálně, po léčbě antifosfolipidového syndromu 70–90 %.

Byla prokázána prognostická hodnota stanovení cytokinů vylučovaných T-helpery typu I. Prognostickou hodnotu má i ultrazvukové vyšetření. Pokud je tedy v 6. týdnu těhotenství detekován srdeční tep plodu, je pravděpodobnost příznivého výsledku těhotenství u ženy se dvěma nebo více spontánními potraty nejasné etiologie v anamnéze 77 %.

Zdroje

PhD VS LUPOYAD. Habituální spontánní potrat // International Medical Journal, 2012, č. 4, s. 53-57