Obvyklý potrat: příčiny

Genetické, anatomické, endokrinní, imunologické a infekční faktory se v struktuře obvyklých ztrát těhotenství vyznačují. Pokud vyloučíte všechny výše uvedené důvody, zůstane skupina pacientů původem obvyklého potratu, ve kterém se zdá být nejasný (idiopatické potraty). Podle C. Coulam et al. (1996) je 80% idiopatických potratů způsobeno neuznanými imunitními poruchami.

Neexistují přesvědčivé důkazy, které by ukazovaly na endometriózu jako příčinu obvyklého potratu, a že léčebná nebo chirurgická léčba endometriózy snižuje frekvenci obvyklého potratu.

Podle stávajících koncepcí data, kromě genetických a částečně infekčních příčin vedoucích k abnormální kartu embrya, realizace škodlivému vlivu dalších faktorů (anatomický, žláz s vnitřní sekrecí, imunologických) je vytvořit nepříznivé prostředí pro vývoj geneticky plné vajíčka, což vede k vyčerpání rezervní kapacity chorion a zastavování vývoje (embryogeneze). Kritické období v I. Trimestru těhotenství potvrdí 6-8 týdnů (Smrt embrya) a 10 až 12 týdnů (vyhnání vajíčka).

[1]

Genetické příčiny obvyklého potratu

Genetické faktory ve struktuře příčin obvyklého potratu jsou 3-6%. V sporadické potrat I trimestru potraty asi 50% má chromozomální abnormality. Většina z nich (95%), jsou změny v počtu chromozomů - monosomie (ztráta jednoho chromozomu), trizomie (přítomnost extra chromozomu), které jsou důsledkem chyb v meiózy a polyploidie (zvýšení složení chromozomů v kompletním haploidní sadu), která nastává, když se oplodněné vajíčko se dvěma a více spermií. V ojedinělých potratů nejčastěji s trizomie - 60% všech mutací (většinou na chromozomu 16, jakož i 13, 18, 21, 22), druhý nejvyšší frekvence Turner syndrom (chromosom 45 X0) - zbývajících 20% 15% na podíl polyploidie (zejména triploidie).

V případě, že počet potratů změn ve studii chromozomálních karyotype rodiče často neodhalí abnormality a pravděpodobnost fetální chromozomální onemocnění během následujícího těhotenství je 1%. Naproti tomu ve studii o abortu u dvojice s obvyklým potratem se v 3-6% případů objevují strukturální změny chromozomů (intra- a interchromozomální). Při studiu karyotypu rodičů se v 7% případů vyskytly vyvážené chromosomové přesmyky. Nejčastěji to reciproční translokace, ve kterém segment jednoho chromozomu je druhá část na místě bez homologních chromozomů, stejně jako mozaika z pohlavních chromozomů, chromozomu inverze a detekce ve tvaru kroužků. V případě takových přeuspořádání v jednom z dvojice během meiózy složité procesy párování a separaci chromozomů, což vede ke ztrátě (delece), nebo zdvojení (duplikaci) oblasti chromozomu, v gamet. V důsledku toho existují tzv. Nevyvážené chromozomální přesmyky, ve kterých embryo buď není životaschopné, nebo slouží jako nosič těžké chromozomální patologie. Pravděpodobnost dítěte s nevyváženými chromozomálními abnormalitami v přítomnosti jednoho z rodičů v karyotypu vyváženého chromosomového přesmyku je 1-15%. Rozdíly v údaji se týkají povahy restrukturalizace, velikosti příslušných segmentů, pohlaví dopravce, rodinné historie.

Diagnostika

Anamnéza

• Dědičná onemocnění mezi členy rodiny.
• Přítomnost vrozených anomálií v rodině.
• Narození dětí s mentální retardací.
• Přítomnost v manželském páru a příbuzní neplodnosti a / nebo potrat neznámého původu.
• Přítomnost nejasných případů perinatální úmrtnosti.

Zvláštní metody výzkumu

• Studium karyotypu rodičů je zvláště ukázáno manželským párům při narození novorozence s malformací kromě historie potratu, stejně jako s obvyklým potratem těhotenství v časných stádiích.
• Cytogenetická analýza abortusu v případech porodu nebo neonatální úmrtnosti.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Při identifikaci rodiče změn v karyotypu je nutné poradit se s hodnocením rizika narození dítěte mezi lékařem a genetiku na patologii nebo, je-li to nezbytné, aby se zabývaly otázkou dárcovství vajíček a spermií.

Další péče o pacienta

V přítomnosti dvojice abnormální karyotyp se doporučuje i jeden z rodičů provádět prenatální diagnostiky v průběhu těhotenství - choriových klků odběru nebo amniocentéza - s ohledem na vysoké riziko abnormalit plodu.

Anatomické příčiny obvyklého potratu

K anatomickým důvodům obvyklého potratu patří:

• vrozené malformace dělohy (úplné zdvojení dělohy, bicorne, sedla, jednoramenné dělohy, částečné nebo úplné intrauterinní dělení);
• získané anatomické vady;
• intrauterinní synechie (Ashermanův syndrom);
• submukózní myom u dělohy;
• isthmicko-cervikální nedostatečnost.

Výskyt anatomických abnormalit u pacientů s obvyklým potratem se pohybuje mezi 10-16%. Výskyt děložní malformace, ve kterém je možné potrat (ale ne sterilita), ve vztahu ke všem malformací dělohy je následující: dvě rohatý děloha - 37%, sedlovitě děloha - 15%, intrauterinní septa - 22%, kompletní zdvojnásobení dělohy - 11% , jednorožec - 4,4%.

Diagnostika obvyklého potratu

Anamnéza

Když anatomické patologie dělohy často uvedeno později potratu a předčasného porodu, ale při implantaci v nitroděložním septa nebo v blízkosti myomu uzlu možné předčasné ukončení těhotenství.

Pro ischemicko-cervikální nedostatečnost je patognomické znamení spontánní ukončení těhotenství ve druhém trimestru nebo časné předčasné porodení, které se objevuje poměrně rychle a bezbolestně.

Když děložní malformace je třeba věnovat pozornost návodu na anamnézu patologie močového traktu (často spojován s vrozenými anomáliemi dělohy) a povaze tvorby menstruačního funkce (indikace Hematometra když fungující rudimentární roh dělohy).

Zvláštní metody průzkumu

• V současné době, je diagnóza provádí hysterosalpingografie, který umožňuje studovat tvar děložní dutiny, odhalit přítomnost submukózní myomy, adheze, septa, atakzhe určují propustnost vejcovodů. Za účelem diagnostiky děložní patologie je rozumné provádět hysterosalpingografii během intermenstruace a ovulace, tj. V první fázi menstruačního cyklu po ukončení krvavého výtoku (7-9. Den cyklu). Pro diagnostiku ischemicko-cervikální insuficience se studie provádí v druhé fázi menstruačního cyklu (18-20 dní), aby se zjistil stav vnitřního krku děložního čípku. Před provedením hysterosalpingografie by měly být vyloučeny nebo léčeny zánětlivé onemocnění panvových orgánů.
• Hysteroskopie se v posledních letech rozšířila a stala se zlatým standardem pro diagnostiku intrauterinní patologie. Nicméně kvůli vyšším nákladům ve srovnání s hysterosalpingografií se metoda používá u žen s indikací přítomnosti nitroděložní patologie podle předběžných údajů o ultrazvuku (ultrazvuk). Při hysteroskopie možné zkoumat dělohy, endometria patologie určit charakter a potřebným zařízením (resektoskop) držet operaci nízkým dopadem - odstranění srůstů, submukózní myom uzel, endometriální polyp. Při odstranění intrauterinního dělení je upřednostňována hysteroresekoskopie s laparoskopickým řízením, což zabraňuje možnosti perforace děložní stěny.
• Ultrazvuk se provádí v první fázi menstruačního cyklu, což umožňuje předpokládaného diagnózu submukózní děložních fibroidů, intrauterinní adheze, a v druhé fázi cyklu - identifikovat nitroděložní septem a dva rohy dělohy. Tato metoda je zvláště důležitá v počátečních stádiích těhotenství, kdy její citlivost v diagnóze těchto stavů je 100% a specificita - 80%. Z těhotenství vyžaduje diagnóza další potvrzení jinými metodami.
• Zahraniční autoři ukazují výhodu sonogisterografii (transvaginální ultrazvuk používání snímač s předběžným zavedením do dělohy 0,9% roztoku chloridu sodného) před hysterosalpingografie, protože umožňuje diferenciální diagnostiku mezi přepážkou a nitroděložního bicornuate dělohy. Když sonogisterografii nejen možné studovat tvar děložní dutiny, ale také pro určení konfigurace spodní části těla dělohy. V naší zemi nebyla tato metoda široce používána.
• V některých složitých případech se MRT pánevních orgánů používá k ověření diagnózy. Metoda umožňuje získat cenné informace o anomálií dělohy, a spolu s atypickým distribuci orgánů v pánvi. MRI je důležité v přítomnosti rudimentární děložního rohu pro řešení otázky, zda by měl být zrušen. Potřeba pro odstranění rudimentární děložního rohu vzniká v případě komunikace s trubkami a vaječníků, aby se zabránilo vzniku a rozvoje z toho vajíčka. Přerušení těhotenství v anatomických děložní anomálie může být v důsledku selhání implantace vajíčka (pro intrauterinní přepážkou blízkosti submukózní uzlových myomy), nedostatečně vyvinuté vaskularizace a příjem endometria prostorový vztah k děložní dutiny (například dutina deformace uzel fibroidy) často souběžné ICN a hormonální poruchy.

Léčba obvyklého porodu těhotenství

Chirurgická léčba

Za přítomnosti intrauterinního septa, submukózních uzlin myomu a synechie je nejúčinnější chirurgická léčba hysterezektoskopií. Četnost následných potratů u této skupiny žen po léčbě je 10% ve srovnání s 90% před operací. Při porovnávání výsledků metroplasty provedenou laparotomie a transcervikální hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997), získané výsledky, které naznačují, méně traumatické a efektivnější hysteroresectoscopy; Procento těhotenství, které vedlo k narození životaschopných dětí, bylo 68% a 86%.

Chirurgické odstranění intrauterinního dělení, synechie i submukózních uzlin myomu vede k eliminaci potratů v 70 až 80% případů. Ovlivňuje to však u žen s malformací dělohy, kteří mají v anamnéze normální porod a následné opakované potraty. Pravděpodobně v takových případech není anatomický faktor hlavní příčinou a je třeba hledat jiné důvody potratu.

Ukázalo se, že abdominální metaplastika je spojena s významným rizikem pooperační neplodnosti a nezlepšuje prognózu následného těhotenství. Proto se upřednostňuje hysteroskopie a laparoskopické operace.

Léky

Účinnost spirály vysokých dávek estrogenu drogám Foley katetr do děložní dutiny po vyskladnění synechií, intrauterinní přepážka není prokázáno. Doporučuje se naplánovat těhotenství nejdříve 3 měsíce po operaci. Pro zlepšení růstu endometria prováděné cyklické hormonální léčby během 3 menstruačního cyklu [14]. Během 3 měsíců v průběhu prvních 14 dnů cyklu je vhodné přípravek příjem, obsahující 2 mg 17-beta-estradiolu, v následujících 14 dnech - 2 mg 17-beta-estradiolu a 20 mg progesteronu (10 mg progesteronu jako součást kombinovaného přípravku a 10 mg progesteronu v samostatném tabletu).

Další péče o pacienta

Charakteristiky průběhu těhotenství s dvojitým rohatým děním nebo zdvojením dělohy (pokud jsou 2 dutiny dělohy):

• V počátečních stádiích těhotenství se krvácení často vyskytuje z "prázdného" rohu nebo děložní dutiny v důsledku výrazné reakce; taktika by měla být současně konzervativní a spočívá v použití spasmolytických a hemostatických látek;
• hrozba ukončení těhotenství v různých časech;
• rozvoj isthmico-cervikální nedostatečnosti;
• retardace intrauterinního vývoje plodu v důsledku placentární nedostatečnosti.

V raných fázích těhotenství, kdy krvácení vhodnou postel a polupostelny režimy přiřazení hemostatické, uklidňující a sedativních drogy, progestiny terapii (dydrogesteronu v denní dávce v rozmezí 20 až 40 mg) na 16-18 týdnů těhotenství.

[2], [3], [4], [5]

Endokrinní příčiny obvyklého potratu

Podle různých autorů jsou endokrinní příčiny potratu od 8 do 20%. Nejvýznamnější z nich je nedostatečnost luteální fáze (NLF), hypersekrece LH, dysfunkce štítné žlázy, diabetes mellitus.

Těžké onemocnění štítné žlázy nebo diabetes můžou vést k opakovaným potratům těhotenství. Při kompenzovaném diabetes mellitus se však riziko výskytu obvyklých potratů neodlišuje od rizika v populaci.

Současně vysoký výskyt hypotyreózy v populaci vyžaduje screening s měřením hladiny TSH. U pacientů s obvyklým potratem se pozoruje nedostatečnost luteální fáze v 20 až 60% případů a ultrazvukové známky polycystických vaječníků - u 44-56%. Podle literatury zůstává vliv jednotlivých hormonálních poruch na tvorbu komplexu symptomů obvyklého potratu sporný. Studie M. Ogasawara a kol. (1997) zjistili, žádný významný rozdíl ve výskytu potratu v přítomnosti NPR a aniž by u pacientů se dvěma nebo více potraty počátku v historii vyloučení autoimunitních, infekčních a anatomických důvodů.

Nedostatek funkce žlutého těla může být výsledkem řady nepříznivých faktorů:

• poruchy sekrece FSH a LH v první fázi menstruačního cyklu;
• časný nebo naopak příliš pozdní vrchol nárůstu LH;
• hypoestrogenism v důsledku vadného follikulogeneza.Vse tyto stavy nejsou předmětem výměny korekce progestin terapie léky v postovulatory období. Prospektivní studie prováděny L. Regan a kol., Pokazalidostovernoe zvýšená četnost potratů u pacientů s hypersekrecí LH v den 8 menstruačního cyklu než ženy s normální hladiny LH v krvi (65% a 12% potratů, v tomto pořadí). Škodlivé účinky předčasné LH vlny spojené s předčasným obnovení druhého meiotického dělení nezralé vajíčka a ovulace, jakož i indukci produkce androgenů theca buněk spolu s příjmu porušení pod vlivem gestagenní endometria nedostatečnosti. Avšak předběžné redukce preovulačního agonistů LH GnRH bez dodatečných opatření zaměřených na prodloužení následné těhotenství nedává očekávané snížení počtu potratů.

Zlatým standardem pro diagnózu NLP je histologické vyšetření materiálu získaného z biopsie endometria ve druhé fázi cyklu během 2 menstruačních cyklů.

Diagnostika jiných příčin ovulační dysfunkce, například hyperprolaktinémie, hypotyreóza, funkční androgen přebytkem (vaječníků nebo nadledvin), musí doprovázet odpovídající léčbu.

Diagnostika

Anamnéza a fyzikální vyšetření

• Anamnéza. Faktory, které je třeba věnovat pozornost: pozdní první menstruaci, nepravidelný menstruační cyklus (oligomenorhey, amenorhea, náhlý přírůstek hmotnosti, hubnutí, neplodnost, opakující se potrat v raných fázích).
• Zkouška: tělesné rysy, výška, tělesná hmotnost, hirsutismus, závažnost sekundárních sexuálních charakteristik, přítomnost stria, vyšetření mléčných žláz pro galaktoreu.
• Testy funkční diagnostiky: měření rektální teploty během 3 menstruačních cyklů.

Zvláštní metody výzkumu

• Hormonální výzkum:
  • v 1. Fázi menstruačního cyklu (dny 7-8), - stanovení FSH, LH, prolaktin, TSH, testosteron, 17-hydroxyprogesteron (17-OP), DHEAS;
  • ve 2. Fázi menstruačního cyklu (21-22 dní) - stanovení obsahu progesteronu (normativní ukazatele hladiny progesteronu jsou velmi variabilní, metoda nelze aplikovat bez zohlednění dalších faktorů).
• Ultrazvuk:
  • v první fázi menstruačního cyklu (5-7. Den) - diagnostika patologie endometria, polycystických vaječníků;
  • ve 2. Fázi menstruačního cyklu (20-21 dnů) - měření tloušťky endometria (10-11 mm, koreluje s obsahem progesteronu).
• Endometriální biopsie pro ověření NLF se provádí 2 dny před očekávanou menstruací (26. Den s 28denním cyklem). Podobná metoda se používá v případech, kdy diagnóza není jasná. Pro studium změn endometria v období tzv. "Implantačního okna" se provádí biopsie 6. Den po ovulaci.

Léčba

Při diagnostice IDLF (při rektální grafy teplot trvání fáze 2 je menší než 11 dní bylo pozorováno postupné zvýšení teploty, nedostatečné sekreční transformace endometria pro endometriální biopsií, nízkou úrovní progesteronu v séru), musí identifikovat příčinu těchto poruch.

Pokud NLP doprovází hyperprolaktinemii, provede se MRI mozku. Alternativní metodou je radiografie lebky (oblast tureckého sedla).

Prvním stupněm hyperprolaktinémie je eliminaci adenomu hypofýzy vyžadujícího chirurgickou léčbu. Při absenci výrazných změn se hyperprolaktinémie považuje za funkční a bromokriptin je předepsán pro normalizaci hladiny prolaktinu. Počáteční dávka bromokriptinu je 1,25 mg / den po dobu 2 týdnů, po kontrole hladiny prolaktinu v nepřítomnosti normalizace se dávka zvyšuje na 2,5 mg / den. Při výrazném zvýšení hladiny prolaktinu je počáteční dávka 2,5 mg / den. Pokud dojde k těhotenství, musí být bromokriptin stažen.

Při detekci hypotyreózy se spolu s endokrinologem vytvoří charakter patologie štítné žlázy. V každém případě je denně uvedena terapie levothyroxinem sodným, dávka je zvolena individuálně před normalizací hladiny TSH. Na počátku těhotenství by léčba levothyroxinem sodným měla pokračovat. Otázka účelnosti zvýšení dávky v prvním trimestru těhotenství se po přijetí výsledků hormonálního vyšetření (hladina TSH, volný thyroxin) rozhodne společně s endokrinologem.

Korekce NLF se provádí jedním ze dvou způsobů. První cestou je stimulace ovulace, druhá cesta - substituční terapie přípravky progesteronu.

První možnost léčby: stimulace klomifenové ovulace citrátem. Tato metoda léčby je založena na skutečnosti, že většina poruch luteální fáze je položena ve folikulární fázi cyklu. Konstantně snížená hladina progesteronu ve 2. Fázi se stává důsledkem narušené folikulogeneze v 1. Fázi cyklu. Tato porucha s velkým úspěchem bude korigována nízkou dávkou klomifen-citrátu v časné folikulární fázi než u progesteronu ve 2. Fázi cyklu.

V 1. Cyklu je dávka klomifen-citrátu 50 mg / den od 5. Do 9. Dne menstruačního cyklu. Účinnost je monitorována rektálními teplotními grafy, měřením hladiny progesteronu ve 2. Fázi cyklu nebo dynamickým ultrazvukem. Při nedostatečném účinku v 2. Cyklu stimulace ovulace by měla být dávka klomifen-citrátu zvýšena na 100 mg / den od 5. Do 9. Dne cyklu. Maximální možná dávka v 3. Cyklu stimulace ovulace je 150 mg / den. Takové zvýšení dávky je možné pouze s normální snášenlivostí léku (nepřítomnost intenzivní bolesti v dolní části břicha a dolní části zad a další příznaky ovariální hyperstimulace).

Druhá varianta léčby: substituční terapie přípravky progesteronu, které přispívají k úplné sekreci transformace endometria, což dává potřebný účinek u pacientů s obvyklým potratem těhotenství s bezpečnou ovulací. Dále se v posledních letech se zjistilo, že podávání progesteronu léčiva, má nejen hormon, ale imunomodulační efekt potlačení odmítnutí reakci na straně imunokompetentních buněk v endometriu. Zvláště je popsán podobný účinek pro dihydrogesteron v dávce 20 mg / den. Pro účely substituční terapie se dydrogesteron užívá v dávce 20 mg / den nebo mikronizovaným progesteronem vaginálně v dávce 200 mg / den. Léčba se provádí druhý den po ovulaci (den po zvýšení rektální teploty) a trvá 10 dní. Na počátku těhotenství by měla pokračovat léčba progesteronovými léky.

Moderní studie nepotvrzují účinnost lidského chorionického gonadotropinu při léčbě obvyklého potratu.

Když hyperandrogenismu (vaječníků nebo nadledvin původu) u pacientů s opakující se potrat ukázáno léky v důsledku vlivu androgenů na užitečnosti ovulace a endometria. Pokud je biosyntéza adrenálních androgenů narušena, je možné jejich virilizační účinek na plod ženského pohlaví, takže steroidní terapie se provádí v zájmu plodu.

[6], [7], [8]

Hyperandrogie genitózy vaječníků (polycystické vaječníky)

Anamnéza, výsledky fyzické a speciální zkoušky

• Anamnéza: pozdnější menarche, porucha menstruačního cyklu podle typu oligomenorhoe (častěji primární, méně často sekundární). Těhotenství se vyskytuje zřídka, zpravidla spontánně přeruší v prvním trimestru, mezi těhotenstvím a dlouhou dobou neplodnosti.
• Inspekce: hirsutismus, akné, striae, vysoký index tělesné hmotnosti (ne nutně).
• Grafy rektální teploty: anovulační cykly se střídají s cykly s ovulací a NLF.
• Hormonální vyšetření: vysoká hladina testosteronu, hladiny FSH a LH se mohou zvyšovat, poměr LH / FSH je větší než 3. AU: polycystické vaječníky.

Léčba

Léčba bez léků

Snížená tělesná hmotnost - dietní terapie, cvičení.

Léky

• Orlistat v dávce 120 mg s každým hlavním jídlem. Doba trvání kurzu je určena zohledněním účinku a snášenlivosti.
• Předběžné snížení hladiny testosteronu u léčivých přípravků obsahujících 2 mg cyproteronacetátu a 35 μg během 3 menstruačních cyklů.
• Zrušení antikoncepce, hormonální podpora druhé fáze cyklu (gestagenní terapie) - dydrogesteron v dávce 20 mg / den od 16. Do 25. Dne menstruačního cyklu. Při absenci vlastní ovulace se podnikne další krok.
• Stimulace ovulace klomifen citrátem v počáteční dávce 50 mg / den 5 až 9 dnů menstruačního cyklu se současným ošetření progestiny (dydrogesteron 20 mg / den, od 16. Do 25. Dne cyklu) a dexamethason (0, 5 mg).
• V nepřítomnosti těhotenství klomifencitrátem dávka byla zvýšena na 100 až 150 mg / den jmenování progestagenu v druhé fázi cyklu a dexamethasonu (0,5 mg). Bylo zjištěno, že, i když dexamethason pouze snižuje úroveň nadledvin androgenů, ovulaci a koncepce vyskytují významně častěji v léčbě klomifencitrátem a dexamethasonu než při použití pouze klomifencitrátem [12].
• Provedou 3 cykly ovulace stimulace, a pak doporučujeme přestávku na 3 menstruačních cyklů s podporou progestinu a zabývat se otázkou operativní léčbu laparoskopie (ovariální klínu resekce, laserové odpařování).

Další péče o pacienta

Prenatální musí doprovázet progestin až pro 16 týdnů těhotenství (dydrogesteron 20 mg / den nebo mikronizovaného progesteronu v dávce 200 mg / den), dexamethason podáván pouze I trimestru. Monitorování je nezbytné pro včasnou diagnostiku ischemicko-cervikální insuficience a v případě potřeby i její chirurgickou korekci.

Nadledvinová hyperandrogenizace (pubertalní a post-pubertal adrenogenitální syndrom)

Adrenogenitální syndrom (ACS) je dědičné onemocnění spojené s porušením syntézy hormonů kůry nadledvinek v důsledku poruchy genů odpovědných za syntézu řady enzymových systémů. Toto onemocnění se dědí autosomálně recesivně s přenosem mutantních genů od obou rodičů, kteří jsou zdravými nosiči.

V 90% případů je adrenogenitální syndrom způsoben mutací genu CYP21B, což vede k narušení syntézy 21-hydroxylázy.

Anamnéza, výsledky fyzické a speciální zkoušky

• Anamnéza: pozdnější menarche, menstruační cyklus je trochu prodloužený, oligomenorrhoea, spontánní potrat těhotenství v prvním trimestru, může být neplodnost.
• Kontrola: akné, hirsutismus, androidní stavba (široká ramena, úzká pánve), hypertrofie klitorisu.
• Grafy rektální teploty: anovulační cykly se střídají s cykly s ovulací a NLF.
• Hormonální výzkum: vysoká úroveň 17-OP, DHEAS.
• Ultrazvuk: vaječníky se nemění.

Patognomické znamení mimo těhotenství je zvýšení koncentrace 17-OP v krevní plazmě.

V současné době se provádí test s ACTH pro diagnostiku latentní, neklasické formy adrenální hyperandrogenizace. Pro tento vzorek se používá synakten - syntetický polypeptid se vlastnostmi endogenního ACTH, tj. Stimuluje v nadledvinách počáteční fáze syntézy steroidních hormonů z cholesterolu.

Test s sinaktenom (ACTH analog): n / k se zavádí do ramenních 1 ml (0,5 mg), které byly stanoveny sinaktena počáteční množství 17-OP a ranní kortizol 9 hodin vzorku plazmy. Odběr vzorků krve se provádí 9 hodin po injekci k určení hladiny 17-OP a kortizolu. Dále je určující index ( D ) vypočítán podle vzorce:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × kortizol / 17-OP - 0,018 × kortisol / 17-OP

Je-li koeficient D menší nebo roven 0,069, znamená to, že neexistuje hyperandrogenismus nadledvin. Při koeficiente D vyšší než 0,069 je třeba předpokládat, že hyperandrogenismus je způsoben poruchou funkce nadledvin.

Léky

Základem léčby hyperandrogenismu z důvodu nedostatku 21-hydroxylázy jsou glukokortikoidy, které se používají k potlačení nadměrné sekrece androgenů.

Další péče o pacienta

V důsledku působení androgenů virilizuyuschim matky na plod během diagnostiky adrenální hyperandrogenismu ošetření dexamethasonem v počáteční dávce 0,25 mg podávaných před otěhotněním a pokračoval jednotlivě vybrány dávky (0,5 až 1 mg) v průběhu těhotenství. U žen s opakovanými potratu trpí nadledvin hyperandrogenismu, zrušit ošetření nepraktické, protože četnost potratů v nepřítomnosti léčby dosahuje 14%, zatímco pokračuje - 9%.

Vzhledem k tomu, že u pacientů s nadledvinek syndrom může předat tento gen na plod, je třeba provést prenatální diagnostiky: při 17-18 týdnech těhotenství předepsaných studie matky krev pro stanovení 17-OP. Se zvýšenou hladinou hormonu v krvi určuje jeho koncentraci v plodové vodě. Pokud se zvýší obsah 17-OP v plodové tekutině, diagnostikuje se adrenogenitální syndrom u plodu. Bohužel, pokud jde o hladinu 17-OP v plodové vodě, není možné určit stupeň závažnosti adrenogenitálního syndromu (lehká nebo solitární těžká forma). Problém udržení těhotenství v této situaci rozhodují rodiče.

Je-li dítě otce - A adrenogenital syndrom gen nosič a rodinná historie narození dětí s tímto syndromem, pacient i bez nadledvinek hyperandrogenism obdržel dexamethason v zájmu plodu (aby se zabránilo virilization plodů ženského pohlaví) v dávce 20 mikrogramů / kg tělesné hmotnosti, maximálně 1,5 mg / den ve 2-3 receptech po jídle. V 17-18 týdnů po rozhodnutí o pohlaví plodu a genové exprese adrenogenitálním syndromu (na základě výsledků amniocentéza), léčba by měla pokračovat až do konce těhotenství, pokud je plod - dívka s nadledvin syndromem. Pokud plodu - kluk nebo holka, a ne jako nosiče genu adrenogenitálního syndromu, dexamethason může být zrušena.

Pokud žena s obvyklým potratem těhotenství trpí nadledvinovou hyperandrogenizací, pak se léčba dexamethasonem provádí během těhotenství a je zrušena až po porodu. 3. Den po porodu se dávka dexamethasonu postupně snižuje (o 0,125 mg každé 3 dny) až do úplného stažení po porodu.

[9], [10], [11]

Hyperandrogenismus smíšené genézy (ovariální a nadledvinové)

Anamnéza, výsledky fyzické a speciální zkoušky

• Anamnéza: později menarche, menstruační nepravidelnost typu oligomenorhoea (častěji primární, méně často sekundární), amenorea, trauma, mozkové mrtvoly. Těhotenství se vyskytuje zřídka, zpravidla spontánně přeruší v prvním trimestru, mezi těhotenstvím a dlouhou dobou neplodnosti.
• Fyzikální vyšetření: hirsutismus, akné, striae, acanthosis nigricans, vysoký index tělesné hmotnosti, arteriální hypertenze.
• Grafy rektální teploty: anovulační cykly se střídají s cykly s ovulací a NLF.
• Hormonální vyšetření: vysoký hladin testosteronu, FSH a LH může být zvýšena, poměr LH / FSH vyšší než 3, vysoká hladina DHEAS, 17-OP může být hyperprolaktinémie.
• Ultrazvuk: polycystické vaječníky.
• Elektroencefalografie: změny bioelektrické aktivity mozku.
• Hyperinzulinémie, porucha metabolismu lipidů (vysoký cholesterol, lipoproteiny s nízkou a velmi nízkou hustotou), snížená glukózová tolerance nebo zvýšená hladina glukózy v krvi.

Léčba

Léčba bez léků

Snížená tělesná hmotnost (nízkokalorická strava, fyzická aktivita).

Léky

První stupeň - v přítomnosti inzulínové rezistence, doporučuje stanovení metforminu v denní dávce 1000-1500 mg pro zvýšení citlivosti na inzulín.

Druhý stupeň - rušivým menstruačního cyklu a vysoká úroveň testosteronu je znázorněno receptů s antiandrogenní účinností obsahující cyproteron-acetát (2 mg) a ethinylestradiol (35 g) po dobu 3 měsíců.

Třetí etapou je stimulace ovulace s následnou podporou gestagenů (výše popsaná schéma) a použití dexamethasonu v denní dávce 0,25-0,5 mg.

Při hyperprolaktinémii a hypotyreóze by měla být v cyklech stimulace ovulace provedena příslušná korekce léčby. Na začátku těhotenství by měl být bromokriptin zrušen, přičemž léčba levothyroxinem bude pokračovat.

Při neúčinné stimulaci ovulace by měla být vyřešena otázka jmenování přímých induktorů ovulace, vhodnost chirurgické léčby polycystických vaječníků nebo in vitro fertilizace.

Další péče o pacienta

U pacientů s metabolickým syndromem těhotenství je často komplikována hypertenze, nefropatie, hyperkoagulaci, a proto povinné regulaci krevního tlaku, hemostasiogram začátku těhotenství a korekčních vyskytujících poruch (v případě potřeby), antihypertenziv, protidestičkové léky a antikoagulancii. Progestinu léčiva jsou podávána před 16. Týdnem těhotenství - BIT-rogesteron 20 mg / den nebo mikronizovaného progesteronu v dávce 200 mg / den ve 2 rozdělených dávkách.

Všechny ženy s hyperandrogenií představují rizikovou skupinu pro rozvoj ischemicko-cervikální nedostatečnosti. Monitorování cervikálního stavu by mělo být provedeno od 16. Týdne těhotenství, je-li to nutné, chirurgická korekce ischemicko-cervikální nedostatečnosti.

Imunologické příčiny obvyklého potratu

Nyní je známo, že asi 80% všech dříve nevysvětlených případů opakované ztráty těhotenství (po vyloučení genetických, anatomických, hormonálních příčin) je spojeno s poruchami imunitního systému. Izolujte autoimunitní a aloimunitní poruchy, což vede k obvyklému potratu těhotenství.

V autoimunitních procesech je předmětem agrese imunitního systému tkáně mateřského těla, tj. Existuje směrovost imunitní odpovědi proti vlastním antigenům. V této situaci plod trpí znovu v důsledku poškození mateřských tkání.

Při aloimunitních poruchách je imunitní odpověď ženy zaměřena proti embryo / fetálním antigenům získaným od otce a potenciálně cizím tělu matky.

U autoimunitních chorob, nejběžnější u pacientů s obvyklé potrat, zahrnují přítomnost séra-en tifosfolipidnyh, štítné žláze, antinukleární protilátky. Tak bylo zjištěno, že je zjištěna 31% žen s opakující se potrat těhotenství autoprotilátky proti thyroglobulinu, tyreoidální peroxidáze (štítné mikrosomální [thyroidní peroxidáza] autoprotilátek ); v těchto případech se riziko spontánního potratu v prvním trimestru těhotenství zvyšuje na 20%. Při obvyklém potratu těhotenství přítomnost antinukleárních a protilátek proti štítné žláze naznačuje potřebu dalšího vyšetření k identifikaci autoimunního procesu a ověření diagnózy.

Obecně uznávaný autoimunitní stav vedoucí k úmrtí embrya / plodu je v současné době antifosfolipidovým syndromem (APS).

Alloimunitní poruchy

V současnosti aloimunitní procesy vedoucí k odmítnutí plodu zahrnují přítomnost zvýšeného (více než 3) množství běžných antigenů systému hlavního histokompatibilního komplexu (které se často vyskytují u příbuzných sňatků) u manželek; nízká hladina blokujících faktorů v mateřském séru; zvýšený obsah přirozených zabíječských buněk (NK buňky CD56, CD16) v endometriu a periferní krve matky jak mimo, tak během těhotenství; vysoké hladiny koncentrace řady cytokinů v endometriu a séru, zejména y-interferon, faktor nekrotizující nádory a interleukiny-1 a 2.

V současné době jsou studovány aloimunitní faktory vedoucí ke ztrátě raného těhotenství a způsoby, jak tyto podmínky napravit. Neexistuje konsensus o metodách léčby. Podle některých výzkumníků nemá aktivní imunizace dárcovských lymfocytů významný účinek, jiní autoři popisují významný pozitivní účinek s takovou imunizací a léčbou imunoglobulinem.

V současnosti je jedním z imunomodulačních činidel v počátečních stádiích těhotenství progesteron. Zejména studie prokázaly úlohu dydrogesteronu v denní dávce 20 mg u žen s obvyklým potratem v prvním trimestru těhotenství se zvýšenou hladinou CD56 buněk v endometriu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Geneticky určená trombofilie

Trombofilní stavy během těhotenství vedoucí k obvyklému potratu zahrnují následující formy geneticky determinované trombofilie.

• Nedostatek antitrombinu III.
• Mutační faktor V (Leidenova mutace).
• Nedostatek bílkovin C.
• Nedostatek bílkovin S.
• Mutace protrombinového genu G20210A.
• Hyperhomocysteinemie.

Průzkum zaměřený na identifikaci vzácných příčin trombofilie je nezbytný v případech, kdy:

• v rodinné anamnéze - tromboembolie ve věku 40 let od příbuzných;
• spolehlivé epizody žilní a / nebo arteriální trombózy ve věku do 40 let;
• recidivující trombózy u pacienta a dalšího příbuzného;
• tromboembolické komplikace během těhotenství a po porodu při použití hormonální antikoncepce;
• opakovaná ztráta těhotenství, narození mrtvého, intrauterinní retardace růstu, abnormality placenty;
• časný nástup pre-eklampsie, syndrom HELLP.

Infekční příčiny obvyklého potratu

Úloha infekčního faktoru jako příčiny obvyklého potratu je nyní široce diskutována. Je známo, že při primární infekci v ranném těhotenství je možný nekompatibilní život s poškozením embrya, což vede k sporadickému spontánnímu potratu. Nicméně pravděpodobnost reaktivace infekce ve stejném období s výsledkem opakované ztráty těhotenství je zanedbatelná. Navíc mikroorganismy, které vyvolávají obvyklý potrat, se v současné době nenašli. Nedávné studie ukázaly, že u většiny žen s obvyklým potratem a přítomností chronické endometritidy je zaznamenána prevalence 2-3 nebo více povinných anaerobních mikroorganismů a virů v endometriu.

Podle V.M. Sidelnikova a kol., U žen s rekurentní těhotenskou ztrátou, těhotenství diagnóza je chronická endometritida histologicky ověřena v 73,1% případů a 86,7% ve sledovaném přetrvávání oportunní patogeny v endometriu, který, samozřejmě, může způsobit aktivaci imunopatologických procesů . Smíšené trvalá virová infekce (herpes simplex virus, Coxsackie A, Coxsackie B enteroviry 68-71, cytomegalovirus), u pacientů s obvyklého potratu významně častěji než u žen s normální porodní historii. K. Kohut a kol. (1997) ukázala, že procento zánětlivých změn na děložní sliznici a deciduální tkáně u pacientů s primární recidivující potratu je významně vyšší než u žen po potratu s historií nejméně jednoho včasné dodání.

Bakteriální a virové kolonizace endometria se stává obvykle v důsledku selhání imunitního systému a bez zvláštních ochranných sil organismu (systému komplementu, fagocytózy) zcela eliminoval infekčního agens, a zároveň jeho omezení distribuce je vzhledem k aktivaci T-lymfocytů (T-pomocných buněk, přírodní zabijáci) a makrofágy. Ve všech výše uvedených případech je přetrvávání mikroorganismů, vyznačující se tím, zapojení pařeniště chronického zánětu mononukleárních fagocytů, NK buněk, T-pomocných buněk, syntetizujících různé cytokiny. Zdá se, že tento stav brání endometriální vytvoření lokální imunosupresi v preimplantační dobu potřebnou pro vytvoření ochranné bariéry a prevenci odmítnutí cizí poloviny plodů.

V této souvislosti by těhotenství u žen s obvyklým potratem mělo být vyloučeno z diagnózy chronické endometritidy. Pro stanovení nebo vyloučení této diagnózy se biopsie endometria použije na 7-8. Den menstruačního cyklu s histologickým vyšetřením, PCR a bakteriologickým vyšetřením materiálu z děložní dutiny. Při ověřování diagnózy je chronická endometritida léčena podle norem pro léčbu zánětlivých onemocnění v pánvi.