Cytomegalovirová infekce

Cytomegalovirová infekce neboli cytomegalovirus je chronické antroponotické onemocnění virové etiologie, charakterizované různými formami patologického procesu od latentní infekce až po klinicky projevené generalizované onemocnění.

Kódy MKN-10

• B25. Cytomegalovirové onemocnění.
• B27.1. Cytomegalovirová mononukleóza.
• B35.1. Vrozená cytomegalovirová infekce.
• B20.2. Onemocnění spojené s HIV s projevy cytomegaloviru.

Co způsobuje cytomegalovirovou infekci?

Cytomegalovirovou infekci způsobuje cytomegalovir (CMV, lidský herpesvirus typu 5), který může způsobit infekci různé závažnosti. Infekční syndrom je podobný infekční mononukleóze, ale neprojevuje se výraznou faryngitidou. U pacientů infikovaných HIV a méně často po transplantaci orgánů a u dalších imunokompromitovaných pacientů se vyvíjejí závažné lokální projevy, včetně retinitidy. U novorozenců nebo imunokompromitovaných jedinců se vyskytuje závažné systémové postižení. Pro laboratorní diagnostiku je užitečná kultivace, sérologické testování, biopsie a stanovení antigenů nebo nukleových kyselin. V závažných případech onemocnění, zejména retinitidy, se používají ganciklovir a další antivirotika.

Cytomegalovirus je rozšířený. Infikovaní jedinci vylučují virus močí nebo slinami po mnoho měsíců; virus je přítomen v biologických tekutinách, krvi; dárcovské orgány mohou u vnímavých příjemců způsobit onemocnění. Infekce cytomegalovirem se přenáší placentou, během porodu. V běžné populaci se infekce zvyšuje s věkem: cytomegalovirem je infikováno 60 až 90 % dospělých. Vysoká míra infekce je pozorována u skupin s nízkou socioekonomickou úrovní.

Jaké jsou příznaky cytomegalovirové infekce?

Vrozená cytomegalovirová infekce může být latentní, bez následků; způsobit onemocnění projevující se horečkou, hepatitidou, zápalem plic a u novorozenců těžkým poškozením mozku; vést k narození mrtvého dítěte nebo úmrtí v perinatálním období.

Získaná cytomegalovirová infekce může být asymptomatická; může způsobit onemocnění charakterizované horečkou (CMV mononukleóza), hepatitidou se zvýšenými aminotransferázami, atypickou lymfocytózou podobnou infekční mononukleóze a splenomegalií.

Postperfuzní/posttransfuzní syndrom se může rozvinout během 2–4 týdnů po transfuzi krevních produktů kontaminovaných cytomegalovirem. Rozvíjí se horečka trvající 2–3 týdny a CMV hepatitida.

U imunokompromitovaných pacientů je cytomegalovirová infekce hlavní příčinou morbidity a mortality.

U pacientů s cytomegalovirovou infekcí (získanou nebo vyvinutou v důsledku aktivace latentního patogenu) jsou možné léze plic, gastrointestinálního traktu, centrálního nervového systému a ledvin. Po transplantaci orgánů se tyto komplikace vyskytují v 50 % případů a jsou vysoce letální. Generalizovaná CMV infekce se obvykle projevuje jako retinitida, encefalitida a ulcerózní onemocnění tlustého střeva nebo jícnu v terminálním stádiu AIDS.

Jak se diagnostikuje cytomegalovirová infekce?

Na cytomegalovirovou infekci se podezření předpokládá zdravý jedinec se syndromy podobnými mononukleóze; u imunokompromitovaných jedinců s gastrointestinálními, CNS nebo očními příznaky; a u novorozenců se systémovými příznaky. Diferenciální diagnostika získané CMV infekce zahrnuje virovou hepatitidu a infekční mononukleózu. Absence faryngitidy a lymfadenopatie a negativní reakce na heterofilní protilátky jsou charakterističtější pro primární mononukleózu způsobenou CMV spíše než virem Epstein-Barrové. Sérologické testy pomáhají odlišit CMV infekci od virové hepatitidy. Laboratorní potvrzení CMV infekce je nutné pouze v případě diferenciální diagnostiky s jinými onemocněními, která vykazují podobný klinický obraz. CMV lze izolovat z moči, jiných tělních tekutin a tkání. Cytomegalovirus může být vylučován po mnoho měsíců a let po infekci, což není důkazem aktivní infekce. Serokonverze je indikována změnou titru protilátek proti cytomegaloviru. U imunokompromitovaných pacientů je často nutná biopsie k prokázání patologie vyvolané CMV; užitečná je také PCR, která umožňuje stanovení virové nálože. U dětí lze diagnózu potvrdit kultivací moči.

Jak se léčí cytomegalovirová infekce?

U pacientů s AIDS jsou příznaky CMV retinitidy zmírňovány antivirovými léky. Většina pacientů dostává ganciklovir 5 mg/kg intravenózně dvakrát denně po dobu 2 až 3 týdnů nebo valganciklovir 900 mg perorálně dvakrát denně po dobu 21 dnů. Pokud je počáteční léčba CMV infekce byť jen jednou neúčinná, je třeba provést změnu léku. Po počáteční dávce by měl pacient dostávat udržovací nebo supresivní terapii valganciklovirem 900 mg perorálně jednou denně, aby se zastavila progrese onemocnění. Udržovací léčba CMV infekce valganciklovirem 5 mg/kg intravenózně jednou denně je užitečná v prevenci relapsů. Alternativně lze foskarnet použít s ganciklovirem nebo bez něj, v počáteční dávce 90 mg/kg intravenózně každých 12 hodin po dobu 2–3 týdnů, po níž následuje udržovací terapie 90–120 mg/kg intravenózně jednou denně. Nežádoucí účinky intravenózního foskarnetu jsou významné a zahrnují nefrotoxicitu, hypokalcemii, hypomagnezemii, hypokalemii, hyperfosfatemii a postižení CNS. Kombinovaná terapie s ganciklovirem a foskarnetem zvyšuje riziko nežádoucích účinků. Léčba cytomegalovirové infekce sidovirem se provádí v počáteční dávce 5 mg/kg intravenózně jednou týdně po dobu 2 týdnů, následuje podávání léku jednou za dva týdny (udržovací dávka). Účinnost je podobná jako u gancikloviru nebo foskarnetu. Použití sidoviru je omezeno významnými nežádoucími účinky, jako je selhání ledvin. Pro snížení nefrotoxicity by měl být probenecid podáván s každou dávkou a tělo by mělo být hydratováno. Je třeba mít na paměti, že samotný probenecid může způsobovat významné nežádoucí účinky (vyrážka, horečka, bolest hlavy).

Pro dlouhodobou léčbu pacientů lze použít oční implantáty s ganciklovirem. Intraokulární injekce do sklivce jsou užitečné, pokud jsou jiná terapeutická opatření neúčinná nebo pokud jsou kontraindikována (zoufalá terapie). Taková léčba cytomegalovirové infekce zahrnuje injekce gancikloviru nebo foskarnetu. Mezi potenciální vedlejší účinky takové léčby může patřit retinotoxicita, krvácení do sklivce, endoftalmitida, odchlípení sítnice, papilomatoe zrakového nervu a tvorba katarakty. Sidovir může vést k rozvoji irity nebo oční hypotonie. I při takové terapii však pacienti potřebují systémové užívání antivirových léků, aby se zabránilo poškození druhého oka nebo extraokulárních tkání. Kromě toho zvýšení hladiny CD4+ lymfocytů na úroveň více než 200 buněk/μl v kombinaci se systémovými antiretrovirovými léky umožňuje omezit používání očních implantátů.

Anti-CMV léky se používají k léčbě závažnějších onemocnění než je retinitida, ale jejich účinnost je mnohem nižší než při léčbě retinitidy. Ganciklovir v kombinaci s imunoglobulinem se používá k léčbě cytomegalovirové pneumonie u pacientů, kteří podstoupili transplantaci kostní dřeně.

Prevence cytomegalovirové infekce je nezbytná u příjemců solidních orgánů a hematopoetických buněk. Používají se stejná antivirová léčiva.

Jaká je prognóza cytomegalovirové infekce?

Cytomegalovirová infekce má příznivou prognózu, pokud je diagnóza cytomegalovirové pneumonie, ezofagitidy, kolitidy, retinitidy, polyneuropatie stanovena včas a je včas zahájena etiotropní terapie. Pozdní odhalení patologie sítnice způsobené cytomegalovirem a rozvoj jejího rozsáhlého poškození vede k přetrvávající ztrátě zraku nebo k jeho úplné ztrátě. Poškození plic, střev, nadledvin, mozku a míchy cytomegalovirem může způsobit invaliditu pacientů nebo vést k úmrtí.