Sinoatriální blokáda

Sinoatriální blokáda nebo blokáda sinoatriálního uzlu, sinusového síňového uzlu srdce, kde se tvoří počáteční akční impuls, je narušení generování tohoto impulsu nebo jeho průchodu do síňového myokardu (intraatriální vedení), což způsobuje selhání srdečního rytmu.

Epidemiologie

Pauzy v práci sinoatriálního uzlu jsou u zdravých dospělých poměrně běžné - obvykle během spánku a v obdobích zvýšeného tonusu nervu vagus (při fyzické námaze, hypotermii atd.).

Podle zahraničních kardiologů jsou problémy s vodivým systémem srdce zjištěny u 12–17 % pacientů starších 65 let.

Dysfunkce sinusového atriálního uzlu se vyskytuje v polovině případů jako vedlejší účinek léku, stejně jako v důsledku elektrolytové nerovnováhy nebo akutního infarktu myokardu. V případech syndromu slabosti sinusového uzlu se u tří až čtyř pacientů z deseti vyvine sinoatriální blok.

Příčiny sinoatriální blokáda

Ve vodivém systému srdce, který zajišťuje jeho automatický chod, je hlavním hnací silou srdečního rytmu neboli pacesmakerem (z angličtiny pace - tempo a make - vytvářet, vytvářet) sinusový atriální, sinusový neboli sinoatriální uzel (podle duѕ sinuatriаlіѕ). Jedná se o malou oblast specializovaných (stimulačních) buněk umístěných ve stěně pravé síně (atrium dextrum), které nepřetržitě generují iniciální (sinusové) elektrické impulsy (akční potenciál).

Blokáda sinusového atriálního uzlu je jednou ze závažných poruch srdečního rytmu a vedení vzruchů. Nejčastější příčiny její blokády jsou:

• Symptomatická dysfunkce způsobená dus ѕinuatriаlіѕ - syndrom slabosti sinusového uzlu (neschopnost produkovat fyziologicky adekvátní srdeční frekvenci);
• Ischemická choroba srdeční;
• Infarkt myokardu pravé komory - následovaný postinfarktovou kardiosklerózou a fibrotickou lézí zóny stimulačních buněk;
• Aterosklerotická léze nebo trombóza tepny (arteria nodorum sinoatrial), která zásobuje tkáně sinusového uzlu kyslíkem;
• Zvýšený tonus bloudivého nervu (jehož eferentní větve inervují sinusový uzel);
• Hyperkalemie různých etiologií - zvýšené hladiny draslíku v těle, což vede k porušení elektrolytové rovnováhy;
• Dlouhodobé užívání srdečních glykosidů (přípravky z náprstníku obsahující digoxinový glykosid), léků ze skupiny beta-blokátorů (bisoprolol, bisoprol atd.), blokátorů kalciových kanálů, inhibitorů acetylcholinesterázy (psychotropní a neuroleptika), tricyklických antidepresiv.

Jak ukazuje kardiologická praxe, ve většině případů jsou sinoatriální blokády u dětí důsledkem vrozených srdečních vad (fibróza interventrikulárního septa nebo aortální chlopně, holosystolický prolaps mitrální chlopně), infekčních onemocnění a epilepsie a u dospívajících hypotonického typu vegetativně-vaskulární dystonie.

Více informací naleznete na adrese:

• Příčiny syndromu slabosti sinusového uzlu
• Charakteristiky vegetativně-vaskulární dystonie u dětí

Mimochodem, sinoatriální a sinoaurikulární blokáda mohou být považovány za synonyma, ale termín „sinoaurikulární“ je považován za zastaralý a anatomicky nesprávný, protože auriculae cordis znamená boltec síně (svalový výčnělek nebo výčnělek na její stěně).

Rizikové faktory

Dysfunkce sinusového uzlu může být genetická nebo sekundární k kardiovaskulárnímu či systémovému onemocnění a rizikové faktory pro rozvoj sinoatriální blokády zahrnují:

• Starší věk (s často detekovanou idiopatickou degenerací tohoto uzlu a snížením počtu jeho buněk);
• Městnavé srdeční selhání;
• Koronární ateroskleróza;
• Myokarditida a revmatické onemocnění srdce;
• Sarkoidóza srdce;
• Selhání ledvin s oligurií (snížený výdej moči);
• Hyperinzulinémie a inzulínová rezistence - diabetes 2. typu;
• Poškození nadledvin s rozvojem hypoaldosteronismu;
• Patologie příštítných tělísek - hyperparatyreóza;
• Myxedém;
• Poruchy autonomního nervového systému.

Patogeneze

Impuls generovaný sinusovým síňovým uzlem (SA uzel) se šíří srdcem a nastavuje normální srdeční rytmus. Jeho stimulační buňky iniciují každý srdeční tep spontánní depolarizací membrány, kterou vedou iontové kanály – dráhy, které vedou ionty přes buněčnou membránu svalové buňky (sarkolemma). Elektrický impuls je přenášen přechodnými buňkami do pravé síně a poté zbytkem srdečního převodního systému. To nakonec vede ke kontrakci myokardu.

Na základě elektrogramů CA uzlu byly identifikovány různé mechanismy sinoatriální blokády: jednosměrná blokáda výstupu impulsů z uzlu, obousměrná blokáda vstupu a výstupu a porucha tvorby impulsů (s absencí registrovaného EKG uzlu).

Patogeneze sinoatriální blokády jako projevu dysfunkce sinusového uzlu je způsobena skutečností, že nedochází k depolarizaci membrány a elektrický impuls je na cestě do síní zpožděn nebo blokován, což má za následek zpožděnou síňovou kontrakci. Na EKG se to projevuje ztrátou zubů P (ztráta aktivace síní) a tedy ztrátou komplexů QRS (depolarizace komor).

Repolarizace v kardiomyocytech sinoatriálního uzlu a trvání akčního potenciálu je regulováno proudem draslíkových iontů (K+) přes buněčné membrány, práce pacemakeru závisí na změnách koncentrace draslíkových iontů v krevním séru. A jeho zvýšená hladina při hyperkalémii může způsobit změny ve frekvenci excitace tohoto uzlu a dokonce ho zastavit.

Pokud jde o digoxin, tento glykosid inhibuje membránový enzym Na+/K+-ATPázu (sodno-draselnou adenosintrifosfatázu), což vede k buněčné depolarizaci a změnám v iontové vodivosti.

Symptomy sinoatriální blokáda

Při sinoatriální blokádě se první příznaky mohou projevit ve formě závratí, studeného potu, celkové slabosti a rychlé únavy se snížením duševní a fyzické výkonnosti.

A všechny tyto příznaky jsou charakteristické pro sinusovou bradykardii – pokles srdeční frekvence pod 60 tepů/min.

Někteří lidé mohou pociťovat mdloby a změny duševního stavu (v důsledku sníženého mozkového prokrvení), dušnost, nepříjemné pocity na hrudi a bolest na hrudi s výraznou sinusovou arytmií.

V kardiologii se rozlišují tři stupně blokády sinoatriálního uzlu.

Sinoatriální blokáda 1. stupně spočívá v prodlevě mezi generací impulsu a jeho přenosem do síně. Tento rytmus není rozpoznán na povrchovém EKG a tento stav je asymptomatický (s mírným poklesem srdeční frekvence).

Existují dva typy sinoatriální blokády 2. stupně. Typ I - Wenckebachova blokáda s postupným prodlužováním doby vedení elektrického impulsu z CA uzlu do síní, v důsledku čehož se rytmus srdečních kontrakcí stává nepravidelným a zpomaluje. U typu II dochází k výpadku kontrakcí všech srdečních oddělení bez periodického zpomalování postupu impulsu z CA uzlu; na EKG je to zaznamenáno ztrátou zubů P během sinusového rytmu.

Sinoatriální a atrioventrikulární blokáda (AV blokáda) s typy Mobitz 1 a Mobitz 2 se mohou vyskytnout současně.

Pokud žádný ze sinusových impulsů není veden do pravé síně, je sinoatriální blok 3. stupně nebo kompletní sinoatriální blok definován jako absence síňové nebo ventrikulární aktivity v důsledku selhání generování impulsů a zástavy sinusového uzlu, která je nejčastěji důsledkem těžké buněčné hypoxie spojené s ischemií. Při kompletním bloku dochází k asystole síní a může dojít k zástavě kardiostimulátoru.

Není neobvyklé, že blok sinusového uzlu je intermitentní, a jedná se o přechodnou neboli přechodnou sinoatriální blokádu, při které může normální sinusový rytmus mezi epizodami přetrvávat dny nebo týdny. Sinusová pauza nebo zástava je definována jako dočasná absence sinusových P křivek na EKG trvající od několika sekund do několika minut.

Přečtěte si také:

• Porucha srdečního rytmu a vedení srdce: příznaky a diagnostika
• Příznaky a diagnostika syndromu slabosti sinusového uzlu

Komplikace a důsledky

Mezi hlavní komplikace a důsledky blokády sinusového atriálního uzlu patří další poruchy rytmu, včetně AV blokády, supraventrikulární nebo supraventrikulární tachykardie a bradysystolického flutteru síní (fibrilace síní).

Těžké blokády 2. stupně II mohou vyvinout nebezpečnou komplikaci spojenou s dramaticky zhoršenou hemodynamikou - Morgagni-Adams-Stokesův syndrom.

Bradykardie – nízká tepová frekvence, zejména pod 40 tepů za minutu – může vést k zástavě srdce.

Diagnostika sinoatriální blokáda

Při diagnostice jakýchkoli poruch rytmu a vedení srdečních vzruchů se provádí měření pulsu a auskultace srdce.

Laboratorní testy zahrnují: celkové a biochemické krevní testy, hladinu draslíku v krvi, hemoglobinu, kreatininu, cholesterolu a LDL; klinický rozbor moči.

Pro kompletní vyšetření srdce je potřeba instrumentální diagnostika: elektrokardiografie (EKG ve 12 svodech), echokardiografie (ultrazvuk srdce), rentgen hrudníku, Holterovo monitorování kardiovaskulárního systému (EKG záznam srdečního rytmu po dobu 24-48 hodin).

Diferenciální diagnóza je povinná zejména s atrioventrikulárním blokem, syndromem karotického sinu (s sinusovou bradykardií), hyperventilačním syndromem atd.

Léčba sinoatriální blokáda

Standardní léčba pacientů s blokádou sinoatriálního uzlu začíná léčbou onemocnění, které ji způsobilo, a lékařskou léčbou symptomů poruchy srdečního rytmu, užíváním léků k prevenci a nápravě srdečního selhání a také léků na arytmii.

Více se dočtete v publikaci - léčba syndromu slabosti sinusového uzlu

Nouzová léčba spočívá v intravenózním podání atropinsulfátu (který zvyšuje srdeční tep) nebo v externí (perkutánní) srdeční stimulaci.

Isoprenalin hydrochlorid (Isoproterenol, Izadrin) a další beta-adrenomimetika se také podávají intravenózní infuzí.

Obnovení normálního sinusového rytmu může vyžadovat chirurgický zákrok k umístění kardiostimulátoru – zdravotnického zařízení, které generuje elektrické impulsy.

Prevence

Neexistují žádná specifická opatření k prevenci sinoatriální blokády a kromě zdravého životního stylu lékaři doporučují včasnou léčbu kardiovaskulárních a systémových onemocnění.

Předpověď

U dysfunkce sinusového atriálního uzlu je prognóza nejednoznačná; bez léčby je úmrtnost přibližně 2 % ročně.

Sinoatriální blokáda a armáda. Otázku nezpůsobilosti k vojenské službě rozhodují specialisté vojenské lékařské komise po vyšetření. Asymptomatická blokáda 1. stupně není překážkou vojenské služby.

Literatura

• Shlyakhto, EV Cardiology: národní průvodce / editoval EV Shlyakhto. - 2. vydání, revize a dodatek - Moskva: GEOTAR-Media, 2021.
• Kardiologie podle Hursta. Svazky 1, 2, 3. GEOTAR-Media, 2023.