Sinusová bradykardie: příčiny, příznaky, léčba

Přestože normální srdeční frekvence u většiny lidí kolísá mezi 60 a 90 tepy za minutu, často se pozoruje přetrvávající pokles, který je v kardiologii definován jako sinusová bradykardie (kód MKN-10 - R00.1).

Co to je? Je to abnormalita, kdy vaše srdce bije pomaleji, což znamená méně než 60krát za minutu. Proč sinus? Protože srdeční rytmus je řízen sinoatriálním uzlem, který produkuje elektrické impulsy, jež spouštějí každý srdeční tep.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Rozlišení mezi fyziologickou a symptomatickou sinusovou bradykardií je obtížné, takže statistiky týkající se jejich prevalence nejsou známy.

Jak ukazuje praxe, léčbu vyžaduje pouze patologický (symptomatický) typ snížené srdeční frekvence, zejména u starších osob, protože frekvence tohoto příznaku se s věkem zvyšuje - s vývojem odpovídajících onemocnění.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny sinusová bradykardie

Příznak, který se projevuje jako snížení srdeční frekvence, nemusí nutně znamenat onemocnění. Například když člověk spí, srdeční frekvence je nižší než když je vzhůru. Proto se rozlišuje mezi fyziologickou a symptomatickou (patologickou) sinusovou bradykardií. A ve většině případů dokáží lékaři identifikovat její příčiny.

Snížení srdeční frekvence během hypotermie (podchlazení těla, doprovázené zpomalením všech metabolických procesů) se tedy nepovažuje za patologii, stejně jako nepovšimnutá sinusová bradykardie u starších mužů a žen - důsledek změn v srdci způsobených stárnutím.

Sinusová bradykardie u sportovců je fyziologická, s vysokým, častým, bludným tónem; téměř polovina z nich má současně sinusovou bradykardii a hypertrofii levé komory, protože srdeční frekvence se snižuje se zvyšujícím se jejím objemem a vnitřním tlakem v důsledku zvýšené fyzické námahy. Více informací viz – Sportovní srdce

Fyziologicky se sinusová bradykardie vyskytuje i během těhotenství, a to v první polovině kvůli častému zvracení charakteristickému pro časnou toxikózu a v pozdějších stádiích - když děloha začne vyvíjet mechanický tlak na dolní dutou žílu. V důsledku anémie však mohou těhotné ženy pociťovat sinusovou tachykardii.

Přetrvávající zpomalení srdeční frekvence může být příznakem řady patologických stavů a onemocnění: městnavé a hypertrofické kardiomyopatie; infekční myokarditidy a endokarditidy; stavu po infarktu; hypotyreózy (nedostatku hormonů štítné žlázy); nedostatku draslíku a/nebo hořčíku v krvi (vedoucího k elektrolytové nerovnováze); arteriální hypotenze a vegetativně-vaskulární dystonie; problémů s nadledvinami nebo hypofýzou; zvýšeného nitrolebního tlaku; zánětu lokalizovaného v mozku (například lymské boreliózy) a novotvarů.

Klíčovými příčinami sinusové bradykardie jsou poruchy srdečního vodivého systému, v nichž hraje hlavní roli sinusový neboli sinoatriální uzel (nodus sinuatrialis) pravé síně, hlavní kardiostimulátor. A kombinace patologických abnormalit v jeho činnosti, vedoucí ke snížení srdeční frekvence, se nazývá syndrom slabého sinusu.

Porucha vedení vzruchů u sinusové bradykardie je však spojena i s poruchami atrioventrikulárního uzlu – atrioventrikulární blokádou (AV blokádou), jejíž klinický význam převyšuje slabost sinoatriálního uzlu. A problémy s vedením impulzů pod AV uzlem způsobuje Lenegretův syndrom – idiopatická fibróza a kalcifikace vodivého systému.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro přetrvávající pokles srdeční frekvence patří: infekční a autoimunitní onemocnění, která způsobují srdeční komplikace; krvácení a hypoxie jakékoli etiologie; autonomní hyperreflexie; stáří; prodloužený klid na lůžku; anorexie a „hladovkové diety“; vystavení toxickým látkám (otravy), stejně jako kouření, zneužívání alkoholu a stres.

Důležitým iatrogenním faktorem je dlouhodobé užívání antiarytmik, která blokují β-adrenergní receptory nebo kalciové kanály (amiodaron, verapamil, propranolol atd.); srdeční glykosidy (skupina digitalisu); tricyklická antidepresiva a neuroleptika fenothiazinové skupiny, sedativa (včetně Valocordinu a jeho analogů).

A rizikové faktory pro oslabení pacemakeru a rozvoj bradykardie: ischemie myokardu, infarkt (s jizvami v oblasti pravé síně nebo mezikomorového septa), fokální a difúzní degenerativní změny myokardu s poškozením myocytů sinusového uzlu (skleróza, kalcifikace).

[ 15 ], [ 16 ]

Patogeneze

Jak poznamenávají kardiologové, patogeneze sinusové bradykardie při parasympatickém hypertonu spočívá v nadměrné excitaci bloudivého nervu a jeho větví, které inervují oblast sinoatriálního uzlu.

A jeho dysfunkce může být způsobena několika faktory. Zaprvé, srdeční frekvence se snižuje, když je narušeno plné prokrvení sinu a zhoršuje se trofika buněk, které jej tvoří. Zadruhé, automatizmus kardiostimulátoru se částečně „vypne“ a pracuje nižší rychlostí. V důsledku toho se prodlužuje interval mezi sinusovými depolarizacemi kardiomyocytů (neurony kardiostimulátoru), což může vést ke stavům definovaným jako sinusová bradykardie se sinusovou arytmií nebo sinusová bradyarytmie se supraventrikulární tachykardií. Takové stavy se nazývají Frederickův syndrom.

Když je sinusový uzel oslabený, začnou se impulzy generovat Hisovým svazkem, ale objevují se dříve, než se očekávalo, a střídavě stahují svalová vlákna srdečních komor – obcházejí jeho síně. V takových situacích lze diagnostikovat sinusovou bradykardii a extrasystolii.

Přenos samotného impulsu může být narušen, protože nemůže volně procházet ze sinusových buněk do myokardu síní ani ze síní do komor v důsledku AV blokády druhého a třetího stupně.

Také může dojít ke zpoždění impulsů mezi atrioventrikulárním uzlem a atrioventrikulárním svazkem (Hisův svazek). Pak by bylo správnější definovat atrioventrikulární bradykardii. Číst dále - Převodní systém srdce. Částečné narušení průchodu impulsů se snížením srdeční frekvence a zvýšením tlaku v pravé komoře naznačuje, že se jedná o neúplný blok pravého Hisova svazku a sinusovou bradykardii, která se může objevit při zúžení a prolapsu mitrální chlopně, ischemii a vrozených srdečních vadách, akutním infarktu a je také vedlejším účinkem digitalisových přípravků (srdeční glykosidy).

V případě srdečních vad spojených s poruchou interventrikulární hemodynamiky se během období komorové kontrakce zvyšuje tlak v nich, zpomaluje se srdeční frekvence a pozoruje se sinusová bradykardie se systolickým přetížením.

Při vysvětlování vlivu hormonů štítné žlázy na srdeční rytmus odborníci zdůrazňují, že při nedostatečné syntéze trijodtyroninu a tyroxinu u pacientů s hypotyreózou je narušen nejen metabolismus vody a soli, ale také se snižuje excitabilita chromatinových intratkáňových receptorů sympatoadrenálního systému. V důsledku toho buňky zachycují mnohem méně vápenatých iontů, což vede ke snížení srdeční frekvence, srdečního výdeje a systolického krevního tlaku.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy sinusová bradykardie

Jak je uvedeno výše, sinusová bradykardie v ICD-10 je zařazena do třídy XVIII - mezi příznaky, příznaky a odchylky od normy. A prvními příznaky sinusové bradykardie jsou snížení srdeční frekvence na 58-55 tepů za minutu, které se nemusí vůbec projevovat, a to je mírná sinusová bradykardie.

Ale s poklesem srdeční frekvence může sinusová bradykardie způsobit určité příznaky spojené s poruchami funkce srdce a celkové hemodynamiky. Jejich intenzita a rozsah závisí na stupni poklesu počtu srdečních stahů za minutu: 55-40 je středně těžká sinusová bradykardie, méně než 40 je těžká sinusová bradykardie.

Mezi nespecifické příznaky doprovázející sinusovou bradykardii jakékoli etiologie tedy patří: rychlá únava, pocit celkové slabosti, závratě (až mdloby), studený pot, mírná nevolnost, potíže s dýcháním a pocit nepohodlí v oblasti hrudníku.

Těžká sinusová bradykardie – s poklesem srdeční frekvence na 30 tepů/min a nižší – je klasifikována jako urgentní terminální stav (zejména při významném poklesu objemu cirkulující krve v důsledku úrazů a v případech těžké intoxikace, kardiogenního šoku, hypotyreózního kómatu atd.). Projevuje se cyanózou a studenými končetinami, silnými závratěmi, zúžením zornic, křečemi, poklesem krevního tlaku, ztrátou vědomí a zástavou dýchání.

Sinusová bradykardie u dětí a dospívajících

U mladších dětí srdce bije rychleji než u dospělých, protože hlavní fyziologické procesy, které zajišťují homeostázu dětského těla (tělesná teplota a krevní tlak, srdeční frekvence atd.), jsou řízeny sympatickou částí autonomního nervového systému (ANS).

U novorozenců je sinusová bradykardie definována jako srdeční frekvence nižší než 100 tepů za minutu (norma je asi 120-160) a doprovází asfyxii během porodu. A přetrvávající bradykardie s částečným AV blokem je považována za příznak vrozeného systémového lupus erythematodes nebo hereditárního syndromu dlouhého QT intervalu.

Sinusová bradykardie u dětí může být také důsledkem syndromu nemocného sinu, který se vyvíjí po operaci srdce, a s vrozenou hypertrofií pravé komory.

Sinusová bradykardie zjištěná kardiologem u teenagera se může vyvinout v důsledku stejné slabosti sinusového uzlu, ale ve většině případů se ukáže jako příznak poruch autonomního nervového systému charakteristických pro pubertu (v důsledku hormonálních změn).

U některých adolescentů je tento stav doprovázen projevy převážně sympatikotonie, u jiných jsou zaznamenány známky vagotonie, tj. kdy je fyziologie „řízena“ především parasympatickou částí ANS. Toto je geneticky podmíněno a nazývá se parasympatický hypertonus, který se projevuje zvýšeným pocením, arteriální hypotenzí a často se vyskytují epizody sinusové bradykardie.

Pokud jsou obě části autonomního nervového systému stejně vzrušené, pak se jedná o amfotonii a v různých situacích se může střídat bradykardie, sinusová bradyarytmie a paroxysmální tachykardie (tj. paroxysmální).

Formuláře

Neexistuje jednotná systematizace této poruchy srdečního rytmu a různé zdroje definují následující typy sinusové bradykardie: fyziologická, symptomatická (patologická nebo relativní), absolutní, centrální, organická (intrakardiální, tj. v důsledku primárního organického srdečního onemocnění), extrakardiální (nesouvisející se srdečním onemocněním), degenerativní, toxická, idiopatická (neznámé etiologie).

Rozlišuje se vertikální sinusová bradykardie - fyziologická, spojená se změnou umístění elektrické osy srdce (EOS). Kromě toho může EKG odhalit odchylku EOS doleva (charakteristickou pro hypertrofii levé komory) nebo její posun doprava (s možnou hypertrofií pravé komory). Tyto změny mohou být asymptomatické, ale mohou se projevovat jako nespecifické příznaky.

Komplikace a důsledky

Už víte, jak nebezpečná je ostrá sinusová bradykardie, ale i méně výrazný symptomatický, toxický nebo idiopatický pokles počtu srdečních stahů může mít následky a komplikace.

Mezi ně patří: nedostatečné prokrvení jednotlivých struktur srdce s rozvojem bolestivého syndromu (anginy pectoris); funkční srdeční poruchy (srdeční selhání); zvýšená tvorba trombů; rozvoj mrtvice, infarktu myokardu, Morgagni-Adams-Stokesova syndromu atd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika sinusová bradykardie

Diagnostika zahrnuje měření pulsu, krevního tlaku, auskultaci stetoskopem, krevní testy (biochemické, hladiny hormonů a elektrolytů štítné žlázy, revmatický komplex).

Anamnéza by měla obsahovat informace o všech nemocech, které pacient prodělal, a o užívaných lécích.

Klíčovou roli hraje instrumentální diagnostika s využitím: 12svodové elektrokardiografie (stejně jako 24hodinového Holtera), echokardiografie a v případě potřeby ultrazvuku nebo magnetické rezonance hrudníku.

Sinusová bradykardie se na EKG projeví snížením srdeční frekvence (intervaly mezi vlnami R budou delší), přítomností sinusového rytmu (vlna P je vždy pozitivní a je fixována před každým komorovým komplexem - QRS); širším komplexem QRS.

Impulzy vznikající uvnitř nebo pod Hisovým svazkem na EKG vytvoří široký komplex QRS s tepovou frekvencí 20 až 40 tepů za minutu.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika abnormalit srdečního rytmu – včetně sinusové arytmie, poruch depolarizace a syndromu časné repolarizace komor – se provádí také na základě EKG, a to jak normálního, tak i při fyzické aktivitě.

Bradykardie nebo bradyarytmie se může objevit také v důsledku problémů s přenosem elektrických impulsů komorami a poruchy intraventrikulárního vedení jsou detekovány u pacientů se srdeční ischemií a přítomností patologií srdečních chlopní způsobených aterosklerózou, endokarditidou nebo revmatismem.

Více informací v materiálu – Poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchů.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba sinusová bradykardie

Podle odborníků z Evropské kardiologické společnosti není u většiny lidí léčba sinusové bradykardie nutná, pokud pacienti nemají příznaky, které jsou jasně spojeny s pomalým srdečním tepem, jenž negativně ovlivňuje celkovou hemodynamiku.

Co léčit a jak léčit, pokud jsou přítomny příznaky? Záleží na etiologii snížené srdeční frekvence a jejích doprovodných projevech. Pokud je sinusová bradykardie způsobena hypotyreózou, je indikována hormonální substituční terapie (Levothyroxin). Infekční myokarditida vyžaduje použití antibiotik, v případě nedostatku draslíku a hořčíku se předepisují tablety obsahující K a Mg (Panangan, Kudesan, Kalinor, orotát draselný atd.).

Léčba je nutná u dysfunkce sinoatriálního uzlu s těžkými klinickými příznaky a těžkým atrioventrikulárním blokem, a to výhradně chirurgickou léčbou implantací permanentního kardiostimulátoru.

V jiných případech lze pro zvýšení srdeční frekvence předepsat léky s pozitivním chronotropním účinkem, který spočívá v lékech blokujících M-cholinergní receptory a látkách stimulujících β-adrenoreceptory. Patří mezi ně: Atropin, Isadrin (Isoprenalin), Ipratropiumbromid (další obchodní názvy - Itrop, Atrovent, Vagos, Normosecretol), Orciprenalin (Astmopent, Alupent, Alotek), Efedrin, Adrenalin, Norepinefrin.

Tablety (0,01 g) a injekční roztok ipratropium bromidu může předepsat pouze lékař, který také určí dávku (standardně - 0,5-1 tableta dvakrát denně). Lék může narušit močení, pocení, akomodaci a funkci střev; vysušuje sliznici v ústech a snižuje chuť k jídlu. Kontraindikováno při hypertrofii prostaty, glaukomu, střevní stenóze, těhotenství (první trimestr).

Pokud není v anamnéze ateroskleróza, lze použít Orciprenalin - 0,05% roztok, tablety (20 mg). Tento lék je zvláště účinný v případech bradyarytmie a také v případě snížení srdeční frekvence po užívání srdečních glykosidů. Dávku a délku léčby určuje ošetřující lékař.

Těžká sinusová bradykardie, která může vést k zástavě dýchání, po níž může následovat srdeční zástava, vyžaduje neodkladnou péči – s podáním atropinu a srdeční stimulací.

Prevence

Neexistují žádná specifická opatření k prevenci jakékoli formy bradykardie. Nejjednodušší je zabránit vlivu iatrogenního faktoru, tj. odmítnout léky, které snižují srdeční frekvenci.

Jinak zbývá dodržovat standardní doporučení lékařů: kontrolovat hladinu cholesterolu a krevního tlaku, snížit množství konzumovaných tuků a soli, pravidelně se hýbat a přestat kouřit.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Předpověď

Prognóza závisí na mnoha faktorech. U těžkých forem sinusové bradykardie (méně než 40 tepů za minutu) „pomalé“ srdce neposkytuje dostatek krve k uspokojení potřeb těla. To může mít negativní následky a být život ohrožující.

Prognóza je u pacientů s hypotyreózou dobrá, protože léčba hormony štítné žlázy může zmírnit bradykardii a další příznaky.

Dříve byla prognóza pro osoby s AV blokádou třetího stupně špatná, 50 % pacientů zemřelo do jednoho roku od stanovení diagnózy. Implantace trvalého kardiostimulátoru však situaci dramaticky zlepšila.

Vojenská služba a sport

Sinusová bradykardie a armáda jsou neslučitelné, pokud je patologie doprovázena těžkým srdečním selháním. V případě asymptomatické mírné nebo středně těžké bradykardie rozhoduje o osudu branců lékařská komise, která určuje možnost, zda jsou či nejsou „omezeně způsobilí“ k vojenské službě.

A otázku, zda je možné sportovat se sinusovou bradykardií, by měl zodpovědět také kardiolog - po vyšetření a objasnění příčin bradykardie. Ale mírné cvičení bez vážného zhoršení zdraví za přítomnosti této poruchy srdečního rytmu je pouze vítáno.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]