Sportovní srdce

Dlouho je známo, že pravidelné mírné cvičení má mnoho výhod. Cvičení snižuje riziko srdečních onemocnění, hypertenze, [ 1 ] srdečního selhání, deprese, zlepšuje lipidový profil v krvi [ 2 ] a zvyšuje citlivost na inzulín. [ 3 ] Ti, kteří pravidelně cvičí, žijí déle a jsou po celý život funkčnější.

Kromě kardiovaskulárních přínosů cvičení snižuje riziko rakoviny prostaty a prsu, [ 4 ] předchází osteoporóze a může zpomalit nástup demence. [ 5 ] Cvičení také zvyšuje výdrž, posiluje sebevědomí a mnohými je považováno za antidepresivum. [ 6 ] Pokud jde o délku života, lidé, kteří pravidelně cvičí, žijí nejméně o 3 roky déle než lidé se sedavým způsobem života, což z cvičení činí nejúčinnější, nejdostupnější a nejdostupnější terapii, kterou může lékař předepsat.

Současné evropské směrnice [ 7 ] a americké směrnice [ 8 ] doporučují, aby dospělí cvičili alespoň 150 minut středně intenzivního cvičení týdně. Závodní sportovci (a někteří rekreační sportovci) dosahují výrazně vyšších výkonů, než je tato doporučení, a pravidelně vykonávají více než 20 hodin intenzivního cvičení (15 MET) týdně. Taková intenzivní úroveň cvičení vyžaduje trvalé 5–6násobné zvýšení srdečního výdeje po dlouhou dobu, doprovázené řadou jedinečných elektrických, strukturálních a funkčních adaptací srdce, souhrnně označovaných jako „sportovní srdce“. [ 9 ]

Atletovo srdce je soubor strukturálních a funkčních změn, ke kterým dochází v srdci lidí, kteří cvičí déle než 1 hodinu téměř každý den. Tento stav nezpůsobuje subjektivní potíže. Mezi projevy patří bradykardie a/nebo systolický šelest. Změny v EKG datech jsou běžné. Diagnóza je klinická nebo echokardiografická. Léčba není nutná. Atletovo srdce je důležité, protože je nutné jej odlišit od závažných srdečních onemocnění.

Patogeneze

Intenzivní, dlouhodobý vytrvalostní a odporový trénink vede k fyziologickým adaptacím těla a zejména srdce. Objem a tlak v levé komoře (LK) se zvyšují, což časem vede ke zvýšení svalové hmoty, tloušťky a velikosti stěny levé komory. Zvyšuje se maximální tepový objem a srdeční výdej, což přispívá k nižší klidové srdeční frekvenci a delší diastolické době plnění. Nižší srdeční frekvence je primárně způsobena zvýšeným vagovým tonem, ale mohou se podílet i další faktory, které snižují aktivitu sinusového uzlu. Bradykardie snižuje spotřebu kyslíku myokardu; zároveň se zvyšuje celkový obsah hemoglobinu a schopnost krve transportovat větší objemy kyslíku. Navzdory těmto změnám zůstává systolická a diastolická funkce normální. Strukturální změny jsou u žen obvykle méně výrazné než u mužů stejného věku, tělesné hmotnosti a tréninkového statusu.

Struktura srdce: klíčové body

• Převážně excentrická hypertrofie levé komory je pozorována u sportů s vysokou dynamickou a nízkou statickou zátěží (například běh).
• Sporty s vysokou statickou zátěží (např. vzpírání) vedou převážně k koncentrické hypertrofii.
• Ve sportech s vysokou dynamickou a vysokou statickou zátěží (například cyklistika) je hypertrofie smíšená a vyvážená. [ 10 ]

Symptomy sportovní srdce

Nejsou žádné subjektivní stížnosti. Projevy jsou variabilní, ale mohou zahrnovat následující:

• bradykardie;
• impuls levé komory, který je posunut doleva, se zvyšuje a jeho amplituda roste;
• systolický ejekční šelest vlevo na dolním okraji hrudní kosti;
• III. srdeční ozvena (S3 ₎, vznikající v důsledku časného, rychlého diastolického plnění komor;
• IV srdeční ozvena (S4 ₎, která je nejlépe slyšet v klidu na pozadí bradykardie, protože je zvýšena diastolická doba plnění komor;
• hyperdynamický puls v karotických tepnách.

Tyto příznaky odrážejí strukturální změny v srdci, ke kterým dochází v důsledku adaptace na intenzivní fyzickou aktivitu.

Diagnostika sportovní srdce

Kardiovaskulární vyšetření sportovce

Kardiologické vyšetření by mělo být provedeno ve stabilním stavu, ne během zotavování z delšího období cvičení nebo soutěže, v klidném a pohodlném prostředí se soukromím a pokojovou teplotou. Vyšetření by mělo být provedeno vsedě a vleže na zádech, s přidáním manévrů, jako je Valsalvův manévr, stoje a dřepu, pokud je detekován významný šelest.

Příznaky se obvykle objeví během rutinního screeningu nebo testů z jiných důvodů. Většina sportovců nepotřebuje rozsáhlé testování, ačkoli EKG je nutné. Pokud příznaky naznačují srdeční onemocnění, provede se EKG, echokardiogram a zátěžový test.

Atletovo srdce je diagnóza vylučující a musí být odlišeno od poruch, které způsobují podobné projevy, ale ohrožují život (např. hypertrofické nebo dilatační kardiomyopatie, ischemická choroba srdeční, arytmogenní dysplazie pravé komory).

EKG odhaluje sinusovou bradykardii, někdy s tepovou frekvencí nižší než 40 tepů za minutu. Sinusová arytmie často doprovází nízkou tepovou frekvenci. Bradykardie v klidu může predisponovat ke zvýšení frekvence síňových nebo ventrikulárních arytmií, včetně migrace pacemakeru síněmi a (vzácně) fibrilace síní, ale pauzy po ektopických impulsech nepřesahují 4 s. Atrioventrikulární (AV) blok prvního stupně se vyskytuje přibližně u jedné třetiny sportovců. AV blok druhého stupně (hlavně typ 1), který se vyskytuje v klidu, ale mizí při námaze, je méně častý. AV blok třetího stupně je patologický stav a indikace k dalšímu vyšetření. Mezi abnormality EKG patří vysoká voltáž QRS komplexu s abnormálními vlnami nebo poměry vln odrážejícími hypertrofii levé komory a abnormální časná depolarizace s bifázickými vlnami v předních svodech odrážejícími nerovnoměrnou repolarizaci se sníženým sympatickým tonem v klidu. Obě abnormality se s námahou upravují. Možná je také hluboká inverze vln v anterolaterálních svodech a neúplný blok pravého raménka. Abnormality EKG špatně korelují s tréninkovým stavem a kardiovaskulární funkcí.

Srdce sportovce může být spojeno se změnami rytmu a vedení vzruchů, morfologickými změnami v komplexu QRS a abnormalitami repolarizace.[ 11 ] Mezi faktory, které hrají roli v jedné nebo více z těchto změn, patří snížená vnitřní srdeční frekvence, zvýšený parasympatický nebo vagový tonus, snížený sympatický tonus, strukturální srdeční adaptace a nehomogenní repolarizace komor. Tyto změny jsou nejčastěji pozorovány u sportovců zapojených do vysoce intenzivních dynamických vytrvalostních disciplín. Je důležité si uvědomit, že některé změny EKG, které mohou doprovázet sportovní trénink, se podobají abnormálním EKG znakům a mohou napodobovat strukturální srdeční onemocnění.

Elektrokardiografické změny

Poruchy rytmu

• Sinusová bradykardie
• Sinusová arytmie, primárně spojená s dýcháním.
• Sinusová zástava s ektopickými únikovými tepy nebo rytmem nebo obnovením sinusového rytmu.
• Putující síňový kardiostimulátor
• Další rytmy, jako je junkční rytmus, koronární sinusový rytmus.

Atrioventrikulární blok

• Atrioventrikulární blokáda prvního stupně
• Atrioventrikulární (AV) blok druhého stupně, Moebitzův typ I nebo Wenckebachův typ.
• Atrioventrikulární disociace.

AV blokády vyššího stupně byly u sportovců pozorovány vzácně; mohou naznačovat základní srdeční onemocnění a jsou indikací k dalšímu vyšetření.

Morfologické změny

• Zvýšená amplituda vlny P a zářezu
• Zvýšené napětí QRS
  • příznaky hypertrofie levé komory (LVH) - například zvýšení indexu Sokolova a Lyona (SV1 + RV5)
  • známky PG - například zvýšení RV1 + SV5
  • neúplný blok pravého raménka
  • Frontální osa QRS je obvykle mezi 0–90° a je v průměru normální.

Poruchy repolarizace

Segment ST

• Výška bodu J
• elevace ST segmentu
• Deprese segmentu ST

Vlna T

• Vysoké a špičaté vlny T
• T vlny se zuby
• nízkoamplitudové nebo izoelektrické T vlny
• bifázické vlny T
• bifázické vlny T s terminální negativitou
• invertované T vlny.

Echokardiografie pomáhá odlišit atletické srdce od kardiomyopatie, ale neexistuje jasná hranice mezi fyziologickým a patologickým zvětšením srdce. Obecně echokardiografické změny špatně korelují s úrovní tréninku a kardiovaskulární funkcí. Často je detekována mírná mitrální a trikuspidální regurgitace.

Během zátěžového testu zůstává srdeční frekvence při submaximální zátěži pod normálem, při maximální zátěži se odpovídajícím způsobem zvyšuje a je srovnatelná s tepovou frekvencí u nesportovců. Po zátěži se srdeční frekvence rychle zotavuje. Reakce krevního tlaku je normální: systolický krevní tlak se zvyšuje, diastolický krevní tlak klesá a průměrný krevní tlak zůstává relativně konstantní. Mnoho klidových změn EKG se během zátěže zmenšuje nebo mizí; tento nález je jedinečný a patognomický pro syndrom atletického srdce, na rozdíl od patologických stavů. Pseudonormalizace invertované vlny T však může odrážet ischemii myokardu, proto je nutné další vyšetření starších sportovců.

Charakteristiky, které odlišují syndrom atletického srdce od kardiomyopatie

Indikátor	Sportovní srdce	Kardiomyopatie
Hypertrofie levé komory*	< 13 mm	> 15 mm
Koncový diastolický průměr levé komory	< 60 mm	>70 mm
Diastolická funkce	Normální (poměr E:A > 1)	Abnormální (poměr E:A < 1)
Hypertrofie septa	Symetrický	Asymetrická (u hypertrofické kardiomyopatie)
Rodinná historie	Není zatížen	Může být zatížen
Reakce krevního tlaku na cvičení	Normální	Normální nebo snížená systolická krevní tlaková odpověď
Zhoršení fyzické kondice	Regrese hypertrofie levé komory	Hypertrofie levé komory neregresuje

* Rozsah A od 13 do 15 mm není definován. Rozsah A od 60 do 70 mm není definován. Poměr E:A je poměr časné a pozdní rychlosti průtoku mitrální chlopní.

Normální výsledky

Fyziologické a morfologické adaptace srdce aerobně trénovaných sportovců zahrnují zpomalení srdeční frekvence, systolický ejekční šelest na horním levém okraji hrudní kosti, třetí srdeční ozvu, laterální posun bodu maximálního impulsu a hyperdynamický puls v krčních tepnách. Sportovci, kteří se primárně věnují izometrickému tréninku (vzpěrači), tyto změny nepociťují.

I v klidu mohou být u sportovců slyšet systolické šelesty, ale jsou tiché, objevují se časně v systole a vyzařují spíše superiorně než laterálně k vrcholu srdce. Ačkoli fixní štěpení může být zaznamenáno v poloze vleže na zádech u nesportovců, toto štěpení je obzvláště patrné u sportovců. Nález fixního štěpení by proto měl být považován za abnormální pouze tehdy, je-li slyšet vsedě nebo ve stoje.

Diferenciální diagnostika

Mezi patologické stavy, u kterých se referenční hodnoty echokardiografie (nebo magnetické rezonance srdce) překrývají s fyziologickými ukazateli srdce sportovce, patří HCM, dilatační kardiomyopatie a arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (ARVC) (obrázek). Všechny tyto stavy jsou známé jako důležité příčiny náhlé smrti u mladých lidí a sportovců a u kterých je diskvalifikaci z intenzivních sportů odůvodněna vytvořením bezpečnějšího atletického pole.[ 12 ] Takové diferenciální diagnózy mohou představovat vážné klinické dilema, vzhledem k tomu, že srdce sportovce je považováno za benigní bez rozvoje srdečních příznaků nebo arytmického rizika a samo o sobě by neopravňovalo k diskvalifikaci z účasti v atletických soutěžích. Nadměrná diagnóza kardiovaskulárních onemocnění u sportovců však může mít paradoxní účinek zbytečného vyloučení ze soutěžního sportu, což vede k významné ztrátě psychologické investice do (a radosti z) soutěží, snížené kvalitě života a dokonce i ke ztrátě ekonomických příležitostí.

Diferenciální diagnostika mezi sportovním srdcem a kardiovaskulárními onemocněními.

Překrývání fyziologické hypertrofie levé komory (LK) a patologických stavů je znázorněno šedě. ARVC = arytmogenní kardiomyopatie pravé komory; HCM = hypertrofická kardiomyopatie; LK = levá komora; RV = pravá komora.

V případě HCM se diferenciální diagnóza s atletickým srdcem nejčastěji provádí, když se tloušťka stěny levé komory (LV) nachází v nejednoznačné „šedé zóně“ překrytí mezi extrémy atletického srdce a mírným fenotypem HCM, a to 13–15 mm (12–13 mm u žen). [ 13 ], [ 14 ]

V takových případech lze diagnózu často stanovit pomocí neinvazivních markerů. HCM je preferována v přítomnosti end-diastolické dutiny levé komory 15 ] vrchol VO2 je >110 % předpokládané hodnoty nebo když se tloušťka nebo hmotnost levé komory snižuje s krátkými obdobími zátěže. [ 16 ], [ 17 ]

Léčba sportovní srdce

Léčba atletické srdeční choroby není nutná, ačkoli k detekci regrese hypertrofie levé komory a odlišení tohoto syndromu od kardiomyopatie může být nutný 3měsíční interval nečinnosti.[ 18 ] Takový interval nečinnosti může významně narušit životní plány sportovce a způsobit rezistenci.

Předpověď

Přestože jsou strukturální změny srdce výrazné a připomínají změny pozorované u některých srdečních onemocnění, nevyvíjejí se žádné nežádoucí účinky. Ve většině případů strukturální změny a bradykardie po ukončení tréninku ustoupí, ačkoli až 20 % elitních sportovců má zbytkovou dilataci srdečních komor, což je diskutabilní, protože chybí dlouhodobé údaje o tom, zda je sportovní srdce skutečně benigní onemocnění.