Atrioventrikulární blok: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Atrioventrikulární blokáda je částečné nebo úplné zastavení vedení impulzů ze síní do komor. Nejčastější příčinou je idiopatická fibróza a skleróza vodivého systému. Patologie se diagnostikuje na základě EKG dat. Příznaky a léčba závisí na stupni blokády, ale terapie v případě potřeby obvykle zahrnuje použití kardiostimulátoru.

AV blok je u přibližně 50 % pacientů důsledkem idiopatické fibrózy a sklerózy vodivého systému a u 40 % je důsledkem ischemické choroby srdeční. Zbývající případy jsou způsobeny užíváním léků (například beta-blokátorů, blokátorů kalciových kanálů, digoxinu, amiodaronu), zvýšeným vagovým tonem, valvulopatií, vrozenými patologiemi, genetickými a dalšími anomáliemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikulární blok 1. stupně

Všechny normální vlny jsou doprovázeny RR komplexy, ale PR intervaly jsou delší než obvykle (> 0,2 s). AV blokáda prvního stupně může být fyziologická u mladých pacientů s nadměrným vagovým vlivem a u dobře trénovaných sportovců. AV blokáda prvního stupně je vždy asymptomatická a nevyžaduje léčbu, pokud je však kombinována s jinou srdeční patologií, je indikováno další vyšetření pacienta, protože může být spojena s užíváním léků.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atrioventrikulární blok II. stupně

Některé normální vlny jsou doprovázeny ventrikulárními komplexy, ale některé ne. Existují tři typy této patologie.

U Mobitzova atrioventrikulárního bloku druhého stupně dochází po každém stahu k progresivnímu prodlužování PR intervalu, dokud vedení síňového impulsu zcela neustane a komplex nevypadne (Wenckebachov fenomén). Vedení přes AV uzel se obnoví dalším stahem a situace se opakuje. Mobitzův atrioventrikulární blok druhého stupně může být fyziologický u mladých pacientů a mnoha sportovců. Blokáda se vyskytuje v AV přechodu u 75 % jedinců s úzkými komplexy QRS a u zbývajících v níže položených oblastech (Hisův svazek, raménka, Purkyňova vlákna). Pokud se blok stane úplným, obvykle se vyvine únikový junkční rytmus. Léčba není nutná, dokud blokáda nevede k bradykardii s klinickými příznaky. Je také nutné vyloučit dočasné nebo opravitelné příčiny. Léčba zahrnuje implantaci kardiostimulátoru, která může být úspěšná i u asymptomatických pacientů s Mobitzovým atrioventrikulárním blokem druhého stupně na subnodální úrovni zjištěným během elektrofyziologického vyšetření provedeného z jiného důvodu.

U Mobitzova atrioventrikulárního bloku druhého stupně typu II je PR interval stejný. Impulzy nejsou vedeny okamžitě a komplex QRS vypadne, obvykle s opakujícími se cykly vlny - každý třetí cyklus (blok 1:3) nebo čtvrtý (blok 1:4). Mobitzův atrioventrikulární blok druhého stupně typu II je vždy patologický. U 20 % pacientů se vyskytuje na úrovni Hisova svazku, u ostatních větví tohoto svazku. Pacienti nemusí mít žádné klinické projevy nebo mohou pociťovat mírné závratě, presynkopu a synkopu, v závislosti na poměru vedených a nevedených impulsů. Pacienti jsou ohroženi rozvojem klinického bloku vysokého stupně nebo úplného bloku, u kterého je únikový rytmus pravděpodobně ventrikulární, a proto je vzácný a není schopen zajistit systémové prokrvení. Proto je indikována IVR.

Blokáda druhého stupně vysokého stupně je charakterizována ztrátou každého druhého nebo více ventrikulárních komplexů. Může být obtížné rozlišit mezi Mobitzovým blokem I. a Mobitzovým blokem II. stupně, protože oba zuby se nikdy neobjevují na izolinii. Riziko vzniku kompletní atrioventrikulární blokády je obtížné předvídat, proto se předepisuje IVR.

Pacienti s jakýmkoli typem atrioventrikulární blokády druhého stupně, kteří mají strukturální srdeční onemocnění, by měli být považováni za kandidáty na trvalou stimulaci, s výjimkou přechodných a reverzibilních příčin.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Atrioventrikulární blok III. stupně

Atrioventrikulární blok může být úplný: mezi síněmi a komorami neexistuje elektrické spojení, a proto neexistuje spojení mezi vlnami a komplexy QRS (AV disociace). Srdeční aktivita je udržována únikem impulzů kardiostimulátoru z AV uzlu nebo komory. Rytmus vytvořený nad bifurkací Hisova svazku vytváří úzké komorové komplexy s relativně vysokou frekvencí (>40 za minutu), relativně významnou srdeční frekvenci a málo symptomů (např. slabost, posturální závratě, intolerance na fyzickou zátěž). Rytmus vytvořený pod bifurkací vytváří široké komplexy QRS, nízkou srdeční frekvenci a závažnější klinické projevy (presynkopa a synkopa, srdeční selhání). Mezi příznaky patří známky AV disociace, jako jsou dělové vlny A, variabilita krevního tlaku a změny zvučnosti prvního srdečního zvuku. Riziko synkopy v důsledku asystolie, stejně jako náhlé smrti, je vyšší, pokud je generování impulzů kardiostimulátorem nedostatečné.

Většina pacientů vyžaduje intravenózní ventrální srdeční tepnu (IVS). Pokud je blokáda způsobena antiarytmiky, může být vysazení léků účinné, i když někdy je nutná dočasná stimulace. Blokáda způsobená akutním dolním IM obvykle vykazuje známky dysfunkce AV uzlu, které reagují na atropin nebo mohou spontánně odeznít během několika dní. Blokáda způsobená předním IM obvykle indikuje rozsáhlou nekrózu postihující Hisův-Purkyňův systém a vyžaduje okamžité transvenózní umístění kardiostimulátoru s dočasnou externí stimulací, pokud je to nutné. Spontánní odeznění je možné, ale je třeba vyšetřit AV uzel a struktury downstream (např. elektrofyziologické vyšetření, zátěžové testy, 24hodinové monitorování EKG).

Většina pacientů s vrozenou atrioventrikulární blokádou třetího stupně má nodální únikový rytmus, který udržuje přiměřeně adekvátní rytmus, ale před dosažením středního věku je nutné implantovat trvalý kardiostimulátor. Méně často se u pacientů s vrozenou atrioventrikulární blokádou třetího stupně vyskytuje vzácný únikový rytmus, který vyžaduje implantaci kardiostimulátoru v dětství, možná i v raném dětství.

[ 13 ], [ 14 ]