Poruchy srdečního rytmu a vedení: příznaky a diagnostika

Příznaky poruch srdečního rytmu a vedení

Arytmie a poruchy vedení vzruchů mohou být asymptomatické nebo způsobovat palpitace, hemodynamické příznaky (např. dušnost, hrudní diskomfort, presynkopu nebo synkopu) či srdeční zástavu. Polyurie se občas vyskytuje v důsledku uvolňování atriálního natriuretického peptidu během setrvalé supraventrikulární tachykardie (SVT).

Palpace pulsu a auskultace srdce mohou určit komorovou frekvenci a posoudit její pravidelnost (nebo nepravidelnost). Vyšetření jugulárního žilního pulsu může pomoci v diagnostice AV bloku nebo síňových tachyarytmií. Například při kompletním AV bloku se síně periodicky stahují během úplného uzavření atrioventrikulárních chlopní, což má za následek velkou α-vlnu (dělovou vlnu) v jugulárním žilním pulsu. Jiné fyzikální nálezy u arytmií jsou vzácné.

Diagnostika poruch srdečního rytmu a vedení

Anamnéza a objektivní vyšetření mohou identifikovat arytmii a její možné příčiny, ale pro přesnou diagnózu je potřeba 12svodové EKG nebo (méně často) záznam srdečního rytmu, který se častěji používá v době nástupu příznaků k identifikaci jejich souvislosti s poruchami rytmu.

EKG data jsou vyhodnocována komplexně. Měří se intervaly a detekují se i minimální poruchy rytmu. Klíčovým diagnostickým bodem je frekvence excitace síní, frekvence a pravidelnost komorových komplexů a vztah mezi nimi. Nepravidelné excitační signály se klasifikují jako pravidelně-nepravidelné nebo nepravidelné (nepravidelné). Pravidelně-nepravidelný rytmus je převážně pravidelný srdeční tep, někdy přerušovaný nepravidelnými (např. předčasné kontrakce), nebo jinými variantami nepravidelného rytmu (včetně opakujících se souvisejících skupin kontrakcí).

Krátký komplex (< 0,12 s) indikuje supraventrikulární rytmus (nad bifurkací Hisova svazku). Široký komplex QRS (> 0,12 s) je známkou ventrikulárního (pod bifurkací Hisova svazku) nebo supraventrikulárního rytmu se současnou poruchou vedení vzruchů nebo předčasnou excitací komor u Wolff-Parkinson-Whiteova syndromu (WPW syndrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bradyarytmie

EKG diagnostika bradyarytmie závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti vlny, jejích charakteristikách a spojení vlny s komplexem. Bradyarytmie bez spojení vlny s komplexem QRS indikuje AV disociaci, v důsledku čehož může být rytmus nodální (s úzkými komorovými komplexy) nebo komorový (s širokými komplexy QRS).

Pravidelnost v poměru 1:1 se zuby indikuje nepřítomnost AV bloku. Pokud zuby předcházejí komplexu QRS, je to známka sinusové bradykardie (pokud jsou zuby normální) nebo zástavy sinusového uzlu s únikovým rytmem komor a retrográdním vedením impulsu do síní. V tomto případě je komplex rozšířen.

Pokud je rytmus nepravidelný, počet zubů obvykle neodpovídá počtu komplexů. Některé zuby vedou k následujícímu komplexu a jiné ne (známka AV bloku druhého stupně). Nepravidelnost v poměru 1:1 se zuby předcházejícími jim obvykle naznačuje sinusovou arytmii s postupným zvyšováním a snižováním frekvence sinusového uzlu (pokud jsou zuby normální).

Pauzy v rytmu, které mají jindy pravidelný charakter, se mohou objevit v důsledku blokády zubů (abnormální zub se může objevit bezprostředně po předchozím zubu T nebo narušit jeho normální tvar), zastavení sinusového uzlu nebo blokády výstupu impulsu z něj, stejně jako AV blokáda druhého stupně.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tachyarytmie

Tachyarytmie lze rozdělit do čtyř skupin: podle principu pravidelnosti a nepravidelnosti a také podle širokého a úzkého komplexu.

Mezi úzké nepravidelné komplexní tachyarytmie patří fibrilace síní (FS) a flutter neboli pravá síňová tachykardie s variabilním AV vedením a polytopická síňová tachykardie. Diferenciální diagnóza je založena na EKG vzorci síňových impulsů, které jsou nejlépe viditelné v dlouhých interkomplexních intervalech. Síňové impulsy, které se na elektrokardiogramu jeví jako kontinuální, nepravidelné v čase a proměnlivého tvaru a které mají velmi vysokou frekvenci (>300/min) bez zřetelných vln R, naznačují fibrilaci síní (tj. fibrilaci síní). Jasné vlny, které se mění od stahu k stahu a mají alespoň tři odlišné tvary, naznačují polytopickou síňovou tachykardii. Pravidelné, jasné, tvarem identické impulsy, nepřerušované izoelektrickými intervaly, jsou známkou fibrilace síní.

Mezi nepravidelné komorové tachyarytmie se širokými komplexy patří čtyři výše popsané typy síňových arytmií v kombinaci s blokádou jakékoli větve Hisova svazku nebo komorovou preexcitací a polymorfní komorová tachykardie (VT). Diferenciální diagnóza se provádí na základě síňových EKG impulsů a přítomnosti velmi rychlého rytmu (> 250 za minutu) u polymorfní VT.

Tachykardie s pravidelnými úzkými komplexy QRS zahrnují sinusovou tachykardii, flutter síní nebo pravou síňovou tachykardii s pravidelným kontinuálním vedením do komor a paroxysmální SVT (SVT z AV uzlu s re-entry mechanismem, ortodromická reciproční AV tachykardie za přítomnosti pomocné AV dráhy a SVT ze sinusového uzlu s reentry syndromem). Vagové manévry nebo farmakologická blokáda AV uzlu umožňují rozlišení mezi těmito tachykardiemi. Při těchto manévrech sinusová tachykardie neustane, ale srdeční frekvence se sníží nebo se vyvine AV blokáda, která odhalí normální vlny R. Flutter síní a pravá síňová tachykardie obvykle nezmění své vlastnosti, ale AV blokáda odhalí vlny flutteru síní nebo abnormální vlny R. Nejčastější formy paroxysmální SVT (AB re-entry a ortodromická reciproční tachykardie) by měly s AV blokádou vymizet.

Pravidelná komorová tachyarytmie se širokými komplexy zahrnuje stejné tachyarytmie, které mohou být reprezentovány úzkým komplexem s blokem raménka nebo předčasnou komorovou excitací a monomorfní komorovou tachyarytmií (VT). Vagové manévry pomáhají identifikovat rozdíly mezi nimi. Pokud je diferenciální diagnóza obtížná, měl by být rytmus považován za VT, protože některé léky používané k léčbě SVT mohou zhoršit klinický průběh VT; opačný přístup je chybný.