Tísňová péče

Poskytování neodkladné péče v naléhavých stavech ve všech fázích nastoluje řadu zásadních otázek, které vyžadují okamžitá a správná řešení. Lékař se musí v co nejkratší době zorientovat v okolnostech onemocnění nebo úrazu, provést syndromické posouzení poruch životních systémů a poskytnout potřebnou lékařskou péči. Účinnost léčby závisí do značné míry na úplnosti informací, které má lékař k dispozici. Diagnostické možnosti při poskytování neodkladné péče zůstávají omezené, což určuje zaměření lékařské činnosti na nejnaléhavější opatření a odkládání patogenetické a etiotropní terapie na později.

Základem poskytování pomoci v naléhavých a kritických stavech jsou naléhavá opatření k nápravě poruch dýchání a krevního oběhu. Je nesmírně důležité rozlišovat mezi hlavním a sekundárním, oddělit prostředky etiologické, patogenetické a symptomatické terapie. Je nutné dodržovat určitou posloupnost diagnostických a terapeutických opatření. Naléhavá terapeutická opatření by měla probíhat souběžně s podrobným vyšetřením pacienta, nebo mu dokonce předcházet. Je nesmírně důležité identifikovat pacienty s vysokým rizikem vzniku respirační a srdeční zástavy. Identifikace by měla být založena na anamnéze, důkladném vyšetření a ošetření pacienta. V přibližně 80 % případů se klinické příznaky zhoršení stavu rychle rozvíjejí v prvních hodinách před zástavou srdce. Nejčastějšími klinickými prekurzory jsou poruchy dýchání, tachykardie a snížený srdeční výdej.

Fáze neodkladné péče

Při poskytování neodkladné pomoci se obvykle rozlišují následující fáze:

Počáteční fáze je doba od okamžiku zranění nebo onemocnění do příjezdu zdravotnických jednotek (15–20 minut). Absence zdravotnických pracovníků a neschopnost očitých svědků poskytnout v této fázi kompetentní první pomoci vede k děsivě neodůvodněné úmrtnosti 45 až 96 %. 2. Fáze poskytování odborné lékařské péče:

• příprava před evakuací (15–20 minut) – zahrnuje čas potřebný k posouzení stavu pacienta a provedení opatření k přípravě jeho převozu do nemocnice;
• evakuace (8-15 minut) - transport pacienta do nemocnice. Zkušenosti ukazují, že v této fázi dochází k výraznému zhoršení stavu 55-75 % obětí. Úmrtnost u mnohočetných poranění mezi nimi je 21-36 %.

Koncept „zlaté hodiny“

U pacientů v kritickém stavu (zejména s těžkým traumatem) má časový faktor velký význam. Proto byl zaveden koncept „zlaté hodiny“ – období od okamžiku zranění do doby, kdy je postiženému v nemocnici poskytnuta specializovaná péče. Péče poskytnutá během tohoto období výrazně zvyšuje šance postiženého na přežití. Pokud je postižený doručen na operační sál do první hodiny po obdržení zranění, je dosaženo nejvyšší úrovně přežití. Naopak, pokud jsou poruchy krevního oběhu při traumatickém šoku odstraněny později než šedesát minut po zranění, mohou se závažné poruchy životně důležitých systémů těla stát nevratnými.

Pojem „zlatá hodina“ je velmi podmíněný. Na základě pochopení patogeneze nouzového stavu, těžkého traumatu se šokem, lze konstatovat: čím rychleji je zastaven destruktivní proces spuštěný tkáňovou hypoxií, tím větší je šance na příznivý výsledek.

Osobní bezpečnost zdravotnického personálu

Při poskytování pomoci může být zdravotnický personál vystaven ohrožení vlastního zdraví a života. Proto je nutné se před vyšetřením pacienta ujistit, že pro samotný zdravotnický personál nehrozí žádné nebezpečí (aktivní dopravní zácpa, elektřina, znečištění plynem atd.). Je třeba přijmout preventivní opatření a používat dostupné ochranné prostředky.

Zdravotničtí pracovníci by neměli vstupovat do prostoru, kde se nacházejí oběti, pokud je to nebezpečné a vyžaduje to speciální školení nebo vybavení. Práce v takových podmínkách je výsadou záchranných týmů, které jsou odpovídajícím způsobem vyškoleny a vybaveny (práce „ve výškách“, v místnostech naplněných plynem nebo zasažených požárem atd.).

Zdravotnický personál může být vystaven rizikům, pokud jsou pacienti vystaveni toxickým látkám nebo nakažlivým infekcím.

Například pokud je nehoda způsobena otravou silnými plyny (kyanovodík nebo sirovodík), měla by být veškerá asistovaná ventilace prováděna maskou se samostatným výdechovým ventilem. Tyto látky mohou způsobit zranění osobě poskytující pomoc při vdechování vzduchu obsaženého v plicích postiženého (dýcháním z úst do úst, dýchací cestou nebo přes obličejovou masku).

Různé korozivní chemikálie (koncentrované kyseliny, zásady atd.), stejně jako organické fosfáty a další látky, které se snadno vstřebávají kůží nebo trávicím traktem, jsou extrémně toxické a nebezpečné.

Během resuscitace byl hlavním mikroorganismem, který způsoboval infekci personálu, nejčastěji Nesseria meningitidis. V odborné literatuře se vyskytují ojedinělé zprávy o infekci tuberkulózou během resuscitace.

Během léčby si dávejte pozor na ostré předměty. Všechny případy přenosu HIV byly důsledkem poškození kůže záchranářů nebo náhodných vpichů jehlou/lékařským nástrojem.

Přenos cytomegaloviru, virů hepatitidy B a C během kardiopulmonální resuscitace nebyl v literatuře popsán.

Osoby poskytující lékařskou péči musí používat ochranné brýle a rukavice. Aby se zabránilo přenosu infekcí přenášených vzduchem, musí se používat obličejové masky s jednocestným ventilem nebo zařízení, která utěsní dýchací cesty pacienta (endotracheální trubice, laryngeální masky atd.).

Syndromologický přístup

V praxi poskytování neodkladné péče v naléhavých stavech je nutné se omezit na stanovení hlavního syndromu, který je dominantní v závažnosti (syndrom je nespecifický klinický jev, tj. stejný komplex patologických projevů může být důsledkem stavů s různou etiologií). Vzhledem ke specifickým rysům léčby naléhavých stavů (maximální úsilí o poskytnutí neodkladné péče s minimem informací) je syndromologický přístup zcela opodstatněný. Plně adekvátní léčbu však lze provést pouze po stanovení konečné diagnózy, která zohledňuje etiologii, patogenezi a patomorfologický substrát onemocnění.

Konečná diagnóza je založena na komplexním, komplexním vyšetření hlavních systémů a orgánů (anamnestické informace, výsledky lékařského vyšetření, data z instrumentálních a laboratorních vyšetření). Diagnostický proces je založen na naléhavosti léčebných opatření, prognóze onemocnění na celý život, nebezpečí léčebných opatření v případě chybné diagnózy a době strávené potvrzením předpokládané příčiny naléhavého stavu.

Ohledání místa činu

Prozkoumání polohy pacienta v bezvědomí může pomoci zjistit příčinu vzniku jeho vážného stavu. Nález oběti v garáži s autem s běžícím motorem (nebo se zapnutým zapalováním) tedy s největší pravděpodobností naznačuje otravu oxidem uhelnatým.

Měli byste věnovat pozornost neobvyklým pachům, přítomnosti obalů a lahviček s léky, domácím chemikáliím, lékařským potvrzením a dokumentům, které má pacient u sebe.

Poloha pacienta může poskytnout určité informace. Pokud je na podlaze, naznačuje to rychlou ztrátu vědomí. Postupný rozvoj patologického procesu je indikován přítomností postiženého v posteli.

Klinické vyšetření

Aby bylo možné racionálně využít dostupné možnosti při posouzení stavu pacienta nebo pacientů, je obvyklé provádět primární a sekundární vyšetření. Toto rozdělení umožňuje univerzální přístup a správné rozhodnutí o volbě optimální další taktiky pro léčbu pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Úvodní vyšetření

Počáteční vyšetření oběti (ne déle než 2 minuty) se provádí za účelem zjištění příčiny, která v době vyšetření představuje bezprostřední ohrožení života: obstrukce dýchacích cest, vnější krvácení, známky klinické smrti.

Při úvodním vyšetření byste měli držet hlavu postiženého v jedné ruce (pacient může mít poranění krční páteře), jemně s ním zatřást za rameno a zeptat se: „Co se stalo?“ nebo „Co je s tebou?“ Poté se podle následujícího schématu posuzuje úroveň vědomí.

Posouzení úrovně vědomí

• Pacient je při vědomí - může uvést své jméno, místo pobytu a den v týdnu.
• Objevuje se reakce na řeč – pacient rozumí řeči, ale není schopen správně odpovědět na tři výše uvedené otázky.
• Reakce na bolest - reaguje pouze na bolest.
• Neexistuje žádná reakce - nereaguje ani na řeč, ani na bolest.

Zhodnoťte dýchací cesty. Ujistěte se, že jsou dýchací cesty průchodné, nebo identifikujte a ošetřete stávající či potenciální obstrukce dýchacích cest.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Posouzení dýchání

Kontroluje se, zda postižený dýchá, zda je dýchání dostatečné či nikoli, zda existuje riziko respirační tísně. Je nutné identifikovat a eliminovat všechny existující nebo potenciální faktory, které mohou způsobit zhoršení stavu pacienta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vyhodnocení krevního oběhu

Je přítomný puls, jsou patrné známky silného vnitřního nebo vnějšího krvácení, je postižený v šoku, je rychlost kapilárního plnění normální? Je třeba identifikovat a eliminovat stávající nebo potenciální ohrožující faktory.

[ 13 ], [ 14 ]

Sekundární inspekce

Sekundární vyšetření pacienta se provádí po odstranění bezprostředního ohrožení jeho života. Jedná se o podrobnější vyšetření. Při jeho provádění je nutné posoudit celkový stav postiženého, úroveň vědomí, stupeň existujících poruch krevního oběhu a dýchání. Pacient by měl být vyšetřen, poslechnut a pohmatán „od hlavy k patě“. Lékařské vyšetření by mělo zahrnovat i posouzení celkových a ložiskových neurologických symptomů, jakož i dostupných metod funkčního vyšetření a laboratorní diagnostiky. Je nutné stanovit předběžnou diagnózu neboli hlavní příznak poranění.

Posouzení celkového stavu pacienta

V klinické praxi se nejčastěji rozlišuje pět stupňů závažnosti celkového stavu:

1. uspokojivé - vědomí je jasné, životně důležité funkce nejsou narušeny;
2. střední závažnost - jasné vědomí nebo mírná stupor, vitální funkce jsou mírně narušeny;
3. těžká - hluboká stupor nebo otupělost, závažné poruchy dýchacího nebo kardiovaskulárního systému;
4. extrémně závažný - kómatický stav I.-II. stupně, závažné poruchy dýchání a oběhu;
5. terminální stav - kóma třetího stupně s těžkými poruchami životních funkcí.

[ 15 ], [ 16 ]

Sběr anamnézy a objasnění okolností vzniku nouzového stavu

V situacích, kdy je nutný okamžitý zásah, je málo času na sběr anamnézy. Nicméně i poté, co terapie začne přinášet pozitivní výsledky, je stále nutné získat potřebné informace.

Anamnéza a objasnění okolností nouzového stavu by měly být shromážděny co nejdříve. Pro získání co nejúplnějších informací by měl být použit cílený systém průzkumu.

[ 17 ]

Algoritmus pro objasnění okolností vzniku nouzového stavu

1. Kdo? Totožnost pacienta (celé jméno, pohlaví, věk, povolání).
2. Kde? Místo nemoci (doma, na ulici, v práci, na veřejném místě, na večírku atd.).
3. Kdy? Doba výskytu prvních příznaků onemocnění (doba od začátku onemocnění).
4. Co se stalo? Stručný popis existujících poruch (paralýza, křeče, ztráta vědomí, zvracení, zvýšená tělesná teplota, změny pulsu, dýchání, polykání atd.).
5. Kvůli čemu, po čem? Okolnosti, obvyklé a neobvyklé situace bezprostředně předcházející onemocnění (zneužívání alkoholu, zranění, fyzická úrazy, těžké psychické otřesy, pobyt v nemocnici, nemoci prodělané doma, přehřátí, pokousání zvířetem, očkování atd.).
6. Co bylo předtím? Změny stavu od okamžiku onemocnění do vyšetření (stručný popis rychlosti vývoje a sledu vývoje poruch - náhlý nebo postupný nástup, zvýšení nebo snížení závažnosti stávajících poruch).
7. Léčebná opatření přijatá od doby onemocnění do vyšetření (seznam užívaných léků, použitá léčebná opatření a stupeň jejich účinnosti).
8. Anamnéza chronických onemocnění (diabetes, duševní onemocnění, kardiovaskulární onemocnění atd.).
9. Výskyt podobných stavů v minulosti (doba výskytu, příznaky a projevy onemocnění, jejich trvání, zda byla nutná hospitalizace, jak skončila).

Pokud to stav pacienta dovolí (nebo po jeho stabilizaci v důsledku léčby), je nutné o něm shromáždit informace co nejpodrobnějším způsobem. Sběr se provádí dotazováním příbuzných, přátel a dalších osob, které s pacientem byly, a pečlivým prozkoumáním pokoje nebo místa, kde se pacient nachází, a také vyhledáváním a studiem lékařské dokumentace a předmětů, které nám umožňují zjistit příčinu nouzového stavu (léky, potraviny atd.).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Definice stavu vědomí

Stanovení stavu vědomí umožňuje posoudit stupeň ohrožení života pacienta stávající lézí, určit objem a směr potřebných vyšetření a zvolit typ neodkladné péče (neurochirurgický zákrok nebo intenzivní péče). V přednemocniční fázi se obvykle používá Glasgowská stupnice kómatu, která umožňuje posoudit stupeň poruchy vědomí u dospělých a dětí starších 4 let. Hodnocení se provádí pomocí tří testů, které hodnotí reakci otevírání očí, řeč a motorické reakce. Minimální počet bodů (tři) znamená smrt mozku. Maximální počet (patnáct) značí jasné vědomí.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kůže

Barva a teplota kůže končetin dávají představu o stavu pacienta. Teplá na dotek růžová kůže a růžové nehty naznačují dostatečný periferní průtok krve a jsou považovány za pozitivní prognostický znak. Studená bledá kůže s bledými nehty naznačuje centralizaci krevního oběhu. „Mramorování“ kůže, cyanóza nehtů, jejichž barva při stisknutí snadno zbělá a dlouho se neobnovuje, naznačuje přechod od křeče periferních cév k jejich paréze.

Přítomnost hypovolemie je indikována sníženým turgorem (elasticitou) kůže. Turgor se stanoví tak, že se kožní záhyb odebere mezi dva prsty. Kožní záhyb obvykle po odtažení prstů rychle zmizí. Při sníženém turgoru kůže zůstává dlouho nenarovnaný – příznak „kožního záhybu“.

Stupeň dehydratace lze stanovit intradermální injekcí 0,25 ml fyziologického roztoku do předloktí. Za normálních okolností se papule vstřebá během 45-60 minut. Při mírném stupni dehydratace je doba vstřebávání 30-40 minut, při středně těžkém stupni 15-20 minut a při těžkém stupni 5-15 minut.

U některých patologických stavů se objevuje otok dolních končetin, břicha, dolní části zad, obličeje a dalších částí těla, což naznačuje hypervolémii. Kontury oteklých částí těla jsou vyhlazeny, po stisknutí kůže prstem zůstává důlek, který po 1-2 minutách mizí.

Tělesná teplota

Měřením centrální a periferní tělesné teploty lze poměrně spolehlivě posoudit hemoperfuzi periferních částí končetin. Tento ukazatel slouží jako integrační teplotní charakteristika mikrocirkulace a nazývá se „rektálně-kožní teplotní gradient“. Ukazatel se snadno stanoví a představuje rozdíl mezi teplotou v lumen konečníku (v hloubce 8-10 cm) a teplotou kůže na hřbetu chodidla u báze prvního prstu.

Standardním místem pro sledování teploty kůže je plantární plocha prvního prstu levé nohy; zde se obvykle pohybuje mezi 32–34 °C.

Rektálně-kutánní teplotní gradient je poměrně spolehlivý a informativní pro posouzení závažnosti šokového stavu postiženého. Normálně se pohybuje mezi 3-5 °C. Zvýšení o více než 6-7 °C naznačuje přítomnost šoku.

Rektálně-kutánní teplotní gradient umožňuje objektivní posouzení stavu mikrocirkulace v různých stavech těla (hypotenze, normo- a hypertenze). Jeho zvýšení nad 16 °C indikuje fatální výsledek v 89 % případů.

Sledování dynamiky teplotního gradientu mezi rektem a kůží umožňuje sledovat účinnost protišokové terapie a umožňuje předvídat výsledek šoku.

Doplněk lze použít srovnání teploty ve zevním zvukovodu/ústní dutině a axilární teploty. Pokud je teplota v podpaží nižší než teplota o více než 1 °C, je pravděpodobně snížena perfuze periferních tkání.

[ 28 ], [ 29 ]

Vyhodnocení oběhového systému

Počáteční posouzení oběhového systému se provádí na základě analýzy charakteristik pulzu, arteriálního a centrálního žilního tlaku a stavu myokardu - pomocí elektrokardioskopie nebo elektrokardiografie.

Tepová frekvence. Normálně je tepová frekvence asi 60-80 tepů za minutu. Její odchylka v jednom či druhém směru u pacientů v kritickém stavu by měla být považována za nepříznivý znak.

Významné snížení nebo zvýšení srdeční frekvence může způsobit pokles srdečního výdeje na úroveň hemodynamické nestability. Tachykardie (více než 90-100 tepů za minutu) vede ke zvýšené srdeční práci a zvýšení její spotřeby kyslíku.

V sinusovém rytmu lze maximální tolerovatelnou srdeční frekvenci (tj. udržující dostatečný krevní oběh) vypočítat pomocí vzorce:

Maximální tepová frekvence = 220 - věk.

Překročení této frekvence může způsobit snížení srdečního výdeje a perfuze myokardu i u zdravých jedinců. Při koronární insuficienci a dalších patologických stavech se srdeční výdej může snížit s mírnější tachykardií.

Je třeba vzít v úvahu, že sinusová tachykardie při hypovolemii je adekvátní fyziologickou reakcí. Hypotenze by proto v tomto stavu měla být doprovázena kompenzační tachykardií.

Vývoj bradykardie (méně než 50 tepů za minutu) může vést k oběhové hypoxii, stejně jako ke kritickému snížení koronárního průtoku krve a rozvoji ischemie myokardu.

Hlavními příčinami těžké bradykardie v urgentní medicíně jsou hypoxémie, zvýšený vagový tonus a blokády srdečního vedení vysokého stupně.

Normální zdravé srdce se adaptuje na fyziologické nebo patologické snížení srdeční frekvence pomocí Starlingova mechanismu. Dobře trénovaný sportovec může mít klidovou srdeční frekvenci nižší než 40 tepů za minutu bez jakýchkoli nežádoucích účinků. U pacientů s poruchou kontraktility nebo kompliance myokardu může být bradykardie nižší než 60 tepů za minutu spojena s významným poklesem srdečního výdeje a systémového arteriálního tlaku.

V případě poruch rytmu mohou pulzní vlny následovat v nestejných intervalech, pulz se stává arytmickým (extrasystolie, fibrilace síní atd.). Počet srdečních tepů a pulzních vln se nemusí shodovat. Rozdíl mezi nimi se nazývá pulzní deficit. Přítomnost poruch srdečního rytmu může stav pacienta výrazně zhoršit a je předmětem korekční terapie.

Měření krevního tlaku poskytuje cenné informace o celkovém hemodynamickém stavu. Nejjednodušším způsobem měření krevního tlaku je palpace pulzu na radiální tepně pomocí manžety sfygmomanometru. Tato metoda je vhodná v naléhavých situacích, ale není příliš přesná v případech nízkého tlaku nebo při vazokonstrikci. Tato metoda navíc umožňuje stanovit pouze systolický krevní tlak.

Přesnější, ale vyžadující více času a použití fonendoskopu, je měření Korotkovových zvuků auskultací nad tepnami v loketní jamce.

V současné době se nepřímé měření krevního tlaku pomocí automatizované oscilometrie stává stále populárnějším.

Přesnost různých elektronických zařízení pro neinvazivní měření krevního tlaku, která jsou v současnosti k dispozici, není o nic lepší a někdy je dokonce horší než u standardních metod. Většina modelů je nepřesná při systolickém tlaku pod 60 mmHg. Kromě toho je vysoký krevní tlak podhodnocen. Stanovení tlaku nemusí být možné během epizod arytmie a oscilometry nejsou schopny detekovat prudké skoky krevního tlaku.

U pacientů v šoku jsou vhodnější invazivní metody měření krevního tlaku, ale v současné době jsou v přednemocniční fázi málo užitečné (ačkoli technicky tyto metody nepředstavují velké obtíže).

Systolický krevní tlak v rozmezí 80-90 mm Hg naznačuje nebezpečné, ale s udržením stavu kompatibilní zhoršení hlavních životních funkcí. Systolický tlak pod 80 mm Hg naznačuje rozvoj život ohrožujícího stavu vyžadujícího okamžitá neodkladná opatření. Diastolický tlak nad 80 mm Hg naznačuje zvýšení cévního tonu a pulzní tlak (rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem je normálně 25-40 mm Hg) menší než 20 mm Hg naznačuje snížení tepového objemu srdce.

Velikost arteriálního tlaku nepřímo charakterizuje průtok krve mozkem a koronárními tepnami. Autoregulace průtoku krve mozkem udržuje stálost průtoku krve mozkem se změnami průměrného arteriálního tlaku od 60 do 160 mm Hg v důsledku regulace průměru přívodních tepen.

Když je dosaženo limitů autoregulace, vztah mezi středním arteriálním tlakem a objemovým průtokem krve se stává lineárním. Pokud je systolický arteriální tlak pod 60 mm Hg, je narušena reflace mozkových cév, v důsledku čehož objem průtoku krve mozkem začíná pasivně sledovat hladinu arteriálního tlaku (při arteriální hypotenzi se mozková perfuze prudce snižuje). Je však třeba mít na paměti, že arteriální tlak neodráží stav průtoku krve orgány a tkáněmi v jiných částech těla (s výjimkou mozku a srdce).

Relativní stabilita arteriálního tlaku u pacienta v šoku ne vždy naznačuje udržení normálního fyziologického optima těla, protože jeho neměnnosti lze dosáhnout několika mechanismy.

Krevní tlak závisí na srdečním výdeji a celkovém cévním odporu. Vztah mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem lze považovat za vztah mezi tepovým objemem a minutovým objemem krevního oběhu na jedné straně a odporem (tonem) periferních cév na straně druhé. Maximální tlak odráží především objem krve vytlačené do cévního řečiště v okamžiku srdeční systoly, protože je určen především minutovým objemem krevního oběhu a tepovým objemem. Krevní tlak se může měnit v důsledku změn cévního tonu periferních cév. Zvýšení cévního odporu při nezměněném minutovém objemu krevního oběhu vede k převážnému zvýšení diastolického tlaku se snížením pulzního tlaku.

Normální průměrný arteriální tlak (MAP) je 60–100 mm Hg. V klinické praxi se průměrný arteriální tlak vypočítává pomocí vzorců:

Systolický krevní tlak = TK diastereometrický + (TK systémový - TK distereometrický)/3 nebo SKT = (TK systémový + 2A D distereometrický)/3.

Normálně je u pacienta ležícího na zádech průměrný arteriální tlak ve všech velkých arteriálních cévách stejný. Mezi aortou a radiálními cévami je obvykle malý tlakový gradient. Odpor cévního řečiště má významný vliv na prokrvení tkání těla.

Průměrný arteriální tlak 60 mmHg může zajistit dostatečný průtok krve značně rozšířeným cévním řečištěm, zatímco průměrný arteriální tlak 100 mmHg může být u maligní hypertenze nedostatečný.

Chyby v měření krevního tlaku. Tlak stanovený sfygmomanometricky se vyznačuje nepřesností, pokud je šířka manžety menší než 2/3 obvodu paže. Měření může ukázat zvýšený krevní tlak v případě použití příliš úzké manžety, stejně jako v případě těžké aterosklerózy, která brání kompresi brachiální tepny tlakem. U mnoha pacientů s hypotenzí a nízkým srdečním výdejem jsou body tlumení a vymizení tónů při stanovení diastolického tlaku špatně rozeznatelné. Během šoku se mohou ztratit všechny Korotkovovy tóny. V této situaci pomáhá Dopplerovská ultrazvuková kardiografie detekovat systolický tlak pod prahem sluchu.

Stav centrální hemodynamiky lze rychle posoudit poměrem tepové frekvence a systolického tlaku. Následující nomogram je vhodný pro určení závažnosti stavu a potřeby neodkladných opatření.

Normálně je systolický tlak dvojnásobkem tepové frekvence (120 mm Hg a 60 tepů za minutu). Když se tyto hodnoty vyrovnají (tachykardie až 100 za minutu a pokles systolického tlaku na 100 mm Hg), můžeme hovořit o rozvoji ohrožujícího stavu. Další pokles systolického krevního tlaku (80 mm Hg a méně) na pozadí tachykardie nebo bradykardie naznačuje rozvoj šokového stavu. Centrální žilní tlak je cenným, ale velmi přibližným ukazatelem pro posouzení stavu centrální hemodynamiky. Jedná se o gradient mezi intrapleurálním tlakem a tlakem v pravé síni. Měření centrálního žilního tlaku umožňuje nepřímo posoudit žilní návrat a stav kontraktilní funkce pravé komory myokardu.

Centrální žilní tlak se měří pomocí katétru zavedeného do horní duté žíly přes podklíčkovou nebo jugulární žílu. Ke katétru je připojen Walchchanův přístroj na měření centrálního žilního tlaku. Nulová značka na jeho stupnici je nastavena na úroveň střední axilární linie. Centrální žilní tlak charakterizuje žilní návrat, který závisí především na objemu cirkulující krve a schopnosti myokardu se s tímto návratem vyrovnat.

Normálně je hodnota centrálního žilního tlaku 60-120 mm H2O. Jeho pokles na méně než 20 mm H2O je známkou hypovolemie, zatímco zvýšení o více než 140 mm H2O je způsobeno potlačením pumpovací funkce myokardu, hypervolemií, zvýšeným žilním tonem nebo obstrukcí průtoku krve (srdeční tamponáda, plicní embolie atd.). To znamená, že hypovolemické a distribuční šoky způsobují pokles centrálního tlaku a kardiogenní a obstrukční šoky jeho zvýšení.

Zvýšení centrálního žilního tlaku nad 180 mm H2O indikuje dekompenzaci srdeční činnosti a nutnost zastavit nebo omezit objem infuzní terapie.

Pokud se centrální žilní tlak pohybuje v rozmezí 120–180 mm H2O, lze použít zkušební infuzi 200–300 ml tekutiny do žíly. Pokud nedojde k dalšímu zvýšení nebo se tlak vymizí během 15–20 minut, lze v infuzi pokračovat snížením rychlosti infuze a sledováním žilního tlaku. Hladina centrálního žilního tlaku pod 40–50 mm H2O by měla být považována za důkaz hypovolemie vyžadující kompenzaci.

Tento test slouží jako klíčový test pro stanovení hemodynamických rezerv. Zlepšení srdečního výdeje a normalizace systémového krevního tlaku bez rozvoje příznaků nadměrného plnicího tlaku srdce umožňuje upravit infuzi a farmakoterapii.

Rychlost kapilárního plnění. Při hodnocení stavu krevního oběhu je užitečné kontrolovat pulzní plnění a rychlost doplňování kapilár nehtového lůžka (skvrnitý příznak). Doba plnění kapilár nehtového lůžka po tlaku obvykle nepřesahuje 1-2 sekundy a u šoku přesahuje 2 sekundy. Tento test je extrémně jednoduchý, ale v klinické praxi není příliš oblíbený, protože je obtížné přesně určit okamžik a čas zmizení bledé skvrny na kůži po tlaku.

[ 30 ], [ 31 ]

Posouzení dýchacího systému

Při hodnocení dýchacího systému je třeba nejprve zvážit faktory, jako je frekvence, hloubka a charakter dýchání, přiměřenost pohybů hrudníku a barva kůže a sliznic. Pro rozlišení paradoxních pohybů je nutné pečlivé vyšetření krku, hrudníku a břicha. Auskultace plicních polí by měla být provedena k určení dostatečnosti zásobení vzduchem a k odhalení bronchiální obstrukce nebo pneumotoraxu.

Normální dechová frekvence je 12-18 za minutu. Zvýšení dechové frekvence nad 20-22 za 1 minutu vede ke snížení účinnosti respirační funkce, protože se tím zvyšuje podíl mrtvého objemu v minutové ventilaci plic a zvyšuje se práce dýchacích svalů. Vzácné dýchání (méně než 8-10 za 1 minutu) je spojeno s rizikem vzniku hypoventilace.

U pacientů s rizikem vzniku jejich obstrukce je nesmírně důležité posoudit stupeň průchodnosti horních cest dýchacích. V případě částečné obstrukce horních cest dýchacích je pacient při vědomí, neklidný, stěžuje si na potíže s dýcháním, kašel a hlučné dýchání.

Inspirační stridor je způsoben obstrukcí v hrtanu nebo pod ním. Přítomnost exspiračních sípů naznačuje obstrukci dolních dýchacích cest (kolaps a obstrukce během nádechu).

Při úplné obstrukci horních cest dýchacích není slyšet dýchání a nedochází k pohybu vzduchu z ústní dutiny.

Bublavé zvuky při dýchání naznačují přítomnost tekutých nebo polotekutých cizích těles v dýchacích cestách (krev, obsah žaludku atd.). Chrápavé zvuky vznikají, když je hltan částečně ucpán jazykem nebo měkkou tkání. Laryngeální křeč nebo obstrukce vytvářejí zvuky připomínající „kokrhání“.

Různé patologické stavy mohou způsobit poruchy rytmu, frekvence a hloubky dýchání. Cheyne-Stokesovo dýchání je charakterizováno řadou postupně se zvyšujících hloubkových dechů, střídajících se s obdobími mělkého dýchání nebo krátkých pauz v dýchání. Může být pozorováno neuspořádané, arytmické střídání hlubokých a mělkých dechů s výraznými obtížemi při výdechu - Biotovo dýchání. U pacientů s poruchou vědomí, v extrémně závažném stavu, na pozadí acidózy, se často rozvíjí Kussmaulovo dýchání - patologické dýchání charakterizované rovnoměrnými, vzácnými dechovými cykly, hlubokým hlučným nádechem a nuceným výdechem. U některých onemocnění se rozvíjí sípavé dýchání (ostré, nepravidelně se vyskytující křečovité kontrakce bránice a dýchacích svalů) nebo skupinové dýchání (střídání skupinových dechů s postupně se prodlužujícími dechovými pauzami).

Rozlišuje se také atonální dýchání, ke kterému dochází během procesu umírání po terminální pauze. Je charakterizováno výskytem krátké série dechů (nebo jednoho mělkého dechu) a signalizuje nástup agónie.

Potřebné informace lze získat určením typu respiračního selhání. Při zvýšených exkurzích břišních svalů se současným vyloučením hrudních svalů z dechu (břišní typ) lze v některých případech předpokládat poškození krční míchy. Asymetrie pohybů hrudníku naznačuje přítomnost pneumotoraxu, hemotoraxu, jednostranného poškození bráničního nebo bloudivého nervu.

Při hodnocení stavu dýchacího systému je nutné vzít v úvahu klinické příznaky, jako je cyanóza, pocení, tachykardie, arteriální hypertenze.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Instrumentální vyšetřovací metody

Pokud před 10 lety bylo nutné konstatovat, že lékař je bohužel ve fázi poskytování neodkladné péče prakticky zbaven možnosti instrumentálně vyšetřit pacienty, pak se v současné době situace radikálně změnila. Bylo vytvořeno a do klinické praxe zavedeno velké množství přenosných zařízení, která umožňují pomocí kvalitativních nebo kvantitativních metod poskytovat úplné informace o stavu pacientů v reálném čase a na místě incidentu.

Elektrokardiografie

Elektrokardiografie je metoda grafického záznamu elektrických jevů, které se vyskytují v srdci při změně membránových potenciálů.

Elektrokardiogram normálně ukazuje pozitivní vlny P a RwT, negativní vlny Q a S. Někdy je pozorována nekonstantní vlna U.

Vlna P na elektrokardiogramu odráží excitaci síní. Její vzestupné koleno je způsobeno hlavně excitací pravé síně, odchozí koleno excitací levé. Amplituda vlny P obvykle nepřesahuje -2 mm, její trvání je 0,08-0,1 sekundy.

Po vlně P následuje interval PQ (od vlny P do začátku intervalu Q nebo R). Odpovídá době vedení impulsu ze sinusového uzlu do komor. Jeho trvání je 0,12–0,20 sekundy.

Když jsou komory excitovány, komplex QRS se zaznamenává na elektrokardiogramu. Jeho trvání je 0,06-0,1 sekundy.

Vlna Q odráží excitaci mezikomorového septa. Není vždy registrována, ale pokud je přítomna, amplituda vlny Q by neměla překročit 1/4 amplitudy vlny R v tomto svodu.

Vlna R je nejvyšší vlnou ventrikulárního komplexu (5-15 mm). Odpovídá téměř úplnému šíření impulsu komorami.

Vlna S je registrována při plné excitaci komor. Zpravidla má malou amplitudu (2,5-6 mm) a nemusí být vůbec vyjádřena.

Po komplexu QRS se zaznamená přímka - interval ST (odpovídá fázi úplné depolarizace, kdy neexistuje žádný potenciální rozdíl). Délka intervalu ST se značně liší v závislosti na rychlém srdečním rytmu. Jeho posunutí by nemělo překročit 1 mm od izoelektrické linie.

Vlna T odpovídá fázi repolarizace ventrikulárního myokardu. Normálně je asymetrická, má vzestupné koleno, zaoblený vrchol a strmější sestupné koleno. Její amplituda je 2,5–6 mm. Její trvání je 0,12–0,16 sekundy.

QT interval se nazývá elektrická systola. Odráží dobu excitace a regenerace ventrikulárního myokardu. Délka QT intervalu se významně liší v závislosti na srdeční frekvenci.

V naléhavých a terminálních stavech se k posouzení obvykle používá standardní svod II, který umožňuje lepší rozlišení řady kvantitativních ukazatelů (například rozlišení malovlnné fibrilace komor od asystolie).

Druhý standardní svod se používá k určení srdeční arytmie, svod V5 k identifikaci ischemie. Citlivost metody při identifikaci je 75 % a v kombinaci s daty ze svodu II se zvyšuje na 80 %.

Elektrokardiografické změny u různých patologických stavů budou popsány v příslušných částech.

Kardiomonitory, zařízení, která neustále zaznamenávají elektrokardiografickou křivku na displeji monitoru, se v praxi urgentní péče hojně používají. Jejich použití umožňuje rychle zjistit poruchy srdečního rytmu, ischemii myokardu (depresi ST segmentu) a akutní elektrolytové poruchy (především změny K+).

Některé monitory srdeční činnosti umožňují počítačovou analýzu elektrokardiogramu, zejména segmentu ST, což umožňuje včasnou detekci ischemie myokardu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Pulzní oxymetrie

Pulzní oxymetrie je informativní neinvazivní metoda pro kontinuální hodnocení saturace hemoglobinu kyslíkem (SpO2) v arteriální krvi a periferního průtoku krve. Metoda je založena na měření absorpce světla ve studované oblasti těla (ušní lalůček, prst) ve výšce pulzní vlny, což umožňuje získat hodnoty saturace blízké arteriálním (spolu s pletysmogramem a hodnotami srdeční frekvence).

Hemoglobin vázaný na kyslík (HbO2) a neokysličený hemoglobin (Hb) absorbují světlo různých vlnových délek odlišně. Okysličený hemoglobin absorbuje více infračerveného světla. Deoxygenovaný hemoglobin absorbuje více červeného světla. Pulzní oxymetr má na jedné straně senzoru dvě LED diody, které vyzařují červené a infračervené světlo. Na druhé straně senzoru je fotodetektor, který měří intenzitu světelného toku dopadajícího na něj. Přístroj určuje velikost arteriální pulzace rozdílem mezi množstvím světla absorbovaného během systoly a diastoly.

Saturace se vypočítá jako poměr množství HbO2 k celkovému množství hemoglobinu, vyjádřený v procentech. Saturace koreluje s parciálním tlakem kyslíku v krvi (normální PaO2 = 80-100 mm Hg). Při PaO2 80-100 mm Hg je SpO2 v rozmezí 95-100 %, při 60 mm Hg je SpO2 asi 90 % a při 40 mm Hg je SpO2 asi 75 %.

Ve srovnání s invazivními metodami stanovení okysličení krve (SaO2) poskytuje pulzní oxymetrie možnost rychlého získání informací, umožňuje posoudit úroveň průtoku krve orgány a dostatečnost dodávky kyslíku do tkání. Data pulzní oxymetrie ukazující saturaci oxyhemoglobinu menší než 85 % s koncentrací kyslíku ve vdechované směsi nad 60 % naznačují nutnost převést pacienta na umělou plicní ventilaci.

V současné době existuje široká škála přenosných pulzních oxymetrů, napájených ze sítě i z baterií, které lze použít na místě nehody, doma nebo při přepravě pacientů v sanitce. Jejich použití může výrazně zlepšit diagnostiku respiračních poruch, včas identifikovat riziko hypoxie a podniknout kroky k jejímu odstranění.

Pulzní oxymetrie někdy přesně neodráží plicní funkce a hladiny PaO2. To se často vyskytuje u:

• nesprávné umístění senzoru;
• jasné venkovní světlo;
• pohyby pacienta;
• snížená perfuze periferních tkání (šok, hypotermie, hypovolemie);
• anémie (při hodnotách hemoglobinu pod 5 g/l může být pozorována 100% saturace krve i při nedostatku kyslíku);
• otrava oxidem uhelnatým (vysoké koncentrace karboxyhemoglobinu mohou vést k hodnotě saturace přibližně 100 %);
• porucha srdečního rytmu (mění vnímání pulzního signálu pulzním oxymetrem);
• přítomnost barviv, včetně laku na nehty (které mohou způsobit nízké hodnoty saturace). Navzdory těmto omezením se pulzní oxymetrie nyní stala uznávaným standardem monitorování.

Kapnometrie a kapnografie

Kapnometrie je měření a digitální zobrazení koncentrace nebo parciálního tlaku oxidu uhličitého ve vdechovaném a vydechovaném plynu během dýchacího cyklu pacienta. Kapnografie je grafické zobrazení stejných ukazatelů ve formě křivky.

Metody pro stanovení hladiny oxidu uhličitého jsou velmi cenné, protože umožňují posoudit dostatečnost ventilace a výměny plynů v těle pacienta. Normálně je hladina pCO2 ve vydechovaném vzduchu 40 mm Hg, tj. přibližně rovna alveolárnímu pCO2 a o 1–2 mm Hg nižší než v arteriální krvi. Vždy existuje arteriálně-alveolární gradient parciálního tlaku CO2.

U zdravého člověka je tento gradient typicky 1-3 mm Hg. Rozdíl je způsoben nerovnoměrným rozložením ventilace a perfuze v plicích a také průtokem krve. Pokud je přítomna plicní patologie, může gradient dosáhnout významných hodnot.

Zařízení se skládá ze systému pro odběr vzorků plynu pro analýzu a samotného analyzátoru.

K analýze směsi plynů se běžně používá infračervená spektrofotometrie nebo hmotnostní spektrometrie. Změna parciálního tlaku oxidu uhličitého v dýchacích cestách pacienta během nádechu a výdechu je graficky znázorněna charakteristickou křivkou.

Úsečka křivky AB odráží tok vzduchu z mrtvého prostoru zbaveného CO2 do analyzátoru (obr. 2.5). Počínaje bodem B křivka stoupá, což

Způsobeno přítokem směsi obsahující CO2 ve zvyšujících se koncentracích. Proto je řez BC znázorněn jako křivka strmě stoupající nahoru. Na samém konci výdechu se rychlost proudění vzduchu snižuje a koncentrace CO2 se blíží hodnotě nazývané koncová expirační koncentrace CO2 - EtCO2 (řez CD). Nejvyšší koncentrace CO2 je pozorována v bodě D, kde se těsně blíží koncentraci v alveolách a lze ji použít pro přibližné posouzení pCO2. Segment DE odráží pokles koncentrace v analyzovaném plynu, způsobený přítokem směsi s nízkým obsahem CO2 do dýchacích cest na začátku nádechu.

Kapnografie do určité míry odráží adekvátnost ventilace, výměny plynů, produkce CO2 a stav srdečního výdeje. Kapnografie se úspěšně používá k monitorování adekvátnosti ventilace. V případě náhodné intubace jícnu, neúmyslné extubace pacienta nebo obstrukce endotracheální trubice je tedy zaznamenán výrazný pokles hladiny pCO2 ve vydechovaném vzduchu. K náhlému poklesu hladiny pCO2 ve vydechovaném vzduchu dochází nejčastěji při hypoventilaci, obstrukci dýchacích cest nebo zvětšení mrtvého prostoru. Ke zvýšení pCO2 ve vydechovaném vzduchu dochází nejčastěji při změnách plicního průtoku krve a hypermetabolických stavech.

Podle směrnic ERC a AHA z roku 2010 je kontinuální kapnografie nejspolehlivější metodou pro potvrzení a monitorování polohy endotracheální trubice. Existují i jiné metody pro potvrzení polohy endotracheální trubice, ale ty jsou méně spolehlivé než kontinuální kapnografie.

Během transportu nebo přesunu pacientů existuje zvýšené riziko dislokace endotracheální trubice, proto by záchranáři měli průběžně sledovat rychlost ventilace pomocí kapnogramu k potvrzení polohy endotracheální trubice.

Při měření vydechovaného CO2 se bere v úvahu, že krev prochází plícemi, a proto může kapnogram sloužit také jako fyziologický indikátor účinnosti kompresí hrudníku a obnovení srdeční cirkulace (ROSC). Neúčinné komprese hrudníku (v důsledku charakteristik pacienta nebo zásahů pečovatele) vedou k nízkým hodnotám PetCO2. Snížení srdečního výdeje nebo opakovaná srdeční zástava u pacientů s ROSC také vede ke snížení PetCO2. Naopak ROSC může způsobit prudký nárůst PetCO2.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Stanovení troponinu a srdečních markerů

Expresní diagnostika infarktu myokardu se snadno provádí v přednemocniční fázi pomocí různých vysoce kvalitních testovacích systémů pro stanovení "troponinu I". Výsledek se stanoví 15 minut po nanesení krve na testovací proužek. V současné době byly vytvořeny expresní testovací systémy pro diagnostiku infarktu myokardu, založené na vysoce kvalitní imunochromatografické detekci několika markerů najednou (myoglobin, CK-MB, troponin I).

Kvantitativní stanovení koncentrace srdečních markerů je možné pomocí imunochemických expresních analyzátorů. Jedná se o přenosná zařízení (hmotnost 650 g, rozměry: 27,5 x 10,2 x 55 cm), jejichž princip fungování je založen na použití vysoce specifických imunochemických reakcí. Přesnost studií je vysoce srovnatelná s laboratorními imunochemickými analytickými metodami. Stanovené parametry jsou troponin T (rozsah měření 0,03-2,0 ng/ml), CK-MB (rozsah měření 1,0-10 ng/ml), myoglobin (rozsah měření 30-700 ng/ml), J-dimer (rozsah měření 100-4000 ng/ml), natriuretický hormon (NT-proBNP) (rozsah měření 60-3000 pg/ml). Doba do získání výsledku je 8 až 12 minut od okamžiku odběru krve.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Měření hladiny glukózy

Standardy pro poskytování neodkladné péče pacientům s poruchou vědomí vyžadují měření hladiny glukózy v krvi. Tato studie se provádí pomocí přenosného glukometru. K použití glukometru potřebujete pero pro propíchnutí kůže, sterilní lancety a speciální testovací proužky, látku

Který reaguje s krví. Posouzení hladiny koncentrace glukózy závisí na typu zařízení. Princip fungování fotometrických modelů je založen na zbarvení indikátorové plochy v důsledku reakce krve a účinné látky. Sytost barev se analyzuje pomocí vestavěného spektrofotometru. Elektrochemická zařízení naopak měří sílu elektrického proudu, který vzniká v důsledku chemické reakce glukózy a enzymatické látky testovacího proužku. Zařízení tohoto typu se vyznačují snadným použitím a rychlým (od 7 sekund) výsledkem měření. Pro diagnostiku je zapotřebí malé množství krve (od 0,3 µl).

Měření krevních plynů a elektrolytů

Expresní testování složení krevních plynů a elektrolytů (včetně nemocničního prostředí) se stalo možným s vývojem přenosných analyzátorů. Jedná se o mobilní a přesná zařízení se snadnou obsluhou, která lze použít kdekoli a kdykoli (obr. 2.9). Rychlost měření parametrů se pohybuje od 180 do 270 sekund. Přístroje mají vestavěnou paměť, která ukládá výsledky analýzy, identifikační číslo, datum a čas analýzy. Přístroje tohoto typu jsou schopny měřit pH (koncentraci iontů - aktivitu H+), parciální tlak CO2 (pCO2), parciální tlak O2 (pO2), koncentraci iontů sodíku (Na+), draslíku (K+), vápníku (Ca2+), močovinového dusíku v krvi, glukózy a hematokritu. Vypočítané parametry jsou koncentrace bikarbonátu (HCO3), celkový CO2, nadbytek (nebo deficit) bází (BE), koncentrace hemoglobinu, saturace O2, korigovaný O2 (O2CT), součet bází všech krevních pufrovacích systémů (BB), standardní nadbytek bází (SBE), standardní bikarbonát (SBC), arterioalveolární gradient O2, respirační index (RI), standardizovaný vápník (cCa).

Normálně si tělo udržuje konstantní rovnováhu mezi kyselinami a zásadami. Hodnota pH je hodnota rovnající se zápornému desetinnému logaritmu koncentrace vodíkových iontů. pH arteriální krve je 7,36-7,44. Při acidóze klesá (pH 7,44). pH odráží poměr CO2, jehož obsah je regulován plícemi, a hydrogenuhličitanového iontu HCO3, jehož výměna probíhá v ledvinách. Oxid uhličitý se rozpouští za vzniku kyseliny uhličité H2CO3, hlavní kyselé složky vnitřního prostředí těla. Jeho koncentraci je obtížné přímo měřit, proto se kyselá složka vyjadřuje obsahem oxidu uhličitého. Normálně je poměr CO2/HCO3 1/20. Pokud je rovnováha narušena a obsah kyselin se zvyšuje, rozvíjí se acidóza, pokud je základem PaCO2 parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi. Toto je respirační složka acidobazické regulace. Závisí na frekvenci a hloubce dýchání (nebo dostatečnosti mechanické ventilace). Hyperkapnie (PaCO2 > 45 mmHg) se rozvíjí v důsledku alveolární hypoventilace a respirační acidózy. Hyperventilace vede k hypokapnii - poklesu parciálního tlaku CO2 pod 35 mmHg a respirační alkalóze. Při porušení acidobazické rovnováhy se velmi rychle aktivuje respirační kompenzace, proto je nesmírně důležité kontrolovat hodnoty HCO2 a pH, aby se zjistilo, zda jsou změny PaCO2 primární, nebo se jedná o kompenzační změny.

PaO2: parciální tlak kyslíku v arteriální krvi. Tato hodnota nehraje primární roli v regulaci acidobazické rovnováhy, pokud je v normálním rozmezí (ne méně než 80 mmHg).

SpO2: saturace hemoglobinu v arteriální krvi kyslíkem.

BE (ABE): deficit nebo nadbytek bází. Obecně odráží množství krevních pufrů. Abnormálně vysoká hodnota je charakteristická pro alkalózu, nízké hodnoty jsou charakteristické pro acidózu. Normální hodnota: +2,3.

HCO-: plazmatický bikarbonát. Hlavní renální složka regulace acidobazické rovnováhy. Normální hodnota je 24 mEq/l. Snížení bikarbonátu je známkou acidózy, zvýšení alkalózy.

Monitorování a hodnocení účinnosti terapie

Kromě úvodního posouzení stavu pacienta je během léčby nezbytné dynamické sledování, zejména během transportu. Adekvátnost terapie by měla být posuzována komplexně, dle několika kritérií a postupně, v závislosti na stádiu intenzivní péče.

Monitorování vitálních funkcí těla v čase je nedílnou technologií v praxi urgentní medicíny. V kritických stavech se tyto funkce mění tak rychle, že je velmi obtížné sledovat všechny změny. Výsledné poruchy jsou polyfunkční, vyskytují se současně a v různých směrech. A lékař potřebuje objektivní a co nejúplnější informace o fungování vitálních systémů v reálném čase, aby mohl zvládat a nahrazovat narušené funkce. Proto je nezbytné zavést do klinické praxe urgentní medicíny standardy pro monitorování vitálních funkcí - dynamickou kontrolu funkční korekce a řízení vitálních funkcí u pacientů a postižených v kritickém stavu.

Monitorování je nejen důležité, ale také zásadně nenahraditelný soubor úkonů, bez nichž není možné efektivní léčba pacientů v kritických stavech. V počáteční fázi poskytování pomoci není možné provádět většinu diagnostických opatření a moderní monitorování vitálních funkcí. Proto se pro posouzení adekvátnosti poskytované intenzivní péče do popředí dostává hodnocení takových snadno interpretovatelných ukazatelů za jakýchkoli podmínek, jako je úroveň vědomí, puls, arteriální a centrální žilní tlak a diuréza. Tyto ukazatele nám umožňují v dostatečné míře posoudit adekvátnost poskytované terapie v prvních hodinách vzniku urgentního stavu.

Například adekvátnost infuzní terapie lze posoudit podle množství diurézy. Dostatečná tvorba moči s největší pravděpodobností naznačuje adekvátní perfuzi dalších životně důležitých orgánů. Dosažení diurézy v rozmezí 0,5-1 ml/kg/h indikuje adekvátní renální perfuzi.

Oligurie je snížení rychlosti diurézy na méně než 0,5 ml/kg/h. Výdej moči menší než 50 ml/h indikuje sníženou perfuzi tkání a orgánů, méně než 30 ml/h indikuje potřebu urgentního obnovení periferního průtoku krve.

Při anurii je objem diurézy za den menší než 100 ml.

V případě rozvoje mozkové insuficience u pacienta má velký význam dynamické sledování úrovně vědomí, výskytu celkových mozkových symptomů, dislokačního syndromu atd.