Charakteristiky vegeto-vaskulární dystonie u dětí

Vegetativní poruchy u dětí mohou být generalizované, systémové nebo ostře lokální. Vzhledem k tomu, že vegetativní dystonie je syndromická diagnóza, je nutné spolu s vedoucím syndromem uvést (pokud je to možné) i nozologickou příslušnost (neuróza, reziduální organická encefalopatie, hereditární konstituční forma atd.). Při převaze vegetativní dysfunkce v jakémkoli viscerálním systému (kardiovaskulárním, gastrointestinálním atd.) se téměř vždy vyskytují obecné posuny odrážející sníženou adaptaci dětského organismu. Ve skutečnosti při dostatečně podrobném vyšetření dětí s vegetativní dystonií není možné najít systém nebo orgán, který by se nějakým způsobem nepodílel na obecných patofyziologických posunech.

Teze o „generalizační – systémové – lokální“ povaze změn v dětství má tedy velmi relativní význam a alokace jednotlivých forem vegetativní dystonie podle vedoucího syndromu je vynuceným opatřením, které spíše předpokládá volbu lékaře (pediatra, kardiologa, neurologa), k jehož specializaci jsou identifikované poruchy „blíže“. Nesporným faktem je účast nejméně dvou systémů: nervového systému a jednoho ze somatoviscerálních systémů (například kardiovaskulárního systému).

Klinická závažnost symptomů vegetativní dystonie se může lišit a lékaře i pacienta často zaujme prevalence jednoho symptomu, ale podrobný dotaz a vyšetření umožňují odhalit četné další vegetativní projevy. Klinická analýza dosud zaujímala v diagnostice vegetativní dystonie vedoucí místo, a to navzdory důležitosti instrumentálních metod. Podle klinického průběhu se u dětí, stejně jako u dospělých, zaznamenávají permanentní a paroxysmální typy vegetativní dystonie.

Na rozdíl od dospělých mají panické poruchy u dětí svá specifika, která závisí na věku dítěte. U mladších dětí je zaznamenána prevaha vegetativně-somatických projevů ve struktuře záchvatů nad panickými a emocionálními prožitky. Ve starších věkových skupinách se vagální směr reakcí snižuje, sympatická složka v paroxysmech se zvyšuje, což odráží obecné zesílení humorální regulace. Stejně jako u každé nemoci má i dětská vegetativní dystonie fázový průběh. To je důležité vzít v úvahu, protože u paroxysmálního typu průběhu přítomnost krizí jasně naznačuje fázi exacerbace a u permanentního průběhu umožňuje takový závěr pouze dynamické pozorování a vyšetření.

Pro dětství se zdá důležité stanovit a v diagnóze zohlednit obecné charakteristiky autonomního nervového systému: sympatikotonický, vagotonický (parasympatický) nebo smíšený typ. Stanovení těchto charakteristik, které je poměrně jednoduché, umožňuje pediatrovi a neurologovi okamžitě zvolit obecnou linii v diagnostickém procesu, propojit různé klinické příznaky do společného patofyziologického konceptu a orientovat se ve volbě terapie. Důležité je kromě klinického vyšetření věnovat velkou pozornost důkladnému výslechu rodičů, zejména matky. To umožní identifikovat osobnostní rysy a chování dítěte, patocharakteristické odchylky, které nejsou okamžitě patrné.

Při klinickém vyšetření dítěte se pozornost věnuje především stavu kůže. Jedná se o důležitý systém těla, jakýsi reprezentativní orgán autonomního nervového systému, zejména v raném dětství a pubertě, v obdobích maximální účasti tohoto systému na autonomních reakcích. V tomto případě se mohou projevit cévní reakce kůže a potních žláz, zejména v distálních částech rukou. Při vagotonii je obecný sklon k zarudnutí kůže, ruce jsou cyanotické (akrocyanóza), vlhké a studené na dotek. Na těle je zaznamenáno mramorování kůže („cévní náhrdelník“), zvýšené pocení (celkový hyperhidróza), je zde sklon k akné (v pubertě častěji akné vulgaris); běžné jsou projevy neurodermatitidy, různé alergické reakce (jako je kopřivka, Quinckeho edém atd.). Tato kategorie dětí s vegetativní dystonií má sklon k zadržování tekutin a přechodnému otoku obličeje (pod očima).

S dominancí sympatické části autonomního nervového systému je kůže dětí bledá, suchá, cévní vzor není výrazný. Kůže na rukou je suchá, studená, někdy se objevují ekzémové projevy a svědění. Konstituční rysy mají velký význam ve vegetologii dětského věku. Pro různé varianty vegetativní dystonie existují své vlastní, preferované konstituční typy. Děti se sympatikotonií jsou častěji hubené než plnoštíhlé, i když mají zvýšenou chuť k jídlu. Při vagotonii jsou děti náchylné k obezitě, polylymfadenopatii, mají zvětšené mandle, často nosní mandle. Jak ukazuje práce mnoha výzkumníků, sklon k nadváze je geneticky podmíněný znak, který je v 90 % případů pozorován u jednoho z rodičů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Poruchy termoregulace

Poruchy termoregulace jsou charakteristickým znakem trvalých a paroxysmálních vegetativních poruch v dětství. Děti dobře snášejí i vysoké teploty. Pouze při velmi vysokých hodnotách (39-40 °C) se objevují astenické potíže. Obecně zůstávají aktivní a účastní se her. Teplota může setrvat na subfebrilních hodnotách (37,2-37,5 °C) po velmi dlouhou dobu - měsíce, což se často dává do kauzální souvislosti s nějakým chronickým somatickým onemocněním (revmatismus, chronická cholecystitida atd.) nebo předchozí infekcí, protože „teplotní ocasy“ se táhnou mnoho týdnů. Krizové zvýšení teploty (hypertermické krize) se vyskytuje na pozadí emocionálních prožitků, zatímco děti zaznamenávají „horečku“, mírné bolesti hlavy. Teplota spontánně klesá a během amidopyrinového testu se nemění.

Mezi zvláštnosti teplotních poruch patří skutečnost, že obvykle chybí během letních prázdnin dětí a obnovují se se začátkem školního roku (tzv. „nemoci 7. září“). Při vyšetřování dětí s horečkou v důsledku autonomní dysfunkce se pozornost upozorňuje na normální (chladnou) teplotu kůže na čele a končetinách. Ve skutečnosti se zvýšená teplota zaznamenává pouze v podpaží a mohou se vyskytovat tepelné asymetrie. Mezi příznaky poruch termoregulace u dětí s autonomní dystonií patří chlad (špatná tolerance nízkých teplot, průvanu, vlhkého počasí), takže se tito pacienti rádi teple oblékají, snadno se u nich objeví zimnice.

Je důležité poznamenat, že na rozdíl od infekčních horeček jakékoli hypertermické projevy po usínání odezní; v noci mají tyto děti normální teplotu. Zvýšení teploty je velmi děsivé především pro rodiče, jejichž chování, zpočátku adekvátní (přivolání lékaře, konzultace, testy, léčba), se stává alarmujícím, protože očekávaný terapeutický účinek je nevýznamný nebo chybí. Měření teploty dítěte se provádí stále častěji a stává se obsedantním, soběstačním, což má na děti extrémně negativní vliv. Takové chování rodičů vede k fixaci dítěte na jeho „vadu“, což navíc formuje psychogenní reakce fobické, depresivní povahy.

Dýchací orgány

Při vyšetření dětí s vegetativní dystonií jsou patologické projevy zaznamenány u 1/4 - 1/3 případů, jejichž spektrum je poměrně široké. Nejčastějšími stížnostmi jsou nespokojenost s nádechem, pocit nedostatku vzduchu, omezené dýchání, dušnost. Respirační poruchy jsou ve většině případů doprovázeny nepříjemnými afektivními poruchami. Mezi charakteristické rysy dýchání u dětí s vegetativní dystonií patří prohloubení nádechu s neúplným výdechem nebo vzácný nucený nádech s dlouhým hlučným výdechem. Děti často na pozadí normálního dýchání hluboce hlučně vzdechují, což má v některých případech obsedantní charakter. Tyto stížnosti jsou nejpočetnější u dětí s parasympatickou orientací vegetativní dystonie. Zároveň náhlá dušnost při mírné fyzické námaze, záchvaty paroxysmálního neurotického kašle (spasmodický vagový kašel) během emocionálních prožitků potvrzují psychogenní původ těchto respiračních poruch.

Děti s vegetativní dystonií mohou mít v noci záchvaty dušnosti - pseudoastma, pocit nedostatku vzduchu („dušení“) při úzkosti; tento druhý projev se často vyskytuje ve struktuře vegetativních krizí (s paroxysmálním typem vegetativní dystonie) a je doprovázen prožíváním vitálního strachu. Pocit nedostatku vzduchu a přetížení hrudníku se u nemocných dětí vyskytuje v určitých hodinách (po probuzení, při usínání, v noci), je spojen s výkyvy nálad, s průchodem atmosférických front. Neschopnost se zhluboka nadechnout, kterou nemocné děti čas od času potřebují, je obtížně snesitelná, vnímána jako důkaz těžkého plicního onemocnění; častěji se vyskytuje při maskované depresi. Charakteristickým příznakem jsou paroxysmy častého mělkého dýchání na hrudi s rychlou změnou z nádechu na výdech s neschopností zadržet dech na delší dobu (zkrácený 2-3krát oproti normě 5-60 s).

Záchvaty psychogenní dušnosti jsou často kombinovány s kardialgií, pocity palpitací, které jsou doprovázeny pocitem úzkosti, neklidu. Všechny respirační poruchy u dětí jsou zjištěny na pozadí depresivní nálady, úzkosti, strachu ze smrti udušením. Záchvaty imaginárního astmatu jsou doprovázeny specifickým zvukovým vzorem: sténavé dýchání, vzdechy, sténání, pískavý nádech a hlučný výdech, přičemž v plicích není slyšet sípání. Dýchací pohyby během pseudoastmatického záchvatu se zvyšují na 50-60 za 1 minutu, přičemž bezprostřední příčinou může být jakékoli vzrušení, nepříjemný rozhovor atd. Poruchy hyperventilace jsou kombinovány se slabostí a celkovou malátností. Děti si stěžují na křečovité stahy v prstech, lýtkových svalech, nepříjemné pocity (parestézie) v různých částech těla. Po záchvatu pseudoastma se u pacientů objevuje celková slabost, ospalost, záchvaty škytavky a zívání.

Při sběru anamnézy od dětí s respiračními poruchami se poměrně často zjistí, že trpěly strachem ze smrti udušením (nebo pozorovaly respirační poruchy u příbuzných atd.), což přispívalo k neurotické fixaci. U dětí s vegetativní dystonií, zejména s astenickými rysy, se často pozoruje časté zívání obsedantní povahy, ale pro dítě je velmi obtížné tuto sérii zívajících pohybů překonat, spontánně končí. Děti s respiračními poruchami ve struktuře syndromu vegetativní dystonie v anamnéze mají často astmatickou bronchitidu, časté respirační virové infekce.

Gastrointestinální systém

Gastrointestinální systém je předmětem obtíží u dětí s vegetativní dystonií. Nejčastěji se projevují u dětí s vagotonickou orientací vegetativního tonusu. Nejčastějšími obtížemi jsou nevolnost, bolesti břicha, zvracení, pálení žáhy, dyskinetické projevy ve formě zácpy nebo nevysvětlitelného průjmu. Častými obtížemi, které znepokojují rodiče, jsou poruchy chuti k jídlu.

Zvýšené slinění je patrné, méně často je snížené. Nevolnost a zvracení u dětí jsou častými somatovegetativními projevy emočních prožitků. Tyto příznaky, které se objevily jednou po akutní psychogenii (strachu), jsou fixní a poté se opakovaně opakují v reakci na stres. U malých dětí může být častá regurgitace a zvracení projevem gastrointestinální dyskineze, zejména pylorospasmu, zvýšené střevní motility, ve starším věku - důsledkem kardiospasmu. Bolest břicha u dětí s vegetativní dystonií je častým a charakteristickým příznakem, který se řadí na druhé místo po bolestech hlavy.

Dlouhodobá bolest je pro dětství méně typická než epizody krátkodobých, často poměrně závažných břišních krizí, které se častěji pozorují ve věku do 10 let. Během takového záchvatu dítě zbledne, přestane si hrát nebo se probudí s pláčem a obvykle nedokáže bolest lokalizovat. Pokud jsou břišní krize kombinovány se zvýšením teploty (tj. akutním břichem), zánětlivým posunem v krevním složení, je velmi obtížné nepodezírat chirurgickou patologii (zánět slepého střeva, mesadenitida atd.), ale je třeba pamatovat i na možnost „periodického onemocnění“ - Reimannova syndromu. Záchvaty abdominalgie mají jasné vegetativní zbarvení, převážně parasympatickou orientaci. Tento typ paroxysmálního průběhu vegetativní dystonie převládá u mladších dětí a je méně typický pro starší děti a dospívající.

Je důležité si uvědomit „abdominální migrénu“, která se vyskytuje ve formě paroxysmální bolesti břicha, jejímž charakteristickým rysem je kombinace nebo střídání se silnou bolestí hlavy migrenózní povahy. Záchvaty začínají náhle, trvají v průměru několik minut a končí spontánně (často průjmem). U dětí s opakujícími se bolestmi břicha by mělo být součástí vyšetřovacího komplexu vyšetření EEG.

Z vnějších projevů epileptického záchvatu v temporálním laloku je charakteristickým znakem bolest břicha. Břišní aura může být součástí parciálního komplexního záchvatu, který se vyskytuje bez poruchy vědomí.

Z dalších vegetativních symptomů je třeba zmínit pocit knedlíku v krku, bolest za hrudní kostí, spojenou se spastickými kontrakcemi svalů hltanu a jícnu, což se často pozoruje u neurotických, egocentrických dětí. S věkem lze vysledovat určitou dynamiku stížností: v prvním roce života - nejčastěji regurgitace, kolika; ve věku 1-3 let - zácpa a průjem; ve věku 3-8 let - epizodické zvracení; ve věku 6-12 let - paroxysmální bolesti břicha, dyskineze žlučových cest, různé projevy gastroduodenitidy.

Kardiovaskulární systém

Stav kardiovaskulárního systému u dětí s vegetativní dystonií je nejsložitější a nejdůležitější částí dětské vegetologie. Kardiovaskulární projevy jsou detekovány v různých variantách vegetativní dystonie. Syndrom vegetativních dysfunkcí je nejvýrazněji reprezentován kardiovaskulární dysfunkcí. V závislosti na hlavním komplexu symptomů se dysregulace rozlišuje (hlavně) kardiálním (funkční kardiopatie - FCP) nebo vaskulárním typem (arteriální dystonie hypertenzního nebo hypotenzního typu). Nyní se však podle doporučení WHO změny krevního tlaku obvykle nazývají hypertenze, respektive hypotenze. Na základě toho je správnější nazývat: vegetativní dystonie s arteriální hypertenzí nebo vegetativní dystonie s arteriální hypotenzí.

Jaká je výhoda takového principu rozdělení? Zaprvé, vzhledem k širokému rozšíření autonomních poruch v dětské populaci, hlavní břemeno diagnostiky a léčby leží na pediatrech, kteří snáze charakterizují pacienta terapeutickým způsobem, aniž by se museli ponořovat do složitostí psychovegetativně-somatických vztahů. Zadruhé, vzhledem k tomu, že psychovegetativní syndrom v dětství je ve svém klinickém projevu extrémně polymorfní (hlavní roli hraje věk a pohlaví), hraje použité rozdělení na specifikované typy autonomní dystonie roli podpůrného rysu, jehož doplněním o údaje o stavu dalších systémů lze získat jasnou představu o stupni a povaze autonomní dysfunkce.

Vegetativní dystonie kardiálního typu (funkční kardiopatie)

Tato sekce zahrnuje velkou skupinu funkčních poruch srdeční činnosti v důsledku zhoršené vegetativní regulace. Poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchů jsou nejsložitější sekcí klinické pediatrie a vegetologie. Bohužel stále neexistuje jednotné chápání patogenetických mechanismů zodpovědných za vznik srdečních arytmií. V současné době se všechny příčiny poruch rytmu a vedení vzruchů dělí na kardiální, extrakardiální a kombinované. K výskytu arytmií přispívá jakékoli organické srdeční onemocnění (myokarditida, vady atd.). Patologické vlivy způsobují elektrickou nestabilitu myokardu - stav, kdy podnět nepřesahující prahovou intenzitu je schopen vyvolat opakovanou elektrickou aktivitu srdce. Při vývoji tohoto stavu mají kromě organických velký význam vegetativní a humorální regulační vlivy. Mezi extrakardiální faktory, které přispívají k rozvoji arytmií, patří poruchy inervace srdce v důsledku funkční insuficience suprasegmentálních a segmentálních částí nervového systému dítěte, vzniklé pod vlivem perinatálního traumatu, a také dědičně podmíněná nedostatečnost vegetativní regulace. Mezi extrakardiální faktory patří také humorální poruchy, včetně endokrinně-humorálních změn během puberty.

U mnoha poruch srdečního rytmu se tedy hypersympatikotonii přikládá velký význam. Bludivý nerv ovlivňuje elektrické parametry komor nepřímo, a to snížením zvýšené aktivity adrenergního aparátu. Předpokládá se, že cholinergní antagonismus je založen na muskarinové stimulaci, která inhibuje uvolňování norepinefrinu z zakončení sympatických nervů a oslabuje účinek katecholaminů na receptory. Nebezpečná je také nadměrná parasympatická stimulace, která se může projevit na pozadí zvýšené sympatické aktivity ve formě kompenzační bradykardie, hypotenze u pacientů se sklonem k arteriální hypertenzi, prolapsu mitrální chlopně atd.

Povaha arytmií v dětství nemůže být použita k posouzení jejich extra- nebo kardiální geneze; pro organické srdeční onemocnění jsou charakterističtější pouze ventrikulární paroxysmální tachykardie, „ohrožené“ ventrikulární extrasystoly, fibrilace a fibrilace síní a komor, kompletní atrioventrikulární blok.

Funkční povaha arytmií u dětí, jejich souvislost s aktivitou autonomních suprasegmentálních regulačních systémů, byla potvrzena zavedením denního monitorování EKG (Holterova metoda). Ukázalo se, že u absolutně zdravých dětí se jednotlivé patologické EKG jevy mohou objevovat po celý den bez jakékoli souvislosti s organickým postižením srdce. Během Holterova monitorování provedeného u 130 zdravých dětí bylo zjištěno, že srdeční frekvence během dne kolísá od 45 do 200 za minutu, atrioventrikulární blokády I. stupně se vyskytují u 8 %, II. stupně typu Mobitz u 10 % dětí a častěji v noci, izolované síňové a ventrikulární extrasystoly jsou zaznamenány u 39 % vyšetřených.

Pro výskyt výše uvedených typů funkční srdeční patologie mají velký význam základní ukazatele vegetativní regulace, zejména tonus a reaktivita. Ve skupině funkčních kardiopatií se rozlišují následující.

Porucha repolarizačních procesů (nespecifické změny ST-T) je spojena s absolutním zvýšením hladiny endogenních katecholaminů nebo se zvýšením citlivosti myokardiálních receptorů na katecholaminy. U dětí v klidu a v ortostáze EKG ukazuje vyhlazený nebo negativní ST, aVF, V5, 6 zubů, možný je posun pod izolinii ST segmentu o 1-3 mm. Funkční povaha posunů je potvrzena normalizací EKG během testů s chloridem draselným (0,05-0,1 g/kg), obzidanem (0,5-1 mg/kg), stejně jako kombinovaným testem s draslíkem a obzidanem (0,05 g/kg chloridu draselného a 0,3 mg/kg obzidanu).

Atrioventrikulární blok (AVB) prvního stupně se nejčastěji pozoruje u dětí s vagotonickým vegetativním tonem. Pro potvrzení funkční povahy posunů se provádí následující:

• EKG vyšetření rodičů, v takovém případě detekce prodloužení PR intervalu u nich naznačuje dědičný původ AVB u dítěte;
• EKG se zaznamenávají v ortostáze - u 1/3 - 1/2 dětí je PR interval normalizován ve vertikální poloze;
• Při subkutánním nebo intravenózním podání atropinu se AVB odstraní.

Syndrom předčasné ventrikulární excitace (Wolff-Parkinson-Whiteův syndrom) se vyskytuje nejčastěji u dětí s vagotonickým počátečním vegetativním tonem v kardiovaskulárním systému. Je třeba říci, že uvedené syndromy jsou diagnostikovány EKG vyšetřením, ale jejich úzká souvislost s funkčním stavem kardiovaskulárního systému, důležitá role ve vzniku řady klinických projevů, jako jsou ataky paroxysmální tachykardie, a zařazení do skupiny rizikových faktorů náhlé smrti (nomenklatura WHO), činí nezbytnou znalost těchto syndromů.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wolff-Parkinson-Whiteův syndrom (WPW)

Wolff-Parkinson-Whiteův syndrom je pozorován v 60-70 % případů u dětí bez organického srdečního onemocnění. Skutečná frekvence syndromu v populaci není známa kvůli jeho přechodné povaze. WPW syndrom je spojen s cirkulací impulsů podél Kentova svazku. Důkazem toho, že vedení impulsů podél dalších drah má pomocný, kompenzační význam, je přítomnost sigma vlny na EKG u 60 % zdravých dětí. V genezi WPW syndromu hraje hlavní roli (u 85 % pacientů) porucha vegetativní regulace, klinicky projevující se SVD.

EKG kritéria pro WPW syndrom jsou následující:

• zkrácení (méně než 0,10 s) PR intervalu;
• rozšíření komplexu QRS o více než 0,10-0,12 s;
• přítomnost 5. vlny (na vzestupném komplexu QRS);
• sekundární změny ST-T;
• častá kombinace s paroxysmální tachykardií a extrasystolou.

60 % dětí s WPW syndromem pochází z rodin s psychosomatickou dědičnou zátěží pro onemocnění trofotropního kruhu (peptický vřed, neurodermatitida atd.). V polovině případů mají jejich rodiče podobné změny na EKG. Výskyt vegetativní dysfunkce u dětí s WPW syndromem je vždy usnadněn nepříznivým průběhem těhotenství a porodu. Ve většině případů byl klinický obraz vegetativní dysfunkce u těchto dětí doprovázen stížnostmi na bolesti hlavy, pocení, závratě, mdloby, bolest „v oblasti srdce“, v břiše, v nohou, častěji v noci. Ve stavu je zaznamenána arteriální hypotenze a bradykardie.

Neurologické příznaky jsou omezeny na jednotlivé mikroznaky; syndrom kompenzované intrakraniální hypertenze je registrován ve 2/3 případů. V emocionálním a osobním plánu se děti s WPW vyznačují vysokou úrovní neuroticismu, citlivosti, úzkosti, přítomností fobických poruch a často výrazným astenickým symptomovým komplexem. Charakteristickým znakem je vagotonický tonus. Eliminace WPW syndromu pomocí stresových a drogových testů umožňuje vyloučit jeho organickou povahu. Při použití atropinového testu (0,02 mg/kg) WPW syndrom mizí u 30-40 % a při použití ajmalinu (1 mg/kg) u 75 % dětí. Přetrvávání WPW fenoménu po drogovém testu vyžaduje omezení hraní velkých sportů. Zejména děti, u kterých ajmalin WPW nezmírňuje, mají krátkou efektivní refrakterní dobu, tj. jsou ohroženy náhlou smrtí. Ataky paroxysmální síňové tachykardie, pozorované u 40 % dětí se syndromem WPW, jsou projevy vegetativního paroxysmu sympatického napětí na vagotonickém pozadí.

Prognóza WPW syndromu je obecně příznivá. Léčba hlavních klinických projevů vegetotropními a psychotropními léky je nutná.

Clerk-Levi-Cristesco syndrom (CLC) - syndrom krátkého PR intervalu - je typ syndromu předčasné ventrikulární excitace v důsledku cirkulace impulsů přes pomocné svazky. Syndrom CLC je charakterizován kombinací s atakami paroxysmální tachykardie síní, častěji se vyskytuje u dívek. Tento syndrom se může vyskytnout u dětí s počáteční vagotonií; v tomto případě jsou charakteristické ataky paroxysmální tachykardie. Lékové testy (například s hiluritmou) tento jev eliminují, ale vegetativní dystonie zůstává.

Mahaimův syndrom se vyskytuje mnohem častěji. Klinické a patofyziologické projevy jsou podobné jako u WPW syndromu. Léčba je stejná jako u výše uvedených syndromů.

U dětí s vegetativní dystonií se mohou vyskytnout srdeční arytmie, které jsou důsledkem narušení neurohumorální regulace rytmu (při absenci známek organické srdeční patologie): supraventrikulární a pravostranná extrasystola v klidu, ataky paroxysmální tachykardie, neparoxysmální heterotropní supraventrikulární tachykardie, chronická sinusová tachykardie a bradykardie.

Vegetativní arteriální dystonie

Pro správnou diagnózu arteriální dystonie je nutné pamatovat na doporučení WHO pro stanovení hodnot krevního tlaku s ohledem na složitost rozlišování mezi normou a patologií. Samotné správné měření tlaku u dítěte má velký význam. Po měření krevního tlaku se průměrné hodnoty a hraniční hodnoty percentilového rozdělení systolického krevního tlaku (SBP) a diastolického krevního tlaku (DBP) u školáků stanoví podle stávajících tabulek krevního tlaku pro školáky ve věku 7-17 let, které by měly být na stole každého pediatra. Do skupiny lidí s vysokým krevním tlakem patří děti se SBP a DBP přesahujícími hodnoty 95 % hraničních hodnot rozdělení, do skupiny s nízkým krevním tlakem - se SBP, jehož hodnoty jsou pod 5 % distribuční křivky. Pro přehlednost lze za horní hranice normy krevního tlaku u dětí považovat následující hodnoty: 7-9 let - 125/75 mm Hg, 10-13 let - 130/80 mm Hg. Čl., 14-17 let - 135/85 mm Hg. Čl. Vysoký krevní tlak u dětí je často zaznamenán náhodně - během lékařské prohlídky, ve sportovní sekci atd., ale potvrzení zjištěných hodnot vysokého krevního tlaku u dětí vyžaduje systematické (s intervalem několika dnů) měření kvůli labilitě indikátorů a velké roli emočního faktoru.

Vegetativní dystonie s arteriální hypertenzí

Vegetativní dystonie s arteriální hypertenzí (neurocirkulační dystonie hypertenzního typu) je pozorována u dětí s hodnotami arteriálního tlaku přesahujícími 95. percentil; vyznačují se labilním zvýšením arteriálního tlaku bez známek přetrvávajícího postižení orgánů. Tato forma vegetativně-cévní dysregulace je častější u dětí středního a staršího školního věku, tj. v adolescenci. Je rozšířená v dětské populaci. Zvýšené hodnoty arteriálního tlaku jsou zjištěny u 4,8–14,3 % dětí a u dětí školního věku u 6,5 %.

Vysoký krevní tlak je u školáků ve městech dvakrát častější než u venkovských. S věkem mladí muži převyšují dívky ve výskytu této formy vegetativní dystonie (14,3 % a 9,55 %), ačkoli v mladších skupinách dominují dívky. Tato forma vegetativní dystonie se může transformovat na hypertenzi, proto by každý lékař měl věnovat zvláštní pozornost provádění lékařských vyšetření.

V klinickém obraze vegetativní dystonie s arteriální hypertenzí je soubor obtíží obvykle malý. Nejčastěji se jedná o bolesti hlavy, kardialgii, podrážděnost, únavu, stížnosti na ztrátu paměti a méně často nesystémové závratě. Obvykle neexistuje žádná souvislost mezi hladinou arteriálního tlaku a projevy obtíží; zde spíše hraje roli celkový emoční stav dítěte a jeho fixace na vlastní zdraví. V nemocničním prostředí mohou mít tyto děti normální arteriální tlak, i když funkční testy diagnózu potvrzují.

V závislosti na závažnosti a přetrvávání symptomů se rozlišují tři stadia onemocnění: přechodná arteriální hypertenze, labilní a stabilní. První dvě varianty pokrývají nejméně 90 % všech dětí s kolísáním krevního tlaku. Rozdělení do stadií umožňuje diferencované řešení terapeutických otázek a vyhýbá se zbytečnému předčasnému podávání adrenergních blokátorů a dalších silných hypotenzních látek.

Dědičná zátěž dětí v této skupině hypertenzí (přítomnost tohoto onemocnění u jednoho nebo obou rodičů) je podmínkou pro jejich zařazení do rizikové skupiny (s jednou ročním sledováním a preventivními opatřeními). Z anamnestických údajů je třeba poznamenat, že tyto děti mají nepříznivé perinatální období (rychlý porod, časná ruptura plodových obalů atd.).

Klinické vyšetření odhaluje normální nebo zrychlený pohlavní vývoj, projevy vegetativně-cévní dysfunkce. Obezita je důležitým průvodním faktorem souvisejícím s prediktory hypertenze u této kategorie dětí. K určení nadváhy lze použít různé metody, například Queteletův index.

Queteletův index = Tělesná hmotnost, kg / Výška2, m2

Následující hodnoty Queteletova indexu odpovídají přítomnosti nadváhy: ve věku 7-8 let - >20, ve věku 10-14 let - >23, 15-17 let - >25. Úroveň fyzické aktivity dětí v této skupině je nedostatečná; bylo prokázáno, že je 5-6krát nižší než je obvyklé pro odpovídající věk. U dívek se hodnoty krevního tlaku v určité dny menstruačního cyklu často zvyšují, což je třeba při vyšetření zohlednit.

Bolest hlavy s vegetativní dystonií s vysokým krevním tlakem má své vlastní charakteristiky, mezi nimiž je třeba zdůraznit její lokalizaci - převážně v okcipitální, parietálně-okcipitální oblasti. Bolest je tupá, tlačící, monotónní, objevuje se ráno brzy po probuzení nebo během dne, zesiluje se při fyzické námaze. Někdy získává pulzující charakter s přízvukem na jedné straně (připomíná migrénu). Na vrcholu bolesti je zaznamenána nevolnost, ale zvracení je vzácné. Nálada a výkonnost u dětí jsou v době bolesti hlavy sníženy.

Povaha objektivních prožitků u dětí a dospívajících s vegetativní dystonií a zvýšeným krevním tlakem souvisí s věkem a pohlavím. Největší počet stížností si stěžují dívky v pubertě: plačtivost, únava, podrážděnost, výkyvy nálad, bolesti hlavy; chlapci častěji uvádějí bolesti hlavy, ztrátu paměti a únavu.

U některých pacientů může mít vegetativní dystonie krizový průběh, zejména v pubertálním období. Ataka je doprovázena výraznými vegetativními příznaky: pocení, tachykardie, zvýšený krevní tlak, zarudnutí kůže, závratě, zvonění v uších, bolesti břicha, polyurie. Tato skupina dětí se vyznačuje zvýšenou emoční labilitou, možností vzniku atak na pozadí úzkosti.

Přítomnost 3-4 nebo více neurologických mikroznaků (obvykle konvergenční insuficience, asymetrie úsměvu, nystagmus při absenci vestibulárních poruch atd.) naznačuje určitou organickou insuficienci mozku u dětí této skupiny ve srovnání se zdravými dětmi. Tyto příznaky jsou často detekovány na pozadí celkové šlachové hyperreflexie, disociace projevu reflexů podél osy těla, příznaků zvýšené neuromuskulární dráždivosti (Chvostekův příznak). Hypertenzně-hydrocefalický syndrom u dětí s vysokým krevním tlakem je pozorován v 78 % případů a na rozdíl od probíhajících organických procesů v centrálním nervovém systému není závažný. Echoencefaloskopie často odhaluje dilataci třetí nebo laterálních komor mozku, zvýšenou amplitudu pulzace signálu. Typickým oftalmologickým příznakem u dětí této skupiny je zúžení sítnicových tepen.

Nepříznivými příznaky, které zhoršují možnost terapie a prognózu, jsou výrazný vagotonický počáteční vegetativní tonus, hypersympaticko-tonická vegetativní reaktivita. Podpora aktivity může být normální, ale při ortoklinosondování se často zaznamenávají hyperdiastolické a hypersympaticko-tonické varianty; při přetrvávajícím zvýšení krevního tlaku se zaznamenává asympaticko-tonická varianta testu. Cenné informace poskytuje bicyklová ergometrie metodou FWCi70, posuzující vegetativní podporu aktivity, umožňující odhalit vaskulární hyperreaktivitu, stupeň zapojení sympatoadrenálních mechanismů do zátěže. Dětem se sklonem ke zvýšenému krevnímu tlaku se doporučuje zvyšující se dávkovaná fyzická aktivita, počínaje 0,5-1 W/kg. Riziko vzniku hypertenze v budoucnu je vyšší u dětí s významným zvýšením krevního tlaku v reakci na cvičení (více než 180/100 mmHg při PWC170) než u dětí s normálními hodnotami, bez ohledu na hladinu klidového krevního tlaku.

Dle údajů z bicyklové ergometrie by měly být děti s hypertenzní reakcí posuzovány jako rizikové pro arteriální hypertenzi, zejména při přítomnosti dědičné zátěže a obezity. Typ hemodynamiky odlišuje děti této skupiny od zdravých, proto je zaznamenán pokles zastoupení eukinetické varianty v důsledku prevalence hyper- a hypokinetické. Hyperkinetická varianta je častější u chlapců a je způsobena hemodynamickým šokem nebo relativním zvýšením celkového periferního cévního odporu (TPVR). Hypokinetická varianta je častější u dívek.

Nejnepříznivější z hlediska prognózy a přechodu k hypertenzi jsou hypo- a eukinetické hemodynamické varianty se zvýšeným OPSS. V mozkové cévní pánvi, zejména na pozadí bolesti hlavy, je detekována tíha v okcipitální oblasti, podle údajů REG je detekována labilita tvaru křivky, interhemisférická asymetrie, snížení nebo znatelná asymetrie krevní náplně ve vertebrobasilární pánvi, zhoršení při testu s otočením hlavy. Častým příznakem REG u těchto dětí je obtížný žilní odtok. Během ataky bolesti hlavy REG indikuje zvýšení tonusu malých tepen, což naznačuje potřebu předepsat této kategorii pacientů léky, které ovlivňují mikrocirkulaci, zlepšují žilní odtok (trental, troxevasin atd.).

EEG zpravidla neodhaluje hrubé poruchy, zaznamenávají se především nespecifické změny. Nejdůležitějším rysem bioelektrické aktivity mozku u dětí se sklonem k vysokému krevnímu tlaku je přítomnost známek zvýšené aktivity mesencefalické retikulární formace, která se projevuje zvýšenou frekvencí „zploštělého“ EEG a snížením alfa indexu při zátěži. Mírné dysrytmie, bilaterálně synchronní výbuchy pomalých rytmů jsou typičtější pro děti do 11 let; v tomto se málo liší od zdravých dětí.

Pro rozvoj arteriální hypertenze jsou zásadní emocionální, osobnostní a behaviorální charakteristiky. V současné době se nepodařilo propojit rozvoj hypertenze s určitou strukturou osobnosti, což svědčí o heterogenitě psychických faktorů a jejich odlišném podílu na patogenetických mechanismech onemocnění. Emoční labilita, astenie, citlivost jsou důležitými osobnostními rysy teenagera náchylného k vysokému krevnímu tlaku.

Psychologické charakteristiky chlapců s touto formou vegetativní dystonie je výrazně odlišují od dívek. Chlapci se vyznačují vysokou úzkostí se sklonem k nepříjemným somatoviscerálním pocitům, což jim komplikuje adaptaci, prohlubuje introverzi a přispívá ke vzniku vnitřního napětí. Dívky mají také sklon k úzkostným afektům, mírné hypochondrické fixaci, ale jsou aktivnější, egocentričtější a v jejich chování jsou jasně patrné hysterické projevy. Tato kategorie adolescentů se vyznačuje zvýšeným zastoupením akcentovaných osobností.

Nepříznivými rysy jsou zvýšené sebevědomí, prodloužené afektivní zpracování stresových situací - to přispívá k udržení presorických reakcí v kardiovaskulárním systému. Při vzniku vegetativní dystonie s tendencí ke zvýšení krevního tlaku mají velký význam podmínky výchovy dítěte a vztahy v rodině. V takových rodinách se zpravidla projevuje protichůdný (kontrastní) styl výchovy, otcové se distancují od problémů výchovy a matky prožívají nejistotu a úzkost. Takové vztahy jsou stresující, přispívají ke vzniku nespokojenosti dítěte s postojem matky, otce s nevědomým pocitem protestu, agrese. To se projevuje tendencí k vedení ve skupině, konflikty se spolužáky, kamarády, což se odráží v reakcích kardiovaskulárního systému.

Psychologické vyšetření umožňuje správnější přístup k léčbě a vhodný výběr dávek psychotropních léků a psychoterapeutických metod.

Vegetativní dystonie s arteriální hypertenzí, která je charakteristickou formou neurohumorální dysregulace v dětství a dospívání, tedy vyžaduje komplexní přístup k diagnostice a léčbě a včasné zavedení dispenzárních opatření.

Vegetativní dystonie s arteriální hypotenzí

Primární arteriální hypotenze, neurocirkulační dystonie hypotonického typu, hypotonické onemocnění, esenciální hypotenze.

V současné době je tato forma arteriální dyskineze považována za samostatnou nozologickou jednotku, což se odráží v Mezinárodní klasifikaci nemocí (1981). V dětství je vegetativní dystonie s arteriální hypotenzí častým onemocněním, které může u různých pacientů probíhat více či méně závažně. Tato forma je zjištěna brzy, nejčastěji začíná ve věku 8-9 let. Statistické údaje o prevalenci vegetativní dystonie s arteriální hypotenzí jsou protichůdné - od 4 do 18 %.

Arteriální hypotenze u dětí může být diagnostikována na základě arteriálního tlaku v rozmezí 5.–25. percentilu distribuční křivky. Hypotenze může být systolická, systolicko-diastolická a méně často diastolická. Je charakterizována nízkým pulzním tlakem, nepřesahujícím 30–35 mm Hg. Při diagnostice této formy vegetativní dystonie je nutné mít na paměti, že arteriální hypotenze je pouze jednou ze složek jednoho komplexu symptomů specifického psychovegetativního syndromu dětského věku.

Pro správnou diagnózu je nutné znát kritéria fyziologické arteriální hypotenze, která se chápe jako izolovaný pokles krevního tlaku bez stížností nebo sníženého výkonu; fyziologická hypotenze se pozoruje u lidí přijíždějících z Dálného severu, z vysokohorských oblastí, u trénovaných sportovců jako konstituční rys, který se projevil při adaptaci na neobvyklé podmínky. Všechny ostatní typy arteriální hypotenze (patologické) se dělí na primární (o které mluvíme) a symptomatickou hypotenzi, která se vyvíjí v rámci somatického onemocnění nebo v důsledku infekce, intoxikace (s myokarditidou, hypotyreózou atd.).

Obecně přijímaným názorem je, že arteriální hypotenze je polyetiologické onemocnění, jehož výskyt vyžaduje kombinaci komplexu exogenních a endogenních příčin. Mezi endogenními faktory vyniká jako první dědičná predispozice k arteriální hypotenzi, kterou lze sledovat ve dvou generacích po sobě, přičemž trofotropní onemocnění tvoří rodinný fond převážně na matčině straně. Výskyt této formy patologie je do značné míry ovlivněn patologií období těhotenství a porodu. Bylo zjištěno, že u matek trpících arteriální hypotenzí je toto důležité období života zastíněno četnými komplikacemi, zejména během porodu (předčasný porod, slabost porodu, asfyxie, častá intrauterinní hypoxie plodu, potraty atd.). Předpokládá se, že je to způsobeno uteroplacentárními a fetoplacentárními hemodynamickými poruchami v důsledku nízkého krevního tlaku u matky.

Mezi nejdůležitější exogenní faktory je třeba v první řadě zmínit vliv psychického stresu, který má mimořádný význam jako predispoziční a spouštěcí faktory. Děti s arteriální hypotenzí jsou nejméně příznivou skupinou mezi ostatními formami vegetativní dystonie z hlediska nasycenosti stresovými okolnostmi. Vysoké je procento neúplných rodin, kdy se rodiče matky věnují výchově jediného dítěte. Alkoholismus rodičů má nejednoznačný vliv na rozvoj vegetativní dystonie u dětí. Pokud matka trpí alkoholismem již před narozením dítěte, je dítě předurčeno k výrazné vegetativní dysfunkci, často se sympatikotonií, hrubými psychopatologickými projevy. Obvykle se dítě setkává s patogenním vlivem alkoholismu v předškolním, základním školním věku, tj. v období největší zranitelnosti vůči stresu. Právě u dětí, jejichž opilství a alkoholismus rodičů debutovaly v rodině v tomto věku, je procento pacientů s arteriální hypotenzí nejvyšší (35 %).

Stížnosti dětí na arteriální hypotenzi jsou četné a rozmanité. Děti si zpravidla již ve věku 7-8 let stěžují na různé bolestivé pocity, mezi nimiž je na prvním místě bolest hlavy (76 %). Bolest hlavy se obvykle objevuje odpoledne, během výuky, má tlakový, svíravý, bolestivý charakter, lokalizovaný hlavně ve frontálně-parietální a parietálně-okcipitální oblasti. Méně často se bolest hlavy vyskytuje v temporálně-frontální oblasti s pulzujícím odstínem. Doba výskytu, intenzita a povaha bolesti hlavy závisí na emočním stavu dítěte, zátěži, kterou vykonává, denní době a dalších faktorech. Často přestávka ve výuce, procházky na čerstvém vzduchu a změna pozornosti zastavují nebo zmírňují cefalgii.

Mezi časté stížnosti patří závratě (32 %), které se objevují krátce po spánku, často při prudké změně polohy těla, vstávání a také při dlouhých přestávkách mezi jídly. Závratě jsou častější u dětí ve věku 10–12 let; u starších dětí a dospívajících se vyskytují ráno. Kardialgie se vyskytuje u 37,5 % dětí, častěji u dívek; její výskyt je doprovázen zvýšenou úzkostí.

Nejpočetnější skupina stížností se týká emočních a osobních poruch; jedná se především o emoční labilitu s tendencí k depresivním stavům (doprovázenou plačtivostí, podrážděností, výkyvy nálad), která je pozorována u 73 % pacientů.

Významným příznakem vegetativní dystonie s arteriální hypotenzí je špatná tolerance fyzické aktivity: zvýšenou únavu zaznamenává 45 % dětí. Charakteristickým rysem pacientů v této skupině jsou také stížnosti na ztrátu paměti, roztržitost, roztržitost, zhoršení výkonu (41 %). Gastroenterologické potíže jsou typické pro děti V3 v této skupině: obvykle se jedná o snížení chuti k jídlu, abdominální bolest nesouvisející s příjmem potravy, dyspeptické poruchy. Za důležitý rys pacientů s arteriální hypotenzí lze považovat různé krizové stavy: vegetativní ataky se vyskytují ve formě panických atak - s výrazným vitálním strachem, tachykardií, zimnicí podobnou hyperkinézou, zvýšeným krevním tlakem, respiračními potížemi, polyurií - u 30 % dětí, častěji v dospívání. Synkopální stavy (synkopy) - u 17 % dětí. V případě těžké arteriální hypotenze jsou časté (1-2krát měsíčně) vegetativní ataky pro děti obvykle těžce snášené, zejména pokud se vyskytují výrazné hyperventilační poruchy v kombinaci s vestibulárním a gastrointestinálním diskomfortem (závratě, nevolnost, kručení v břiše, bolest, průjem atd.). Noční spánek těchto dětí je neklidný, s nepříjemnými sny, ráno se cítí letargické a vyčerpané.

Arteriální hypotenze může být více či méně závažná a pacienta značně disadaptovat. Těžká forma je charakterizována stabilní arteriální hypotenzí s úrovní poklesu krevního tlaku pod 5 % distribuční křivky. Ve věku 8–9 let je to krevní tlak pod 90/50 mm Hg, v 11–12 letech pod 80/40 (chlapci) a 90/45 mm Hg (dívky), ve věku 14–15 let 90/40 (chlapci) a 95/50 mm Hg (dívky). Tyto děti mají dlouhodobé, často se opakující ranní bolesti hlavy, které prudce snižují výkonnost dítěte a celkovou adaptaci a zhoršují akademické výsledky.

Vegetativní krize se vyskytují velmi často - jednou týdně až dvakrát měsíčně, často s vegetativně-vestibulárními projevy, presynkopálními pocity. Je patrný výrazný meteotropismus a vestibulopatie, ortostatická synkopa. U středně těžké formy arteriální hypotenze se hladina krevního tlaku pohybuje v rozmezí 5-10 % distribuční křivky, vegetativní paroxysmy jsou pozorovány mnohem méně často (1-2krát ročně); charakteristickými rysy společnými pro první skupinu jsou špatná tolerance dusna a horka, vestibulopatie, sklon k závratím a ortostatickým presynkopálním stavům. Intenzita a trvání bolestí hlavy byla v této skupině dětí menší.

Pokud krevní tlak klesne v rozmezí 10-25 % distribuční křivky, jeho labilní charakter naznačuje mírnou formu arteriální hypotenze. V klinickém obraze převládají astenoneurotické projevy a epizodické cefalgie. V klinickém obraze vegetativní dystonie s arteriální hypotenzí upoutá pozornost mírné zpoždění fyzického vývoje těchto dětí, které jsme zaznamenali u 40 %. Tělesná hmotnost poloviny dětí je snížená, vzácně nadměrná. Podíl nízkého fyzického vývoje tedy činí 15 %, podprůměrného - 25 %. Byla zjištěna přímá korelace mezi stupněm zpoždění fyzického vývoje a závažností arteriální hypotenze. Sexuální vývoj u 12 % dětí také mírně zaostává za věkovou normou. Uvedené odchylky se u dětí s fyziologickou arteriální hypotenzí nevyskytují.

Děti s arteriální hypotenzí jsou zpravidla bledé s výrazným cévním vzorem kůže a je zjištěn červený difúzní dermografismus. Během vyšetření jsou zaznamenány známky „vagového“ srdce (mírné rozšíření okraje doleva, tlumený 1. tón a 3. tón na vrcholu) s tendencí k bradykardii. Na EKG - bradyarytmie, možná neúplná blokáda pravé nohy Hisova svazku, syndrom časné repolarizace, zvýšené T vlny v levých hrudních svodech.

Vegetativní homeostáza u dětí s arteriální hypotenzí je charakterizována parasympatickou orientací počátečního vegetativního tonu v 70 % případů, zatímco u fyziologické arteriální hypotenze je smíšený tonus pozorován v 69 % případů. U ostatních pacientů s hypotenzí je stanovena vegetativní labilita s parasympatickou orientací. Vegetativní reaktivita je zvýšená, projevující se formou hypersympaticko-tonických reakcí v kardiovaskulárním systému u 80 % dětí. Vegetativní podpora aktivity u dětí s primární arteriální hypotenzí je nedostatečná a při provádění ortoklinostatického testu jsou zaznamenány nejvíce maladaptivní varianty - hyperdiastolická, tachykardická. Provedení ortostatického testu u téměř 10 % dětí je doprovázeno bledostí, diskomfortem, závratěmi, nevolností a poklesem krevního tlaku až po rozvoj mdlob, které jsou častěji pozorovány u dětí s těžkou arteriální hypotenzí. Většina dětí s arteriální hypotenzí vykazuje mírné zvýšení systolického a diastolického krevního tlaku během cvičení a děti, u kterých je zvýšeno významné zvýšení, mají obvykle dědičnou zátěž hypertenze a vyžadují ambulantní sledování.

Všechny děti s arteriální hypotenzí se vyznačují mírnou reziduální organickou mozkovou insuficiencí. V tomto stavu se projevuje formou neurologických mikropříznaků, které nedosahují stupně naznačených organických syndromů, v kombinaci se známkami mírného hypertenzně-hydrocefalického syndromu. Ve srovnání s jinými formami vegetativní dystonie se arteriální hypotenze vyznačuje nejvyšším stupněm deficitu mozkových struktur, získaného zřejmě v raných fázích ontogeneze. Stav nespecifických, integračních systémů mozku u vegetativní dystonie s arteriální hypotenzí je charakterizován výraznou dysfunkcí struktur limbicko-retikulárního komplexu. Na EEG se to projevuje ve formě známek funkční insuficience diencefalických struktur spojených s tvorbou beta aktivity. Závažnost změn na EEG zpravidla koreluje se závažností arteriální hypotenze.

Z psychologického hlediska se pacienti s vegetativní dystonií s arteriální hypotenzí vyznačují vysokou úzkostí, emočním napětím, konfliktností a pesimistickým hodnocením vlastních vyhlídek. Pomocí experimentálních psychologických metod (MIL, Rosenzweigův test) byla odhalena nízká úroveň aktivity, astenický typ reakcí a hypochondrická fixace na vlastní prožitky. Porušení svobodné seberealizace u 2/3 adolescentů, charakterizované jako neurotická nadměrná kontrola, přispělo k stažení se do nemoci a depresivnímu pozadí.

Patocharakterologické rysy dětí v této skupině obecně úzce korelovaly se závažností arteriální hypotenze, věkem (zhoršení bylo zaznamenáno během puberty) a napětím v psychosociálním prostředí dítěte. Proto je při předepisování terapie nutné zohlednit všechny výše uvedené znaky klinického obrazu; kromě psychotropních léků je nezbytné zahrnout i psychokorektivní opatření.