Srdeční stimulace

Pacemiovou stimulací je použití impulzního elektrického proudu, aby se na srdce uvalil určitý rytmus srdečních kontrakcí. Takový externí ovladač kardiostimulátoru je potřebný, když interní kardiostimulátory (srdeční buňky se speciálními vlastnostmi vytvářejí elektrické impulsy, které způsobují srdeční kontrakce) a vodivý systém nemůže poskytnout normální funkci srdce.

[1]

Indikace pro stimulaci

Vedení dočasnou stimulaci znázorněno atrioventrikulyanyh blokádu při vyšších stupňů s počtem komorových kontrakcí méně než 40-45 za minutu, doprovázen těžkými hemodynamické poruchy přidružené poruchy srdečního rytmu (ventrikulární paroxysmální tachykardie), Stokes-Adams útoky-Morgagni, progresivní oběhová nedostatečnost, atd

Neprovádějte defibrilaci se zavedenou asystolií (dříve popsaným poškozujícím účinkem defibrilačního výboje na myokard). V tomto případě by se na pozadí masáže a umělé ventilace srdce mělo uchýlit k externí, endokardiální nebo intra-esofageální elektrické stimulaci srdce. Někdy je to jediný způsob, jak zachránit život pacienta v případech, kdy je farmakoterapie absolutně neúčinná.

Pacemy je zřídka účinný při úplné asystole bez P zubů na elektrokardiogramu (proto se nedoporučuje jako rutinní metoda).

Je třeba si uvědomit, že kardiostimulace bude účinná pouze tehdy, pokud je myokard stále schopen reagovat na stimulační impulzy.

Vývoj elektrických impulzů v srdci

Lidské srdce má funkce automatismu, excitability, vodivosti a kontraktility. Automatizmus je chápán jako schopnost vedení systému srdce nezávisle vytvářet impulsy, které indukují myokard na kontrakci.

Centrum automatizace prvního řádu je sinusový uzel umístěný v pravém atriu na soutoku dutin žil. Rytmus vycházející z tohoto uzlu se nazývá sinusový rytmus. Tento rytmus je normou pro všechny zdravé lidi.

V přítomnosti patologických změn v myokardu by mohlo být zdrojem rytmus atrioventrikulární uzel - centrum automacie druhého řádu (40-60 produkuje impulzy za minutu). Pokud je porucha atrioventrikulárního uzlu pro generování impulzů, které mohou způsobit kontraktilitu myokardu (nebo porušení pulsů z něj), práce centra zahrnuje automatismus třetího řádu - vedení komorového systému, který je schopen produkovat hybnosti 20-50 za minutu.

Provedení pulzů na myokard

Z impulsu sinusového uzlu šíří podél myokardu předsíní, a pak prochází atrioventrikulárního uzlu, svazek komorového systému, His a vodivé. Intraventrikulární vodivý systém je rozdělen do pravého raménka bloku, hlavní kmen levé rameno raménka bloku a jeho dvě větve (přední a zadní) a Purkyňova vlákna, která přenášejí hybnost srdečních svalových vláken. Nejzranitelnějšími částmi vodivého systému jsou atrioventrikulární uzel, pravá noha svazku a levá přední větev. Porušení normální vodivosti sínusového pulsu podél vodivého systému srdce může být pozorováno po celé cestě jeho průchodu.

V závislosti na úrovni, ve které došlo k impulznímu vedení, rozlišujte:

• porušení atriální síňové vodivosti (blokáda sinusového pulsu v atriu);
• porušení atrioventrikulárního vedení (atrioventrikulární blok);
• porušení intraventrikulárního vedení (intraventrikulární blokády).

[2], [3], [4]

Atrioventrikulární blokáda

Atrioventrikulární blokády jsou charakterizovány zpožděním nebo přerušením impulzů z atria přes atrioventrikulární uzel. Svazek Jeho a jeho nohou do komor. Atrioventrikulární blokády jsou neúplné (stupně I a II) a úplné (stupeň III nebo úplné příčné blokování). Atrioventrikulární blokáda se často objevuje u myokarditidy, ischemické choroby srdce, předávkování glykosidem v srdci a podobně.

Částečný atrioventrikulární blok stupně I je charakterizován pouze prodloužením PQ intervalu nad 0,20 s a nemá žádné klinické projevy.

Nedostatečná atrioventrikulární blokáda stupně II je charakterizována závažnějšími abnormalitami v důsledku srdečního vedení, což vede k jedné nebo více komorovým kontrakcím.

Existují tři typy atrioventrikulární blokády stupně II. U typu I (Mobitz I) se elektrokardiogram postupně prodlužuje s periodickým pádem komorových komplexů (periody Wenkebach-Samoilov).

U druhého typu (Mobitz II) se zaznamenává periodická ztráta komorových komplexů bez zvýšení délky PQ intervalu.

V době přechodu neúplné blokády může dojít k ventrikulární fibrilaci a náhlé smrti.

U stupně blokády III jeden z atriálních komplexů nedosahuje komor, čímž se komory a atria uzavřou nezávisle. Frekvence kontrakcí komor může být nižší než 40-50 úderů za minutu. Kompletní blokáda příčný občas asymptomatická, ale často narušují palpitace, závratě, synkopa, záchvaty mohou být (Adams-Stokesův syndrom, Morgagni).

Zvláštní pozornost by měla být věnována atrioventrikulárním blokádám vysokého stupně u pacientů s infarktem myokardu. Kompletní atrioventrikulární blok (atrioventrikulární blokáda III. Stupně) se vyskytuje u 5-7% pacientů.

Prognosticky výhodnější je jeho vývoj u pacientů s koronární arterií zadní stěny levé komory. Kardiostimulátor se nejčastěji nachází v atrioventrikulárním uzlu. Na elektrokardiogramu není komplex QRS rozšířen, srdeční frekvence přesahuje 40 za minutu. Blokáda prochází nezávisle několik dní.

Při úplné příčné blokaci u pacientů s předním infarktem je prognóza výrazně horší. To je způsobeno skutečností, že existuje rozsáhlá nekróza anteroposteriorní oblasti levé komory s těžkým selháním levé komory nebo kardiogenním šokem. Kardiostimulátor je často umístěn pod atrioventrikulárním uzlem. Komplex QRS je deformován a rozšířen, srdeční frekvence je nižší než 40 za minutu.

[5], [6], [7], [8]

Co je kardiostimulátor?

Metody elektrokardiostimulace jsou rozděleny:

• podle povahy aplikace:
  • terapeutické kardiostimulace;
  • diagnostika kardiostimulace;
• lokalizace:
  • vnější srdeční stimulace (perkutánní);
  • transesofageální (elektroda je umístěna v jícnu);
  • pacemaking myokardu (elektroda je umístěna ve stěně srdce);
  • endokardiální (elektroda umístěná uvnitř srdce);
• podle trvání:
  • dočasná stimulace;
  • konstantní kardiostimulace.

Postup pro elektrickou stimulaci

Nejčastěji kvůli závažnosti stavu a hrozbě úplného zastavení oběhu se kardiostimulace obvykle provádí ve dvou fázích. Nejprve jako předběžná opatření začíná vnější elektrická stimulace, při níž se vyžaduje velmi málo času. Později, po stabilizaci hemodynamických parametrů, je centrální žíla propíchnuta a přes ni je vložena endokardiální elektroda do oblasti špičky pravé komory.

Externí stimulace

Dočasná externí stimulace je poměrně jednoduchá metoda, která umožňuje zachránit život pacienta v nouzové situaci. Pro jeho provádění používá stejné resuscitaci multifunkční komplexy, které defibrilace, které mají ve svém složení moduly kardiostimulátoru (Zoll M-řady, Defigard 5000 Schiller et al.).

Externí srdeční stimulace způsobuje bolestivé kontrakce kosterních svalů, což pacientovi způsobuje nepohodlné nebo bolestivé pocity.

Moderní univerzální lepidlo defibrilační elektrody mohou snížit negativní symptomy, protože poskytují dobrý kontakt s kůží a pomocí pravoúhlého pulzu 40 ms, snížení bolestivé svalové kontrakce způsobené vysokou proudovou hustotou.

Příprava. Je nutné odstranit vlasy z míst aplikace elektrod pomocí holicího strojku nebo nůžky. Odstraňte přebytečnou vlhkost z pokožky pacienta. Připojte elektrody k elektrokardiografickému sledování (pokud tato funkce není automaticky poskytována zařízením kardiostimulátoru).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Poloha elektrod

Považován za optimální aplikace předozadní elektrod, vyznačující se tím, hřbetní elektroda (+) uložena na oblasti levé lopatky a prekordiální elektrody (-) - v blízkosti levého dolního okraje hrudní kosti. Takové uspořádání elektrod je častěji používáno při výskytu "periarestní arytmie".

Pokud je stimulace provádí během resuscitace, tím více se ukazuje standardní polohy elektrod, jednu z elektrod, umístěných na předním povrchu pod klíční kosti hrudníku na pravém okraji hrudní kosti, a druhý na mezižebří úroveň V podél přední axilární linie (elektroda připevňovací místa pro EKG v olovo V5-V6). To se provádí tak, aby nedošlo k přerušení resuscitaci a že elektrody nejsou v rozporu s jejich chováním.

Režimy stimulace

Při použití kardiostimulace se zpravidla používají režimy poptávky (na vyžádání) a režimy s pevnou sazbou.

V režimu "fix" modul dodává stimulační impulsy s nastavením proudu a frekvence nastavenou vodivým kardiostimulátorem. Zvolená srdeční frekvence zůstává konstantní a není ovlivněna vlastní srdeční aktivitou pacienta. Použití tohoto režimu je upřednostňováno při zastavení srdeční zástavy.

V režimu "na vyžádání" stimulátor nepouští, dokud srdeční frekvence nepřekročí předem stanovenou frekvenci rytmu.

Pokud frekvence samokontrakcí klesne pod stimulační frekvenci, začne kardiostimulátor vysílat stimulační impulsy.

Pro dosažení adekvátní stimulace myokardu použijte spínače stimulační frekvence a nastavení stimulačního proudu (obvykle nastavení z výroby je 70 stm / min a 0 tA). Dosažení "elektrického zachycení" je indikováno doprovodem každého elektrického stimulace s následným širším komplexem QRS, což naznačuje snížení komor. Přítomnost "mechanického zachycení" je důkazem vzhledu palpovatelného pulsu na pozadí elektrického zachycení. Po instalaci elektrických a mechanických uchopovačů se doporučuje zvýšit proudovou sílu o 10% vyšší proudové zachycení (bezpečný limit).

Endokardiální stimulace

Dočasná endokardiální stimulace může být provedena nosením endokardiální elektrody katétrem pro centrální žilní katetrizaci. Nejvíce technicky jednoduchý a pohodlný způsob propíchnutí sondy přes podkliové žíly, zejména levici.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Způsob instalace elektrod

Elektroda v žilách se provádí v pravém srdci, kde se dotýká endokardu atria nebo komory. Nejčastěji používaným přístupem je podklavní žíla. Vídeň kanylovaný podklíčkové katétr a je instalován s vnitřním průměrem 3 mm a délce 40 cm. Kontakt s katétrem v komorové dutiny pravého je definován prudký nárůst žilního tlaku a výskyt pulzace. Prostřednictvím lumenu katétru je vložena dočasná endokardiální elektroda, katétr je odstraněn. Stimulace se provádí pomocí elektrody z externího stimulačního prostředku.

Řízení správnosti situace

Správnost polohy elektrody je potvrzena sledováním rentgenovou nebo změny EKG vzor během zkušební stimulace (komorové stimulace přímo svědčí EKG vzor blokády větve levého raménka).

Režimy stimulace

Velikost impulzů je zvolena individuálně. Nejprve je zvolena minimální síla impulsu, která způsobuje kontrakci srdce (to znamená individuální práh citlivosti). Hodnota pracovních impulsů je zpravidla nastavena nad prahovou hodnotu o 150-200%. Optimální umístění distální části elektrody v trabekulárních svalech špičky pravé komory je zvažováno. Prahová pevnost pulsů je obvykle 0,8 až 1 mA a pracovní síla nepřesahuje 1,5-2 mA. Nesprávné uspořádání elektrod vede ke zvýšení prahového proudu. Tato metoda je poměrně jednoduchá a může být použita (je-li k dispozici vhodné vybavení) v před-nemocniční fázi.

[21], [22], [23]

Doba trvání události

Doba trvání elektrostimulace závisí na povaze a trvání poruch rytmu. Po obnovení srdečního rytmu by měla elektroda zůstat na místě po dobu 2-3 dnů (v případě recidivy). Pokud po zastavení elektrické stimulace dochází k výrazným známkám selhání oběhu, je nutné rozhodnout o otázce implantace trvalého kardiostimulátoru.

[24], [25], [26]

Intrapidesophageal pacemaking

Elektroda je vedena přes jícnu a je umístěna v poloze, která poskytuje nejlepší "zachycení" činnosti srdce. Tato metoda je zřídka používána při resuscitaci.

Pacemy s určitými poruchami rytmu a vedení srdce

Pacemy je vhodný nejen pro asystolu, ale i pro srdeční frekvenci menší než 50 za minutu. Obvykle se provádí za kompletní atrioventrikulární blok, bradykardie a bradykardií (nemocný sinus syndrom, neúplné atrioventrikulární blok vysoký stupeň). Při těžkých hemodynamických poruchách je také nutné 50-60 úderů za minutu.

Pacemy se používá k zástavě paroxysmálních tachyarytmií v případě neúčinné farmakoterapie. Používají se následující možnosti elektrostimulace:

• nadbytečné kardiostimulace (potlačení ektopických ohnisek excitací pomocí super-rychlé transesofageální stimulace srdce s frekvencí 500-1000 pulsů za minutu);
• naprogramovaný stimulační jediný elektrický impuls (stimulace produkovaný jeden pulz použití čas, který je synchronizován s zubu R, vyznačující se tím, že vzdálenost mezi zubem a elektrické stimuly automaticky zvýšit až do dalšího impulsu není odtrhnout záchvatu tachykardie);
• urezhaet stimulace (použitím párového stimulační puls každou sekundu, nejsou přiloženy srdeční kontrakce, prodlužuje refrakterní periodu od posledního samobuzení, snížení počtu komorových kontrakcí).

Kardiostimulace u pacientů s infarktem myokardu

Dočasná stimulace u pacientů s infarktem myokardu má své vlastní zvláštnosti podmíněné přechodnou povahou vzniklých poruch. Kardiostimulace by se proto měla provádět s ohledem na dostupnou elektrickou aktivitu srdce pacienta. Neměli bychom dovolit, aby bylo současně ovlivněno srdcem přirozený kardiostimulátor (sinusový uzel) a kardiostimulátor. Předpokládá se, že tato situace je plná vývoje vážných porušení srdečního rytmu (až do ventrikulární fibrilace).

Kardiostimulátor u pacientů s infarktem myokardu je indikován, pokud:

• Útoky Adams-Stokes-Morgagni;
• zvláště progresivní porucha oběhu;
• atrioventrikulární blokáda doprovázená jinými poruchami rytmu (paroxyzmy komorové tachykardie);
• počet komorových kontrakcí méně než 40-45 za minutu.

Doba trvání dočasné endokardiální elektrostimulace závisí na délce poruch rytmu. Obvykle s akutním infarktem myokardu dochází k dočasným poruchám atrioventrikulárního vedení. Nejčastěji se blokády, které se vyskytují v akutním období, přecházejí nezávisle nebo pod vlivem léčení. Méně často se atrioventrikulární vedení nereformuje.

Pokud se po vypnutí elektrostimulátoru objeví známky selhání oběhu nebo jiné poruchy funkce čerpání srdce, měli byste přemýšlet o implantaci konstantního ovladače kardiostimulátoru.

V případě dočasné stimulace se doporučuje pravidelně ji zastavovat, aby se posoudil vlastní srdeční rytmus pacienta.

Elektroda obvykle zůstává na místě počátečního podání po dobu 3 až 5 dní (až 2 týdny) po normalizaci rytmu (v závislosti na stávajících poruchách).

Kardiostimulace a farmakoterapie

Stimulace Pacemy ve většině případů umožňuje rychle "uložit" na srdce téměř jakoukoli frekvenci, a proto má významné výhody oproti léčbě léků u pacientů s nouzovými stavy. Lze jej rychle spustit a v případě potřeby okamžitě přerušit.

Kardiostimulátor v žádném případě neinterferuje s farmakoterapií. Naopak, na pozadí elektrostimulace se nedá bát zhoršení atrioventrikulární blokády způsobené použitím antiarytmických a jiných léků.

[27], [28], [29], [30]

Implantabilní kardioverterní defibrilátory

Implantabilní kardioverterní defibrilátory jsou nejúčinnějším prostředkem k prevenci náhlé smrti u pacientů s život ohrožujícími ventrikulárními arytmiemi.

Tato zařízení se skládají ze dvou hlavních částí: generátor impulsů (obsahuje zdroj energie, kondenzátory, elektronické obvody a paměť) a systém elektrod v kontaktu se srdcem. Elektrody poskytují diagnózu tachyarytmií průběžným sledováním srdečního tepu, defibrilaci a kardioverzi, a v některých modelech a provádět časté kardiostimulátor pro úlevu od tachyarytmií a zrychluje se bradyarytmiemi.

Přístroje jsou podávány transvenčně. V tunely vytvořené pod kůži elektrodami se přivádí do generátoru, který je implantován do kapsy pro něj vytvořili pod kůži nebo pod sval v horní části břicha, nebo, je-li prostor dovolí, pod pectoralis sval na levé straně.

Přítomnost implantovaného kardioverter defibrilátoru u pacienta nezasahuje do kardiopulmonální resuscitace.

Mechanická stimulace

Při výrazné bradykardii, která určuje klinické projevy oběhové činnosti, je mechanická stimulace myokardu prokázána propíchnutím hrudníku. Tato metoda bude nejúčinnější u pacientů se zastavením ventrikulární aktivity na pozadí zachování síňové aktivity.

Mechanická stimulace (pěst stimulace) se provádí působením elegantní bije prekordia na levé straně hrudní kosti. Výčepní aplikovat z výšky asi 10 cm a musí být dobře snášena pacienty v mysli. V případě, že první razníky nevedou ke vzniku (QRS-komplexů v EKG, je třeba změnit bod stávky, se zaměřením na vzhled elektrokardiograficheskh příznaky ventrikulární kontrakce. Při provádění „mechanické zachycení“ a zjevné známky komorových kontrakcí mělo snížení síly stávky na minimum, při níž ještě zachovalé kontrakční aktivitu komor.

Mechanická kardiostimulace je méně účinná než elektrická stimulace. Pokud se při jeho realizaci nedosáhne perfúzního rytmu, okamžitě se zahájí komprese hrudníku a ventilace plic.

Metoda mechanické stimulace se obvykle používá při dodání a přípravě zařízení pro stimulaci.

Komplikace stimulace

Komplikace stimulace jsou málo. Mezi hlavní překážky transvenózní endokardiální stimulace patří flebitida. U pacientů s těžkým flebitidy a tromboflebitidy se vyvíjí několik dní po instalaci sondy (zejména přes končetiny periferní žíly), a to i v případě, že celý postup se provádí v souladu s pravidly aseptické a antiseptické. Ve vzácných případech může dojít k sepse.

Mechanické podráždění srdeční stěny se zavedením sondy může způsobit extrasystolii. To zřídka vyvolává jiné arytmie až do ventrikulární fibrilace.

[31], [32], [33], [34]