Rakovina slinivky břišní - diagnóza

Laboratorní údaje o rakovině slinivky břišní obvykle ukazují zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) a často se detekuje anémie z nedostatku železa, zvláště výrazná během rozpadu nádoru a krvácení. I při absenci zjevných známek anémie koprologické vyšetření často odhalí známky skrytého krvácení. Laboratorní příznaky hyperkoagulace krve jsou poměrně časté.

U nádorů postihujících významnou část pankreatického parenchymu nebo v případě komprese hlavního žlučovodu se objevují příznaky jeho exokrinní insuficience, „pankreatogenní“ průjem, steatorea, kreatorea. V případě komprese nebo klíčení terminální části společného žlučovodu nebo žlučovodu se objevuje cholestáza, hyperbilirubinémie (v důsledku přímého a částečného nekonjugovaného bilirubinu), hypercholesterolémie; stolice se zbarvuje. Často se zvyšuje obsah amylázy, trypsinu a lipázy v krevním séru, stejně jako amylázy v moči (v jedné nebo 24hodinové porci), zejména v případě komprese žlučovodů nádorem. Důležité je studium enzymatické aktivity v obsahu dvanáctníku před a po stimulaci žlázy sekretinem a pankreozyminem, stejně jako syntetickým lékem podobným účinku pankreozyminu - ceruleinem; v mnoha případech se stanoví snížení sekrece pankreatické šťávy a aktivita enzymů v ní se snižuje v menší míře. Tato studie je však poměrně obtížně proveditelná a v současné době se používá pouze v několika málo zdravotnických zařízeních. Navíc tyto údaje, které naznačují vylučovací insuficienci slinivky břišní, jsou pouze nepřímými známkami jejího poškození a lze je nalézt i u jiných onemocnění slinivky břišní. Zvýšení aktivity sérové amylázy a hyperamylasurie také nejsou patognomonické pro rakovinu slinivky břišní. Navíc je lze v mírné míře zjistit u mnoha onemocnění břišních orgánů.

Cytologické vyšetření duodenálního obsahu má určitou diagnostickou hodnotu, nicméně nádorové buňky v něm nejsou detekovány ve všech případech tohoto onemocnění.

Poruchy metabolismu sacharidů (hyperglykémie nebo glykosurie) naznačují poškození endokrinní funkce žlázy (primární nebo sekundární). Tyto příznaky se pozorují u 30–50 % případů adenokarcinomu. Stávají se významnějšími, pokud se objeví krátce před dalšími projevy základního onemocnění.

Při absenci žloutenky a jaterních metastáz mohou jaterní testy zůstat normální. Pozornost je třeba věnovat aktivitě ribonukleázy a alkalické fosfatázy. Ta může být zvýšena několik měsíců před objevením se dalších známek nádoru. Zvýšená aktivita dalších enzymů, zvýšené hladiny α2-globulinu, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), anémie a leukocytóza jsou častější ve stadiích III-IV a nejsou specifické pro rakovinu slinivky břišní.

V poslední době se věnuje velká pozornost nádorovým markerům při rozpoznávání jeho rakovinného ložiska.

Mezi instrumentálními metodami diagnostiky rakoviny slinivky břišní je tradiční rentgenové vyšetření nejdostupnější a zahrnuje řadu cenných technik. Při polypozičním rentgenovém vyšetření žaludku a dvanáctníku se odhalují posuny, prohlubně a deformace těchto orgánů, rozšíření dvanáctníkové kličky, infiltrace a ulcerace stěny. Tato metoda však dokáže odhalit pouze pokročilá stadia rakoviny slinivky břišní (zejména její hlavy).

Rentgenové diagnostické metody se neustále zlepšují. Před více než 30 lety se k detekci rakoviny hlavy slinivky břišní (a některých dalších onemocnění) začala používat duodenografie za umělé hypotenze (naplnění dvanáctníku duodenální sondou po předchozím intravenózním podání 2 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu). V tomto případě je možné velmi jasně sledovat průběh stěn dvanáctníku, atonických a natažených kontrastní hmotou, a určit sebemenší prohlubně na jeho vnitřní stěně způsobené zvětšením hlavy slinivky břišní, stejně jako dvojitý obrys mediální stěny. Při prorůstání nádoru do stěny dvanáctníku se často detekuje Frostbergův příznak. V pokročilých případech se někdy určuje těžká stenóza dvanáctníku. Při podezření na rakovinu těla nebo ocasu se provádí splenoportografie a selektivní angiografie, které jsou složitějšími metodami a někdy způsobují komplikace. Intravenózní cholegrafie se kdysi široce používala při podezření na zúžení terminální části žlučovodu v důsledku komprese nebo invaze nádoru do hlavy slinivky břišní. Tyto konvenční metody kontrastu žlučovodů jsou však u obstrukční žloutenky neúčinné, proto se k určení stupně obstrukce používá perkutánní hepatocholangiografie. V případě rakoviny hlavy slinivky břišní se v obraze objeví charakteristické přerušení - „pahýl“ žlučovodu na intrapankreatické nebo retroduodenální úrovni; tato metoda však může způsobit i komplikace. Proto ji lze použít pouze pro velmi přísné indikace.

Selektivní angiografie celiakie a slezinné tepny umožňuje určit lokalizaci, rozsah procesu a umožňuje posoudit jeho operabilitu. Přesnost této komplexní metody v rukou zkušeného výzkumníka dosahuje 89-90 %. Mezi příznaky rakoviny při angiografii patří detekce avaskulárních zón, vaskulární infiltrace (příznak „uzurizace“, příznak „pahýlu“ atd.). Výše uvedené příznaky lze detekovat zejména tehdy, když průměr nádoru dosáhne 5 cm nebo více. Diferenciální diagnostika rakoviny slinivky břišní a pseudotumorové formy chronické pankreatitidy je obtížná, jejíž angiografické příznaky se shodují v 10 % případů. Angiografie je doprovázena komplikacemi téměř v 7 % případů.

Každý rok se však zvyšuje možnost přímého vyšetření hlavního vývodu a tkáně slinivky břišní, instrumentální metody vyšetření se zlepšují a výrazně zvyšují přesnost diagnózy. V posledních 20–15 letech vyvinuté a stále rozšířenější metody ultrazvuku a počítačové tomografie prakticky nahradily složité a ne zcela bezpečné metody, čímž se výrazně zvýšila přesnost diagnostiky rakoviny slinivky břišní. S pomocí těchto metod jsou s téměř 100% přesností detekovány ložiskové útvary slinivky břišní o průměru 1,5–2 cm a více (chybné závěry jsou vzácné a tvoří jen několik procent případů). Ještě přesnější je metoda magnetické rezonance, která umožňuje detekovat ložiskové útvary v orgánu o průměru pouze několika milimetrů. Vybavení pro toto vyšetření je však velmi drahé a v současné době je k dispozici pouze v největších nemocnicích a diagnostických centrech.

Metoda skenování slinivky břišní pomocí radioaktivního ⁷⁵ 8e-methioninu, který se v slinivce břišní relativně dobře akumuluje, ale v současnosti se používá jen zřídka. Fokální defekty slinivky břišní v případě rakoviny a dalších změn se pomocí echografie poměrně dobře detekují. Velkou výhodou ultrazvuku, kromě vysoké diagnostické přesnosti, je možnost opakovaného použití bez poškození pacienta a někdy, v případě potřeby, i posouzení patologického procesu v dynamice - a opakované použití. Pomocí echografie je možné detekovat nádorové metastázy v játrech a některých dalších orgánech. Ultrazvuk se používá jak k předběžné, tak k konečné diagnóze rakoviny slinivky břišní. Pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou se v případě potřeby provádí punkční biopsie slinivky břišní, a při podezření na jaterní metastázy - i jater. Pomocí gastroduodenoskopie v případě rakoviny hlavy slinivky břišní je možné zaznamenat některé nepřímé příznaky umožňující podezření na toto onemocnění: deformaci, vtlačení a poruchu peristaltiky zadní stěny žaludku a dvanáctníku, obklopující hlavu slinivky břišní. Tato metoda se v současné době téměř nepoužívá konkrétně k diagnostice tohoto onemocnění kvůli nepřesnosti výsledků. Avšak během indikativního diagnostického vyšetření pacienta, kdy je diagnóza nejasná, ale existují neurčité dyspeptické potíže, bolesti v horní části břicha, v některých případech tato metoda umožňuje podezření na nádorovou lézi hlavy slinivky břišní a dává lékaři možnost nastínit plán pro provedení speciálních cílených studií. V některých případech se používá metoda ERCP, při které se kontrastní látka vstříkne do hlavního vývodu a jeho větví speciálním katétrem pomocí moderních flexibilních duodenofibroskopů. Později pořízené rentgenové snímky mohou také odhalit „praskliny“ (neplnění) některých vývodů a ložiska nádorové infiltrace. ERCP je jednou z relativně přesných metod diagnostiky rakoviny slinivky břišní; pomáhá stanovit správnou diagnózu v téměř 90 % případů. Při provádění ERCP lze odebrat materiál k cytologickému vyšetření. Při katetrizaci hlavního pankreatického vývodu a zavedení kontrastní látky je možné detekovat destrukci hlavních průchodů hlavního pankreatického vývodu a určit místo obstrukce při žloutence. V případě nádoru se identifikují čtyři hlavní typy změn v vývodech:

1. přerušení;
2. stenóza;
3. „holý kanál“;
4. zničení bočních kanálů při nezměněném hlavním kanálu.

V přibližně 3 % případů může být studie podle různých autorů doprovázena komplikacemi (i ve formě akutní pankreatitidy).

Slinivka břišní obvykle není během laparoskopie přístupná pro vizualizaci a diagnóza se stanoví na základě nepřímých znaků.

V nejobtížnějších diagnostických situacích je nutné uchýlit se k diagnostické laparotomii. I v těchto případech však existují velké obtíže: u 9 % námi sledovaných pacientů nebyla rakovina žlázy během laparotomie rozpoznána; s podobnými obtížemi se může setkat i disektor před pečlivou disekcí a analýzou nádorové hmoty.

Důležitým předpokladem pro úspěšnou diagnostiku rakoviny v budoucnu je zavedení sérologické metody, tj. stanovení onkofetálního pankreatického antigenu, a-fetoproteinu. Standardní metody pro jeho stanovení se v současnosti již začínají používat ve velkých diagnostických onkologických a gastroenterologických pracovištích.

Velmi velké množství diagnostických metod, které se v posledních letech objevily a usnadňují detekci rakoviny slinivky břišní, někdy staví lékaře do obtížné situace. Vyvstávají otázky: jak optimálně sestavit plán diagnostického vyhledávání, které instrumentální a diagnostické metody by měly být použity jako první při podezření na nádorovou lézi slinivky břišní a které by měly být použity později, pokud diagnóza zůstává nejasná, tj. jak určit sled laboratorních a instrumentálních vyšetření pacienta, aby bylo možné co nejrychleji stanovit přesnou diagnózu a zároveň zajistit co nejvyšší bezpečnost pacienta (vzhledem k tomu, že mnoho invazivních a radiačních metod může v jednotlivých případech způsobit určité komplikace, bez ohledu na to, jak zkušený je lékař provádějící tato vyšetření).

V první řadě je tedy nutné používat neinvazivní diagnostické metody. V tomto ohledu si pozornost zaslouží nejprve ultrazvuk, poté rentgenové vyšetření, CT a stanovení exokrinní funkce žlázy. Angiografie a ERCP, laparoskopie a další invazivní a poměrně složité na provedení a pro pacienta nebezpečné metody vyšetření se obvykle provádějí, pokud je chirurgický zákrok možný nebo nutný a neexistují žádné závažné kontraindikace pro jejich použití. Tuto zásadu dodržují všichni zkušení lékaři, i když některé změny v pořadí aplikace diagnostických metod mohou být způsobeny klinickými znaky manifestace a průběhu onemocnění, jakož i lokálními možnostmi použití určitých diagnostických metod.

Diferenciální diagnostika

Rakovina slinivky břišní, jak je uvedeno, může probíhat s extrémně rozmanitým klinickým obrazem, napodobujícím různá jiná onemocnění ( rakovina žaludku, cholelitiáza, perforovaný vřed žaludku a dvanáctníku, lumbosakrální radikulitida, virová hepatitida - ikterická forma, subdiafragmatický absces atd.). Proto je diagnostika a diferenciální diagnostika tohoto onemocnění často extrémně obtížná.

Nejčastěji je nutné u subhepatální žloutenky provést diferenciální diagnostiku mezi nádorem hlavy slinivky břišní, který stlačuje a prorůstá do žlučovodu, a žlučovým kamenem, který způsobil jeho obstrukci. Vždy je třeba vzít v úvahu, že u cholelitiázy dochází k obstrukci žlučovodu kamenem a žloutence po těžkém záchvatu biliární koliky, což není pro rakovinu slinivky břišní typické. Ultrazvuk a CT u rakoviny mohou odhalit ložisko (nebo několik ložisek) zhutnění ve slinivce břišní. Klasickým diferenciálně diagnostickým znakem je Courvoisierův příznak: obvykle je pozitivní u rakoviny slinivky břišní a negativní při ucpání žlučovodu kamenem (protože žlučník je obvykle jizvavě zvrásněný v důsledku předchozí dlouhodobé kalkulózní cholecystitidy ). Tento příznak je detekován palpací u 27,8 % pacientů s rakovinou hlavy slinivky břišní. Moderní diagnostické metody - ultrazvuk, CT umožňují odhalit nebo potvrdit zvětšení žlučníku ve všech případech jeho skutečného zvětšení (je nutné mít na paměti, že pokud pacient trpěl cholelitiázou s častými exacerbacemi biliární koliky a cholecystitidou dlouho před rozvojem rakoviny slinivky břišní, může být jeho žlučník v důsledku zánětlivě-jizvedavého procesu scvrklý a v případě ucpání cystického vývodu kamenem dochází k jeho odpojení). Tato stejná vyšetření umožňují určit přítomnost kamenů ve žlučníku, nádorových metastáz do jater a dalších patologických změn.

Ve většině případů má rakovina BSD stejné hlavní příznaky jako rakovina hlavy slinivky břišní, ale často způsobuje střevní krvácení. Diagnóza se potvrzuje duodenofibroskopií s cílenou biopsií nádoru. Obstrukční žloutenka může být také způsobena nádorovým poškozením jaterních vývodů, žlučovodu (což je relativně vzácné, ale nemělo by se na to zapomínat) nebo rostoucím nádorem žlučníku. Žloutenka může být také důsledkem adhezivního procesu se zúžením žlučovodů (po cholecystektomii, resekci žaludku atd.), komprese vývodů zvětšenými lymfatickými uzlinami v jaterním hilu atd. Proto je s využitím moderních, poměrně informativních metod vždy nutné objasnit lokalizaci a příčinu poruchy odtoku žluči.

Chronický zánět slinivky břišní může také způsobit stenózu a kompresi žlučovodů. Pro diferenciální diagnostiku nádoru je nutné mít na paměti, že změny v žlučovodech žlázy jsou častější u chronické pankreatitidy; dochází k jejich cystickému rozšíření; zúžení distálního úseku společného žlučovodu obvykle začíná od samotného žlučovodu.

Ložiskové léze slinivky břišní mohou být způsobeny metastázami maligních nádorů jiných orgánů (relativně vzácné, častěji ze žaludku), benigními nádory, cystou nebo několika cystami slinivky břišní, syfilitickou gummou a některými dalšími onemocněními, které je třeba také vzít v úvahu v diferenciální diagnostice. Důkladné vyšetření pacienta pomocí výše uvedených moderních metod usnadňuje správnou diagnózu.

Diferenciální diagnostika ikterické formy rakoviny slinivky břišní je založena na klasických příznacích rozdílů mezi jaterní a subhepatální žloutenkou; v nezbytných případech se provádí ultrazvuk slinivky břišní a CT; v případě pochybností se v krevním séru stanoví antigeny hepatitidy a protilátky proti nim.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]