Chronická cholecystitida

Chronická cholecystitida je nejčastější onemocnění žlučníku a vyznačuje se téměř konstantní kombinací chronické cholecystitidy a kamenů.

To vysvětluje úplnou shodu etiologických faktorů při chronické plísňové cholecystitidě a tvorbě žlučových kamenů. Chronickému zánětu může předcházet akutní cholecystitis, ale obvykle se vyvíjí postupně.

[1], [2],

Patomorfologie

Obvykle se žlučník zmenšuje, jeho stěny jsou zahuštěné, někdy kalcifikované, lumen obsahuje zakalenou žluť se sraženinami, zvanou biliární tmel. Kameny volně umístěné ve stěně močového měchýře nebo v buňkách přerostlé vláknité tkáně, jeden z nich je obvykle připnut do krku. Sliznice je ulcerovaná a jizevnatě pozměněná, histologicky značená ztluštění a kongestivní přebytek stěny s lymfatickou infiltrací. Někdy je sliznice zcela zničena.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Příznaky chronické plísňové cholecystitidy

Vzhledem k absenci specifických symptomů je obtížné diagnostikovat nemoc. Chronická anamnéza cholelitiázy, odložených epizod žloutenky, vícečetného porodu a obezity je důkazem chronické cholecystitidy. Někdy epizody akutní cholecystitidy nebo záchvaty biliární koliky indikují chronickou cholecystitidu.

Charakteristickým znakem je abdominální distenze a diskomfort v epigastrické oblasti, které jsou často spojeny s příjmem tukových potravin a snižují po řasení. Mnoho pacientů si stěžuje na nevolnost, ale v nepřítomnosti choledocholitiázy se zvracení vyskytuje vzácně. Kromě neustálých bolestivých bolestí v pravé hypochondriu dochází k ozařování oblasti pravé lopatky, hrudní kosti a pravého ramene. Alkali mohou zmírnit bolesti, které se objevují po jídle.

Charakteristická je bolestivost k palpaci žlučníku a pozitivní symptom Murphyho.

[9], [10], [11]

Diagnóza chronické plísňové cholecystitidy

Tělesná teplota, počet bílých krvinek, hladina hemoglobinu a ESR v normálních mezích. Na přehledovém rentgenovém snímku břišní dutiny lze určit kalcifikované žlučové kameny, ale primární metodou zobrazování je ultrazvuk, který umožňuje vidět žlučové kameny uvnitř fibrosingového žlučníku se zesílenými stěnami. Neschopnost vizualizovat žlučník také ukazuje jeho porážku. V ústní cholecystografii je obvykle nalezen nefunkční žlučník. CT může odhalit žlučové kameny, ale není určen pro diagnózu chronické cholecystitidy.

[12], [13], [14], [15], [16]

Diferenciální diagnostika

Hlavními příznaky chronické cholecystitidy jsou intolerance tuků, nadýmání a nepohodlí po jídle; nicméně, symptomy nemohou být vždy vysvětleny přítomností žlučových kamenů, dokonce ověřený, protože cholelitiáza je často asymptomatická.

Aby se zabránilo zbytečné operaci, je třeba před plánováním cholecystektomie vyloučit jiné příčiny těchto poruch: žaludeční vřed a duodenální vřed, hiátová hernie, syndrom dráždivého tračníku, chronické infekce močových cest a funkční dyspepsie. Před operací musíte pečlivě prozkoumat psychologický profil pacienta.

Přítomnost cholelitiázy u 10% mladých a středních pacientů může způsobit nadměrnou diagnózu klinicky manifestované cholelitiázy. Nicméně, s citlivostí ultrazvuku a orální cholecystografie, rovnou asi 95%, onemocnění žlučníku někdy zůstává nedetekováno.

[17], [18],

Cholecystektomie pro chronickou plísňovou cholecystitidu

Cholecystektomie je indikována pro klinické projevy cholelitiázy, zejména při opakovaných bolestivých atakech. Vzhledem k tomu, že laparoskopické odstranění společných kamenů žlučových cest je technicky obtížné, vyžaduje speciální nástroje a jde nad rámec kompetence většiny chirurgů, pokud máte podezření na choledocholitiázu před laparoskopickou nebo tradiční cholecystektomií, měla by být provedena endoskopická cholangiografie a papillosphincterotomie s extrakcí kamene. Alternativní přístup je intraoperační cholangiografie, revize společného žlučovodu, odstranění kamenů a zavedení drenáže ve tvaru písmene T.

Mnoho pooperačních komplikací je způsobeno infekcí, takže je nutné mikrobiologické vyšetření žluči. Drenáž ve tvaru písmene T je ponechána v průměru 2 týdny, před jejím odstraněním se provádí cholangiografie.

Po nekomplikované cholecystektomii je možné mírné přechodné zvýšení sérové aktivity bilirubinu a sérové transaminázy. Významný nárůst těchto ukazatelů ukazuje na neodstraněný kámen běžného žlučovodu nebo poškození žlučovodů.

[19], [20], [21], [22]

Prognóza chronické plísňové cholecystitidy

Prognóza života s chronickou cholecystitidou je dobrá, ale jakmile se objeví, zejména ve formě jaterní koliky, příznaky přetrvávají iv budoucnosti; zatímco pravděpodobnost relapsu během 2 let je asi 40%. Velmi zřídka se rakovina žlučníku vyvíjí v pokročilém stádiu onemocnění.

Při nejasné diagnóze během pozorovacího období je možné provádět konzervativní léčbu. To je důležité zejména při nejistých příznacích, funkčním žlučníku a přítomnosti kontraindikací v důsledku celkového stavu pacienta.

Při obezitě by měla být doporučena opatření ke snížení tělesné hmotnosti. S nefunkčním žlučníkem je indikována dieta s nízkým obsahem tuku. Tepelné zpracování tuků by mělo být vyloučeno, protože jeho produkty jsou špatně tolerovány.

[23], [24]