Chronická kalkulózní cholecystitida

Chronická kalcifikovaná cholecystitida je nejčastějším onemocněním žlučníku a je charakterizována téměř stálou kombinací chronické cholecystitidy a kamenů.

To vysvětluje úplnou shodu etiologických faktorů u chronické kalcifikované cholecystitidy a tvorby žlučových kamenů. Chronickému zánětu může předcházet akutní cholecystitida, ale obvykle se rozvíjí postupně.

[ 1 ], [ 2 ]

Patomorfologie

Žlučník je obvykle zmenšený, jeho stěny jsou ztluštělé, někdy kalcifikované, lumen obsahuje zakalenou žluč se sraženinami, nazývanou žlučový tmel. Kameny jsou volně uloženy ve stěně močového měchýře nebo jsou to buňky přerostlé vláknité tkáně, jeden z nich je obvykle zachycen v krčku. Sliznice je ulcerovaná a jizvami změněná, histologicky se pozoruje ztluštění a stagnující pletory stěny s lymfatickou infiltrací. Někdy je sliznice zcela zničena.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky chronické kalcifikované cholecystitidy

Toto onemocnění je obtížné diagnostikovat kvůli nedostatku specifických příznaků. Chronickou cholecystitidu naznačuje rodinná anamnéza žlučových kamenů, předchozí epizody žloutenky, vícečetné porody a obezita. Někdy epizody akutní cholecystitidy nebo záchvaty biliární koliky naznačují chronickou cholecystitidu.

Typické je nadýmání a nepříjemné pocity v epigastrické oblasti, které jsou často spojeny s příjmem tučných jídel a zmírňují se říháním. Mnoho pacientů si stěžuje na nevolnost, ale při absenci choledocholitiázy se zvracení vyskytuje jen zřídka. Kromě neustálé bolesti v pravém hypochondriu je zaznamenána iradiace do oblasti pravé lopatky, za hrudní kost a do pravého ramene. Alkálie mohou zmírnit bolest, která se objevuje po jídle.

Mezi charakteristické rysy patří bolest při palpaci žlučníku a pozitivní Murphyho příznak.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza chronické kalcifikované cholecystitidy

Tělesná teplota, počet bílých krvinek, hladina hemoglobinu a sedimentace erytrocytů (ESR) jsou normální. Na rentgenovém snímku břicha mohou být patrné kalcifikované žlučové kameny, ale ultrazvuk je zobrazovací metodou volby, protože ukazuje žlučové kameny ve fibrotickém, silnostěnném žlučníku. Pokud se žlučník nepodaří zobrazit, také to naznačuje onemocnění žlučníku. Orální cholecystografie obvykle ukazuje nefunkční žlučník. CT může ukázat žlučové kameny, ale není indikováno k diagnostice chronické cholecystitidy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferenciální diagnostika

Hlavními příznaky chronické cholecystitidy jsou intolerance tuků, nadýmání a nepříjemné pocity po jídle; příznaky však nelze vždy vysvětlit přítomností žlučových kamenů, a to ani potvrzených, protože cholelitiáza je často asymptomatická.

Aby se předešlo zbytečnému chirurgickému zákroku, je třeba před plánováním cholecystektomie vyloučit další příčiny těchto poruch: žaludeční a dvanáctníkové vředy, jícnovou kýlu, syndrom dráždivého tračníku, chronické infekce močových cest a funkční dyspepsii. Před operací je třeba pečlivě vyšetřit psychologický profil pacienta.

Přítomnost cholelitiázy u 10 % mladých a středních pacientů může být důvodem nadměrné diagnózy klinicky manifestované cholelitiázy. Zároveň s citlivostí ultrazvuku a orální cholecystografie přibližně 95 % zůstává onemocnění žlučníku někdy nezjištěno.

[ 17 ], [ 18 ]

Cholecystektomie pro chronickou kalcifikovanou cholecystitidu

Cholecystektomie je indikována u klinických projevů cholelitiázy, zejména při opakovaných atakách bolesti. Vzhledem k tomu, že laparoskopické odstranění kamenů z hlavního žlučovodu je technicky obtížné, vyžaduje speciální nástroje a je mimo kompetence většiny chirurgů, měla by být při podezření na choledocholitiázu před laparoskopickou nebo tradiční cholecystektomií provedena endoskopická cholangiografie a papilosfinkterotomie s extrakcí kamene. Alternativním přístupem je intraoperační cholangiografie, revize hlavního žlučovodu, odstranění kamene a zavedení drenáže ve tvaru T.

Mnoho pooperačních komplikací je způsobeno infekcí, proto je nutné mikrobiologické vyšetření žluči. T-tvarovaný drenáž se ponechává průměrně 2 týdny, před jejím odstraněním se provádí cholangiografie.

Po nekomplikované cholecystektomii může dojít k mírnému přechodnému zvýšení sérového bilirubinu a aktivity sérových transamináz. Významné zvýšení těchto parametrů naznačuje neodstraněný žlučovodový kámen nebo poranění žlučovodu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognóza chronické kalcifikované cholecystitidy

Prognóza chronické cholecystitidy pro život je dobrá, ale jakmile se objeví příznaky, zejména ve formě jaterní koliky, přetrvávají; pravděpodobnost relapsu do 2 let je asi 40 %. Rakovina žlučníku se v pozdním stádiu onemocnění vyvíjí velmi vzácně.

Pokud je diagnóza nejasná, může být během pozorovacího období provedena konzervativní terapie. To je zvláště důležité v případě nejasných symptomů, funkčního žlučníku a přítomnosti kontraindikací vzhledem k celkovému stavu pacienta.

V případě obezity by měla být doporučena opatření na snížení hmotnosti. V případě nefunkčního žlučníku se doporučuje nízkotučná dieta. Tepelné zpracování tuků by mělo být vyloučeno, protože jeho produkty jsou špatně snášeny.

[ 23 ], [ 24 ]