Subdiafragmatický absces.

Pokud je vnitřní infekční zánět tkání, doprovázený jejich destrukcí a hnisavým rozpouštěním, klasifikován jako subdiafragmatický absces, znamená to, že absces (kapsulovitě ohraničená sbírka hnisu) se nachází v subkostální oblasti břišní dutiny - v prostoru mezi bránicí oddělující hrudní a břišní dutinu a horní částí břišních orgánů, jako jsou játra, slezina, žaludek a příčný tračník.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Podle statistik je ve více než 83 % případů tvorba subdiafragmatických abscesů přímo spojena s akutními formami onemocnění břišních orgánů a ve dvou třetinách případů je to důsledek chirurgického zákroku při těchto onemocněních.

U 20–30 % pacientů se subdiafragmatický absces tvoří po odstranění perforovaného hnisavého slepého střeva; u 50 % po operacích žaludku, dvanáctníku, žlučníku a žlučovodů; u téměř 26 % s hnisavým zánětem slinivky břišní.

V méně než 5 % případů se subfrenický absces vyvine bez predisponujících okolností.

Pravostranné subdiafragmatické abscesy jsou diagnostikovány 3–5krát častěji než levostranné; podíl bilaterálních ložisek hnisání nepřesahuje 4–5 % případů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny subdiafragmatický absces.

Podle klinické chirurgie jsou příčiny subfrenického abscesu ve většině případů spojeny s chirurgickými zákroky: při perforovaném žaludečním nebo dvanáctníkovém vředu; akutní perforované apendicitidě; odstranění cyst nebo žlučníku (cholecystektomie); odstranění kamenů ze žlučovodů (choledocholitotomie) nebo rekonstrukce žlučovodů; splenektomii (odstranění sleziny) nebo resekci jater. Vznik subfrenického abscesu je extrémně nebezpečnou komplikací těchto operací.

Subdiafragmatický absces může být také způsoben kombinovanými poraněními torakoabdominální lokalizace; akutním zánětem žlučníku, žlučovodů nebo slinivky břišní ( hnisavá pankreatitida ). Absces této lokalizace může být výsledkem protržení intrahepatálního pyogenního nebo amébového abscesu nebo hnisavé echinokokové cysty. Ve vzácných případech je hnisavý proces způsoben paranefritidou nebo generalizovanou septikopyémií.

Absces v subdiafragmatické zóně se zpravidla tvoří uvnitř břišní dutiny ve formě předních, horních, zadních, pregastrických, suprahepatálních nebo perisplenických abscesů. Mohou být také střední, pravostranné a levostranné (častěji pravostranné, tj. nad játry).

Zaznamenává se umístění abscesu za pobřišnicí - v tkáni retroperitoneálního prostoru, který zaujímá místo pod bránicí až po dolní pánevní orgány. Takový retroperitoneální subdiafragmatický absces vzniká v důsledku infekce, která se sem dostane proudem lymfy nebo krve během hnisavého zánětu slepého střeva, slinivky břišní, nadledvin, ledvin nebo střev.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro vznik pooperačního subfrenického abscesu, stejně jako dalších infekčních komplikací v chirurgii, patří přítomnost diabetu mellitus nebo těžké renální dysfunkce u pacientů; významná krevní ztráta, dětství a stáří a užívání glukokortikosteroidů nebo cytostatik, které snižují celkovou imunitu. Chronický syndrom je častěji pozorován u pacientů, kteří dříve užívali antibiotika.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneze

Patogeneze vzniku subdiafragmatického abscesu spočívá v zánětlivé reakci vyvolané kombinací aerobních a anaerobních bakterií (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis atd.) přítomných v zaníceném orgánu, a také v důsledku bakteriální kontaminace - infekce operační oblasti nozokomiálními mikroby.

V důsledku aktivace makrofágů a dalších imunokompetentních buněk v místě průniku bakterií - kolem pyogenní dutiny s odumřelými buňkami a leukocyty - se vytvoří pojivová tkáňová kapsle, která odděluje hnisavou zónu od zdravých tkání a neustále se doplňuje hnisavým exsudátem.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Symptomy subdiafragmatický absces.

Lékaři poukazují na to, že příznaky subdiafragmatického abscesu jsou typické pro intrakavitární zánětlivé procesy s hnisavou exsudací, ale jejich intenzita závisí na průběhu etiologicky souvisejícího onemocnění a lokalizaci hnisání. A klinické projevy této patologie se mohou lišit od těžkého akutního onemocnění až po zákeřný chronický proces s intermitentní horečkou, ztrátou chuti k jídlu a hmotnosti, anémií a nespecifickými příznaky.

Prvními příznaky jsou malátnost a stav celkové slabosti. Velmi rychle se připojuje prudké zvýšení tělesné teploty (až na +38,5-40 °C) během dne s mírným poklesem v noci, tj. dochází k dlouhodobé horečce s atakami zimnice a nočním hyperhidrózou.

Mezi příznaky subfrenického abscesu patří také: bolest pod žeberním obloukem, nad 8.–11. žebry (při palpaci břicha – svalové napětí a bolest v pravém horním kvadrantu), bolest vyzařující do ramene a pod lopatku a zesilující se při hlubokém dýchání; kašel, časté a mělké dýchání (s častým poklesem epigastrické oblasti při nádechu); škytavka, říhání, zápach z úst, nevolnost a zvracení. Mnoho pacientů zaujme nucenou polohu v polosedě.

Krevní testy ukazují zvýšení počtu leukocytů (leukocytóza) a zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR). Rentgenové vyšetření odhalí pleurální tekutinu přibližně u 80 % pacientů a u třetiny z nich bublinky plynu nad tekutinou.

Komplikace a důsledky

Důsledky a komplikace subdiafragmatického abscesu: perforace pyogenní kapsuly skrz bránici a průnik hnisavého exsudátu do plic a pleurální dutiny (plicní empyém, pyothorax, reaktivní pleuritida), do peritoneální dutiny nebo perikardu (osrdečníku), stejně jako do střevního lumen. Při absenci léčby nebo chybné diagnóze jsou důsledky subdiafragmatického abscesu peritonitida, sepse, septický šok a smrt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika subdiafragmatický absces.

Aby bylo možné včas diagnostikovat subfrenický absces, v chirurgii platí pravidlo: u každého pacienta s horečkou neznámého původu, který podstoupil operaci břicha (i když operace byla provedena o několik měsíců dříve), by mělo být podezření na chronický nitrobřišní, primárně subfrenický, absces.

Vyšetření nutně zahrnuje krevní testy a instrumentální diagnostiku - rentgenové vyšetření (ve dvou projekcích), ultrazvukové vyšetření a počítačovou tomografii břišní dutiny a oblasti bránice.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika má velký význam vzhledem k lokalizaci hnisavosti v nitrohrudní části břišní dutiny. Stávající diagnostická kritéria (podle složení krve a instrumentální vizualizace) přispívají ke správné identifikaci tohoto typu hnisavého zánětlivého procesu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Léčba subdiafragmatický absces.

Léčba subfrenického abscesu je chirurgická, která se provádí v nemocničním prostředí.

Provede se transtorakální (transpleurální) nebo transabdominální otevření subdiafragmatického abscesu a odsátí hnisu z jeho dutiny (pomocí odsávání). Dutina se poté promyje antiseptickými prostředky a zavedou se drény se sešitím rány.

Poté pokračuje léčba drogami a hlavními léky jsou zde antibiotika. V první řadě se používají léky cefalosporinové skupiny parenterálním podáním: Cefotaxim, Cefazolin, Ceftriaxon atd., které se podávají buď intramuskulárně, nebo intravenózně (kapáním) - 0,25-0,5 g každých 8 hodin (v závažných případech 1-2 g).

Dále se používá flukloxacilin, trimethoprim-sulfamethoxazol (Biseptol, Bactrim, Co-trimoxazole, Septrim a další obchodní názvy), klindamycin (Dalacin, Clindacin, Klizimin).

Antibiotikum linkosamid Clindamycin se předepisuje ve formě injekcí - 2,5-2,8 g denně. Mezi jeho kontraindikacemi jsou uvedeny pouze přítomnost enteritidy nebo kolitidy. Stejně jako všechny antibakteriální látky však může i tento lék způsobovat nežádoucí účinky (změny v krvi, kopřivka, snížený krevní tlak, bolesti břicha, nevolnost, průjem, střevní dysbióza).

Prevence

V dnešní době se prevence vzniku subdiafragmatického abscesu po chirurgických zákrocích provádí podáváním antibiotik jednu až dvě hodiny před zahájením operace a během prvního dne po ní.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Předpověď

Prognózu výsledku nitrobřišního abscesu v subdiafragmatické oblasti - s průměrnou statistickou úmrtností 10-20 % - určují specialisté s přihlédnutím k několika faktorům. A klíčovou podmínkou pro bezpečnost života pacientů je včasné otevření subdiafragmatického abscesu a adekvátní následná terapie.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]