Apendikulární absces: klinika, pitva

Akutní apendicitida je velmi častá chirurgická patologie. Toto onemocnění vyžaduje urgentní chirurgický zákrok, jinak se mohou vyvinout závažné a život ohrožující komplikace. Jednou z těchto komplikací je apendikulární absces - hnisání v oblasti zaníceného slepého střeva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologie

Apendikulární absces je diagnostikován relativně zřídka: přibližně u 0,1–2 % pacientů s akutní apendicitidou.

Apendikulární absces se zpravidla vyvíjí v prvních třech dnech od začátku akutního zánětlivého procesu v apendixu nebo se vyskytuje jako komplikace infiltrátu (několik dní nebo týdnů po jeho vzniku).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Příčiny apendikulární absces.

K rozvoji apendikulárního abscesu dochází pouze tehdy, pokud není akutní apendicitida správně nebo včas léčena. Bohužel není možné předvídat akutní zánět v apendikulárním střevě předem. Patologie je navíc často zaměňována za jiné typy zánětlivých procesů v břišní dutině. Odkládání času a nesprávná diagnóza vedou k destrukci zanícených tkání apendikulárního střeva s rozvojem peritonitidy nebo apendikulárního abscesu. Existují určité rizikové faktory, jejichž přítomnost zvyšuje riziko předčasné detekce apendicitidy a v důsledku toho i vzniku apendikulárního abscesu:

• Atypická lokalizace slepého střeva může vést k původně nesprávné diagnóze - zánětu ledvin, dělohy, vaječníků, enterokolitidě, cholecystitidě. V důsledku toho je pacientovi nabídnuta léčba jiných onemocnění místo urgentního chirurgického zákroku. V tomto případě se diagnóza apendicitidy vyjasní až při vzniku abscesu.
• Silná antibakteriální léčba v době počátečního zánětu v oblasti slepého střeva může vést ke snížení zánětlivé reakce a vzniku tzv. „studeného“ abscesu – pomalého procesu, který může probíhat několik let, aniž by pacienta rušil.
• Opožděné vyhledání lékařské péče pro akutní zánět slepého střeva často vede k rozvoji abscesu slepého střeva.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneze

Rozlišuje se primární absces, který se vyskytuje přímo v blízkosti slepého střeva, a sekundární absces, který se vyvíjí v určité vzdálenosti. Vzniku abscesu předchází výskyt apendikulárního infiltrátu - jakéhosi plotu zaníceného slepého střeva od břišní dutiny.

Vznik infiltrátu je důsledkem fibrinového výpotku a srůstů mezi postiženým omentem, střevem, břišní stěnou a slepým střevem.

Po odeznění zánětu v apendixu se infiltrát vstřebá. Pokud se však hnisavý proces rozšíří za hranice červovitého apendixu, infiltrát hnisavě začne.

Poloha apendikulárního abscesu závisí na umístění slepého střeva. Pro pacienta je příznivější, pokud se absces tvoří v iliakální zóně na pozadí laterálního umístění slepého střeva: v této poloze je pozorováno maximální oddělení zanícené oblasti od břišní dutiny.

Sekundární apendikulární absces se tvoří poněkud odlišně. Hnisavý proces, šířící se do zdravých tkání, postihuje oblast mezenteria tenkého střeva, oblast v blízkosti jater, bránice a pravé ledviny. Sekundární apendikulární abscesy vznikají podobným způsobem po resekci slepého střeva při destruktivním zánětu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomy apendikulární absces.

Nástup vývoje apendikulárního abscesu se svým klinickým průběhem jen málo liší od akutní apendicitidy.

První příznaky mohou vypadat takto:

• pacient pociťuje nevolnost a může zvracet;
• objevuje se silná slabost;
• bolest v břiše je pulzující, zesiluje se a stává se nesnesitelnou;
• pozoruje se nadýmání a zvýšená tvorba plynu;
• tělesná teplota stoupá.

Při palpaci břicha pacient pociťuje silnou bolest, ale nejsou patrné žádné příznaky peritonitidy. Tělesná teplota je vysoká (až 40 °C), doprovázená zimnicí.

Uvedené příznaky mohou přetrvávat 2–3 dny.

[ 29 ], [ 30 ]

Apendikulární absces u dětí

V průběhu apendikulárního abscesu u dětí lékaři rozlišují několik fází, podobných peritonitidě:

1. Reaktivní stadium – trvá přibližně den od začátku zánětu. Toto stadium je charakterizováno výskytem obecných příznaků zánětlivé reakce u dítěte. Může se jednat o změnu nálady, zvracení, zvýšenou tepovou frekvenci, horečku. Bolest břicha se stupňuje, břišní svaly jsou při palpaci napjaté.
2. Toxické stádium – trvá 1–3 dny. Jsou patrné příznaky těžké intoxikace a dehydratace: kůže dítěte je bledá, oči se lesknou a zvracení se stává neustálým.
3. Terminální stádium je detekováno 3. den a je charakterizováno poškozením celého těla. Nejprve trpí vnitřní orgány, objevují se známky respiračního a kardiovaskulárního selhání.

Po reaktivní fázi se stav dítěte může mylně zlepšit - bolest se zmírní. Po chvíli se však zdravotní stav dítěte prudce zhorší. Zároveň existuje tendence: čím starší dítě, tím delší může být období falešného zlepšení.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Komplikace a důsledky

Při vývoji apendikulárního abscesu má velký význam rychlost lékařské péče - závažnost následků závisí především na této skutečnosti.

Pokud není lékařská pomoc poskytnuta vůbec, nebo je poskytnuta příliš pozdě, může pacient zemřít.

Včasný a kvalifikovaný lékařský zásah poskytuje pacientovi veškerou šanci na úplné uzdravení.

Mezi nejpravděpodobnější komplikace apendikulárního abscesu mohou patřit:

• Sepse je systémová zánětlivá reakce;
• gangrenózní léze vnitřních orgánů;
• adhezivní proces;
• zánět pobřišnice;
• selhání jater.

Většina komplikací apendikulárního abscesu představuje vážné nebezpečí nejen pro zdraví, ale i pro život pacienta. Důvodem je hnisavá infekce, která se v krátké době šíří po celém těle.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostika apendikulární absces.

Při prvních příznacích zánětu slepého střeva musí být pacient okamžitě převezen do zdravotnického zařízení. Lékař pacienta vyšetří, prohmatá oblast břicha a zhodnotí celkový stav pacienta.

Diagnostická opatření pro podezření na absces slepého střeva vždy zahrnují krevní a močové testy.

Krevní test naznačí přítomnost výrazného zánětlivého procesu: detekuje se zvýšená leukocytóza s posunem leukocytárního vzorce doleva a zrychlená ESR.

Instrumentální diagnostika může zahrnovat ultrazvukové vyšetření břišní dutiny, rentgenové vyšetření a ve složitých případech diagnostickou punkci, laparocentézu (propíchnutí pobřišnice s odstraněním tekutiny) a laparoskopii.

Sonografickým znakem apendikulárního abscesu je přítomnost anechoického útvaru s nepravidelnými obrysy, v jehož lumen je detekován detrit. Pokud je absces malý, je obtížné jej odlišit od střevních kliček. Pro objasnění diagnózy se provádí ultrazvukové vyšetření v dynamice, které určí přesnou konfiguraci střeva.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika apendikulárního abscesu je složitá a provádí se s následujícími onemocněními:

• s otravou jídlem (zejména se stafylokokovou infekcí);
• s preperforovaným stavem žaludečního a dvanáctníkového vředu;
• s perforací žaludečního vředu;
• s akutním záchvatem cholecystitidy;
• s jaterní kolikou při cholelitiáze;
• s akutním zánětem slinivky břišní;
• s akutní enterokolitidou;
• s akutní ileitidou (nespecifický zánět střeva);
• s divertikulitidou a její perforací;
• s akutní střevní obstrukcí;
• s akutním zánětlivým procesem v děloze a/nebo přívěscích, s nitroděložním těhotenstvím;
• s pánevní peritonitidou;
• s pravostrannou renální kolikou nebo pravostrannou pyelonefritidou.

Léčba apendikulární absces.

Léčba apendikulárního abscesu by neměla být odkládána, jinak může absces prasknout, což nevyhnutelně povede k rozvoji peritonitidy. Je přísně zakázáno pít projímadla, protizánětlivé a analgetické léky a také aplikovat teplou vyhřívací podložku na břicho s apendikulárním abscesem. V přednemocniční fázi by měl být pacientovi poskytnut klid s povinným klidem na lůžku. Na břicho lze aplikovat chlad.

Jedinou správnou a adekvátní léčbou apendikulárního abscesu je urgentní chirurgický zákrok, který spočívá v odstranění abscesu s následnou drenáží. Během operace chirurg odstraní odumřelou tkáň a vyčistí hnisavou dutinu.

V pooperačním období je předepsána antibiotická terapie a oplachování ran antiseptickými roztoky přes instalované drény.

Léky na absces slepého střeva

Ornidazol	Podává se intravenózně po dobu 20 minut, s počáteční dávkou 500-1000 mg každých 12-24 hodin. Po normalizaci stavu pacienta se přechází na užívání tablet v množství 500 mg každých 12 hodin. Během podávání léku se může objevit dyspepsie, ospalost a bolesti hlavy.
Cefepim	Cefepim se obvykle podává 1–2 g intravenózně každých 12 hodin, někdy následovaný metronidazolem. Pokud se objeví závažné nežádoucí účinky, jako je kožní vyrážka, dyspepsie a horečka, může být dávkování léku změněno.
Ciprofloxacin	Užívejte 0,125-0,5 g perorálně dvakrát denně po dobu 5-15 dnů. Ciprofloxacin je obvykle tělem dobře přijímán, ale neměla by být vyloučena možnost alergických reakcí.
Ceftriaxon	Předepisuje se 1-2 g denně. Délka léčby se stanoví individuálně. Během léčby ceftriaxonem se někdy objeví žaludeční nevolnost, změny v krevním obrazu. Tyto jevy zpravidla po vysazení léku vymizí.

Vitamíny

Po operaci, během rehabilitačního období, lékař určitě předepíše vitamíny pro urychlení hojení a obnovení střevní flóry. Pro podporu těla odborníci doporučují pít kompoty ze sušeného ovoce, nálev z šípků atd. Dále můžete užívat vitamíny skupiny B, kyselinu askorbovou, vitamín A.

Užívání vitamínových a minerálních komplexů pomáhá k rychlému zotavení po operaci:

• Vitrum je multivitaminový komplexní přípravek, který je nejvhodnější pro zlepšení stavu těla v pooperačním období, stejně jako během intenzivní léčby antibiotiky a jinými silnými léky. Vitrum se užívá ihned po jídle, 1 tableta denně po dobu několika měsíců.
• Alphabet je multivitaminový a polyminerální přípravek, který dokonale doplňuje zvýšenou potřebu minerálů a vitamínů v kritickém období pro organismus. Užívají se tři tablety různých barev denně, přičemž mezi dávkami se dodržuje časový odstup 4 hodin. Alphabet se užívá během jídla, po dobu nejméně jednoho měsíce.
• Supradin je lék doporučovaný lékaři během nemocí a rehabilitace. Supradin se díky své šumivé formě v těle dokonale vstřebává - stačí užít 1 šumivou tabletu denně, kterou jste předem rozpustili ve 100 ml vody.
• Perfectil je přípravek s komplexem vitamínů a minerálů, který urychluje regeneraci buněk, normalizuje buněčný metabolismus a má hojivé, antioxidační a dermatoprotektivní vlastnosti. Perfectil se užívá 1 kapsle denně po jídle, nejlépe v první polovině dne.

Fyzioterapeutická léčba

Po operaci apendikulárního abscesu se používá řada účinných fyzioterapeutických metod, které pomáhají urychlit rehabilitaci pacientů. Zároveň se fyzikální procedury s tepelným účinkem používají velmi opatrně.

Fyzioterapeutické procedury by měly být v první řadě zaměřeny na stimulaci hojivého procesu v oblasti chirurgického zákroku:

• ošetření infračerveným laserem;
• ultrazvuková léčba;
• peloidní terapie;
• nízkofrekvenční magnetoterapie;
• Léčba UHF.

Pokud je cílem odstranění bolesti, pak se používá nízkofrekvenční elektroterapie, galvanizace a medicinální elektroforéza.

Je indikována další léčba v lázních, balneoterapie a hydroterapie.

Lidové prostředky

Lidové recepty se budou hodit během pooperačního období rekonvalescence. Osvědčené prostředky pomohou zlepšit trávení, odstranit zácpu a průjem, obnovit chuť k jídlu, posílit imunitní systém a také stimulovat rychlé hojení ran.

• Zázvorový kořen a čerstvé stroužky česneku jsou účinnými produkty pro odstranění účinků zánětu a normalizaci trávicích procesů. Pokud přidáváte strouhaný zázvor a česnek v malém množství do jídla 1-2krát denně, můžete se rychle zotavit z vážných nemocí a operací.
• Směs na bázi citronové šťávy a čerstvého medu přinese tělu velké výhody. Tato směs zlepší trávení a posílí imunitní systém. Stačí denně vypít 2-3 sklenice teplé převařené vody s přídavkem 2 čajových lžiček léčivé směsi.
• Pokud pijete lopuchový čaj 3-4krát denně, můžete zabránit rozvoji zánětlivého procesu a zlepšit celkovou pohodu po nemoci. Lopuch lze kombinovat s pampeliškou, ale pouze pokud pacient neužívá léky snižující krevní tlak.

Doporučuje se do denního jídelníčku zahrnout čerstvě vymačkané šťávy, zejména z řepy, mrkve, špenátu nebo okurky, a také pít dostatečné množství teplé, čisté vody - to pomůže předcházet zácpě, která je během rehabilitačního období po apendikulárním abscesu extrémně nežádoucí.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Bylinná léčba

Abyste odstranili účinky zánětlivého procesu a zmírnili bolest, můžete použít léčbu léčivými rostlinami. Nálevy a odvary na bázi bylin jsou dobrým a cenově dostupným lékem, který přinese tělu neocenitelné výhody.

• Tinktura z pelyňku může pomoci v jakékoli fázi zánětu: ráno před snídaní a večer užívejte 20 kapek tinktury ve 100 ml vody.
• 1 lžíci jetelovité trávy zalijte 300 ml vroucí vody a nechte louhovat 20 minut. Pijte 100 ml třikrát denně po jídle.
• Připravte si léčivou směs ze stejných dílů listů jahodníku, maliníku a řebříčku. 2 lžíce směsi zalijte 1 litrem vroucí vody, nechte louhovat čtvrt hodiny a pijte během dne.

Čaje z máty, tymiánu, kmínu a heřmánku mají také úlevu od bolesti a zklidňující účinek. Tyto čaje se louhují místo běžného černého nebo zeleného čaje a pijí se po troškách během dne. Taková léčba může pokračovat několik týdnů po sobě.

Homeopatie

Po operaci lze k léčbě přidat homeopatické léky:

• Lachesis – 6-sté ředění, 2 granule po dobu 10 dnů;
• Bellis Perrenis - při silné pooperační bolesti, v nízkém a středním ředění, v závislosti na závažnosti stavu pacienta;
• Hypericum – při silné pooperační bolesti a parestézii, 6- nebo 30-stoté ředění, v závislosti na závažnosti stavu pacienta;
• Gepar Sulphur – k omezení hnisavého zánětu a zlepšení odtoku hnisu, 3- nebo 6-ti seté ředění, v závislosti na individuálních charakteristikách pacienta.

Homeopatie samozřejmě nemůže a neměla by nahradit tradiční medicínu, ale účinně ji doplňuje a podporuje rychlé zotavení těla bez zbytečného stresu a vedlejších účinků.

Chirurgická léčba

Specifika chirurgické léčby apendikulárního abscesu se určují v závislosti na jeho lokalizaci.

Nejčastěji se provede kožní řez dlouhý přibližně 10 cm nad pravým tříselným vazem poblíž hřebene kosti kyčelní a horní přední kosti kyčelní. Preparuje se kůže, podkožní tkáň, fascie a zevní šikmý břišní sval. Vnitřní šikmý a příčný sval se oddělí podél vláken.

Objem a umístění abscesu se vyšetřují prstem. Slepé střevo se odstraňuje pouze tehdy, je-li zcela přístupné, protože existuje riziko vniknutí hnisu do břišní dutiny.

Hnisavá dutina se čistí a drenuje zavedením hadičky obalené gázovým tamponem, aby se zabránilo vzniku dekubitu na stěně zaníceného slepého střeva. Hadička se fixuje na kůži, zejména v bederní oblasti.

Po operaci je léčba zaměřena na prevenci možných komplikací a aktivaci obranyschopnosti těla.

Otevření apendikulárního abscesu podle Pirogova

Apendikulární absces se zpravidla otevírá extraperitoneálním přístupem podle Pirogova nebo Volkoviče-Dyakonova.

Pirogovova disekce se používá u abscesu lokalizovaného hluboko v pravé kyčelní oblasti. Chirurg preparuje přední břišní stěnu až k vrstvě parietálního peritonea, shora dolů a zprava doleva, přibližně 10 mm mediálně od horního horizontálního spina kyčelní kosti nebo 20 mm laterálně od Volkovichova-Dyakonovova řezu. Parietální peritoneum se poté oddělí od vnitřní oblasti kyčelní kosti a odhalí vnější stranu abscesu.

Pitva podle Volkoviče-Dyakonova se provádí, když apendikulární absces sousedí s přední břišní stěnou.

Po otevření a sanitaci abscesu se, pokud se v něm nachází slepé střevo, tento odstraní. Do hnisavé dutiny se zavede tampon a drenáž. Břišní stěna se přišije k drenážní trubici.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Prevence

Aby se zabránilo vzniku abscesu slepého střeva, je důležité vyhledat lékařskou pomoc při jakékoli akutní bolesti břicha.

Zánětlivý proces není vždy zřejmý, proto je nutné věnovat pozornost dalším podezřelým příznakům: zvýšené tvorbě plynů, zvýšené teplotě, nevolnosti nebo průjmu.

Své zdraví nemůžete nechat náhodě. Někdy mohou jednoduchá opatření zachránit život člověka. Pokud včas kontaktujete lékaře, můžete léčit jakoukoli nemoc v rané fázi a předejít tak řadě možných nežádoucích komplikací.

[ 53 ], [ 54 ]

Předpověď

Během zánětlivého hnisavého procesu může dojít k spontánnímu otevření (ruptuře) apendikulárního abscesu do střevního lumen, do břišní dutiny nebo za pobřišnici, méně často do dutiny močového měchýře nebo pochvy a ještě méně často ven. Proto se může průběh akutního onemocnění zkomplikovat a takové komplikace jsou pro zdraví a život pacienta extrémně nepříznivé.

Na základě toho je prognóza takové patologie, jako je apendikulární absces, považována za velmi závažnou. Její důsledky zcela závisí na tom, jak včasná a kompetentní byla lékařská péče, jak kvalitní a včasná byla operace.

[ 55 ], [ 56 ]