Encefalitická meningitida: příčiny, příznaky, léčba

Podle lékařské terminologie se encefalitická meningitida správně nazývá meningoencefalitida, protože u tohoto infekčního onemocnění zánětlivý proces postihuje nejen membrány mozku, ale také jeho podstatu . Podle MKN-10 je kód meningocefalitidy G04.  [1]

Epidemiologie

Podle klinických statistik není v polovině případů identifikován etiologický agens meningoencefalitidy.

Listeria meningitida a encefalitida jsou diagnostikovány ve 20 % případů u novorozenců a starších osob a jejich úmrtnost je 22 %.

Tuberkulózní meningitida a encefalitida tvoří přibližně 6 % všech případů mimoplicní tuberkulózy, jde však o nejtěžší mimoplicní formu tohoto onemocnění s vysokou mortalitou.  [2]

U zarděnek je encefalitida meningitida odborníky považována za neurologickou komplikaci, jejíž frekvence nepřesahuje jeden případ na pět tisíc pacientů.

Herpesvirová meningoencefalitida tvoří asi 10 % všech případů tohoto onemocnění. Roční výskyt herpes simplex encefalitidy je celosvětově přibližně 2 až 4 případy na 1 000 000 obyvatel. Výsledkem prvotní infekce HSV typu 1 a 2 je pouze třetina případů poškození membrán a tkání mozku, v ostatních případech je encefalitida meningitida spojena s aktivací již v těle přítomné latentní infekce. [3]

Příčiny encefalitida meningitida

Virové, bakteriální, plísňové a parazitární infekce jsou hlavními příčinami encefalitidy  meningitidy .  [4]

Virový zánět  membrán mozku  (meningů) se současným zánětlivým procesem v dřeni (cerebrum materia) může být vyvolán:

• viry herpes simplex  HSV1 a HSV2 (genitální);  [5]
• virus varicella zoster (HSV3) -  virus varicella zoster ;  [6]
• virus rubeoly (RuV) z čeledi Matonaviridae -  virus rubeoly ;  [7]
• virus spalniček (morbilli virus );  [8]
• RNA arbovirus z čeledi Flaviviridae -  virus klíšťové encefalitidy  (nebo arbovirus).  [9], [10]

Bakteriální meningoencefalitidu mohou způsobit  meningokoky  (Neisseria meningitidis),  Listeria  (Listeria monocytogenes), bakterie Mycobacterium tuberculosis (původce tuberkulózy) a také treponema pallidum (Treponema pallidum), který vede k rozvoji syfilis. Přitom postupně se rozvíjející encefalitická meningitida u tuberkulózy je ve skutečnosti jednou z jejích mimoplicních forem - tuberkulózou nervového systému a poškození mozku T. Pallidum lze definovat jako syfilitickou meningoencefalitidu, meningovaskulární syfilis nebo neurosyfilis.  [11], [12]

Plísňovou infekci spojenou s poškozením mozku představují přirozeně se vyskytující  kryptokoky  (Cryptococcus neoformans) a ojediněle endemická plísňová infekce -  histoplasma  (Histoplasma capsulatum), způsobující nejčastěji mykózu plic. Podle některých zpráv však u diseminované histoplazmózy v 5–10 % případů dochází k poškození centrálního nervového systému.  [13], [14], [15]

Mezi parazitické prvoky, které mohou infikovat lidi a způsobit meningoencefalitidu, patří:

• Fowlerova negleria, jednobuněčná améba Naegleria f owleri typu Percolozoa, obyvatel sladkých vod;
• Toxoplasma  gondii, která se může nakazit kontaktem s potravou nebo kočičím trusem obsahujícím oocysty tohoto intracelulárního parazita.

Rizikové faktory

Klíčové rizikové faktory meningoencefalitidy jsou způsobeny problémy s imunitním systémem: oslabením obranyschopnosti organismu.

Imunita se naopak snižuje při boji s častými infekcemi různé lokalizace, v přítomnosti ložisek chronické infekce (například ve středním uchu, vedlejších nosních dutinách) nebo progresivních novotvarů, bezprostředně po očkování, v souvislosti s protinádorovou a imunosupresivní terapií.

Riziko rozvoje takového zánětu je zvýšené u novorozenců a dětí prvních let života, starších osob, těhotných žen, pacientů s HIV, stejně jako s existujícími autoimunitními onemocněními, závažným funkčním orgánovým selháním a diabetes mellitus.

Riziko neurosyfilis, ale i tuberkulózní meningoencefalitidy, je zvýšené v případech neléčeného onemocnění v počáteční fázi.

Koupání ve sladké vodě (včetně vodních parků) zvyšuje riziko invaze améby Naegleria f owleri s rozvojem protozoální meningocefalitidy, zejména u dětí.

Patogeneze

V odpovědi na otázku, zda je encefalitida meningitida nakažlivá či nikoli, odborníci upozorňují, že člověk se může viry (zmíněnými dříve) nakazit od někoho jiného, ale samotná encefalitida se z člověka na člověka nepřenáší.

Ale meningokoky (Neisseria meningitidis) se mohou nakazit od pacienta - v prodromálním období meningoencefalitidy (které trvá 4-6 dní). U syfilitické meningoencefalitidy je poškození membrán a tkání mozku výsledkem reaktivace treponemu neléčenou syfilis (která je infikována sexuálně a každodenním životem). Ačkoli patogeneze neurosyfilis není zcela objasněna, předpokládá se, že infekce, která se šíří krví a lymfou, se může akumulovat v tkáních přilehlých k cévám, následuje zánět a obliterace (zúžení průsvitu) cév, které zásobují krví. Mozek a jeho membrány.

Listeria se může přenášet kontaminovanými potravinami. Tyto bakterie infikují leukocyty krve a lymfy a spolu s nimi, překonávající hematoencefalickou bariéru, pronikají do mozku. Tam se množí, tvoří granulomy, což vede k fokální nekróze tkáně.

Viriony virů se v kontaktu s buňkami sliznic navážou na receptory na jejich povrchu a – fagocytózou, přímým uvolňováním genomových nukleových kyselin nebo fúzí virové kapsidy s membránou hostitelské buňky – ovlivňují tkáně, způsobují ochranná antigenní reakce ve formě zánětu.

Virus klíšťové encefalitidy se přenáší transmisivně: kousnutím klíšťat ixodidů. A patogeneze spočívá v degeneraci mozkových neuronů a jejich nekróze v důsledku průniku viru do celkového oběhu přes cévní endotel, jehož buňky jsou poškozeny virovými cytolytickými enzymy. Jakmile se virus dostane do mozkomíšního moku, napadne meningy a neuroglii. 

Kryptokoky, stejně jako histoplazmatické spóry, vstupují do těla vdechovaným vzduchem a mechanismus jejich působení je způsoben porážkou fagocytárních buněk, uvnitř kterých infekce prochází BBB (mikrobiologové nazývají tuto cestu mechanismem trojského koně), proniká do krve a mozkomíšního moku a poté do mozku, kde se plísně dále množí a tvoří kolonie.

Když voda kontaminovaná trofozoity Naegleria fowleri vstoupí do nosní dutiny, infekce přetrvává na čichovém epitelu, ovlivní jeho receptory a proniká podél hlavového čichového nervu za kribriformní desku kosti mezi dutinami nosu a lebky a poté do mozkové membrány a tkáně. Amébové trofozoity absorbují buňky mozkové tkáně a ničí je celou sadou svých enzymů.

Symptomy encefalitida meningitida

V závislosti na původci encefalitidy meningitidy se její první příznaky objevují po různých časech a jsou vyjádřeny s různou intenzitou. Nejčastěji je to slabost, celková malátnost, bolest hlavy a prudké zvýšení teploty (˂ + 39 ° C). 

Dále to jsou ztuhlost (rigidita) šíjových svalů, citlivost na ostré světlo, rozmazané vidění a dvojité vidění, problémy s řečí nebo sluchem.

Příznaky  klíšťové meningoencefalitidy  se objevují jeden až tři týdny po kousnutí klíštětem (často si toho lidé jednoduše nevšimnou) a mohou zahrnovat bolest hlavy, horečku, myalgii a artralgii, nevolnost a zmatenost. Poté následují křeče, ztráta citlivosti nebo paralýza určitých oblastí obličeje nebo těla; pacienti mohou upadnout do kómatu.  [16]

Meningoencefalitida způsobená HSV1 také začíná bolestí hlavy a horečkou po dobu 5-6 dnů, následuje třes a křeče, svalová slabost, halucinace, duševní poruchy a poruchy chování.

Hemoragický zánět mozkových membrán a tkání u amébové meningoencefalitidy se rozvíjí rychle, ve většině případů s fatálním koncem.

Při postižení Listeria monocytogenes se může vyvinout purulentní encefalitická meningitida se subkortikálními abscesy ve strukturách, jako je thalamus a prodloužená medulla.

Encefalitická meningitida u dětí prvního roku se projevuje takovými příznaky, jako je horečka, letargie, nedostatek probuzení ke krmení, zvracení, spasticita kosterního svalstva těla, podrážděnost a vyboulení velkého fontanelu.  [17]

Komplikace a důsledky

Encefalitická meningitida je nebezpečná pro své komplikace a důsledky,  [18]které zahrnují:

• hydrocefalus vedoucí k intrakraniální hypertenzi;
• poškození hlavových nervů, což vede k problémům s řečí, polykáním, zrakem, sluchem, koordinací pohybů, pamětí;
• tvorba intracerebrální cysty;
• konvulzivní záchvaty různé intenzity, až generalizované;
• vypnutí funkcí mozkové kůry s rozvojem  apalického syndromu .
• problémy s pamětí, změny osobnosti a chování, problémy s řečí a jazykem

Děti mají poruchy duševního a duševního vývoje a při herpesvirové etiologii zánětu často trpí tkáně čelních laloků mozku, což způsobuje změny chování a osobnosti.

Následky syfilitické meningoencefalitidy (neurosyfilis) jsou dorzální tabes (Tabes dorsalis), celková paréza, spastická a progresivní obrna, oční poruchy, částečná ztráta kognitivních schopností.

Postižení dolních motorických neuronů a spinální arachnoiditida jsou vedle poruch chůze a kognitivních změn závažnými komplikacemi kryptokokové meningoencefalitidy.

Kvůli silnému edému a poškození mozku se rozvíjí kóma s encefalitidou meningitidou, podrobnosti viz -  Mozkové kóma .

Diagnostika encefalitida meningitida

Čím dříve je meningoencefalitida diagnostikována, tím dříve je zahájena léčba, čímž se zvyšuje šance pacientů na uzdravení.

Nejprve se provede vyšetření, odebere se anamnéza a zjistí se klinické příznaky. Dělají se rozbory: kompletní krevní obraz, krevní test na protilátky (IgM a IgG) proti virům, na RW; sérologická analýza krevního séra; obecný, PCR a  mikrobiologický rozbor mozkomíšního moku  (CSF) - k určení typu patogenní infekce.

Využívá se přístrojové diagnostiky: neurozobrazení pomocí  počítačové tomografie mozku  nebo magnetické rezonance (MRI) a  elektroencefalografie  (EEG) ke sledování elektrické aktivity mozku. [19]

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky zahrnují virovou encefalomyelitidu, autoimunitní encefalitidu, meningeální karcinomatózu, vaskulitidu CNS aj. Důležité je také odlišení virové a bakteriální (nebo mykotické) meningocefalitidy.

Léčba encefalitida meningitida

Léčba meningoencefalitidy, stejně jako  léčba meningitidy  , zahrnuje řešení základní příčiny, zmírnění symptomů a udržení tělesných funkcí. Obvykle se zánět membrán a tkání mozku léčí na jednotce intenzivní péče.  [20]

Jak se léčí meningokoková meningocefalitida, přečtěte si publikaci -  Meningokoková infekce

Přečtěte si více o léčbě listeriózní meningoencefalitidy antibiotiky v článku -  Listerióza

V případě tuberkulózní etiologie zánětu se používá antibiotikum Rifampicin ( Makoks ) a v případě neurosyfilis - Penicilin a Ceftriaxon (Cefamed, Triaxon).

U encefalitické meningitidy virové etiologie se podávají glukokortikosteroidy, např.  Dexamethason . A pokud je meningoencefalitida způsobena viry HSV1, HSV2 nebo Varicella zoster, podává se parenterálně antivirotikum Acyclovir nebo Ganciclovir.

Kryptokoková meningoencefalitida se léčí stejným způsobem jako  kryptokoková meningitida : polyenovým antibiotikem Amfotericin B a fungicidem Flucytosinem.

Liposomal Amfotericin B se také používá k léčbě encefalitické meningitidy způsobené histoplazmou; pak je předepsán dlouhodobý příjem fungicidního přípravku Itrakonazol (Itracon, Sporagal) v zapouzdřené formě nebo Ketokonazol tablety.

Roční výskyt herpes simplex encefalitidy je celosvětově přibližně 2 až 4 případy na 1 000 000 obyvatel. Výsledkem prvotní infekce HSV typu 1 a 2 je pouze třetina případů poškození membrán a tkání mozku, v ostatních případech je encefalitida meningitida spojena s aktivací již v těle přítomné latentní infekce.

Kromě toho se intenzivní péče poskytuje intravenózní infuzí k udržení tělesných funkcí a zmírnění příznaků.

Prevence

Naštěstí se prevence encefalitidy meningitidy neomezuje pouze na osobní hygienu a používání repelentů k odpuzování klíšťat, které mohou zabránit infekci. [21]

Existují účinné vakcíny, takže je třeba se nechat  očkovat proti klíšťové encefalitidě , planým neštovicím  a meningokokové infekci .

Předpověď

Ne všechny případy encefalitické meningitidy mají příznivou prognózu: liší se v závislosti na konkrétní infekci, závažnosti onemocnění a včasném zahájení léčby. 

V mírných případech s mírnými příznaky se pacienti zotaví během několika týdnů, ačkoli může trvat měsíce, než neurologické účinky odezní. [22]

V závažných případech může dojít k nevratnému poškození mozku nebo smrti. Smrtelný výsledek při zánětu mozkových membrán a tkání se odhaduje na asi 10 % případů, s encefalitickou meningitidou způsobenou HSV – ve 20 % a s poškozením mozku amébou Naegleria fowleri – téměř v 98 %.