Encefalitická meningitida: příčiny, příznaky, léčba

Podle lékařské terminologie se encefalitická meningitida správněji nazývá meningoencefalitida, protože u tohoto infekčního onemocnění zánětlivý proces postihuje nejen mozkové membrány, ale i jeho substanci. [ 1 ]

Epidemiologie

Jak ukazují klinické statistiky, v polovině případů není etiologický agens meningoencefalitidy identifikován.

Meningitida a encefalitida způsobená listerií se vyskytuje u 20 % novorozenců a starších osob a úmrtnost je 22 %.

Tuberkulózní meningitida a encefalitida tvoří přibližně 6 % všech případů extrapulmonální tuberkulózy, ale jedná se o nejzávažnější extrapulmonální formu onemocnění s vysokou úmrtností. [ 2 ]

V případě zarděnek je encefalitická meningitida specialisty považována za neurologickou komplikaci, jejíž frekvence nepřesahuje jeden případ na pět tisíc pacientů.

Herpesvirová meningoencefalitida představuje přibližně 10 % všech případů tohoto onemocnění. Roční incidence herpes simplex encefalitidy je celosvětově přibližně 2 až 4 případy na 1 000 000 obyvatel. Pouze třetina případů poškození mozkové membrány a tkáně je důsledkem počáteční infekce virem HSV typu 1 a 2; ve zbývajících případech je encefalitická meningitida spojena s aktivací latentní infekce již v těle přítomné. [ 3 ]

Příčiny encefalitická meningitida

Virové, bakteriální, plísňové a parazitární infekce jsou hlavními příčinami encefalitické meningitidy. [ 4 ]

Virový zánět mozkových membrán (meningů) se současným zánětlivým procesem v mozkové hmotě (cerebrum materia) může být vyvolán:

• viry herpes simplex HSV1 a HSV2 (genitální); [ 5 ]
• Virus varicella zoster (VZV3) – virus planých neštovic; [ 6 ]
• Virus zarděnek (RuV) z čeledi Matonaviridae – virus zarděnek; [ 7 ]
• virus spalniček (Morbilli virus ); [ 8 ]
• RNA arbovirus z čeledi Flaviviridae – virus klíšťové encefalitidy (neboli arbovirus). [ 9 ], [ 10 ]

Bakteriální meningoencefalitidu mohou způsobovat meningokoky (Neisseria meningitidis), listerie (Listeria monocytogenes), bakterie Mycobacterium tuberculosis (původce tuberkulózy) a také bledý treponém (Treponema pallidum), který vede k rozvoji syfilidy. Zároveň postupně se rozvíjející encefalitická meningitida u tuberkulózy je ve skutečnosti jednou z jejích extrapulmonálních forem – tuberkulózou nervového systému, a poškození mozku T. pallidum lze definovat jako syfilitickou meningoencefalitidu, meningovaskulární syfilis nebo neurosyfilis. [ 11 ], [ 12 ]

Mezi plísňové infekce spojené s poškozením mozku patří přirozeně se vyskytující kryptokoky (Cryptococcus neoformans) a ve vzácných případech endemické plísňové infekce, jako je Histoplasma capsulatum, které nejčastěji způsobují plicní mykózu. Podle některých údajů je však poškození CNS pozorováno u 5–10 % případů diseminované histoplazmózy. [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mezi parazitické prvoky, které mohou infikovat člověka a způsobit meningoencefalitidu, patří:

• sladkovodní obyvatel Naegleria fowleri - jednobuněčná améba Naegleria f owleri typu Percolozoa;
• Toxoplasma gondii, kterou se lze nakazit kontaktem s potravou nebo kočičími výkaly obsahujícími oocysty tohoto intracelulárního parazita.

Rizikové faktory

Klíčové rizikové faktory pro rozvoj meningoencefalitidy jsou způsobeny problémy s imunitním systémem: oslabením obranyschopnosti těla.

Imunita se zase snižuje při boji s častými infekcemi různých lokalizací, v přítomnosti ložisek chronické infekce (například ve středním uchu, paranazálních dutinách) nebo progresivních novotvarů, bezprostředně po očkování, v souvislosti s protinádorovou a imunosupresivní terapií.

Riziko vzniku takového zánětu je zvýšené u novorozenců a dětí v prvních letech života, starších osob, těhotných žen, pacientů s HIV, stejně jako u osob s existujícími autoimunitními onemocněními, závažnou orgánovou dysfunkcí a diabetem.

Riziko neurosyfilis, stejně jako tuberkulózní meningoencefalitidy, se zvyšuje v případech, kdy se onemocnění neléčí v raných stádiích.

Plavání ve sladké vodě (včetně aquaparků) zvyšuje riziko invaze amébou Naegleria f owleri s rozvojem protozoální meningocefalitidy, zejména u dětí.

Patogeneze

Při odpovědi na otázku, zda je encefalitická meningitida nakažlivá či nikoli, odborníci upozorňují, že člověk se může nakazit viry (zmíněnými dříve) od někoho jiného, ale samotná encefalitida se z člověka na člověka nepřenáší.

Meningokoky (Neisseria meningitidis) se však mohou nakazit od nemocné osoby - během prodromálního období meningoencefalitidy (které trvá 4-6 dní). U syfilitické meningoencefalitidy je poškození membrán a tkání mozku výsledkem reaktivace treponému během neléčené syfilidy (která se přenáší sexuálně a prostřednictvím domácího kontaktu). Ačkoli patogeneze neurosyfilidy nebyla plně prozkoumána, předpokládá se, že infekce, šířící se krví a lymfou, se může hromadit v tkáních sousedících s cévami, následovaná zánětem a obliterací (zúžením lumen) cév, které zásobují mozek krví a jeho membrány.

Listerie se mohou nakazit kontaminovanými potravinami. Tyto bakterie infikují krevní a lymfatické leukocyty a s nimi, překonávající hematoencefalickou bariéru, pronikají do mozku. Tam se množí a tvoří granulomy, což vede k ložiskové nekróze tkáně.

Virové viriony se při kontaktu s buňkami sliznic připojují k receptorům na jejich povrchu a – fagocytózou, přímým uvolňováním genomových nukleových kyselin nebo fúzí virové kapsidy s membránou hostitelské buňky – poškozují tkáně, což způsobuje ochrannou antigenní reakci ve formě zánětu.

Virus klíšťové encefalitidy se přenáší transmisí: kousnutím klíšťaty rodu Ixodidae. Patogeneze spočívá v dystrofii mozkových neuronů a jejich nekróze v důsledku pronikání viru do krevního oběhu přes cévní endotel, jehož buňky jsou poškozeny virovými cytolytickými enzymy. Po vstupu do mozkomíšního moku virus napadá mozkové pleny a neuroglie.

Kryptokoky, stejně jako spory histoplasmat, vstupují do těla vdechovaným vzduchem a jejich mechanismus účinku je dán poškozením fagocytárních buněk, uvnitř kterých infekce prochází hematopoézní bariérou (mikrobiologové tuto cestu nazývají mechanismem trojského koně), proniká do krve a mozkomíšního moku a poté do mozku, kde se houby dále množí a tvoří kolonie.

Když se voda infikovaná trofozoity Naegleria fowleri dostane do nosní dutiny, infekce setrvává na čichovém epitelu, ovlivňuje jeho receptory a proniká přes lebeční čichový nerv za kribriformní ploténku kosti mezi nosní a lebeční dutinou a poté do mozkových membrán a tkání. Amébové trofozoity absorbují buňky mozkové tkáně a ničí je celou sadou svých enzymů.

Symptomy encefalitická meningitida

V závislosti na původci encefalitické meningitidy se její první příznaky objevují po různě dlouhé době a projevují se různou intenzitou. Nejčastěji se jedná o slabost, celkovou malátnost, bolest hlavy a prudké zvýšení teploty (˂ +39 °C).

Dále se objevuje ztuhlost (rigidita) krčních svalů, citlivost na jasné světlo, rozmazané a dvojité vidění, problémy s řečí nebo sluchem.

Příznaky klíšťové meningoencefalitidy se objevují jeden až tři týdny po kousnutí klíštětem (často si jich lidé jednoduše nevšimnou) a mohou zahrnovat bolest hlavy, horečku, bolesti svalů a kloubů, nevolnost a zmatenost. Následují záchvaty, ztráta citlivosti nebo paralýza určitých oblastí obličeje nebo těla; pacienti mohou upadnout do kómatu. [ 16 ]

Meningoencefalitida způsobená virem HSV1 také začíná bolestí hlavy a horečkou trvající 5-6 dní, následovanou třesem a záchvaty, svalovou slabostí, halucinacemi a poruchami vědomí a chování.

Hemoragický zánět mozkových membrán a tkání při amébové meningoencefalitidě se vyvíjí rychle, ve většině případů s fatálním koncem.

Pokud je přítomna Listeria monocytogenes, může se vyvinout hnisavá encefalitická meningitida se subkortikálními abscesy v strukturách, jako je thalamus a prodloužená mícha.

Encefalitická meningitida u dětí v prvním roce života se projevuje příznaky, jako je horečka, letargie, neprobouzení se k jídlu, zvracení, spasticita kosterních svalů těla, podrážděnost a vyboulení přední fontanely. [ 17 ]

Komplikace a důsledky

Encefalitická meningitida je nebezpečná kvůli svým komplikacím a následkům, [ 18 ] mezi které patří:

• hydrocefalus vedoucí k intrakraniální hypertenzi;
• poškození hlavových nervů, které vede k problémům s řečí, polykáním, zrakem, sluchem, koordinací pohybů, pamětí;
• tvorba intracerebrální cysty;
• křeče různé intenzity, včetně generalizovaných;
• vypnutí funkcí mozkové kůry s rozvojem apalického syndromu.
• problémy s pamětí, změny osobnosti a chování, problémy s řečí a jazykem

Děti trpí poruchami duševního a psychického vývoje a při herpesvirové etiologii zánětu jsou často postiženy tkáně čelních laloků mozku, což způsobuje změny chování a osobnosti.

Důsledky syfilitické meningoencefalitidy (neurosyfilis) jsou tabes dorsalis, celková paréza, spastická a progresivní paralýza, oftalmologické poruchy a částečná ztráta kognitivních schopností.

Poškození dolních motorických neuronů a spinální arachnoiditida – kromě poruch chůze a kognitivních změn – jsou závažnými komplikacemi kryptokokové meningoencefalitidy.

V důsledku silného otoku a poškození mozku se u encefalitické meningitidy vyvíjí kóma, podrobněji viz – Mozkové kóma.

Diagnostika encefalitická meningitida

Čím dříve je meningoencefalitida diagnostikována, tím dříve lze zahájit léčbu, což zvyšuje šanci pacienta na uzdravení.

Nejprve se provede vyšetření, odebere se anamnéza a identifikují se klinické příznaky. Provedou se následující testy: celkový krevní test, krevní test na protilátky (IgM a IgG) proti virům, na RW; sérologický test krevního séra; celkový, PCR a mikrobiologický test mozkomíšního moku (CSF) - k určení typu patogenní infekce.

Používá se instrumentální diagnostika: neurozobrazování pomocí počítačové tomografie mozku nebo magnetické rezonance (MRI) a elektroencefalografie (EEG) pro monitorování elektrické aktivity mozku. [ 19 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika zahrnuje virovou encefalomyelitidu, autoimunitní encefalitidu, meningeální karcinomatózu, vaskulitidu CNS atd. Důležité je také rozlišovat virovou a bakteriální (nebo plísňovou) meningocefalitidu.

Léčba encefalitická meningitida

Léčba meningoencefalitidy, stejně jako léčba meningitidy, zahrnuje odstranění základní příčiny, zmírnění symptomů a podporu tělesných funkcí. Zánět mozkových membrán a tkání se obvykle léčí na jednotce intenzivní péče. [ 20 ]

Jak léčit meningokokovou meningocefalitidu, přečtěte si v publikaci - Meningokoková infekce

Více o léčbě listeriózní meningoencefalitidy antibiotiky si přečtěte v článku - Listerióza

V případech tuberkulózní etiologie zánětu se používá antibiotikum Rifampicin ( Macox ) a v případech neurosyfilidy penicilin a ceftriaxon (Cefamed, Triaxone).

V případě encefalitické meningitidy virové etiologie se podávají glukokortikosteroidy, například dexamethason. A pokud je meningoencefalitida způsobena viry HSV1, HSV2 nebo Varicella zoster, podává se parenterálně antivirotikum Acyclovir nebo Ganciclovir.

Kryptokoková meningoencefalitida se léčí stejným způsobem jako kryptokoková meningitida: polyenovým antibiotikem amfotericinem B a fungicidem flucytosinem.

Liposomální amfotericin B se také používá k léčbě encefalitické meningitidy způsobené Histoplasmou; tehdy se předepisuje dlouhodobé podávání fungicidního léku Itrakonazol (Itracon, Sporagal) ve formě kapslí nebo tablet Ketokonazolu.

Roční incidence herpes simplex encefalitidy je celosvětově přibližně 2 až 4 případy na 1 000 000 obyvatel. Pouze jedna třetina případů poškození mozkové membrány a tkáně je důsledkem počáteční infekce virem HSV typu 1 a 2; ve zbývajících případech je encefalitická meningitida spojena s aktivací již latentní infekce v těle.

Kromě toho se provádí intenzivní terapie formou intravenózních infuzí k udržení tělesných funkcí a zmírnění příznaků.

Prevence

Prevence encefalitické meningitidy se naštěstí neomezuje pouze na dodržování pravidel osobní hygieny a používání repelentů proti klíšťatům, které mohou zabránit infekční infekci. [ 21 ]

Existují účinné vakcíny, takže je potřeba nechat se očkovat proti klíšťové encefalitidě, planým neštovicím a meningokokové infekci.

Předpověď

Ne všechny případy encefalitické meningitidy mají dobrou prognózu: liší se v závislosti na konkrétní infekci, závažnosti onemocnění a včasnosti léčby.

V mírných případech s malými nebo žádnými příznaky se pacienti zotaví během několika týdnů, i když vyřešení neurologických následků může trvat měsíce. [ 22 ]

V závažných případech je možné nevratné poškození mozku nebo smrt. Fatální výsledek v případech zánětu mozkových membrán a tkání se odhaduje na přibližně 10 %, v případech encefalitické meningitidy způsobené HSV - na 20 % a v případech poškození mozku amébou Naegleria fowleri - na téměř 98 %.