Apalický syndrom

Každý pravděpodobně ví, co je to kóma neboli komatózní stav. Ale jen málokdo zná termín „apalický syndrom“. Apalický syndrom je typ kómatu – vegetativního stavu, při kterém dochází k hluboké poruše funkce mozkové kůry.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Termín „apalický syndrom“ jako nozologická varianta patologie nervového systému je domácími lékaři stále nedostatečně používán. V současné době se při stanovení diagnózy široce používají diagnostické formulace jako „dekortikační stav“, „decerebrační stav“, „stav dekortikační rigidity“. Všechny výše uvedené termíny pouze vágně definují stupeň poškození nervového systému, který je u apalického syndromu přítomen.

Vzhledem k archaickému postoji většiny lékařských specialistů k patologickému stavu zvanému apalický syndrom není možné hovořit o jakýchkoli epidemiologických faktech o tomto onemocnění.

Podle zahraničních zdrojů se apalický syndrom vyskytuje u 2–15 % pacientů, kteří jsou ve stavu prodlouženého traumatického kómatu, a také u 11 % pacientů, u kterých je diagnostikován netraumatický kóma. Navíc čím delší je kóma, tím je pravděpodobnější, že se apalický syndrom objeví.

U pacientů mladších 35 let je šance na uzdravení z apalického syndromu téměř 10krát vyšší než u pacientů ve starší věkové kategorii (po 65 letech).

[ 6 ]

Příčiny apalický syndrom

Apalický syndrom může být důsledkem:

• traumatické poranění mozku;
• poškození mozku v důsledku chirurgických zákroků;
• virové poškození mozku (např. meningoencefalitida);
• ischemická mrtvice;
• těžká intoxikace těla;
• hypoxie mozku.

Většina pacientů s apalickým syndromem je hospitalizována do zdravotnických zařízení po těžkých traumatických poraněních mozku – a tento syndrom je jednou z fází regenerace vědomí po kómatu.

[ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory nejsou příčinami syndromu, ale mohou spustit jeho rozvoj. Mezi těmito faktory je největší hrozbou pro rozvoj apalického syndromu:

• stáří a předstáří;
• poranění hlavy;
• těžká otrava;
• závažné infekce;
• stavy těžké hypoxie a narušení trofických procesů v mozku.

Apalický syndrom u dítěte se nejčastěji vyvíjí po infekcích s poškozením mozku (například po meningitidě), po komplexních resuscitačních opatřeních nebo traumatických poraněních mozku.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

Stupeň zachování vědomí a závažnost behaviorálních reakcí do značné míry závisí na stavu mozkové kůry, thalamu a vzestupné retikulární formace a mají velký význam v mechanismu vývoje syndromu.

Výkonnost kortexu v kombinaci s retikulární formací určuje stupeň vědomého a kognitivního chování.

Poruchy v organické a funkční kůře vedou ke ztrátě vědomí a mohou být důsledkem:

• rozsáhlé bilaterální léze a metabolické poruchy;
• jednostranná poranění s dalším stlačením druhé strany (edém nebo otok);
• výrazné léze kůry současně s bílou hmotou s další kompresí mozkového kmene.

Aby se z komatózního stavu vyvinul apalický syndrom, musí být zachována funkce retikulární formace středního mozku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy apalický syndrom

Pacient s apalickým syndromem je při viditelném vědomí: má otevřené oči, ale pohled neupírá na předměty v okolním prostředí. Nereaguje na jméno, hlas, hmatový dotek a další dráždivé podněty. Pacient nejeví žádné známky pozornosti, neprojevuje emoce, nemluví a neprovádí žádné úkony.

Apalický syndrom je charakterizován disociativními příznaky: při zdánlivé jasnosti vědomí chybí jeho obsah, vyjádřený v mentálních procesech. Neexistují žádné reflexy ve formě obranných reakcí, paže a nohy jsou znehybněné a pasivně si zachovávají jakoukoli polohu, která jim je dána.

Dochází k reakci na bolest, a často se jedná dokonce o hyperreakci, která se projevuje křečovitým svalovým stahem nebo nekoordinovanými pohyby.

Polykací reflex je zachován.

První příznaky přechodu komatózního stavu do apalického syndromu vypadají jako specifická porucha vědomí, která je doprovázena cykly „spánku a bdění“ bez ohledu na denní dobu. Zornice pacienta reagují na světelný podnět, ale dochází k nekoordinovanému pohybu oční bulvy (tzv. fenomén „očí panenky“).

Pacient často zažívá záchvaty - svalové křeče, tonické záchvaty nebo myoklonus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Etapy

U některých pacientů, jejichž apalický syndrom byl vyprovokován poraněním hlavy, je možná pozitivní dynamika stavu. V takové situaci apalický syndrom přechází do stádia akinetického mutismu, kdy cyklus „spánku a bdění“ probíhá jasněji, pacient začíná reagovat na hlasitou řeč, dokáže upřeně hledět, snaží se na něco soustředit. Pacient však nenavazuje kontakt.

Stádium akinetického mutismu postupně přechází do další fáze, která se vyznačuje obnovením kontaktu s pacientem. I při úplné absenci pohybů v končetinách se pacient pokouší komunikovat: kývá hlavou, vyslovuje jednotlivá jednoduchá slova, rozpoznává příbuzné.

Během fáze rekonvalescence je možná postupná a pomalá regenerace psychomotorických funkcí.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formuláře

Apalický syndrom se obvykle dělí na dva typy:

• syndrom traumatické etiologie;
• syndrom netraumatické etiologie.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Komplikace a důsledky

U starších nebo pre-starobylých pacientů může zvyšující se atrofie vést k rozvoji decerebrační rigidity, což je stav doprovázený záchvaty.

V případě vážného poškození mozku se snížením jeho funkčnosti může pacient zemřít nebo zůstat invalidní.

Důsledky nemusí být vždy negativní, protože jsou známy případy uzdravení pacientů, kteří prodělali kóma a apalický syndrom. Výsledek syndromu je určen několika faktory:

• závažnost stavu pacienta;
• včasnost a kvalita pomoci;
• celkový zdravotní stav pacienta;
• trvání komatózního stavu.

Při delším pobytu v kómatu se mohou objevit sekundární komplikace:

• poruchy svalového tonusu;
• kontraktury;
• infekční komplikace;
• žilní trombóza;
• heterotopická osifikace.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diagnostika apalický syndrom

Apalický syndrom je diagnostikován na základě specifického klinického obrazu tohoto onemocnění. V případě potřeby mohou lékaři použít i jiné typy diagnostiky – laboratorní a instrumentální.

Testy:

• obecný krevní test;
• obecná analýza moči;
• biochemický krevní test.

Instrumentální diagnostika:

• Ultrazvuk hlavní a periferní arteriální a žilní sítě regionálních pánví hlavy, jakož i vnitřních orgánů, horních a dolních končetin;
• kapilaroskopie – studium kapilární funkce;
• elektrokardiografie s monitorováním ischemických změn srdečního svalu;
• Elektroencefalografie je studie funkční kapacity mozku.

Dále je předepsáno vyšetření a konzultace s neurologem, rehabilitačním specialistou a psychiatrem.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s kómatem. Hlavními znaky rozdílu jsou, že apalický syndrom není charakterizován hlubokou depresí vědomí a cyklus spánku a bdění může probíhat bez poruch.

Tento syndrom se také odlišuje od demence, u které nedochází k vyřazení funkce mozkové kůry, ale dochází k pomalému zhoršování duševní aktivity nebo k zastavení určitých duševních funkcí.

Léčba apalický syndrom

U apalického syndromu by pacienti měli dostávat komplexní léčbu s 24hodinovým lékařským dohledem a péčí. Lékař by měl monitorovat respirační a srdeční funkce a přijmout nezbytná opatření k jejich podpoře.

Dále je poskytována parenterální výživa.

Léky používané k léčbě apalického syndromu obvykle patří do následujících skupin:

• nootropní léky (nootropil, aminalon, piracetam, pantogam);
• aminokyseliny (prefyzon, cerebrolysin);
• Vitamíny skupiny B;
• léky, které zlepšují mozkový oběh (trental, cavinton).

	Způsob podání a dávkování	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Nootropil	Předepsaná dávka je od 30 do 160 mg na kilogram hmotnosti pacienta.	Hyperkineze, ospalost, astenie, dyspepsie, přibývání na váze.	Používejte s opatrností, pokud máte problémy se srážlivostí krve.

	Způsob podání a dávkování	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Pantogam	Předepsáno od 250 mg do 1 g 3-4krát denně.	Alergie, neurologické poruchy.	Užívání léku v noci je třeba se vyhnout.

	Způsob podání a dávkování	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Cerebrolysin	Předepisuje se v dávce 25-50 mg třikrát denně, s možným zvýšením dávky na 75 mg třikrát denně.	Ospalost, extrapyramidové poruchy, dyspepsie, zvýšené pocení.	Dlouhodobé užívání Cerebrolysinu by mělo být kombinováno s monitorováním funkce ledvin a jater.

	Způsob podání a dávkování	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Cavinton	Předepisuje se v dávce 15-30 mg denně ve třech dávkách.	Změny EKG (extrasystolie, zvýšená tepová frekvence), zarudnutí kůže, poruchy spánku, alergie, pocení.	Tablety Cavinton obsahují laktózu, což je třeba vzít v úvahu při léčbě pacientů s intolerancí laktózy.

	Způsob podání a dávkování	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Kyanokobalamin (vitamin B¹²)	Předepsáno v množství 200-500 mcg denně.	Celkový stav vzrušení, bolest srdce, alergie.	S opatrností používejte u pacientů s anginou pectoris.

	Způsob podání a dávkování	Nežádoucí účinky	Zvláštní pokyny
Pyridoxin (vitamin B6)	Předepsáno v dávce 50-150 mg až 4krát denně.	Alergie, zvýšené vylučování kyseliny chlorovodíkové v žaludku.	Pyridoxin by měl být používán s opatrností v případech žaludečních vředů, dvanáctníkových vředů a ischemické choroby srdeční.

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapie může být vhodná pouze ve fázi obnovení kontaktu s pacientem, kdy jsou jeho šance na uzdravení zřejmé. Obvykle se používají následující metody:

• celkové vystavení UV záření v kombinaci s kyslíkovými koupelemi, jodobromovými koupelemi, koupelemi s oxidem uhličitým a solnými koupelemi;
• elektroforéza vápníku s dopadem na límcovou zónu;
• manuální terapie a masáže.

Cílem fyzioterapeutické léčby apalického syndromu je stabilizace a regrese patologického procesu, prevence atrofie a degenerativních změn.

Lidové prostředky

Apalický syndrom je stav vyžadující resuscitaci, při kterém lékaři přijímají veškerá možná opatření k zajištění života pacienta. V tomto období samozřejmě nelze hovořit o žádné lidové léčbě. Některé lidové recepty mohou být užitečné pouze ve fázi zotavení a navázání kontaktu s pacientem.

Šípkový čaj tak pomůže pacientovi rychleji se zotavit a doplnit nedostatek vitamínů v těle.

Je užitečné vařit kompoty a želé na bázi ostružin, rybízu, malin, borůvek: bobule obsahují mnoho užitečných látek, které usnadní práci všech orgánů a systémů pacienta.

Brusinkové nápoje pomohou v případech, kdy je rozvoj apalického syndromu spojen s těžkou intoxikací těla. Bobule lze rozemlít s medem - tím se zlepší funkční kapacita jater a močového systému.

Jablečná šťáva obsahuje také spoustu vitamínů, pektinu a mikroelementů. Jablka pomohou vyrovnat se s anémií, urychlí odstraňování toxických látek a regeneraci tkání.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Bylinná léčba

Léčba apalického syndromu bylinnými nálevy se provádí až poté, co pacient začne komunikovat a vykazuje jasné známky zlepšení. Již může samostatně přijímat jídlo a pití - parenterální výživa je zrušena. S bylinnou léčbou byste neměli začínat bez konzultace s lékařem.

• Jahodový list – 10 g, kopřivový list – 10 g, březový list – 20 g, lněné semínko – 50 g. Dvě lžíce směsi zalijte 250 ml vroucí vody a nechte louhovat 60 minut. Užívejte několikrát denně, půl hodiny před jídlem.
• Květy heřmánku a konvalinky – po 10 g, plody fenyklu – 20 g, listy máty – 30 g a kořen kozlíku lékařského – 40 g. Jednu polévkovou lžíci směsi zalijte 1 litrem vroucí vody, užívejte 50 ml 5krát denně.
• Nať mateří dýně – 15 g, nať slaměnky lékařské – 10 g, květy hlohu – 10 g, listy máty – 5 g, listy břízy – 5 g, oregano – 5 g, jetel lékařský – 5 g. Každý večer zalijte 3 lžíce směsi 500 ml vroucí vody. Ráno přeceďte a užívejte 180 ml třikrát denně, půl hodiny před jídlem.

Přípravky na bázi ginkgo biloby v kombinaci s červeným jetelem také pomohou zlepšit regeneraci. Hotový přípravek si můžete koupit v lékárně nebo si tinkturu připravit sami: suchá tráva se pevně naplní do čisté 0,5l sklenice a zalije vodkou, nechá se 4 týdny v chladničce a přefiltruje se. Užívejte 1 čajovou lžičku před jídlem třikrát denně.

Homeopatie

Výhody homeopatické léčby apalického syndromu jsou mnohými zpochybňovány, protože syndrom je složitý stav, který vyžaduje neustálé lékařské sledování a lékovou podporu. Někdy je ve fázi zotavení užívání homeopatických léků povoleno, ale pouze na pozadí hlavní tradiční léčby.

Lze použít následující léky:

• Cerebrum compositum - tento lék se předepisuje 1 ampule intramuskulárně 1-3krát týdně. Alergie na Cerebrum compositum je vzácná a po užívání léku nebyly pozorovány žádné další nežádoucí účinky.
• Gotu kola – užívejte 2 kapsle dvakrát denně s jídlem. Lék může způsobovat alergie, proto je třeba jej užívat s velkou opatrností.
• Nervoheel je sedativní homeopatický lék, který se předepisuje v dávce 1 tablety třikrát denně pod jazyk, půl hodiny před jídlem. Lék je prakticky bezpečný, protože jediný možný vedlejší účinek jeho užívání - alergie - je velmi vzácný.
• Vertigohel - užívejte 10 kapek třikrát denně při závratích a poruchách vědomí. Lék může zřídka způsobit alergickou reakci, proto by měl být užíván pouze pod dohledem lékaře.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba apalického syndromu může být předepsána ve dvou případech:

• v případě poranění hlavy a krku, které vyvolaly rozvoj syndromu;
• pro hematomy mozkových plen.

Operaci provádí chirurg nebo neurochirurg v závislosti na zjištěném problému.

V jiných situacích není nutná chirurgická léčba.

Prevence

Prevence apalického syndromu spočívá v tom, že se pokud možno vyhneme počátečním provokujícím faktorům, které mohou způsobit jeho výskyt. Za tímto účelem se doporučuje podrobovat se pravidelným preventivním prohlídkám u lékařů-specialistů, což umožní včasnou detekci a odstranění příčin syndromu.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Předpověď

Prognóza je určena počátečním onemocněním, které vedlo k rozvoji apalického syndromu.

Pokud je syndrom doprovázen atrofickými procesy, lze prognózu považovat za nepříznivou: dochází k stavu decerebrační slabosti (rigidity) s přechodem do stavu agónie.

U posttraumatického apalického syndromu může pacient pociťovat pozitivní dynamiku s rostoucím harmonogramem, a to po dobu několika měsíců, až do úplného přechodu na psychoorganický syndrom s chronickým průběhem. Ve vzácných případech je pozorováno relativní zotavení.

Apalický syndrom lze nazvat jednou z možností, jak se pacient dostane z kómatu, proto jeho výsledek do značné míry závisí na úplnosti a kvalitě resuscitačních opatření.

[ 57 ], [ 58 ]