Demence: obecné informace

Demence je chronické, rozsáhlé, obvykle nezvratné poškození kognitivní aktivity.

Diagnóza demence je stanovena klinicky; laboratorní a neuroimagingové studie se používají k diferenciální diagnostice a detekci léčebných onemocnění. Léčba demencí je podpůrná. V některých případech inhibitory cholinesterázy dočasně zlepšují kognitivní funkce.

Demence se může vyvinout v jakémkoli věku, ale postihuje hlavně starší osoby (přibližně 5% z nich ve věku 65-74 let a 40% ve věku 85 let). Více než polovina těchto pacientů potřebuje mimo lékařskou péči. Nejméně 4-5 milionů lidí ve Spojených státech má demenci.

Podle nejběžnější definice, která může být použita v praxi, je demencia paměťová porucha a přinejmenším jedna další kognitivní funkce. Kognitivní funkce zahrnují: vnímání (gnózu), pozornost, paměť, účet, řeč, myšlení. Je možné mluvit o demenci pouze za předpokladu, že tato porušení kognitivních funkcí vede k znatelným obtížím v každodenním životě a v profesionální činnosti.

Podle DSM-IV, diagnostikována demence s poruchami paměti, což vede k funkční vady, a v kombinaci s alespoň dvěma z následujících poruch: afázie, apraxie, agnózie a vyšší porušování regulační (výkonné) funkce. Přítomnost deliria vylučuje diagnózu demence (American Psychiatric Association, 1994).

[1], [2], [3],

Příčiny demence

Demence je možné rozdělit do několika způsoby: izoluje a demence typu Alzheimerovy nealtsgeymerovskogo, kortikální a subkortikální, potenciálně ireverzibilní a reverzibilní, rozšířený a selektivní. Demence může být primární neurodegenerativní porucha nebo může vzniknout v důsledku jiných stavů.

Nejběžnější jsou Alzheimerova nemoc, vaskulární demence, demence s Lewyho tělísky, frontotemporální (frontotemporální demence), demence související s HIV. Další stavy spojené s dementsiiey patří Parkinsonova choroba, Huntingtonova chorea, progresivní supranukleární paralýza, Creutzfeldt-Jakobovu nemoc, syndrom-Geretmanna Shtroysslera-Scheinkerova nemoc, prionové choroby a dalších neurosyphilis. Určení příčiny demence je obtížné; konečné stanovení diagnózy často vyžaduje posmrtné patoanatomické vyšetření mozku. Pacienti mohou mít více než jeden typ demence (smíšená demencia).

Klasifikace demence

Klasifikace	Příklady
Primární neurodegenerativní (kortikální)	Alzheimerova choroba Přední-časová demencia Smíšená demence s Alzheimerovou složkou
Cévní	Lacunarová nemoc (např. Binswangerova choroba) Multiinfarktní demence
Sdružené s orgány Levy	Onemocnění difuzních orgánů Levi Parkinsonismus v kombinaci s demencí Progresivní supranukleární obrna Kortikobasalanace gangliové degenerace
Souvisí s intoxikací	Demence spojená s chronickým užíváním alkoholu Demence spojená s prodlouženou expozicí těžkým kovům nebo jiným toxinům
Souvisí s infekcemi	Demence spojená s houbovou infekcí (např. Kryptokokovou) Demence spojená s infekcí spirochetem (např. Syfilis, borelióza vápna) Demence spojená s virovou infekcí (např. HIV, postencefalitida)
Souvisí s kontaminací prionů	Creutzfeldt-Jakobova choroba
Souvisí s poškozením struktury mozku	Nádory mozku Normotenzní hydrocefalus Subdurální hematom (chronický)

Některé organické onemocnění mozku (jako je hydrocephalus standardního tlaku, subdurální chronický hematom), metabolické poruchy (včetně hypotyreózy, nedostatek vitaminu B ₁₂ ) a intoxikaci (například olovo) může vést k zpomalit ztrátu kognitivních funkcí, které jsou však zlepšené pod vlivem terapie. Tyto stavy jsou někdy označovány jako reverzibilní demence, ale někteří odborníci omezit používání termínu „demence“ výlučně na situace nevratné ztráty kognitivních funkcí. Deprese může napodobit demenci (a formálními příznaky byla nazývána pseudodegmentace); tyto dvě patologické stavy často společně existují. Změny v kognitivní aktivity nevyhnutelně nastat s věkem, ale nemohou být považovány za demence.

Každé onemocnění může zhoršit kognitivní deficity u pacientů s demencí. Demence se často objevuje u pacientů s demencí. Léky, zejména benzodiazepiny a anticholinergika (zejména některé tricyklická antidepresiva, antihistaminika, antipsychotika, benztropin), může dočasně zhoršit příznaky demence, může to být také alkohol, a to i při mírných dávkách. Výsledný progresivní renální nebo jaterní selhání, nebo může snižovat clearance léků a vést k rozvoji lékové intoxikace po letech používání léků v standardním dávkování (například propranolol).

Příčiny demence

[4]

Symptomy demence

U demencí trpí všechny kognitivní funkce. Často může být ztráta krátkodobé paměti pouze příznakem. Navzdory skutečnosti, že příznaky existují v určitém časovém intervalu, mohou být rozděleny na časné, střední a pozdní. Změny osobnosti a chování mohou nastat v rané nebo pozdní fázi. Motorické a jiné fokální neurologické deficitní syndromy se vyskytují v různých stádiích onemocnění, v závislosti na typu demence; nejdříve se vyvinou s vaskulární demencí a později s Alzheimerovou chorobou. Frekvence konvulzivních záchvatů se částečně zvyšuje ve všech stádiích onemocnění. Psychózy - halucinace, manické stavy nebo paranoia - se vyskytují u asi 10% pacientů s demencí, i když významné procento pacientů se objeví dočasné symptomy.

Časné příznaky demence

Včasný výskyt příznaků ztráty paměti; je obtížné trénovat a uchovávat nové informace. Jazykové problémy (zejména při výběru slov), změny nálady, vývoj osobních změn. Pacienti mohou mít progresivní problémy s každodenní péčí o sebe (manipulace s šekovou knížkou, nalezení cesty, zapomenutí na umístění věcí). Abstraktní myšlení, vhled, uvažování lze snížit. Pacienti mohou reagovat na ztrátu nezávislosti a paměti díky podrážděnosti, nepřátelství a vzrušení.

Agnózie (ztráta schopnosti identifikovat předměty na bezpečnostní senzorické funkci), apraxie (ztráta schopnosti provádět předem naplánované a dobře známý motorový akt, i přes zachování motorických funkcí) nebo afázie (ztráta schopnosti rozumět řeči nebo produkty) může následně omezit funkční schopnosti pacienta.

Ačkoli časné příznaky demence nemusí snížit společenskou schopnost, členové rodiny hlásí neobvyklé chování uprostřed emoční lability.

[5], [6], [7]

Mezipříchodné příznaky demence

Pacienti se stávají neschopnými učit se a učit se novým informacím. Paměť pro vzdálené události je snížena, avšak nejméně ztracena. Pacienti mohou potřebovat pomoc při udržování každodenní životní aktivity (včetně koupání, stravování, dresingu, fyziologických potřeb). Osobní změny se zvyšují. Pacienti se stal podrážděné, agresivní, se soustředil na jeho osobnosti, nekompromisní a velmi snadné, aby se stal zahořklý, nebo se stanou pasivní se stejným typem reakcí, deprese, které nejsou schopny učinit konečné rozhodnutí, nedostatek iniciativy a snaží se dostat pryč od společenských aktivit. Se mohou vyvinout poruchy chování Pacienti mohou ztratit nebo se náhle nevhodné rozrušený, nepřátelské, nekooperativní nebo fyzicky agresivní.

V této fázi onemocnění pacienti ztrácejí pocit času a prostoru, protože nemohou efektivně využívat obvyklé životní a společenské signály. Pacienti jsou často ztraceni, nemohou samostatně najít svou ložnici a koupelnu. Zůstanou procházet, ale s vyšším rizikem pádů, zranění v důsledku nesouososti. Změny ve vnímání nebo porozumění se mohou akumulovat a přeměňovat na psychózu s halucinacemi a paranoií a mánie. Rhythm spánku a bdění je často dezorganizován.

Pozdní (závažné) příznaky demence

Pacienti nejsou schopni chodit, jíst nebo vykonávat jiné každodenní činnosti, vyvíjejí močovou inkontinenci. Krátkodobá a dlouhodobá paměť je zcela ztracena. Pacienti mohou ztratit schopnost polykat. Vyvolávají riziko podvýživy, pneumonie (zejména způsobené aspirací) a vředy způsobené tlakem. Jelikož se stávají naprosto závislí na pomoci ostatních, je absolutní nutnost jejich umístění do nemocnic pro dlouhodobou péči. Nakonec se vyvíjí mutismus.

Vzhledem k tomu, tito pacienti nejsou schopni hlásit všechny příznaky na zdravotní péči a vzhledem k tomu, že se často u starších pacientů nerozvíjejí horečku a leukocytóza jako reakce na infekci, musí lékař spoléhat na své vlastní zkušenosti a vhled v případech, kdy má pacient známky fyzického onemocnění. V závěrečných fázích se objevuje kóma a smrt obvykle pochází z infikované infekce.

Symptomy demence

Diagnostická demence

Diagnostika se zaměřuje na rozlišení mezi deliriem a demencí a na vytvoření těch oblastí mozku, které se staly předmětem poranění, a posouzení pravděpodobnosti reversibility příčiny onemocnění. Rozdíl mezi demencí a deliriem je rozhodující (protože symptomy deliria s okamžitou léčbou jsou obvykle reverzibilní), ale může to být obtížné. Především je třeba věnovat pozornost. Pokud je pacient nepozorný, je pravděpodobné, že se vyskytne delirium, přestože progresivní demence může být doprovázena výraznou ztrátou pozornosti. Jiné příznaky, které rozlišují delirium od demence (např. Trvání kognitivních poruch), jsou specifikovány ve sbírce anamnézy, fyzikálním vyšetřením, hodnocením specifických příčin nemoci.

Demence by měla být také oddělena od problémů spojených s věkem; starší lidé mají poruchy paměti (ve formě reprodukce informací) ve srovnání s mladšími. Tyto změny nejsou progresivní a významně neovlivňují každodenní činnosti. Pokud mají tito lidé dostatek času na to, aby se naučili nové informace, jejich intelektuální účinnost zůstává dobrá. Mírně vyjádřené kognitivní poruchy jsou reprezentovány subjektivními stížnostmi na paměť; paměť je slabší než věková referenční skupina, ale nejsou porušovány jiné kognitivní sféry a denní aktivity. Více než 50% pacientů s mírným kognitivním poškozením vyvinou demence během 3 let.

Demence by měla být také oddělena od kognitivních poruch na pozadí deprese; tyto kognitivní poruchy jsou vyřešeny při léčbě deprese. Starší pacienti jsou v depresi, jeví známky poškození kognitivních funkcí, ale na rozdíl od pacientů s demencí mají tendenci přehánět (zdůraznit) ztrátou paměti a zřídka zapomenout na významné aktuální události nebo osobní poradenství.

Při neurologickém vyšetření se objevují známky psychomotorického zpoždění. V procesu vyšetření pacienty s depresí dělají jen málo úsilí reagovat, zatímco pacienti s demencí často vynakládají značné úsilí, ale reagují nesprávně. Při současném soužití pacienta s depresí a demencí léčba depresí nepřispívá k úplné obnově kognitivních funkcí.

Nejlepším testem pro detekci demence je posoudit krátkodobou paměť (například zapamatování 3 předmětů a schopnost je pojmenovat po 5 minutách); pacienti s demencí zapomínají na jednoduché informace po 3-5 minutách. Další hodnotící test může sloužit jako hodnocení schopnosti uvést objekty různých kategorických skupin (např. Seznam zvířat, rostlin, nábytku). Pacienti s demencí mají potíže s pojmenováním i malého počtu objektů, stejných, u nichž chybí demence, snadno je volat více.

Kromě ztráty krátkodobé paměti diagnózu demence vyžaduje zřízení přítomnosti alespoň v následujících kognitivních poruch: afázie, apraxie, agnózie nebo ztrátě schopnosti plánovat, organizovat, sledovat sled akcí nebo myslet abstraktně (porušení „výkonné“, kontrolní nebo regulační funkce). Každý typ kognitivní nedostatečnosti může významně ovlivnit ztrátu funkční aktivity a představuje významnou ztrátu již existující úrovně fungování. Kognitivní postižení se navíc může projevit pouze na pozadí deliria.

Anamnéza a fyzikální vyšetření mají být zaměřena na příznaky systémových chorob, které mohou naznačovat možnou příčinu delirium nebo léčitelné nemoci, které mohou způsobit zhoršení kognitivních funkcí (nedostatku vitaminu B12, která se vyvíjí na syfilis, hypotyreóza, deprese).

Formalizovaná studie duševního stavu by měla být provedena. V případě, že nedojde k deliriu, skóre méně než 24 potvrdí demenci; korekce na úroveň vzdělání zvyšuje přesnost diagnostiky. Není-li pochyb o diagnóze demence, měli by být pacienti podrobeni kompletnímu neuropsychologickému testování, které pomůže identifikovat syndromy specifické nedostatky spojené s demencí.

Vyšetření by mělo zahrnovat SHS, hodnocení funkce jater a hladiny hormonu štítné žlázy, koncentrace vitaminu B12. Pokud klinická studie potvrdí přítomnost specifických poruch, jsou uvedeny další studie (včetně testování na HIV, syfilis). Lumbální punkce se provádí jen málokdy, ale může být indikováno, pokud existuje chronická infekce nebo je-li podezření na neurosyfilii. Jiné průzkumy mohou být použity k odstranění příčin deliria.

CT nebo MRI by mělo být provedeno na začátku vyšetření pacienta s demencí nebo po náhlé změně kognitivního nebo duševního stavu. Neuroimaging může odhalit reverzním strukturální změny (zejména hydrocephalus standardního tlaku, nádor na mozku, subdurální hematom) a metabolické poruchy (včetně Gallevordena-Spatz nemoc, Wilson). Někdy je EEG užitečné (například s pravidelným pádem a excentrickým, bizarním chováním). Funkční MRI nebo jednofotonová emisní CT mohou poskytnout informace o perfuzích mozku a pomoci s diferenciální diagnózou.

Diagnostická demence

[8], [9], [10],

Prognóza a léčba demence

Demence má obvykle progresivní průběh. Poměr (rychlost) progrese se však značně liší a závisí na řadě důvodů. Demence zkracuje očekávanou délku života, ale skóre pro přežití se liší.

Činnosti, které poskytují bezpečnost a poskytují vhodné životní podmínky v životě, jsou mimořádně důležité při léčbě a péči strážce. Některé léky mohou být užitečné.

Bezpečnost pacienta

Pracovní terapie a fyzioterapie určují bezpečnost doma; Cílem těchto opatření je předcházet nehodám (zejména pádům), řídit poruchy chování a plánovat nápravná opatření v případě progrese demence.

Mělo by se posoudit, do jaké míry může pacient pracovat za různých okolností (v kuchyni, v autě). V případě, že by pacient nebyl schopen tyto činnosti vykonávat a zůstává v dřívější situaci, mohou být nutné některá ochranná opatření (včetně plynového / elektrického sporáku, omezení přístupu k autu, zabavení klíčů). Některé situace mohou vyžadovat, aby lékař informoval oddělení řízení dopravy o pacientovi s demencí, protože za určitých okolností tito pacienti již nemohou pokračovat v řízení. Pokud má pacient tendenci opustit domov a bloudit, je nutné instalovat monitorovací poplašný systém. V konečném důsledku může být zapotřebí pomoci (domácí pomocníci, domácí zdravotní péče) nebo při změně prostředí (zajištění denních činností bez schodů a schodů, pomocných zařízení, asistence odborných sester).

Opatření k úpravě prostředí

Poskytnutí vhodnosti pro pacienty s demenčními podmínkami životního prostředí může pomoci získat pocit důvěry ve schopnost samoobsluhy a ve své osobnosti. Mezi takové aktivity patří orientační trénink v místnosti; jasné osvětlení, jasné, známé prostředí, minimalizující nové vlivy a pravidelné, s malým počtem stresů, aktivitou pacienta.

Velký kalendář a hodiny by se měly stát obvyklými podmínkami pro každodenní činnost a orientací; Lékařský personál by měl mít velký registrovaný odznak a měl by být pacientovi opakovaně prezentován. Změny v prostředí pacienta, zavedené (zavedené) pořadí musí být pacientovi pečlivě a jednoduše vysvětleny a současně musí být vyloučeny nouzové postupy. Pacienti potřebují čas na pochopení a seznámení se se změnami, ke kterým došlo. Vysvětlí pacientovi, že je potřeba sledovat jeho činnosti (například navštívit koupel nebo jíst jídlo), aby se zabránilo odporu nebo nesprávným reakcím. Často návštěvy zdravotnického personálu a známých lidí podporují pacienty v sociálně přizpůsobeném stavu.

Místnost by měla být dostatečně osvětlená a měla by obsahovat senzorické podněty (včetně rozhlasu, televize, nočního osvětlení), aby pomohla pacientovi zůstat soustředěný a soustředit jeho pozornost. Je třeba se vyvarovat ticha, tmy a umístění pacienta do oddělených místností.

Aktivita pomáhá pacientům lépe fungovat, pacienti se zvláštním zájmem před demencí mají příznivější prognózu. Aktivita by měla být zábavná, podporována určitou stimulací, ale nezahrnuje příliš mnoho možností (alternativ) a složité úkoly. Fyzické cvičení pomáhají redukovat nadměrnou motorickou aktivitu, narušují stabilitu a udržují potřebný tón kardiovaskulárního systému, a proto musí být prováděny denně. Cvičení mohou také pomoci při zlepšování spánku a při snižování poruch chování. Pracovní terapie a terapie hudby pomáhají udržovat přesné ovládání motoru a podporují neverbální stimulaci. Skupinová terapie (v tomto systému reminiscenční terapie, socializace aktivity) může pomoci udržet konverzační a interpersonální zkušenost.

Léky proti demenci

Vyloučení z užívání nebo omezení dávkování léků, které ovlivňují centrální nervový systém, často zlepšuje funkční stav pacienta. Sedace a anticholinergika by měly být vyloučeny, s tendencí k zhoršování průběhu demence.

Inhibitory cholinesterázy, jako je donepezil, rivastigmin a galantamin, do určité míry, účinná pro zlepšení kognitivních funkcí u pacientů s Alzheimerovou chorobou nebo demence s Lewyho tělísky, a mohou být užitečné i pro jiné formy demence. Tyto léky inhibují acetylcholinesterázu, zvyšovat úroveň acetylcholinu v mozku. Tyto nové léky, jako je memantin, může pomoci zpomalit progresi středně těžkou až těžkou demencí a mohou být použity spolu s inhibitory cholinesterázy.

Jiné léky (včetně antipsychotik) se používají k řízení poruch chování. Pacienti s demencí a známkami deprese by měli být léčeni léky ze skupiny anticholinergních antidepresiv, s výhodou ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu.

Pomozte zdravotní sestře

Nejbližší členové rodiny nesou velkou odpovědnost za péči o pacienta s demencí. Sestry a sociální pracovníci mohou školit je a další pečovatele, jak lépe vyhovět potřebám pacientů (včetně toho, jak distribuovat denní péči a provádět finanční výpočty), školení by mělo být trvale. Měly by být k dispozici další zdroje (včetně podpůrných skupin, vzdělávacích materiálů, internetu). Sestry mohou mít situační stres. Stres může vyvolat úzkost pro ochranu pacienta a pocitem frustrace, vyčerpání, hněv a zášť za to, že jsem se musel starat o někoho. Lékařská pomoc by měly věnovat pozornost časným příznakům symptomů pečovatelé stres a deprese, a pokud je to nutné, podporu při pomoci odborníků (včetně sociálních pracovníků, odborníků na výživu, zdravotní sestry, specialisté domácí péče). Pokud se u pacientů s demencí vyvinou neobvyklé léze, je nutné posoudit případné špatné zacházení se starším pacientem.

Konec života

Vzhledem k tomu, že kritika a uvažování u pacientů s demencí se neustále zhoršují, může být potřeba jmenovat člena rodiny, poručníka nebo právníka, který by spravoval finanční záležitosti. V časných stádiích demence, než se pacient stane neschopný, jeho přání týkající se péče o dítě je třeba upřesnit a uvést do požadovaného pořadí svých finančních a právních záležitostí (včetně spolehlivosti právník a spolehlivost právník, vedoucí zdravotnických případů). Po podpisu těchto dokumentů by měla být posouzena kapacita pacienta a výsledky tohoto hodnocení jsou pevně stanoveny.

Léčba demence

Demence a forenzní psychiatrie

Demence je definována v ICD-10 jako syndrom způsobený onemocněním mozku, který je obvykle chronický nebo progresivní. V tomto případě je charakteristický nedostatek řady vyšších kortikálních funkcí, zejména paměť, myšlení, orientace, porozumění, počítání, schopnost učit se, jazyk a soudy. To vše se děje s jasnou myslí. Současně dochází k poklesu sociálního chování a emoční kontroly. Snížení kognitivních schopností obvykle vede k významným problémům v každodenním životě, zejména pokud jde o praní, oblékání, stravování, osobní hygienu a toaletu. Klasifikace typů této poruchy je založena na základních procesech onemocnění. Dva hlavní typy: Alzheimerova choroba a cerebrovaskulární onemocnění. Mimo jiné je třeba uvést Pickovu chorobu, Creutzfeldt-Jakobovu chorobu, Huntingtonovu chorobu, Parkinsonovu chorobu a nemoci související s HIV. Lishman definuje demenci jako "získanou společnou porážku intelektu, paměti a osobnosti, ale bez porážky vědomí". Na rozdíl od delirium nebo intoxikace, s demencí by vědomí nemělo být zakaleno. Musí existovat důkaz o specifickém organickém faktoru etiologicky spojeném s touto poruchou nebo o předpokládaném organickém faktoru.

[11], [12], [13]

Demence a právo

Vliv demence se může projevovat v posilování podrážděnost objektu, jeho zvýšenou agresivitu nebo mají podezření, (která může vést k násilí), stejně jako zábran (která může vést k této trestné činnosti jako nežádoucí sexuální chování) nebo zapomnění (jako výsledek může být trestné činnosti, jako jsou shop ukradený absent-mindedness). Demence jednoznačně spadá do definice duševní choroby, uvedené v zákoně o Mental Health 1983. V důsledku toho se demence může být základem pro doporučení k léčbě v souladu s některými články tohoto zákona o duševním zdraví. Soud má zájem o míru demence a také o to, jak ovlivňuje úsudek a chování pachatele. Závažnost nemoci je důležitá pro určení míry polehčujících okolností nebo odpovědnosti.

[14], [15], [16]