Demence v Alzheimerově nemoci

Primární degenerativní demence Alzheimerova typu nebo demence u Alzheimerovy nemoci - nejběžnější forma primární degenerativní demence Koncem života, s postupným startem v presenilní nebo senilní ustálených paměťových poruch progrese vyšší kortikální činnost do celkového rozpadu inteligence a celé duševní činnosti a charakteristika komplex neuropatologických příznaků.

Příklady formulace diagnózy s ohledem na ICD-10

Alzheimerova choroba s pozdním nástupem (senilní demence Alzheimerova typu) s dalšími příznaky, většinou bludnými; stupně mírné demence.

Alzheimerova choroba s raným nástupem (předčasná demence Alzheimerova typu) bez dalších příznaků; stadium závažné demence.

Alzheimerova choroba smíšeného typu (se známkami vaskulární demence) s jinými příznaky, většinou depresivní; stupně mírné (mírné) demence.

[1], [2], [3],

Epidemiologie demence u Alzheimerovy nemoci

Alzheimerova nemoc je nejčastější příčinou demence u starších a starších osob. Podle mezinárodních studií, výskyt Alzheimerovy choroby po dosažení věku 60 dvoulůžkových pokojů s veškerým pětiletého období, dosahující 4% ve věku 75, 16% - 85% a 32 - 90 let a starší. Podle údajů uvedených v epidemiologické studie moskevské duševního zdraví starších lidí, Alzheimerova choroba postihuje 4,5% populace ve věku 60 let a starších, přičemž incidence s věkem stoupá s rostoucím věkem pacientů (ve věkové skupině 60-69 let, výskyt onemocnění byl 0, 6%, ve věku 70-79 let - až 3,6% a ve věku 80 let a starších - 15%). Prevalence Alzheimerovy choroby u starších žen je výrazně vyšší než u mužů stejného věku.

Alzheimerova choroba je nejčastější příčinou demence v západní polokouli, která představuje více než 50% jejích případů. Prevalence Alzheimerovy nemoci se zvyšuje s věkem. U žen je onemocnění častější než u mužů. V USA více než 4 miliony pacientů s Alzheimerovou chorobou. Roční přímé nebo nepřímé náklady spojené s touto chorobou dosahují 90 miliard dolarů.

Prevalence Alzheimerovy choroby u osob ve věku 65,75 a 85 let je 5, 15 a 50%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Příčiny demence u Alzheimerovy nemoci

Geneticky určené ("rodinné") formy Alzheimerovy choroby nepředstavují více než 10% případů. Byly identifikovány tři geny zodpovědné za jejich vývoj. Chromozóm 21 obsahuje amyloidní prekurzorový gen: chromozom 14-presenilin-1 a chromozom 1-presenilin-2.

Mutace v genu amyloidového prekurzorového odpovědný za 3-5% všech případů presenilní familiární formy Alzheimerovy choroby (dědičnost se vyskytuje v autosomálně dominantním způsobem), mutace v presenilin-1 detekován ve 60-70% (pro mutace v tomto genu, se vyznačují kompletní penetraci, choroba se musí projevit ve věku od 30 do 50 let). Mutace v presenilin-2 gen se detekují velmi vzácné a jsou zodpovědné za rozvoj jak časné a pozdní formy rodiny onemocnění (neúplná penetrace je pro ně typické).

Úloha mutace nebo polymorfismy genů pro presenilin v průběhu vývoje sporadických případech opožděného Alzheimerovy choroby (senilní demence Alzheimerova typu), stále nedostatečná nejasný. Nedávno identifikovaná e4-izomorfní verze genu pro apolipoprotein E je nyní považována za hlavní genetický rizikový faktor pro vznik pozdní Alzheimerovy nemoci.

Do výsledků mnoha neurohistological a neurochemické studie identifikovaly několik kaskády biologických událostí na buněčné úrovni, které jsou navrženy, aby se podílí na patogenezi onemocnění: narušené odbourávání beta-amyloidu, a fosforylaci T-proteinu. Změny metabolismu glukózy, excitotoxicita a aktivace lipidových peroxidačních procesů. Předpokládá se, že každá z těchto fází patologických událostí, nebo jejich kombinace, může nakonec vést ke strukturálním změnám, které jsou základem degeneraci neuronů a doprovázené rozvojem demence. 

Demence v Alzheimerově nemoci - co se stane?

[12], [13], [14], [15], [16]

Známky demence u Alzheimerovy choroby

V souladu s doporučením, které zpracovala diagnostických mezinárodní expertní skupiny, a v souladu s WHO schválila ICD10 antemortem diagnózou Alzheimerovy choroby založené na přítomnosti několika obligátně funkcí.

Povinné intravitální diagnostické příznaky Alzheimerovy choroby:

• Syndrom demence.
• Vícečetný deficit kognitivních funkcí je kombinací poruch paměti (zhoršení vzpomínek na nové a / nebo reprodukci dříve získaných informací) a známky alespoň jedné z následujících kognitivních poruch:
  • afázie (narušení funkce řeči);
  • apraksii (zhoršená schopnost provádět motorickou činnost, navzdory zachování funkcí motoru);
  • agnosia (neschopnost rozpoznat nebo identifikovat objekty, a to i přes perzistentní vnímání smyslu);
  • porušování vlastní intelektuální činnosti (plánování a programování, abstrakce, vytváření vztahů mezi příčinami a následky atd.). 
• Snížení sociální nebo profesní adaptace pacienta ve srovnání s jeho předchozí úrovní z důvodu poruchy paměti a kognitivních funkcí.
• Njemný začátek a stabilní průběh onemocnění.
• V klinické studii by měly vyloučit ostatní choroby CNS (např, cerebrovaskulární onemocnění, Parkinsonovy choroby nebo Pickovy, Huntingtonova chorea, subdurální hematom, hydrocefalus a kol.), Nebo jiné nemoci, které mohou způsobit syndromem demence (např., Hypotyreóza, nedostatek vitaminu B12, nebo kyselina, hyperkalcemie, neurosyfilis, HIV infekce, závažné patologie listové a kol.), stejně jako toxicity, včetně léků.
• Známky výše uvedených kognitivních poruch by měly být odhaleny mimo stavy záměny vědomí.
• Anamnestické údaje a údaje z klinických studií vylučují souvislost kognitivních poruch s jiným duševním onemocněním (např. Depresí, schizofrenií, mentální retardací atd.).

Použití těchto diagnostických kritérií zlepší přesnost celoživotní klinickou diagnózou Alzheimerovy choroby až o 90-95%, ale významné potvrzení diagnózy je možné pouze s pomocí datového neuromorphological (obvykle posmrtné) mozek výzkumu.

Je třeba zdůraznit, že spolehlivé a objektivní informace o vývoji onemocnění hrají mnohem důležitější úlohu ve srovnání s mnoha laboratorními a / nebo instrumentálními metodami vyšetřování. Nicméně žádná z celoživotních paraklinických studií, včetně údajů o CT / MRI, nemá vysokou specifičnost a nepochybnou diagnostickou významnost.

Neuromorfologie Alzheimerovy choroby byla podrobně studována.

Typické morfologické příznaky Alzheimerovy choroby:

• atrofie látky mozku;
• ztráta neuronů a synapsí;
• grauulovokuliarna degenerace; 
• glioz;
• přítomnost senilních (neuritických) plaků a neurofibrilárních spletech;
• amyloidní angiopatie.

Avšak pouze senilní plaky a neurofibrilární splete jsou považovány za klíčové neuromorfologické příznaky diagnostické významnosti.

Stížností pacienta nebo jeho příbuzných na zhoršení paměti a jiných duševních funkcí, jakož i údaje o zdánlivé nepřizpůsobivost pacienta v odborných činností a / nebo každodenní život by měl mít lékař provést sérii po sobě jdoucích akcí za účelem stanovení jejich domnělé povaze.

Pouze kombinace významné anamnézy, klinické příznaky onemocnění, dynamické sledování jeho průběhu k vyloučení jiných možných příčin demence klinické a paraklinických metody [somatické, neurologické, laboratorní a neyrointraskopicheskoe (CT / MRI) zkouška] vám umožní dát antemortem diagnózu Alzheimerovy choroby.

Otázky, které lékař musí ptát o blízkou nebo jinou osobu, která ví pacienta, se týkají především jater u pacientů s různými kogninitivnyh funkcemi, především paměti, jazyka, orientace, psaní, počítání a správné intelektuálních funkcí, stejně jako provádět obvyklé typy profesionální a každodenní činnosti, atd.

Poruchy funkční aktivity pacientů

Porušení instrumentálních činností:

• profesionální činnost;
• finance;
• úklid;
• zpracování korespondence;
• nezávislé cestování (cestování);
• používání domácích spotřebičů;
• hobby (hrací karty, šachy atd.).

Přerušení samoobsluhy:

• výběr vhodného oděvu a ozdob;
• oblečení;
• hygienické postupy (WC, kadeřnictví, holení apod.).

Na výslechu osoby, které vědí pacienta, měli byste také věnovat pozornost k identifikaci psychopatologických symptomů a poruch chování, které doprovázejí demence v určité fázi svého vývoje. Zjistěte, že informace o přítomnosti různých projevů onemocnění by měly být v nepřítomnosti pacienta, protože příbuzní mohou tuto informaci skrýt kvůli obavám, že pacientovi způsobí psychické poranění.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Psychopatologické poruchy a poruchy chování při Alzheimerově nemoci

Psychopatologické poruchy:

• afektivní poruchy (často depresivní);
• halucinace a bludy:
• úzkost a strach;
• stav amnestického zmatku.

Poruchy chování:

• aspontaneita;
• nepatřičnost;
• agrese;
• dezinhibace pohonů;
• vzrušivost; bloudění;
• narušení rytmu "spánku-bdění".

Výsledné informace a data primárního vyšetření pacienta umožňují diferenciaci primárního syndromem demence - rozdílu mezi demencí depresivní pseudodemence a mezi demencí a delirium, díky čemuž je možné plánovat další péči o pacienty. Socket anamnéza a klinické diagnostické příznaky deprese u pacienta by měly být zaslány ke konzultaci psychiatra pro diagnózu a antidepresivum. Máte-li podezření, že pacient zmatenost nebo delirium by měly být urychleně hospitalizována s cílem identifikovat možné příčiny deliria (možná otravy, včetně léků, akutní nebo zhoršení chronického somatického onemocnění, subarachnoidální krvácení a další.) A neodkladné péče.

Po vyloučení poruchu vědomí, nebo deprese by měly provádět podrobnější posouzení schopnosti kognitivních pacienta - provést několik jednoduchých neuropsychologické vyšetření (např posoudit duševní stav MMSE měřítku a výkres zkušebního hodiny, které umožňují identifikovat porušení optických prostorové činností - jedna z nejcharakterističtějších a rané projevy demenčního syndromu typu Alzheimerovy choroby). Detailní neuropsychologické vyšetření je nutné zpravidla jen v raném stadiu, kdy je třeba rozlišovat Alzheimerovu nemoc od mírné (měkké) nebo úbytku kognitivních funkcí spojené se stárnutím zapomnění.

Během počáteční diagnostický fáze musí mít také společné fyzické a neurologické vyšetření a provést nezbytné minimum laboratorní testy: krevní obraz, krevní chemie (glukóza, elektrolyty, kreatininu a močoviny, bilirubinu a transaminázy), pro stanovení hladiny vitaminu B12 a kyseliny listové, hormonů štítné žlázy žláza, sedimentace erytrocytů, k provedení studií pro diagnózu syfilis, viru lidské imunitní nedostatečnosti (HIV).

Neurologické vyšetření pacientů ve stadiu mírné a dokonce mírné demence obvykle neodhalí patologické neurologické příznaky. V kroku středně závažné a závažné demence odhalit reflexy orální automacie, některé příznaky Parkinsonovy syndromu (amimia, shuffling), hyperkineza a další.

Pokud podezření na Alzheimerovu chorobu přetrvává po dokončení diagnostického vyšetření a při přehodnocení kognitivních funkcí, měl by být pacient přednostně odkázán na konzultaci odborníkům na psycho-a neurogeriatrii.

Instrumentální diagnostika

Z instrumentálních metod pro diagnózu Alzheimerovy choroby, nejpoužívanější CT a MRI. Jsou zahrnuty do diagnostického standardu při vyšetřování pacientů trpících demencí, neboť mohou identifikovat nemoci nebo poškození mozku, které mohou být příčinou jejich vývoje.

Pro diagnostické CT / MRI vybavený, potvrzení diagnózy Alzheimerovy demence, zahrnují difuzní (frontotemporální temporo-parietální nebo v časných stádiích - temporo-parietální) atrofii (snížení objemu) z mozkové substance. V senilní demence, Alzheimerova typu také detekovat ztrátu bílé hmotě mozku v periventrikulární zóně a polo-oválné oblasti center.

Diagnosticky významné lineární značky CT / MRI, které rozlišují Alzheimerovy choroby od věkových změn:

• zvýšená vzdálenost mezi barvami ve srovnání s věkovou normou; rozšíření peri-hypokampálních štěrbin;
• pokles objemu hipokampu je jedním z časných diagnostických příznaků Alzheimerovy choroby.
• Nejvíce diagnosticky významné funkční charakteristiky mozkových struktur u Alzheimerovy choroby:
• Bilaterální snižuje průtok krve v temporo-parietální oblastí kůry dle jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPÉCT): temporální atrofie a snížení průtoku krve v temporo-parietální oblasti kortexu pomocí CT a SPECT.

Demence u Alzheimerovy choroby - diagnostika

Klasifikace

Moderní klasifikace Alzheimerovy nemoci je založena na věkovém principu.

• Alzheimerova choroba s počátkem (až 65 let) (Alzheimerova choroba typu 2, prezenční demence Alzheimerova typu). Tato forma odpovídá klasické Alzheimerově chorobě a v literatuře se někdy označuje jako "čistá" Alzheimerova nemoc.
• Alzheimerova choroba s pozdním (po 65 letech) nástupu (Alzheimerova choroba typu 1, senilní demence Alzheimerova typu).
• Atypická (kombinovaná) Alzheimerova nemoc.

Hlavní klinické formy onemocnění se liší nejen na věku pacienta na začátku (zejména proto, že věk nástupu příznaků je obvykle nemožné zjistit), ale mají významné rozdíly v klinickém obraze a průběhu funkcí.

Atypické Alzheimerova nemoc, demence smíšeného typu nebo, vyznačující se kombinací projevů charakteristických pro Alzheimerovu chorobu a vaskulární demence, Alzheimerova choroba a Parkinsonova choroba nebo Alzheimerova choroba a demence s Lewyho tělísky.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Možnosti demence

• Alzheimerova demence
• Vaskulární demence
• Demence s tělesy Levy
• AIDS-demence
• Demence u Parkinsonovy choroby
• Čelní temporální demence
• Demence u nemocných vrcholů
• Demence v pokročilém paralyzovaném stavu
• Demence v nemocných Entistones
• Demence s Kreuzfeligg-Jakobovou chorobou
• Demence s normotenzním hydrocefaliem
• Demence způsobená toxickými látkami
• Demence v mozkových nádorech
• Demence v endokrinopatii
• Demence v případě problémů
• Demence v non-syphilis
• Demence v Cryptococcus
• S demencí při roztroušené skleróze
• Demence s Gallervorden-Spatzovou chorobou

[29], [30]

Psychologická korekce (kognitivní výcvik)

Tento typ terapie je velmi důležitý pro zlepšení nebo udržení kognitivních schopností pacientů a udržování úrovně jejich každodenních činností.

Organizace péče o pacienty s Alzheimerovou chorobou a další formy demencí v pozdějším životě

Ve většině ekonomicky rozvinutých zemích je uznáván jako jeden z nejdůležitějších zdravotních problémů a systému sociální pomoci. To pomohlo k vytvoření systému poskytování péče pacientům s demencí a jejich rodinám, hlavní rysy, z nichž je na podporu kontinuity pacienta a jeho rodinu ve všech fázích onemocnění a nerozlučné interakce různých typů zdravotní péče a sociálních služeb. Tato pomoc začíná být poskytována praktickým lékařem, pak jsou pacienti posláni do různých ambulantních diagnostických jednotek. V případě potřeby jsou hospitalizováni v diagnostických odděleních krátkodobého pobytu psycho-geriatrických, geriatrických nebo neurologických nemocnic. Po stanovení diagnózy a léčby pacientů léčených ambulantně, někdy v denním nemocnici pod dohledem psychiatra nebo neurologa. Pro delší pobyt pacientů přijatých do psychiatrické léčebny pouze v případě, že rozvoj výrobních psychopatologických poruch nejsou léčitelné ambulantně (deprese, bludy, halucinace, delirium, zmatenost). V případě, že pacient kvůli hrubému porušování kognitivní a sociální vyloučení nemohou žít sami (nebo je-li rodinní příslušníci nejsou vyrovnat s péči), které jsou umístěny v psychogeriatric ošetřovatelské stálou lékařskou péči.

Bohužel v Rusku neexistuje takový systém poskytování zdravotní a sociální pomoci pacientům trpícím demencí. Pacienti mohou být kontrolovány v psychiatrických nebo neurologických (vzácný v odborném psychogeriatric) klinikách nebo v nemocnicích a v ambulantních poradnách těchto institucí. Ambulantní dlouhodobé péče je poskytována v psychiatrických klinikách a lůžkových - u geriatrických psychiatrických léčebnách nebo v neuropsychiatrické stravování. V Moskvě a některých městech Ruska uspořádal poradní a psycho-geriatrické zdravotní péči v rámci primární péče, geriatrické pokojích s polustatsionarom na psychiatrické klinice a ambulantní poradní diagnostické jednotky na základě psychiatrické léčebny.

V počáteční fázi onemocnění mohou být pacienti pro jiné osoby nebezpečné kvůli vyloučení chuti nebo kvůli bludným poruchám. S vývojem těžké demence jsou nebezpečné jak pro ostatní, tak pro sebe (náhodný žhář, otevření plynových jeřábů, nehygienické podmínky atd.). Nicméně, s možností péče a dozoru, doporučujeme nechat pacienty s Alzheimerovou chorobou co nejdéle v obvyklém domácím prostředí. Potřeba přizpůsobit pacienty novému, včetně nemocničního prostředí, může vést k dekompenzování stavu a rozvoji amnestického zmatku.

V nemocnici je zvláštní důraz na zajištění správné léčby pacientů a péče o ně. Péče o pacienty s maximální aktivity (včetně ergoterapie, fyzioterapie) pomáhá v boji s různými komplikacemi (plicní nemoc, kontraktury, ztráta chuti k jídlu), a právo péče o pleť a péče o čistotu pacientů mohou být příčinou vzniku proleženin.

Demence v Alzheimerově chorobě - léčba

Diferenciální diagnostika demence u Alzheimerovy nemoci

V konečné fázi diagnostického procesu, určit povahu nozologii syndromem demence. Diferenciální diagnóza mezi Alzheimerovou chorobou a syndromem ztráta paměti související s věkem nebo měkké (snadný) úbytku kognitivních funkcí ( „pochybné demence“), v jiných primárních neurodegenerativních procesů (Parkinsonova choroba, demence s Lewyho tělísky, multisystémové degenerace, frontotemporální demence (nemoci pík), Creutzfeldt-Jacobova choroba, progresivní supranukleární paralýza a další.). Je také nutné vyloučit sekundární primární diagnózu demence syndromu. Podle různých zdrojů, je mezi 30 a 100 možných příčin selhání kognitivních funkcí u starších lidí (demence sekundární).

Nejběžnější příčiny sekundární demence jsou:

• cerebrovaskulární onemocnění;
• Pickova nemoc (temporomandibulární demence);
• mozkový nádor;
• normotenzní hydrocefalus;
• TBI (subarachnoidní krvácení);
• kardiopulmonální, renální, jaterní nedostatečnost;
• metabolické a toxické poruchy (chronická hypotyreóza, nedostatek vitaminu B12, kyselina listová);
• Onkologické onemocnění (mimo mozku);
• infekční onemocnění (syfilis, infekce HIV, chronická meningitida);
• intoxikace (včetně léků).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Vaskulární demence

Nejčastěji se Alzheimerova nemoc musí diferencovat od vaskulární demence. Zvláštní význam má v tomto případě analýza objektivních anamnestických informací. Akutní nástup nemoci, než s převedením přechodných poruch prokrvení mozku, s přechodnými neurologickými poruchami nebo přechodných epizod zákalu vědomí, stupňovité zvýšení demence, stejně jako změna závažnosti jejích symptomů v průběhu relativně krátké doby (i na jeden den) ukazují, pravděpodobné vaskulární genezi onemocnění. Identifikace objektivní důkazy o mozkové onemocnění cévní a fokálních neurologických příznaků zvyšuje pravděpodobnost této diagnózy. Pro vaskulární demence je také charakterizován tím, nerovnosti porážce vyšší kortikální a subkortikální funkce porušení.

K rozpoznání vaskulární demence a její odlišnosti od Alzheimerovy choroby je užitečné použít vhodné diagnostické stupnice (zejména ischemickou škálu Hachinského). Odhad více než 6 bodů na stupnici Khachinskii naznačuje vysokou pravděpodobnost vaskulární etiologie demence, méně než 4 body ve prospěch Alzheimerovy nemoci. Nejvýznamnější pomůckou v diferenciální diagnostice s vaskulární demencí je CT / MRI vyšetření mozku. U multiinfarkované vaskulární demence je charakteristická kombinace ohniskových změn v hustotě látky mozku a špatně exponovaná expanze obou komor a subarachnoidních prostorů; pro vaskulární demence s encefalopatií Binswanger je charakterizován příznaky CT / MRI výrazných lézí bílé hmoty mozku (leukoaraióza).

Pickova nemoc

Omezení z Pickovy nemoci (temporomandibulární demence) je založeno na určitých kvalitativních rozdílech v struktuře syndromu demence a dynamice jejího vývoje. Na rozdíl od Alzheimerovy choroby u Pickovy nemoci se časný osobní vývoj mění s aspirací, poškozením verbální a motorické aktivity nebo hloupostí a dezinhibící. Stejně jako stereotypní formy činnosti. Zároveň základní kognitivní funkce (paměť, pozornost, orientace, a na úkor ostatních.) Dlouhodobé zůstanou beze změny, ačkoliv nejtěžší straně mentální aktivity (zobecnění, abstrakce, kritika) jsou rozděleny v raném stádiu vývoje onemocnění.

Kortikální fokální poruchy mají také určité vlastnosti. Porušování řeči převažuje, nejen povinné, ale i časné projevy nemoci. Jedná se o postupné ochuzení, sníží hlas aktivita „zdánlivě němota“ nebo se objeví verbální stereotypy, stereotypní vyjádření nebo příběhy „stojí obratech“, což v pozdějších stádiích onemocnění jsou jedinou formou projevu. V pozdějších stádiích Pickova choroba je charakterizována úplného zničení funkce řeči (celkem afázie), zatímco apraxie příznaky se objevují velmi pozdě a obvykle nedosahuje úroveň závažnosti, charakteristické pro Alzheimerovu chorobu. Neurologické příznaky (s výjimkou amymií a mutismu) obvykle chybí ani v pozdních stádiích onemocnění.

Neurochirurgické onemocnění

Přikládají velký význam včasné vymezení Alzheimerovy choroby u řady neurochirurgických onemocněních (objemovou formaci mozku, normální tlak hydrocefalus), protože mylné diagnózy Alzheimerovy choroby v těchto případech neumožňuje včasné použití pouze možné uložit chirurgickou léčbu pacienta.

Tumor mozku. Potřeba vymezení Alzheimerovy choroby z mozkového nádoru obvykle vzniká v případě, že v časných stádiích onemocnění převládají určité kortikální poruchy, překročila rychlosti progrese zhoršené paměti a samotné duševní činnosti. Například, vhodná diferenciální diagnóza by měla být provedena, pokud je to relativně nevyjádřeného demence vznikají vyjádřené poruchy řeči, zatímco jiné vyšší kortikální funkce zůstávají z velké části beze změny a mohou být detekovány pouze se speciálním neuropsychologické studie, a pokud ne, ostře výrazný poruchy řeči a mírné kognitivní snížení zřetelně dopis narušení, počítání, čtení a / nebo Nevěřící symptomy (převládající zapojení parietální-zatyl cing oblastech mozku).

Při diferenciální diagnóze se bere v úvahu, že u Alzheimerovy nemoci nejsou žádné mozkové poruchy (bolest hlavy, zvracení, závratě atd.) A fokální neurologické příznaky. Vznik mozkových a fokálních neurologických příznaků nebo epileptických záchvatů v časných stádiích onemocnění činí diagnózu Alzheimerovy nemoci spornou. V tomto případě je nutné provést neurovisualizační a další paraclinické studie k vyloučení novotvaru.

Hydrocefalus demence, normálního tlaku nebo hydrocefalus, - nejznámější formou demence tvrditelné při které včas bypass mají vysoký terapeutický účinek a téměř polovina případů odstraňuje příznaky demence.

Pro onemocnění charakterizované trojicí poruch: pomalu progresivní demence, poruchy chůze a močová inkontinence, přičemž v posledních dvou příznaků objeví, na rozdíl od Alzheimerovy choroby, a to i při relativně časných stadiích onemocnění. V některých případech však nemusí být všechny příznaky "triády" prezentovány rovnoměrně. Zpravidla duševního duševní poruchy normotenzní hydrocefalus dojít k ukládání a zhoršení paměti v nedávných událostí, stejně jako zhoršení orientace, zatímco u Alzheimerovy choroby, jsou obvykle větší celkový charakter (vliv nejen na skladování a paměť pro nedávných událostí, ale také minulost vědomostní a zkušenosti).

Na rozdíl od emocionální bezpečnost pacientů trpících Alzheimerovou chorobou s časným nástupem, u pacientů s normálním tlakem hydrocefalem, vyznačující se tím nezájmu, emoční otupělost někdy disinhibition. U pacientů s normálním tlakem hydrocefalem je obvykle k porušení praxe a řeči, zvláštním krokem (pomalé, tuhé, široce rozložené stop).

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty se určují v závislosti na souběžných onemocněních pacienta. Pokud máte podezření na nádor mozku, normotenzní hydrocefalus, subarachnoidní krvácení, neurochirurgu je nutná konzultace.

Po ukončení diagnostického vyšetření, je nutné určit funkční stupeň (závažnosti), demence způsobené Alzheimerovou nemocí, s použitím, například, posuzování závažnosti demence rozsahu nebo rozsahu obecného zhoršení kognitivních funkcí. Po tom, vyvinout taktiku léčbu pacienta a především zvolit nejvhodnější a cenově dostupné pro něj druh lékařského ošetření, stejně jako zhodnotit možnost využití rehabilitačních metod (kognitivní a funkční školení, vytvoření „terapeutického prostředí“ a další.).

Léčba demencí při Alzheimerově nemoci

Vzhledem k tomu, že až dosud nebyla etiologie většiny případů Alzheimerovy nemoci prokázána, etiotropní léčba nebyla vyvinuta. Mohou být vymezeny následující hlavní směry terapeutického účinku:

• kompenzační (substituční) terapie, která je zaměřena na překonání nedostatku neurotransmiteru;
• Neuroprotekční terapie - použití léčiv s neurotrofickými vlastnostmi a neuroprotektory; korekce porušení volných radikálových procesů, stejně jako vápník a další metabolismus;
• protizánětlivá léčba;
• psychofarmakoterapie behaviorálních a psychotických poruch;
• psychologická korekce (kognitivní výcvik).

Kompenzační (substituční) léčba

Kompenzační terapeutické přístupy jsou založeny na pokusech doplnit nedostatek neurotransmiteru, který má vedoucí úlohu v patogenezi poruch paměti a kognitivních funkcí.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Cholinergní terapie

Nejefektivnější přístup při cholinergní terapii Alzheimerovy choroby je založen na použití inhibitorů acetylcholinesterázy.

Ipidacrin je domácí inhibitor acetylcholinesterázy, který má také schopnost aktivovat vodivost nervových vláken. Příprava zlepšuje intelektuálně mnestic funkce (podle hodnocení testu) zvyšuje spontánní aktivitu pacienta, zatímco pozitivní dopad na organizaci chování, snižuje příznaky podrážděnost, nervozitu, a někteří pacienti - zobrazuje také amnestická zmatku. Počáteční denní dávka je 20 mg (ve dvou stupních), potom se zvyšuje po dobu 2-4 týdnů, než terapeutické (40-80 mg / den ve dvou krocích). Délka trvání kurzu by měla být nejméně 3 měsíce. Je potřeba řídit srdeční frekvenci kvůli možnosti vzniku bradykardie.

Rivastigmin - nová generace inhibitory acetylcholinesterázy - psevdoobratimy inhibitor acetylcholinesterázy karbamátového typu, má selektivní účinek na acetylcholinesterázu v centrálním nervovém systému. Léčba se doporučuje k léčbě pacientů s mírnou a středně závažnou demencí Alzheimerova typu. Zvláštností léku je výběr optimální individuální terapeutické dávky (maximální dávka je tolerována v rozmezí 3 až 12 mg / den ve dvou dávkách). Optimální terapeutická dávka se volí postupným měsíčním zvýšením počáteční dávky (3 mg za měsíc), což je 3 mg / den (1,5 mg ráno a večer). Lék lze kombinovat s jinými léky, často s potřebnými staršími pacienty. Doba trvání léčby by měla být nejméně 4-6 měsíců, přestože ve většině případů (s dobrou snášenlivostí a účinností) je nutný dlouhodobý příjem léků.

V současné době ve Spojených státech, Kanadě a tuctu evropských zemí poprvé zaregistroval novou lékovou formu pro inhibitory cholinesterázy - Exelon náplasti (transdermální terapeutický systém, obsahující rivastigmin).

Použití přípravku Excelon umožňuje udržet stabilní koncentraci léčiva v krvi, zatímco tolerance léčby se zlepší a více pacientů může lék užívat v terapeutických dávkách, což zase vede ke zlepšení účinnosti. Náplast je nalepena na kůži zadního, hrudního a ramenního pletence, což umožňuje postupné proniknutí léku přes kůži do těla po dobu 24 hodin.

Závažnost a frekvence nežádoucích účinků v gastrointestinálním traktu, často je uvedeno v použití inhibitorů cholinesterázy léčiv, při použití náplasti Exelon výrazně snížena: počet výskytu zpráv nevolnost nebo zvracení u třikrát nižší než u Exelon tobolky. Účinek náplast Exelon srovnatelný s použitím Exelon kapslí v maximální dávky, cílové dávce (9,5 mg / 24 hodin), byl dobře tolerován pacienty.

Jedinečný systém dodávání léků poskytuje mnohem jednodušší způsob podávání léku jak pacientovi, tak ošetřujícímu lékaři, a pomáhá zvýšit účinnost tím, že rychle dosáhne účinné dávky s minimálními nežádoucími účinky. Při použití náplasti můžete snadno řídit proces získávání léčby pacienta a pacient naopak stále vede obvyklý životní styl.

Galantamin je inhibitor acetylcholinesterázy s dvojím mechanismem účinku. Zvyšuje účinky acetylcholinu nejen reverzibilní inhibicí acetylcholinesterázy, ale také potenciací nikotinových acetylcholinových receptorů. Léčba je registrována pro léčbu pacientů s mírnou a středně závažnou demencí při Alzheimerově chorobě. Doporučené terapeutické dávky jsou 16 a 24 mg / den ve dvou dávkách. Počáteční dávka - 8 mg / den (4 mg ráno a večer) je předepsána po dobu 4 týdnů. S dobrou tolerancí od 5. Týdne se denní dávka zvyšuje na 16 mg (8 mg ráno a večer). Při nedostatečné účinnosti a dobré toleranci od 9. Týdne léčby může být denní dávka zvýšena na 24 mg (12 mg ráno a večer). Doba trvání léčby by měla být nejméně 3-6 měsíců.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Použití reminolu (galantaminu) k léčbě demencí

Galantamin (Reminyl) je nová generace inhibitor acetylcholinesterázy (AChE) s jedinečným duálním mechanismem účinku, který zahrnuje inhibici AChE a alosterické modulace nikotinových cholinergních receptorů, což zvyšuje účinek acetylcholinu na nikotinové receptory.

Experimentální studie ukázaly, že galantamin má neuroprotektivní vlastnosti, které jsou realizovány pomocí receptorů α-nikotinových acetylcholinů. Chrání neurony před neurotoxickými účinky glutamátu a beta-amyloidu in vitro a zvyšuje jejich odolnost proti anoxii.

Galantamin (Reminil) způsobuje pozitivní terapeutický účinek u Alzheimerovy choroby a smíšené demence. V domácích i zahraničních klinických studiích bylo prokázáno, že lék zlepšuje kognitivní funkce a chování u pacientů s mírnou až středně těžkou demencí.

Účinek galantaminu v smíšené demenci byl hodnocen v řadě studií. Rovněž je ukázána dobrá snášenlivost galantaminu a relativní stabilita kognitivního poškození během dlouhodobé léčby (24-36 měsíců) u starších pacientů se smíšenou demencí. Existuje důkaz, že primární zlepšení v kognitivních funkcích přetrvává po dobu alespoň jednoho roku.

V placebem kontrolované studii, M. Raskind a kol. (2004) při studiu účinnosti galantaminu u pacientů s Alzheimerovou chorobou v podmínkách dlouhodobé léčbě (36 měsíců) zjištěno, že v demence a mírné až střední stupně v 80% případů demence progrese tempa zpomaluje asi o 50% ve srovnání se skupinou s placebem. Galantamin významně zpomaluje progresi Alzheimerovy choroby.

Čím dříve začíná léčba demence s galantaminem, tím lepší je prognóza, což naznačuje důležitost její včasné diagnostiky. V různých studiích bylo zjištěno, že u pacientů, kteří dostávají kontinuální farmakologickou léčbu od počátku onemocnění, je celková dlouhodobá prognóza lepší.

Rovněž je dokázáno, že po 5 měsíční léčbě galantaminem se denní aktivita pacientů na ADL stupnici významně zlepšuje a to nezávisí na počáteční úrovni demence.

Galantaminová terapie nejen zlepšuje kvalitu života pacientů, ale také usnadňuje péči o ně, snižuje zátěž, včetně psychologických, na opatrovníka. Data jsou podporována výsledky práce, ve které byl analyzován účinek galantaminu na poruchy chování. Bylo zjištěno, že terapie galantaminem zpomaluje průběh Alzheimerovy choroby a smíšené demence. Je pacientů dobře snášen, což umožňuje významně snížit zátěž pro příbuzné pacienta spojené s péčí o ně a snížit náklady na léčbu. On je rozumně považován za drogu první volby v léčbě Alzheimerovy demence. 

Donepezil - derivát piperidinu - vysoce specifický reverzibilní inhibitor acetylcholinesterázy centrální vysoká biologická dostupnost, ‚‘ a dlouhý poločas, který umožňuje přiřadit lék jednou denně. Jeho účinnost byla potvrzena v multicentrických, dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích u pacientů s mírnou až středně těžkou demencí. Léčba začíná dávkou 5 mg jednou denně (večer), s dobrou snášenlivostí po 4 týdnech, denní dávka je zvýšena na 10 mg (jednou večer). Doba trvání léčby by měla být 3 měsíce nebo dřív před "vyčerpáním" terapeutického účinku.

Glutamatergická léčba

V posledních letech poskytla jasný důkaz o zapojení do neurodegenerativní proces je základem Alzheimerovy choroby, a to nejen cholinergní, ale i dalších neurotransmiterů systémů, především glutamatergickou.

Memantin je modulátor glutamatergického systému, který hraje důležitou roli v procesech učení a paměti, který má neuroprotektivní aktivitu. Úspěšně absolvoval klinické testy v Rusku, stejně jako v USA a několika evropských zemích. Léčba je indikována k léčbě pacientů s mírnou až středně těžkou a těžkou demencí v přítomnosti Alzheimerovy choroby. Vedle zlepšování kognitivních funkcí má lék pozitivní vliv na motorické poruchy, vede ke zvýšení hladiny spontánní aktivity pacientů, zvyšuje koncentraci a zvyšuje tempo intelektuální aktivity.

Pacienti s těžkou demencí zlepšují své schopnosti samoobsluhy (používání toalety, stravování, péče o sebe), snižují závažnost poruch chování (agrese, úzkost, apatie). Byla zjištěna dobrá snášenlivost léku a žádné závažné vedlejší účinky. Jeho denní dávka je 20 mg (10 mg ráno a odpoledne). Léčba začíná dávkou 5 mg (jednou ráno), každých 5 dní se denní dávka zvyšuje o 5 mg (ve dvou dávkách) až do dosažení terapeutické dávky. Léčba by měla trvat nejméně 3 měsíce.

Nootropika

Při použití piracetam, pyritinol, zlepšení metabolismu v mozku a kognitivních funkcí v důsledku stimulace uvolňování acetylcholinu, žádné významné pozitivní výsledky v léčbě demence Alzheimerova typu. Kromě toho podávání velkých dávek těchto léčiv může mít negativní účinek z důvodu možného vyčerpání neurotransmiteru.

Cévní léky

Dosud nebyly k dispozici žádné spolehlivé údaje o terapeutických účincích cévních léků. Nicméně, ve studii klinické účinnosti nicergolinu v Alzheimerovu chorobu nalezen statisticky významné zlepšení u pacientů, pokud jde o třech různých stupnic po 6 a 12 měsíců ode dne jejího přijetí. Terapeutický účinek léčiva je spojen s jeho schopností zvyšovat tok mozku v krvi a zlepšovat metabolismus energie v hladovém mozku. Standardní dávka (30 mg / den, 10 mg 3 x denně) lék neměl způsobit vážné vedlejší účinky, Nicergolin doporučuje jako prostředek pro přiřazení přídatná léčba u pacientů s nejvíce pokročilému věku a přítomnosti současně podávaných Alzheimerovy choroby a vaskulární demence.

Neurotrofní léky

Na základě důkazů v posledních deseti letech základě primární spojovací v patogenezi neurodegenerativních onemocnění (zejména Alzheimerovy choroby), neurotrofní faktory růstu nedostatku vyvinuté neurotropní terapie strategie. Vzhledem k tomu, že bylo prokázáno, že nervový růstový faktor a některé další neurotrofické růstové faktory by mohly brzdit rozvoj apoptózy mozkových buněk, užívání drog neurotrofních přikládají velký význam neuroprotektivní léčbě Alzheimerovy choroby. Na jedné straně zvyšují funkční aktivitu a ochranu stále neporušených neuronů a synapsí a na druhé straně zlepšují kognitivní funkce. Navzdory významnému experimentálnímu pokroku v této oblasti neexistují žádné léčiva pro periferní podávání obsahující růstový faktor nervové tkáně a schopné proniknout do hematoencefalické bariéry.

Cerebrolysin

Objev neurotropní účinky Cerebrolysin, podobně jako činnost nervového růstového faktoru, vedl k obnovenému zájmu o léku, který po mnoho let široce používané v neurologii k léčení mrtvice a jiné formy mozkových cévních onemocnění. Cerebrolysin se skládá z aminokyselin a biologicky aktivních neuropeptidů s nízkou molekulovou hmotností. Reguluje metabolismus mozku, vykazuje neuroprotektivní vlastnosti a jedinečnou aktivitu specifickou pro neuron. Droga zpomaluje abnormální amyloidogeneze zabraňuje aktivaci buněk neuroglie a produkci zánětlivých cytokinů, inhibuje apoptózu mozkových buněk, a podílí se na tvorbě kmenových buněk (neuronů prekurzorů) růst dendritů a tvorba synapsí, čímž se zabrání realizaci patogenních mechanismů vede k neurodegeneraci a neuronální smrti Alzheimerova choroba.

Na rozdíl od nervový růstový faktor oligopeptidy cerebrolysin snadno překročit hematoencefalickou bariéru, která má přímý vliv na neuronální synaptické a systému mozku, pokud jde o periferním podávání.

Průběh terapie účinnost cerebrolysin pro léčbu Alzheimerovy nemoci, když se podává intravenózně 20-30 ml přípravku ve 100 ml roztoku 0,9% chloridu sodného (v množství 20 infuzí). Počáteční dávka léčiva je 5 ml na 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného; pak se během následujících 3 dnů postupně zvyšuje (o 5 ml denně) na doporučenou terapeutickou dávku. Léčba výměna cerebrolysin 1-2 krát za rok součástí komplexu společně patogenní léčby pacientů s mírným až středním demence u Alzheimerovy choroby v kombinaci s cholinergní a glutamátergní léků.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Antioxidanty

Oxidační stres je nyní považován za jednu z hlavních příčin rozvoje různých neurodegenerativních procesů, včetně Alzheimerovy choroby. Při vývoji antioxidační terapie, existují dvě alternativní směry u Alzheimerovy choroby: použití „vnější“ antioxidanty (exogenních nebo endogenních) a stimulace intracelulárních antioksidaktnyh systémů. Zkoumání účinnosti řady „vnější“ antioxidanty (vitamin E a jeho syntetické analogy, biloba extraktu Ginkgo, selegilin, atd.), Nevedly k jednoznačnému výsledku.

[60], [61], [62], [63], [64], [65]

Strategie léčby proti amyloidům

Antiamyloidní terapie směřující k klíčovému patogenetickému mechanismu Alzheimerovy choroby (abnormální amyloidogeneze) je v současnosti stále ve vývoji nebo v klinickém výzkumu.

Hlavní směry terapie:

• snížení tvorby beta-amyloidu z prekurzorového proteinu;
• zpomalení přechodu beta-amyloidu z rozpustné do agregované (neurotoxické) formy;
• eliminace beta-amyloidních agregátů s neurotoxickými vlastnostmi.

Základem vývoje zcela nové směru antiamiloidnogo léčbu Alzheimerovy choroby na myšlenku snížení obsahu beta-amyloidu v mozku opakovanou imunizaci APP transgenních myší s séra obsahujícího lidský beta amyloid. Taková imunizace vede k tvorbě protilátek proti beta-amyloidu, které mohou přispět k odstranění usazenin tohoto proteinu z mozku. Jiný přístup je spojen s periferním podáváním anti-beta-amyloidních peptidových protilátek (pasivní imunizace).

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72],

Antiinflamatorní a hormonální substituční léčba

Protizánětlivé (nesteroidní protizánětlivé léky) a hormonální substituční léčba (estrogenní přípravky) jsou stále ve fázi klinické studie. Základem pro vývoj vhodných způsobů léčby byly epidemiologický důkaz, že u lidí při dlouhodobé protizánětlivé (non-steroid) nebo estrogennnye drog podstatně nižší došlo Alzheimerovy choroby.

Kvůli produkčním psychopatologickým poruchám a poruchám chování mohou vzniknout obtíže při vyšetřování pacientů, při provádění terapeutických a rehabilitačních opatření a při péči o pacienty, takže jejich léčba je obzvláště důležitá.

Psychopatologické a behaviorální symptomy jsou pravděpodobnější než kognitivní poruchy sloužící jako indikace pro hospitalizaci pacientů s Alzheimerovou chorobou. Poruchy chování (bezcílné aktivity, které se snaží uniknout z domu, agrese, atd.) Značně zhoršují kvalitu života obou pacientů a jejich pečovatelů, jakož i ke statisticky významnému nárůstu v lůžkových nákladů.

Při léčbě pacientů s demencí je mimořádně důležité správně posoudit původ psychotických příznaků, zejména stav zmatku. Delirium, zmatenost, a další psychotické stavy exogenní se obvykle vyskytují u pacientů trpících demencí a navíc účinky, nejčastěji v interkurentním somatických nemocí nebo exacerbace chronické onemocnění, a v důsledku léčiva nebo jiné intoxikace. Každý případě poruch exogenní nutně vyžadovat opatrný (s nezbytnými klinických a laboratorních vyšetření) určit její příčinu a odstranit ji vhodných léčebných opatření.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Diagnostika duševních poruch a léčba pacientů

U Alzheimerovy choroby by se psychofarmakologické léky měly používat s velkou pečlivostí. Nesprávné jmenování psychotropních léků může způsobit příznaky demence vážení a dokonce rozvoj amnestického zmatku. Nejčastěji tyto účinky doprovázené užívání drog s antkholinergicheskim akcí [např., Tricyklická antidepresiva (TA)] a neuroleptika, beta-blokátory, benzodiazepiny a sedativní hypnotika, čímž se předejde (pokud je to možné), místo určení těchto léků je jedním z principů léčení Alzheimerovy nemoci .

Neuroleptika by měla být používána pouze u pacientů s těžkými behaviorálními nebo psychotickými příznaky a je možné předepisovat léky, které nemají cholinergní účinek. Pacienti TA jsou kontraindikováni a deriváty benzodiazepinu, včetně hypnotik, mohou být předepsány na krátkou dobu. Pouze s výraznou agresivitou se používají neuroleptiká: 20 až 100 mg / den tioridazinu je předepsáno jako monoterapie nebo v kombinaci s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Krátkodobé jmenování haloperidolu (2,5 mg intramuskulárně 2krát denně) je možné pouze v nemocnici s výrazným buzením a agresí (ne více než 3-5 dní).

Atypická antipsychotika mají významné výhody ve srovnání s konvenční antipsychotika, z důvodu nízké, ale klinicky účinných dávek pro starší pacienty, ale téměř nezpůsobují extrapyramidové a cholinergní vedlejší účinky.

Risperidon je předepsán v dávce 0,5 mg až 1 mg / den. V případě potřeby může být dávka zvýšena na 1,5-2 mg / den (ve 2 dávkách). Quetiapin je předepsán v dávce 25 až 300 mg / den (optimální dávka je od 100 do 200 mg / den) ve dvou dávkách (ráno, večer).

Tyto léky jsou předepsány po dobu 3-4 týdnů, po ukončení psychotických poruch a poruch chování postupně (po dobu 1-2 týdnů) snižují dávky a pak se zruší. Pokud na pozadí zrušení nebo snížení dávky se psychotické symptomy znovu objeví nebo se zvětší, léčba pokračuje v předchozí dávce.

[80], [81],

Jak zabránit demenci při Alzheimerově nemoci?

Prevence Alzheimerovy nemoci není v současné době vyvíjena. Rizikové faktory pro jeho vývoj zahrnují pozdní věk, sekundární příhody demence starších v rodině, přítomnost genu apolipoproteinu E; na možné faktory - onemocnění TBI a štítné žlázy, nízká úroveň vzdělání a pozdější věk matky při narození pacienta; na předpokládané faktory - dlouhodobý dopad stresových faktorů, zvýšení koncentrace hliníku v pitné vodě.

Kouření, prodloužené užívání nesteroidních protizánětlivých léků a estrogenů, stejně jako pravidelná konzumace alkoholu v malých dávkách mohou působit jako faktory, které snižují pravděpodobnost onemocnění.

Průběh a prognóza demence u Alzheimerovy nemoci

Přirozený průběh Alzheimerovy choroby je charakterizován trvalým poklesem kognitivních a "nekognitivních" funkcí. Od okamžiku diagnózy této nemoci až po smrt v průměru 9 let, ale tento ukazatel je velmi variabilní. Nakonec je pacient na lůžku a vyžaduje si úplnou péči. Smrt často pochází z interkurentních onemocnění (například pneumonie). Rychlejší úmrtí se vyskytují u starších lidí, u mužů, u pacientů s vážnějším narušením každodenní činnosti, při závažnější demence a při závažnějších afázích. Rasa, rodinný stav, úroveň vzdělání nemají významný vliv na přežití. Byly vyvinuty algoritmy, které na základě klinických údajů dokážou předvídat očekávanou délku života nebo dobu, kdy musí být pacient umístěn v ošetřovně. Rovněž umožňují vyhodnotit účinek farmakoterapie na přežití a kvalitu života pacienta.