Léčba demence

Prvním krokem v léčbě poruch chování je určení jejich povahy, možných příčin a komplikací. Léčba se plánuje na základě intenzity, trvání a četnosti změn v chování. Poruchy chování mohou být zhoršeny způsobem, jakým pečovatelé komunikují. Pacient například nemusí rozumět složitým frázím. V tomto případě by měl být pečovatel povzbuzován k používání kratších a jednodušších frází, což může eliminovat problémy s chováním a učinit jiné metody zbytečnými. Nevhodné chování může přitahovat pozornost a snižovat pacientovu izolaci. Pokud si pečovatel uvědomí, že nevhodné chování pacienta je neúmyslně posíleno zvýšenou pozorností, je třeba zvolit jiné metody ke snížení pacientovy izolace.

Pokud je to možné, mělo by být chování pacienta analyzováno z hlediska jeho základních potřeb. Pokud se například pacient neustále ptá, zda je čas na oběd (bez ohledu na skutečný čas), pak se to snadno vysvětlí tím, že má hlad. Obtížněji je pochopitelná touha pacienta vykonat potřebu v květináči s rostlinami, ale lze to vysvětlit například jeho strachem z toalety, protože když tam vejde a vidí svůj odraz v zrcadle, myslí si, že v toaletě je někdo jiný.

Nevhodné chování může být také způsobeno souběžným somatickým onemocněním. U pacientů s demencí lze zhoršení stavu vysvětlit bolestí, zácpou, infekcí a léky. Pacienti s demencí často nedokážou popsat své stížnosti a vyjádřit své nepohodlí změnou chování. Nevhodné chování u pacienta s demencí může být také způsobeno souběžným duševním onemocněním.

Přístupy k léčbě poruch chování mohou být zaměřeny na změnu úrovně stimulace pacienta. S pacientem lze hovořit o jeho minulosti, kterou si obvykle dobře pamatuje díky relativnímu zachování dlouhodobé paměti. Neuropsychologické vyšetření nebo důkladný klinický rozhovor odhalí zachované neuropsychologické funkce a pokusy o zaměstnání pacienta by měly být založeny na těch funkcích, které jsou stále silné. Poruchy chování se často zmírňují, když jsou denní aktivity pacienta prováděny v souladu s přísným denním režimem. Aktivita pacienta by měla být řízena tak, aby byla zajištěna optimální úroveň stimulace. Z tohoto hlediska, jak ukazují zkušenosti, může být ergoterapie účinnou metodou pro nápravu poruch chování u starších osob.

Psychotické poruchy se u pacientů s demencí mohou projevovat jako bludy nebo halucinace. Pacientovo bludné uvažování často zahrnuje „lidi, kteří kradli věci“. Jedním z možných důvodů této patologické lakoty je, že se pacienti snaží najít vysvětlení pro své problémy způsobené ztrátou paměti konfabulacemi. Například pokud bylo hledání předmětu marné, pacient dojde k závěru, že předmět byl ukraden. Porucha identifikace je další častou poruchou u pacientů s demencí. Může se projevit patologickým přesvědčením, že „tento dům není můj“ nebo „můj manžel/manželka je ve skutečnosti cizinec“. Při pohledu na televizi nebo při pohledu na svůj odraz v zrcadle mohou pacienti tvrdit, že „v místnosti jsou i další lidé“. Poruchu identifikace lze vysvětlit vizuálně-prostorovými poruchami, které se vyskytují u pacientů s Alzheimerovou chorobou. Systematické bludy jsou u pacientů s demencí vzácné, protože naznačují relativní zachování kognitivních funkcí, zejména schopnosti abstraktního myšlení. Zrakové halucinace jsou u Alzheimerovy choroby častější než sluchové.

Depresivní syndrom. Dříve existující deprese se může v souvislosti s rozvojem demence zhoršit. Depresivní příznaky se však často objevují až po rozvoji demence. V každém případě je důležité rozpoznání příznaků deprese, protože její léčba může zlepšit kvalitu života pacientů a jejich pečovatelů. Deprese se může projevovat jako dysforie, podrážděnost, úzkost, negativismus, nekontrolovatelný pláč. Ačkoli afektivní poruchy nemusí dosáhnout úrovně, která by umožnila souběžnou závažnou depresi, bipolární poruchu nebo jinou formální diagnózu dle kritérií DSM-IV, tyto příznaky mohou stav pacientů a jejich pečovatelů zhoršit. V tomto případě by mělo být předepsáno antidepresivum, stabilizátor nálady nebo anxiolytikum.

Poruchy spánku a bdění. Poruchy spánku a bdění mohou být dalším faktorem, který negativně ovlivňuje kvalitu života pacienta a pečovatelů. Pokud pacient nespí, pak se u něj i v jeho okolí projeví únava, která vede ke zhoršení dalších behaviorálních symptomů.

U pacientů s poruchami spánku a bdění mohou být účinná nefarmakologická opatření, včetně opatření pro hygienu spánku a fototerapie. Důkladné vyšetření může odhalit základní příčinu, která vyžaduje specifickou terapii, jako je syndrom neklidných nohou nebo spánková apnoe. Mezi opatření pro hygienu spánku patří vyhýbání se dennímu zdřímnutí a používání postele pouze ke spánku a sexu. V ložnici by měla být udržována příjemná teplota a bez vnějšího hluku a světla. Pokud pacient nemůže usnout do 30 minut, měl by být poučen, aby vstal z postele, opustil ložnici a vrátil se do postele, až bude opět ospalý. Teplé mléko nebo teplá koupel před spaním mohou pomoci navodit spánek. Pacientovy léky by měly být pečlivě zkontrolovány a stimulanty, jako je kofein, by měly být vyloučeny nebo užívány ráno. Pokud pacient užívá hypnotika, měl by je užívat večer. Diuretika by měla být předepsána v první polovině dne. Kromě toho by měl pacient omezit množství tekutin konzumovaných v noci. Je vhodné chodit spát a vstávat každý den ve stejnou dobu, bez ohledu na délku spánku.

Fototerapie může mít také určitý přínos při léčbě poruch spánku. V pilotní studii bylo 10 hospitalizovaných pacientů s Alzheimerovou chorobou, kteří trpěli dezorientací za soumraku a poruchami spánku, vystaveno jasnému světlu po dobu 2 hodin denně po dobu 1 týdne. U 8 z těchto pacientů bylo zaznamenáno zlepšení klinických ukazatelů.

Farmakologická léčba poruch cyklu spánku a bdění může zahrnovat použití jakéhokoli tradičního léku na spaní, přičemž volba léku je založena na profilu vedlejších účinků. Ideální látka by měla působit rychle a krátce, aniž by způsobovala ospalost následující den, bez negativního ovlivnění kognitivních funkcí a bez vyvolání závislosti.

Úzkost. Úzkost u pacientů s demencí může být projevem somatických onemocnění, vedlejších účinků léků nebo deprese. Po důkladném vyšetření a analýze léků užívaných pacientem lze rozhodnout o předepsání anxiolytika nebo antidepresiva. V některých případech je možné použít normothymikum.

Putování. Zvláštní typ poruchy chování, jehož nebezpečí do značné míry závisí na poloze pacienta. Putování pacienta ponechaného bez dozoru v centru města poblíž rušných dálnic je extrémně nebezpečné. Stejný pacient se však může pod dohledem toulat po zahradě prakticky bez rizika. Putování je třeba posuzovat v kontextu jeho příčin. Může se jednat o vedlejší účinek některých léků. Jiní pacienti se jednoduše snaží sledovat lidi procházející kolem domu. Někteří se snaží dívat na dveře nebo jiné předměty, které je z dálky zaujmou. Pochopení příčin chování pacienta je důležité při plánování léčby. Nefarmakologická léčba putování zahrnuje dohled k zajištění bezpečnosti pacienta, používání identifikačních náramků („bezpečný návrat“), které jsou k dispozici prostřednictvím asociace pro Alzheimerovu chorobu. Další přístup k léčbě se opírá o zachované vzorce chování pacienta. Stopová světla nebo faksimile cedulí umístěné na nebo v blízkosti východových dveří mohou putování zabránit. K dosažení stejného cíle lze využít zrakově-prostorových poruch, které se u pacientů rozvíjejí – speciální značení na podlaze (například tmavé pruhy) poblíž východu mohou pacienti mylně vnímat jako prohlubeň nebo díru, které je třeba se vyhnout. Kromě toho by měly být východové dveře zamčeny zámky, které pacienti nebudou moci otevřít. Rozptýlení může mít dočasný účinek – pacientovi lze nabídnout jídlo nebo jinou aktivitu, která mu může přinést potěšení. Podobný rušivý účinek může mít i hudba.

Léky se používají, když nefarmakologická opatření nebyla dostatečně účinná. Léky z jakékoli skupiny psychotropních léčiv mohou být do jisté míry prospěšné. Správný lék je často nutné vybrat metodou pokus-omyl. Neuroleptika by měla být používána s opatrností, protože tyto léky mohou zvyšovat bloudění a způsobovat akatizii. Sedativa zvyšují riziko pádů u neklidných pacientů. Podle předběžných údajů inhibitory cholinesterázy snižují bezcílné bloudění u pacientů s Alzheimerovou chorobou.

Apatie/anergie. Apatie a anergie jsou pozorovány i u pacientů s demencí. V pozdní fázi se pacienti zdají být téměř zcela odcizení kvůli poruchám paměti a řeči a úplné neschopnosti postarat se o sebe. Během vyšetření je nutné nejprve vyloučit reverzibilní příčiny anergie, jako je delirium. Po vyloučení deliria nebo jiných stavů, které lze rychle léčit, je dalším krokem zjistit, zda je příčinou anergie nebo apatie deprese, která může reagovat na léčbu psychostimulancii. V tomto případě jsou antidepresiva také účinná, ale působí pomaleji než psychostimulancia.

Výběr léků pro korekci poruch chování.

Neuroleptika. Schneider a kol. (1990) provedli metaanalýzu řady studií o účinnosti neuroleptik v léčbě poruch chování u hospitalizovaných pacientů s různými typy demence. Účinek neuroleptik v průměru převyšoval účinek placeba o 18 % (p

Stávající data neumožňují vědecky podložený výběr neuroleptika pro korekci poruch chování. V tomto ohledu se při výběru léku řídí především profilem vedlejších účinků, který se u různých léků liší. Neuroleptika s nízkým účinkem častěji způsobují sedativní a anticholinergní účinky, stejně jako ortostatickou hypotenzi. Anticholinergní účinek může zhoršit kognitivní poruchy, vyvolat retenci moči a zvýšit zácpu. Při užívání neuroleptik s vysokým účinkem existuje vyšší riziko vzniku parkinsonismu. Při užívání jakýchkoli neuroleptik se může vyvinout tardivní dyskineze. Jak ukazují jednotlivé kontrolované studie, neuroleptika nové generace, jako je risperidon, klozapin, olanzapin, kvetiapin, mohou být užitečná při korekci poruch chování a jsou pravděpodobně lépe snášena než tradiční léky, ale nejsou bez vedlejších účinků.

Neexistují žádná vědecky podložená doporučení pro volbu optimální dávky neuroleptik pro korekci poruch chování u demence. U geriatrických pacientů se zpravidla používají nižší dávky a dávka se titruje pomaleji. Zkušenosti ukazují, že u pacientů s demencí a psychotickými poruchami by měla být léčba haloperidolem zahájena dávkou 0,25-0,5 mg denně. U některých pacientů však i tato dávka způsobuje těžký parkinsonismus. V tomto ohledu je nutné v prvních týdnech po zahájení léčby nebo změně dávky léku pečlivé sledování stavu pacienta. Léčba psychózy u pacienta s demencí zpravidla trvá 6 až 12 týdnů (Devenand, 1998).

Normotimika. Účinnost karbamazepinu v léčbě poruch chování u pacientů s demencí je podpořena údaji z otevřených a dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií provedených v prostředí domovů důchodců. V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii byl karbamazepin účinný v průměrné dávce 300 mg/den, která byla obecně dobře tolerována. Délka terapeutické fáze v této studii byla 5 týdnů. Autoři uvedli, že lék při následném užívání přinesl pozitivní výsledky.

Kyselina valproová je dalším stabilizátorem nálady, který může být užitečný při léčbě poruch chování u demence. Její účinnost však byla prokázána pouze v nekontrolovaných studiích u heterogenních populací pacientů. Dávka kyseliny valproové se v těchto studiích pohybovala od 240 do 1500 mg/den, přičemž koncentrace v krvi dosahovaly 90 ng/l. Sedace může dávku léku omezit. Během léčby kyselinou valproovou je třeba sledovat jaterní funkce a krevní obraz.

Přestože byl u některých pacientů s demencí hlášen příznivý vliv lithia na poruchy chování, ve velké většině případů byl neúčinný. Potenciál závažných nežádoucích účinků vyžaduje opatrnost při užívání léku u geriatrických pacientů obecně a zejména u pacientů s demencí. Lithiové soli se obecně nedoporučují pacientům s demencí, pokud nemají bipolární poruchu.

Anaxiolytika. Účinnost a bezpečnost benzodiazepinů u pacientů s demencí a poruchami chování nebyla dostatečně studována. Tyto léky mohou způsobit závislost, ospalost, amnézii, dezinhibici a pády. Zároveň mohou být užitečné při léčbě úzkosti a poruch spánku. Přednost by měla být dána lorazepamu a oxazepamu, které v těle netvoří aktivní metabolity.

Buspiron je nebenzodiazepinové anxiolytikum, které není návykové, ale může způsobovat bolesti hlavy a závratě. Kontrolované studie buspironu u pacientů s demencí a poruchami chování nebyly provedeny. Jedna studie porovnávala účinnost haloperidolu (1,5 mg/den) a buspironu (15 mg/den) u 26 pacientů s agitovaností v pečovatelském domě. Buspiron snížil úzkost a napětí. Obě skupiny vykazovaly tendenci k normalizaci chování, ale ve studii nebyla žádná kontrolní skupina s placebem.

Zolpidem je nebenzodiazepinové hypnotikum. Bylo hlášeno, že nízké dávky snižují agitovanost u pacientů s demencí (Jackson a kol., 1996). Kontrolované studie zolpidemu u poruch chování však nebyly provedeny.

Antidepresiva. Trazodon, antagonista alfa2-adrenergních receptorů a 5-HT2 receptorů, se běžně používá jako antidepresivum. Několik zpráv uvádí, že v dávkách až 400 mg denně může lék snižovat agitovanost a agresi. Dvojitě zaslepená srovnávací studie trazodonu a haloperidolu prokázala účinnost obou léků. Trazodon byl účinnější než haloperidol při snižování závažnosti negativismu, stereotypie a verbální agrese. Pacienti užívající trazodon ze studie odstupovali méně často než pacienti užívající haloperidol. Studie neměla kontrolní skupinu s placebem. U některých pacientů užívajících trazodon se navíc vyvinulo delirium. Použití trazodonu omezují i další nežádoucí účinky, jako je ortostatická hypotenze, ospalost a závratě.

SSRI. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) se široce používají k nápravě poruch chování u pacientů s demencí. Jejich schopnost snižovat agitovanost byla obzvláště dobře studována. Studie prokázaly účinnost alapracolatu, citalopramu a sertralinu při léčbě poruch chování. Zároveň účinnost fluvoxaminu a fluoxetinu při léčbě poruch chování u pacientů s demencí nebyla ve studiích prokázána. Pro objasnění jejich role v léčbě poruch chování jsou zapotřebí další studie léků v této skupině.

Beta-blokátory. Otevřené studie prokázaly schopnost propranololu v dávce až 520 mg denně snižovat závažnost agitovanosti u organického poškození mozku. Bradykardie a arteriální hypotenze však mohou bránit dosažení účinné dávky léku. Podle některých údajů může být gastsolol stejně účinný jako propranolol, ale tyto vedlejší účinky nemá. K potvrzení tohoto účinku beta-blokátorů jsou zapotřebí další studie. V současné době je však lze doporučit k nápravě agitovanosti u pacientů s demencí.

Hormony: Malá otevřená studie u mužů s demencí ukázala, že konjugovaný estrogen a medroxyprogesteronacetát mohou snižovat agresivní chování.