Léčba demence

Prvním krokem v získávání poruch chování je stanovení jejich povahy, možných příčin a komplikací. Terapeutické opatření jsou plánována s ohledem na intenzitu, trvání a četnost změn chování. Posilování poruch chování může být vyvoláno způsobem komunikace osob pečujících o pacienta. Například pacient nemusí chápat složité fráze. V takovém případě by správce měl objasnit potřebu použít kratší a jednodušší fráze, která by mohla eliminovat problémy s chováním a učinit zbytečnými dalšími metodami. Nedostatečné chování může přitáhnout pozornost ostatních a snížit izolaci pacienta. Pokud ošetřovatel zjistí, že nedostatečné chování pacienta je neúmyslně posíleno zvýšenou pozorností, jsou pro snížení izolace pacienta vyžadovány jiné metody.

Pokud je to možné, chování pacienta by mělo být analyzováno z hlediska základních potřeb pacienta. Například pokud se pacient neustále zeptá, zda není čas na oběd (bez ohledu na reálný čas), pak se to snadno vysvětluje tím, že je hladný. Je těžké pochopit touhu pacienta oslavit „malou potřebu“ do hrnce s rostlinami, ale to lze vysvětlit například pacientův strach z šatny, protože se vrací a vidí v zrcadle odraz, si myslí, že je tu někdo na toaletě přesto.

Příčinou nedostatečného chování může být souběžné somatické onemocnění. U pacientů s demencí může být zhoršení stavu vysvětleno bolestí, zácpou, infekcí a léky. Pacienti s demencí často nedokáží popsat své stížnosti a vyjádřit své nepohodlí změnou chování. Příčinou nedostatečného chování u pacienta s demencí může být souběžné duševní onemocnění.

Přístupy k léčbě poruch chování mohou být zaměřeny na změnu úrovně stimulace pacienta. S pacientem můžete mluvit o své minulosti, kterou si obvykle vzpomíná kvůli relativní bezpečnosti dlouhodobé paměti. Neuropsychologický výzkum nebo důkladný klinický rozhovor odhalí zachované neuropsychologické funkce a snahy o zapojení pacienta se musí spoléhat na ty funkce, které má ještě. Často se poruchy chování snižují, když se denní aktivita pacienta provádí v souladu s přísným režimem dne. Aktivita pacienta by měla být řízena tak, aby byla zajištěna optimální úroveň jeho stimulace. Z tohoto hlediska zkušenosti ukazují, že pracovní terapie může být účinnou metodou korekce poruch chování u starších lidí.

Psychotické poruchy u pacientů s demencí mohou být manifestovány deliriem nebo halucinacemi. V podvodném pojetí pacienta často působí "lidé, kteří ukradli věci". Jedním z možných důvodů této patologické záchvaty je, že pacienti se snaží nalézt vysvětlení svých problémů, které vznikly z oslabení paměti, přes konflikt. Pokud například hledání položky nebylo úspěšné, pacient dojde k závěru, že předmět byl ukraden. Zhoršená identifikace je dalším častým onemocněním u pacientů s demencí. Může se projevit patologickým přesvědčením, že "tento dům není můj" nebo "můj manžel je ve skutečnosti cizinec". Když se podíváme na televizi nebo vidíme jejich reflexi v zrcadle, pacienti mohou tvrdit, že "v místnosti jsou další lidé". Porušení identifikace lze vysvětlit vizuálně-prostorovými poruchami zjištěnými u pacientů s Alzheimerovou chorobou. Systémové delirium u pacientů s demencí je vzácné, protože zahrnuje relativní zachování kognitivních funkcí, zejména schopnost abstraktního myšlení. Vizuální halucinace u Alzheimerovy choroby jsou častější než sluchové.

Depresivní syndrom. V souvislosti s vývojem demence se může dříve zhoršená deprese zhoršit. Často se však po výskytu demence objevují depresivní příznaky. V každém případě je důležité znát symptomy deprese, neboť její léčba může zlepšit kvalitu života pacientů a osob opatřujících péči. Deprese se může projevit dysforií, podrážděností, úzkostí, negativismem, nekontrolovatelným plačem. Zatímco afektivní poruchy nemůže dosáhnout takové úrovně, která umožňuje podle kritérií DSM-IV pro velkou depresi doprovodné stavu, bipolární poruchy nebo jiné formální diagnózu, tyto symptomy mohou zhoršit stav pacientů a jejich pečovatele. V tomto případě byste měli předepisovat antidepresivum, normotest nebo anxiolytikum.

Poruchy spánku a bdělosti. Porucha spánku a bdělosti může být dalším faktorem, který negativně ovlivňuje kvalitu života pacienta a pečovatelů. Pokud pacient nespí, on a ostatní vyvinou únavu, což vede k nárůstu dalších behaviorálních příznaků.

U pacientů s poruchami spánku a bdělosti mohou být účinné nefarmakologické metody včetně opatření pro dodržování hygieny spánku a fototerapie. Důkladné vyšetření může odhalit příčinu, která vyžaduje specifickou terapii, například syndrom nepokojných nohou nebo spánkovou apnoe. Hygienická opatření spánku zahrnují prevenci spánku v noci a použití lůžka pouze pro spaní a sex. Sprcha by měla být udržována na pohodlné teplotě, neměla by existovat žádná vnější zvuky nebo světlo. Nemůže-li pacient usnout 30 minut, doporučuje se, aby vstala z postele, opustil ložnici a šel do postele, jen když se znovu cítil ospalý. Pomůcka usnout může teplé mléko nebo teplou lázeň před spaním. Měli byste pečlivě analyzovat léky, které pacient užívá, a vyloučit léky se stimulačním účinkem, např. Léky obsahující kofein, nebo odložit jejich podávání ráno. Pokud pacient podá drogu s hypnotickým účinkem, jeho příjem by měl být přeplánován na večer. Diuretika by měla být podávána ráno. Kromě toho by pacient měl omezit množství tekutiny, která se v noci opíje. Doporučuje se jít spát a vstávat současně, bez ohledu na délku spánku.

Fototerapie může také mít určitý přínos v léčbě poruch spánku. V pilotní studii bylo 10 hospitalizovaných pacientů s Alzheimerovou chorobou, postižených dezorientací soumraku a poruchami spánku, vystaveno působení jasného světla po dobu 2 hodin po dobu jednoho týdne po dobu jednoho týdne. Zlepšení klinických hodnot bylo zaznamenáno u 8 z těchto pacientů.

Farmakologické léčení poruch spánku a bdělých poruch spánku může zahrnovat použití jakýchkoli tradičních tablet na spaní, zatímco výběr léku je založen na profilu vedlejších účinků. Ideální nástroj by měl jednat rychle a krátce, aniž by způsobil ospalost další den, aniž by nepříznivě ovlivňoval kognitivní funkce a bez závislostí.

Úzkost. Úzkost u pacientů s demencí může být projevem somatických onemocnění, vedlejšími účinky léků nebo depresí. Po důkladném vyšetření a analýze léčivých přípravků u pacienta může být vyřešena otázka jmenování anxiolytika nebo antidepresiva. V některých případech je možné použití normotimiky.

Bloudění. Zvláštní typ poruchy chování, jehož nebezpečí z velké části závisí na umístění pacienta. Putování pacienta opuštěného bez dozoru v centru města poblíž rušných komunikací představuje výjimečné nebezpečí. Ale stejný pacient v pečovatelském domově se může procházet kolem zahrady pod dohledem s malým nebo žádným rizikem. Poutání by mělo být zvažováno v souvislosti s jejími příčinami. Může to být vedlejší účinek některých léků. Jiní pacienti se jednoduše snaží sledovat lidi, kteří procházejí u domu. Někteří se pokusí zvážit dveře nebo jiné předměty, které přitahovaly pozornost z dálky. Při plánování léčby je důležité pochopit příčiny chování pacienta. Nefarmakologické metody léčby potulného pohybu zahrnují sledování k zajištění bezpečnosti pacienta, použití identifikačních náramek ("bezpečný návrat"), které lze získat spojením Alzheimerovy nemoci. Jiný směr léčby závisí na behaviorálních stereotypech uchovaných u pacientů. Stopové nebo faxové značky umístěné na nebo blízko výstupních dveří mohou zabránit putování. K dosažení stejného cíle je možné využít výhody vývoje vizuálně-prostorových poruch u pacientů - speciální označení na podlaze (například tmavé pruhy) v blízkosti výstupu může být mylně považováno za depresi nebo díru, což je třeba vyhnout. Kromě toho je nutné uzamknout výstupní dveře pomocí zámků, které se pacientům nemohou otevírat. Dočasný účinek může způsobit rozptýlení - pacientovi může být nabídnuto jídlo nebo jiné zaměstnání, které mu může přinést potěšení. Podobnou rozptýlení si můžete vychutnat hudbou.

Léky se používají, pokud nejsou farmakologické opatření dostatečně účinné. Určitou výhodu mohou přinést drogy z jakékoliv třídy psychotropních léků. Často si musíte vybrat ten správný nástroj zkušební a chybou. S opatrností by neměly být používány neuroleptiky, protože tyto léky mohou zintenzivnit putování a způsobit akatizii. Přípravky se sedativním účinkem zvyšují riziko pádů u neklidných pacientů. Podle předběžných údajů inhibitory cholinesterázy snižují bezcílné kývání u pacientů s Alzheimerovou chorobou.

Apatie / anergie. Apatie a anergie jsou také pozorovány u pacientů s demencí. V pozdním stadiu se zdá, že pacienti jsou téměř úplně odpojeni kvůli poruchám paměti, řeči, úplné neschopnosti pečovat o sebe. Během průzkumu je třeba především odstranit reverzibilní příčiny energie, například delirium. S výjimkou deliria nebo jiných stavů, ve kterých můžete získat z léčby rychlý účinek, je dalším krokem určení, zda je deprese příčinou anergie nebo apatie, která může reagovat na léčbu stimulačními látkami. V tomto případě jsou antidepresiva také účinná, ale jsou pomalejší než psychostimulanty.

Volba léků pro korekci poruch chování.

Neuroleptika. Schneider a kol. (1990) provedli metaanalýzu řady studií účinnosti antipsychotik v léčbě poruch chování u hospitalizovaných pacientů s různými variantami demence. Průměrný účinek antipsychotik převyšoval účinnost placeba o 18% (p <0,05). Tyto výsledky by se však měly provést opatrně - protože analyzované studie byly provedeny na heterogenních vzorcích pacientů (mezi kterými byli pacienti s různými organickými lézemi v mozku), stejně jako vysoká účinnost placeba. Bylo provedeno několik studií účinnosti neuroleptik v léčbě poruch chování a u ambulantních pacientů s demencí. Hodnota mnoha provedených studií je však omezená, protože postrádají kontrolní skupinu pacientů užívajících placebo a vzorky pacientů jsou také heterogenní.

Stávající údaje nám neumožňují provést vědecky založenou volbu neuroleptika pro korekci poruch chování. V tomto ohledu jsou při výběru léku vedeni hlavně profilem vedlejších účinků, které nejsou stejné pro různé léky. Nízkopotenciální neuroleptiky často způsobují sedativní a cholinolytické účinky, stejně jako ortostatickou hypotenzi. Holinolytický účinek může zhoršit kognitivní vadu, vyvolat zpoždění v moči, posílit zácpu. Při použití neuroleptik s vysokým potenciálem je riziko vzniku parkinsonismu vyšší. Při použití jakýchkoli antipsychotik je možný rozvoj tardivní dyskinézy. Jako samostatné kontrolovaných studií, nové generace antipsychotik, jako je risperidon, klozapin, olanzapin, quetiapin, mohou být užitečné při korekci poruch chování, a mohou být lépe tolerována než konvenční léky, ale nejsou bez vedlejších účinků.

Neexistují žádné vědecky podložené doporučení ohledně volby optimální dávky neuroleptika pro korekci poruch chování při demenci. Zpravidla se u geriatrických pacientů používají nižší dávky a titrace dávky je pomalejší. Zkušenost ukazuje, že u pacientů s demencí a psychotických poruch by léčba haloperidolem měla začínat dávkou 0,25-0,5 mg denně. U některých pacientů však tato dávka způsobuje závažný parkinsonismus. V tomto ohledu je nutné pečlivé sledování stavu pacienta v prvních týdnech po zahájení léčby nebo při změně dávky léku. Typicky léčba psychózy u pacientů s demencí trvá 6 až 12 týdnů (Devenand, 1998).

Normotimicheskie znamená. Účinnost karbamazepinu v léčbě poruch chování u pacientů s demencí je potvrzena daty z otevřených a dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií prováděných v ošetřovatelských zařízeních. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii byl karbamazepin účinný při průměrné dávce 300 mg / den, která byla zpravidla dobře tolerována. Doba trvání terapeutické fáze v této studii byla 5 týdnů. Autoři uváděli, že s dalším užíváním dává lék pozitivní výsledky.

Kyselina valproová je dalším normotimickým činidlem, které může být užitečné při přilákání poruch chování při demenci. Nicméně účinnost léku byla prokázána pouze v nekontrolovaných studiích na heterogenních vzorcích pacientů. Dávka kyseliny valproové v těchto studiích se pohybovala v rozmezí od 240 do 1500 mg / den a koncentrace léčiva v krvi dosáhla 90 ng / l. Sedace může omezit dávku léku. Při léčbě kyseliny valproové je nezbytné sledovat funkci jater a klinickou krevní analýzu.

Přestože byl u některých pacientů s demencí pozitivní vliv lithiových léků na poruchy chování, byly ve většině případů neúčinné. Možnost závažných nežádoucích účinků vyžaduje opatrnost při užívání léku u pacientů s geriatrickými onemocněními obecně a zvláště u pacientů s demencí. Sůl lithia se zpravidla nedoporučuje u pacientů s demencí, pokud netrpí bipolární poruchou.

Anaxiolytika. Účinnost a bezpečnost benzodiazepinů u pacientů s demencí s poruchami chování nebyla dostatečně studována. Tyto léky mohou způsobit závislost, ospalost, amnézie, dezinhibici a pádu. Současně mohou být užitečné při léčbě úzkosti a poruch spánku. Je třeba upřednostnit lorazepam a oxazepam, které v těle netvoří aktivní metabolity.

Buspiron - neenzodiazepinový anxiolytikum - nezpůsobuje závislost, ale může vyvolat bolesti hlavy a závratě. Kontrolované studie s buspironem u pacientů s demencí s poruchami chování nebyly provedeny. V jedné studii byla účinnost haloperidolu (1,5 mg / den) a buspironu (15 mg / den) porovnána u 26 pacientů s excitaci v ošetřovně. Na pozadí buspironu došlo ke snížení úzkosti a napětí. V obou skupinách byla tendence normalizovat chování, avšak kontrolní skupina, která užívala placebo, nebyla ve studii.

Zolpidem je non-benzodiazepinový hypnotikum. Byla popsána schopnost malých dávek léku snížit excitaci u pacientů s demencí (Jackson et al., 1996). Ovšem kontrolované studie zolpidemu v poruchách chování nebyly provedeny.

Pomocné tlumivky. Trazodon, který je antagonistou alfa2-adrenoreceptorů a 5-HT2 receptorů, se obvykle používá jako antidepresivum. Několik zpráv zaznamenalo, že v dávce až 400 mg denně může léčivo snížit agitovanost a agresivitu. Ve dvojitě zaslepené srovnávací studii s trazodonem a haloperidolem je ukázána účinnost obou léčiv. Trazodon je účinnější než haloperidol, což snižuje závažnost negativity, stereotypní a slovní agrese. Pacienti, kteří užívali trazodon, mají nižší pravděpodobnost opuštění studie než pacienti, kteří užívali haloperidol. Studie neměla kontrolní skupinu pacientů užívajících placebo. Kromě toho u jednotlivých pacientů, kteří užívali trazodon, se vyvinul delirium. Použití trazodonu také omezuje další vedlejší účinky, jako je ortostatická hypotenze, ospalost a závratě.

SSRI. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou široce používány k nápravě behaviorálních poruch u demencí. Zvláště dobře studovaná je jejich schopnost snížit agitovanost. Ve studiích je ukázána účinnost alaprakolat, citalopramu a sertralinu při léčbě poruch chování. Současně nebyla účinnost fluvoxaminu a fluoxetinu při léčbě poruch chování u pacientů s demencí ve studiích prokázána. Je třeba dále zkoumat léky této skupiny, aby se objasnila jejich role v léčbě poruch chování.

Beta-blokátory. V otevřených studiích je schopnost propranololu v dávce až 520 mg denně snížit závažnost excitace organickými mozkovými lézemi. Avšak bradykardie a arteriální hypotenze mohou interferovat s dosažením účinné dávky léku. Podle některých zpráv může být gaccholol stejně účinný jako propranolol, ale nemá tyto nežádoucí účinky. Další výzkum je zapotřebí k potvrzení tohoto účinku betablokátorů. Nicméně i dnes je možné je doporučit pro korekci excitace u pacientů s demencí.

Hormony. V malé otevřené studii u mužů s demencí je prokázáno, že schopnost konjugovaného estrogenu a medroxyprogesteronacetátu snižuje agresivní účinky.