Zápal plic u dítěte

Pneumonie u dítěte je akutní infekční onemocnění převážně bakteriálního původu, charakterizované ložiskovými lézemi respiračních částí plic, poruchami dýchání a intraalveolární exsudací, jakož i infiltrativními změnami na rentgenových snímcích hrudníku. Přítomnost radiografických známek infiltrace plicního parenchymu je „zlatým standardem“ pro diagnostiku pneumonie a umožňuje ji odlišit od bronchitidy a bronchiolitidy.

Kód MKN-10

• J12 Virová pneumonie, nezařazená jinde.
• J13 Pneumonie způsobená Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumonie způsobená bakterií Haemophilus influenzae.
• J15 Bakteriální pneumonie, nezařazená jinde.
• J16 Zápal plic způsobený jinými infekčními organismy, nezařazený jinde.
• J17 Pneumonie u nemocí zařazených jinde.
• J18 Neurčený zápal plic.

Epidemiologie pneumonie u dětí

Pneumonie je diagnostikována přibližně u 15–20 případů na 1000 dětí v prvním roce života, přibližně u 36–40 případů na 1000 dětí předškolního věku a ve školním a adolescentním věku je diagnóza „pneumonie“ stanovena přibližně u 7–10 případů na 1000 dětí a dospívajících.

Výskyt nozokomiální pneumonie závisí na kontingentu a věku pacientů (tvoří až 27 % všech nozokomiálních infekcí), nejvyšší je u malých dětí, zejména novorozenců a předčasně narozených dětí, dále u dětí, které podstoupily operaci, trauma, popáleniny atd.

Úmrtnost na zápal plic (včetně chřipky) dosahuje v průměru 13,1 na 100 000 obyvatel. Nejvyšší úmrtnost je navíc pozorována v prvních 4 letech života (dosahuje 30,4 na 100 000 obyvatel), nejnižší (0,8 na 100 000 obyvatel) je pozorována ve věku 10–14 let.

Úmrtnost na nozokomiální pneumonii podle Národního systému sledování nozokomiálních infekcí USA na přelomu minulého a současného století činila 33–37 %. V Ruské federaci nebyla úmrtnost na nozokomiální pneumonii u dětí v tomto období studována.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny zápalu plic u dětí

Nejčastějšími patogeny komunitní pneumonie jsou Streptococcus pneumoniae (20–60 %), Mycoplasma pneumoniae (5–50 %), Chlamydia pneumoniae (5–15 %), Chlamydia trachomatis (3–10 %),

Haemophilus influenzae (3-10 %), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli atd. - 3-10 %), Staphylococcus aureus (3-10 %), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti atd. Je však nutné vzít v úvahu, že etiologie pneumonie u dětí a dospívajících velmi úzce souvisí s věkem.

V prvních 6 měsících života dítěte je etiologická role pneumokoka a Haemophilus influenzae nevýznamná, protože protilátky proti těmto patogenům se přenášejí z matky in utero. Hlavní roli v tomto věku hrají E. coli, K. pneumoniae a S. aureus. Etiologický význam každého z nich nepřesahuje 10-15 %, ale právě ony způsobují nejzávažnější formy onemocnění, komplikované rozvojem infekčně-toxického šoku a destrukcí plic. Další skupinou pneumonií v tomto věku jsou pneumonie způsobené atypickými patogeny, zejména C. trachomatis, kterými se děti nakazí od matky intranatálně, vzácně v prvních dnech života. Možná je i infekce P. carinii, což je zvláště významné u předčasně narozených dětí.

Od 6 měsíců do 6-7 let je pneumonie způsobena převážně S. pneumoniae (60 %). Často je izolován i akapsulární Haemophilus influenzae. H. influenzae typu b je detekován méně často (7-10 %), obvykle způsobuje těžkou pneumonii komplikovanou destrukcí plic a zánětem pohrudnice.

Pneumonie způsobená S. aureus a S. pyogenis je zjištěna ve 2–3 % případů, obvykle jako komplikace závažných virových infekcí, jako je chřipka, plané neštovice, spalničky a herpes. Pneumonie způsobená atypickými patogeny u dětí tohoto věku je způsobena především M. pneumoniae a C. pneumoniae. Je třeba poznamenat, že role M. pneumoniae v posledních letech jednoznačně vzrostla. Mykoplazmatická infekce je diagnostikována hlavně ve druhém nebo třetím roce života a infekce C. pneumoniae je diagnostikována u dětí starších 5 let.

U dětí této věkové skupiny mohou být viry jak nezávislou příčinou onemocnění, tak účastníkem virově-bakteriálních asociací. Největší význam má respirační syncytiální (RS) virus, který se vyskytuje přibližně v polovině případů virového a virově-bakteriálního původu. Ve čtvrtině případů je etiologickým faktorem parainfluenza viry typu 1 a 3. Viry chřipky A a B a adenoviry hrají menší roli. Rhinoviry, enteroviry a koronaviry jsou zřídka detekovány. Popsána byla také pneumonie způsobená viry spalniček, zarděnek a planých neštovic. Jak již bylo zmíněno, kromě svého samostatného etiologického významu je respirační virová infekce u malých a předškolních dětí téměř povinným pozadím pro rozvoj bakteriálního zánětu.

Příčiny pneumonie u dětí starších 7 let a dospívajících se prakticky neliší od příčin u dospělých. Nejčastěji je pneumonie způsobena S. pneumoniae (35–40 %) a M. pneumoniae (23–44 %), méně často C. pneumoniae (10–17 %). H. influenzae typu b a patogeny jako Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli atd.) a S. aureus se prakticky nevyskytují.

Zvláštní zmínku si zaslouží pneumonie u pacientů s imunodeficiencí. U dětí s primárními buněčnými imunodeficiencemi, u pacientů infikovaných HIV a pacientů s AIDS je pneumonie nejčastěji způsobena houbami Pneumocysticus carinii a Candida, dále M. avium-intracellare a cytomegalovirem. U humorální imunodeficience je nejčastěji izolována S. pneumoniae, dále stafylokoky a enterobakterie a u neutropenie gramnegativní enterobakterie a houby.

Příčiny komunitní pneumonie u pacientů s imunodeficiencí

Skupiny pacientů	Patogeny
Pacienti s primární buněčnou imunodeficiencí	Houby Pneumocystis Candida
Pacienti s primární humorální imunodeficiencí	Pneumokoky Stafylokoky Enterobakterie
Pacienti se získanou imunodeficiencí (HIV-infikovaní, pacienti s AIDS)	Pneumocystis, cytomegaloviry, Mycobacterium tuberculosis, Candida houby
Pacienti s neutropenií	Gramnegativní enterobakterie Houby rodu Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze pneumonie u dětí

Mezi rysy patogeneze pneumonie u malých dětí patří nejdůležitější nízká úroveň protiinfekční ochrany. Kromě toho lze zaznamenat relativní nedostatečnost mukociliární clearance, zejména u respiračních virových infekcí, kterými pneumonie u dítěte zpravidla začíná. K narušení mukociliární clearance přispívá také tendence k edému sliznice dýchacích cest a tvorbě viskózního sputa.

Existují čtyři známé hlavní příčiny pneumonie:

• aspirace orofaryngeálních sekretů;
• vdechnutí aerosolu obsahujícího mikroorganismy;
• hematogenní šíření mikroorganismů z extrapulmonálního zdroje infekce;
• přímé šíření infekce z přilehlých postižených orgánů.

U dětí má největší význam mikroaspirace orofaryngeálního sekretu. Aspirace velkého množství obsahu horních cest dýchacích a/nebo žaludku je typická pro novorozence a kojence. Méně častá je aspirace během krmení a/nebo zvracení a regurgitace. U malých a předškolních dětí má největší význam obstrukce dýchacích cest, zejména v případě bronchoobstrukčního syndromu.

Faktory predisponující k aspiraci/mikroaspiraci

• Encefalopatie různého původu (posthypoxická, s mozkovými malformacemi a dědičnými onemocněními, konvulzivní syndrom).
• Dysfagie (syndrom zvracení a regurgitace, esofagotracheální píštěle, achalázie kardie, gastroezofageální reflux).
• Bronchoobstrukční syndrom u respiračních, včetně virových, infekcí.
• Mechanické porušení ochranných bariér (nazogastrická sonda, tracheální intubace, tracheostomie, ezofagogastroduodenoskopie).
• Opakované zvracení s střevní parézou, těžkými infekčními a somatickými onemocněními.

Co způsobuje zápal plic?

Příznaky pneumonie u dětí

Klasické příznaky pneumonie u dětí jsou nespecifické - dušnost, kašel (s vykašláváním sputa nebo bez něj), horečka, slabost a příznaky intoxikace. Na pneumonii je třeba mít podezření, pokud se u dítěte objeví kašel a/nebo dušnost, zejména v kombinaci s horečkou. Odpovídající perkusní a auskultační změny na plicích, a to zkrácení perkusního zvuku, oslabení nebo naopak výskyt bronchiálního dýchání, krepitace nebo jemně bublající chřesty, jsou stanoveny pouze v 50–77 % případů. Je třeba mít na paměti, že v raném dětství, zejména u dětí v prvních měsících života, jsou tyto projevy typické pro téměř jakoukoli akutní respirační infekci a fyzikální změny na plicích při pneumonii jsou ve většině případů (s výjimkou lobární pneumonie) prakticky nerozeznatelné od změn při bronchitidě.

Příznaky nozokomiálního (nemocničního) zápalu plic u dětí

Podle WHO jsou příznaky pneumonie u dětí charakterizovány následujícími znaky:

• horečnatý stav s tělesnou teplotou nad 38 °C po dobu 3 dnů nebo déle;
• dušnost (s dechovou frekvencí více než 60 za minutu u dětí mladších 3 měsíců, více než 50 za minutu u dětí mladších 1 roku, více než 40 za minutu u dětí mladších 5 let);
• retrakce poddajných oblastí hrudníku.

Klasifikace

Pneumonie u dětí se obvykle dělí v závislosti na podmínkách jejího výskytu na komunitní (domácí) a nozokomiální (nemocniční, nozokomiální). Výjimkou je pneumonie u novorozenců, která se dělí na vrozenou a získanou (poporodní). Poporodní pneumonie může být zase také komunitní a nozokomiální.

Komunitní pneumonie (KP) je onemocnění, které se rozvíjí za běžných podmínek života dítěte. Nospolní pneumonie (NOP) je onemocnění, které se rozvíjí po třídenním pobytu dítěte v nemocnici nebo během prvních tří dnů po propuštění.

Je obvyklé uvažovat o ventilátorem asociované nozokomiální pneumonii (VAHP) a ventilátorem neasociované nozokomiální pneumonii (VnAHP). Existuje časná VAHP, která se rozvíjí v prvních 3 dnech umělé plicní ventilace (ALV), a pozdní VAHP, která se rozvíjí od 4. dne ALV.

Pneumonie může postihnout celý lalok plic (lobární pneumonie), jeden nebo více segmentů (segmentální nebo polysegmentální pneumonie), alveoly nebo skupiny alveol (fokální pneumonie), oblasti přiléhající k průduškám (bronchopneumonie) nebo postihnout intersticiální tkáň (intersticiální pneumonie). Tyto rozdíly se odhalí především fyzikálním a rentgenovým vyšetřením.

Na základě závažnosti onemocnění, stupně poškození plicního parenchymu, přítomnosti intoxikace a komplikací se rozlišuje lehká a těžká, nekomplikovaná a komplikovaná pneumonie.

Mezi komplikace pneumonie patří infekčně-toxický šok s rozvojem víceorgánového selhání, destrukce plicního parenchymu (buly, abscesy), zapojení pleury do infekčního procesu s rozvojem pleuritidy, empyému nebo pneumotoraxu, mediastinitida atd.

Typy pneumonie

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikace zápalu plic u dětí

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Intrapulmonální destrukce

Intrapulmonální destrukce jsou hnisání s tvorbou bul nebo abscesů v místě buněčné infiltrace v plicích, způsobené některými sérotypy pneumokoků, stafylokoků, H. influenzae typu b, hemolytického streptokoka, Klebsielly a Pseudomonas aeruginosa. Hnisání plic je doprovázeno horečkou a neutrofilní leukocytózou až do vyprázdnění, ke kterému dochází buď do průdušek, doprovázených zvýšeným kašlem, nebo do pleurální dutiny, což způsobuje pyopneumotorax.

Synpneumonická pleuritida

Synpneumonická pleuritida může být způsobena jakýmikoli bakteriemi a viry, od pneumokoků po mykoplazmata a adenovirus. Hnisavý exsudát se vyznačuje nízkým pH (7,0-7,3), cytózou nad 5000 leukocytů v 1 μl. Kromě toho může být exsudát fibrinózně-hnisavý nebo hemoragický. Při adekvátní antibakteriální terapii exsudát ztrácí svůj hnisavý charakter a pleuritida postupně odezní. K úplnému uzdravení však dochází za 3-4 týdny.

Metapneumonická pleuritida

Metapneumonická pleuritida se obvykle vyvíjí ve fázi odeznění pneumokokové, méně často - hemofilní pneumonie. Hlavní roli v jejím vývoji hrají imunologické procesy, zejména tvorba imunitních komplexů v pleurální dutině na pozadí rozpadu mikrobiálních buněk.

Jak již bylo zmíněno, metapneumonická pleuritida se rozvíjí ve fázi odeznění pneumonie po 1-2 dnech normální nebo subnormální teploty. Tělesná teplota opět stoupá na 39,5-40,0 °C a celkový stav je zhoršen. Febrilní období trvá průměrně 7 dní a antibakteriální terapie na něj nemá žádný vliv. Radiologicky je patrná pleuritida s fibrinovými vločkami; u některých dětí echokardiografie odhalí perikarditidu. V analýze periferní krve je počet leukocytů normální nebo snížený a sedimentace erytrocytů (ESR) je zvýšena na 50-60 mm/h. Resorpce fibrinu probíhá pomalu, během 6-8 týdnů, v důsledku nízké fibrinolytické aktivity krve.

Pyopneumotorax

Pyopneumotorax se rozvíjí v důsledku proražení abscesu nebo buly do pleurální dutiny. Dochází ke zvýšení množství vzduchu v pleurální dutině a v důsledku toho k posunu mediastina.

Pyopneumotorax se obvykle rozvíjí neočekávaně: akutně se objevuje bolestivý syndrom, respirační selhání až po respirační selhání. V případě pyopneumotoraxu s napjatou chlopní je indikována urgentní dekomprese.

Příznaky zápalu plic

Diagnostika pneumonie u dětí

Během fyzického vyšetření je zvláštní pozornost věnována identifikaci následujících příznaků:

• zkrácení (tupost) perkusního zvuku nad postiženou oblastí plic;
• lokální bronchiální dýchání, zvučné jemně bublající chřesty nebo inspirační krepitace během auskultace;
• zvýšená bronchofonie a vokální fremitus u starších dětí.

Ve většině případů závisí závažnost těchto příznaků na mnoha faktorech, včetně závažnosti onemocnění, prevalence procesu, věku dítěte a přítomnosti doprovodných onemocnění. Je důležité si uvědomit, že fyzické příznaky a kašel mohou chybět u přibližně 15–20 % pacientů.

U všech pacientů s podezřením na pneumonii by měl být proveden periferní krevní test. Počet bílých krvinek okolo 10-12x109 ^/ l naznačuje vysokou pravděpodobnost bakteriální infekce. Leukopenie menší než 3x109 ^/ l nebo leukocytóza větší než 25x109 ^/ l jsou nepříznivými prognostickými znaky.

Rentgen hrudníku je hlavní diagnostickou metodou pro pneumonii. Hlavním diagnostickým příznakem je zánětlivý infiltrát. Dále se hodnotí následující kritéria, která ukazují na závažnost onemocnění a pomáhají při volbě antibakteriální terapie:

• plicní infiltrace a její prevalence;
• přítomnost nebo nepřítomnost pleurálního výpotku;
• přítomnost nebo nepřítomnost destrukce plicního parenchymu.

Opakovaná rentgenografie nám umožňuje posoudit dynamiku procesu na pozadí prováděné léčby a úplnost zotavení.

Klinická a radiologická kritéria pro diagnózu komunitní pneumonie se tedy považují za přítomnost změn v plicích infiltrativní povahy, odhalených rentgenovým vyšetřením hrudníku, v kombinaci s alespoň dvěma z následujících klinických příznaků:

• akutní horečnatý nástup onemocnění (T>38,0 °C);
• kašel;
• auskultační příznaky pneumonie;
• leukocytóza > 10x10 ⁹ /l a/nebo posun leukocytárního pásma > 10 %. Je důležité si uvědomit, že klinickou a radiologickou diagnózu nelze ztotožňovat s etiologickou diagnózou!

Biochemický krevní test je standardní metodou vyšetření dětí s těžkým průběhem zápalu plic, které vyžadují hospitalizaci. Stanovuje se aktivita jaterních enzymů, hladina kreatininu a močoviny a elektrolyty v krvi. Dále se stanovuje acidobazická rovnováha krve. U malých dětí se provádí pulzní oxymetrie.

Hemokultury se provádějí pouze u těžké pneumonie a pokud možno před použitím antibiotik, aby se stanovila etiologická diagnóza.

Mikrobiologické vyšetření sputa se v pediatrii příliš nepoužívá kvůli technickým obtížím při odběru sputa u dětí mladších 7–10 let. Provádí se hlavně během bronchoskopie. Materiálem pro vyšetření je vykašlané sputum, aspiráty z nosohltanu, tracheostomie a endotracheální trubice a kultury z pleurální punkce.

Sérologické metody výzkumu se také používají k určení etiologie onemocnění. Zvýšení titrů specifických protilátek v párových sérech odebraných během akutního období a během období rekonvalescence může naznačovat infekci mykoplazmatem, chlamydií nebo legionelou. Tato metoda však neovlivňuje léčebnou taktiku a má pouze epidemiologický význam.

Počítačová tomografie má 2krát vyšší citlivost při detekci ložisek infiltrace v dolních a horních lalocích plic. Používá se v diferenciální diagnostice.

Fibrobronchoskopie a další invazivní techniky se používají k získání materiálu pro mikrobiologické vyšetření u pacientů s těžkými poruchami imunity a pro diferenciální diagnostiku.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza pneumonie u dětí úzce souvisí s věkem dítěte, protože je určena charakteristikami plicní patologie v různých věkových obdobích.

V kojeneckém věku vzniká potřeba diferenciální diagnostiky u onemocnění, která je obtížné léčit standardní léčbou. V těchto případech je třeba mít na paměti, že za prvé, pneumonie může komplikovat jinou patologii a za druhé, klinické projevy respiračního selhání mohou být způsobeny jinými stavy:

• aspirace;
• cizí těleso v průduškách;
• dříve nediagnostikovaná tracheoezofageální píštěl, gastroezofageální reflux;
• malformace plic (lobární emfyzém, colobom), srdce a velkých cév;
• cystická fibróza a nedostatek aganistrypsinu.

U dětí ve věku 2-3 let a starších je třeba vyloučit následující:

• Kartagenerův syndrom;
• plicní hemosideróza;
• nespecifická alveolitida;
• selektivní imunodeficience IgA.

Diagnostické vyhledávání u pacientů tohoto věku je založeno na endoskopickém vyšetření průdušnice a průdušek, scintigrafii a angiografii plic, testech na cystickou fibrózu, stanovení koncentrace aganititrypsinu atd. Konečně, ve všech věkových skupinách je nutné vyloučit plicní tuberkulózu.

U pacientů s těžkými imunodeficiencemi, pokud se objeví dušnost a fokální infiltrativní změny v plicích, je nutné vyloučit:

• progrese základního onemocnění;
• zapojení plic do základního patologického procesu (například u systémových onemocnění pojivové tkáně);
• následky terapie (lékové poškození plic, radiační pneumonitida).

Diagnóza pneumonie

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Léčba pneumonie u dětí

Léčba pneumonie u dětí začíná určením místa, kde bude provedena (v případě komunitní pneumonie) a okamžitým předepsáním antibakteriální terapie každému pacientovi s podezřením na pneumonii.

Indikacemi pro hospitalizaci s pneumonií u dětí jsou závažnost onemocnění a také přítomnost rizikových faktorů pro nepříznivý průběh onemocnění (modifikující rizikové faktory). Patří mezi ně:

• věk dítěte je méně než 2 měsíce, bez ohledu na závažnost a prevalenci procesu;
• dítě je mladší 3 let s lobárním poškozením plic;
• poškození dvou nebo více laloků plic (bez ohledu na věk);
• děti s těžkou encefalopatií jakéhokoli původu;
• děti v prvním roce života s intrauterinní infekcí;
• děti s hypotrofií II-III stupně jakékoli geneze;
• děti s vrozenými vývojovými vadami, zejména s vrozenými vadami srdce a velkých cév;
• děti trpící chronickými plicními onemocněními (včetně bronchopulmonální dysplazie a bronchiálního astmatu), kardiovaskulárním systémem, ledvinami a také onkohematologickými onemocněními;
• pacienti s imunodeficiencí (dlouhodobá léčba glukokortikoidy, cytostatiky);
• nemožnost adekvátní péče a dodržování všech lékařských předpisů doma (sociálně znevýhodněné rodiny, špatné sociální a životní podmínky, náboženské názory rodičů atd.);

Indikací k hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (JIP) nebo na jednotce intenzivní péče (JIP) bez ohledu na modifikující rizikové faktory je podezření na pneumonii za přítomnosti následujících příznaků:

• dechová frekvence vyšší než 80 za minutu u dětí v prvním roce života a více než 60 za minutu u dětí starších jednoho roku;
• retrakce jugulární jamky během dýchání;
• sténavé dýchání, poruchy dýchacího rytmu (apnoe, lapání po dechu);
• příznaky akutního kardiovaskulárního selhání;
• nekontrolovatelná nebo progresivní hypotermie;
• poruchy vědomí, křeče.

Indikací k hospitalizaci na chirurgickém oddělení nebo na jednotce intenzivní péče/JIP s možností poskytnutí adekvátní chirurgické péče je rozvoj plicních komplikací (synpneumonická pleuritida, metapneumonická pleuritida, pleurální empyém, destrukce plic atd.).

Antibakteriální léčba pneumonie u dítěte

Hlavní metodou léčby pneumonie u dětí je antibakteriální terapie, která se předepisuje empiricky, dokud nejsou k dispozici výsledky bakteriologického vyšetření. Jak je známo, výsledky bakteriologického vyšetření jsou známé 2–3 dny nebo i déle po odběru materiálu. Navíc ve velké většině případů mírného průběhu onemocnění nejsou děti hospitalizovány a bakteriologické vyšetření se neprovádí. Proto je tak důležité znát pravděpodobnou etiologii pneumonie v různých věkových skupinách.

Indikacemi pro nahrazení antibiotika/antibiotik jsou absence klinického účinku do 36–72 hodin a také rozvoj nežádoucích účinků.

Kritéria pro nedostatek účinku antibakteriální terapie:

• udržování tělesné teploty nad 38 °C;
• zhoršení celkového stavu;
• narůstající změny v plicích nebo v pleurální dutině;
• zhoršující se dušnost a hypoxémie.

Pokud je prognóza nepříznivá, provádí se léčba podle principu deeskalace, tj. začínají se antibakteriálními léky s co nejširším spektrem účinku, následuje přechod na léky s užším spektrem.

Etiologie pneumonie u dětí v prvních 6 měsících života činí léky volby i pro mírnou pneumonii amoxicilin (amoxicilin + kyselina klavulanová) nebo cefalosporiny druhé generace (cefuroxim nebo cefazolin) chráněné inhibitory a pro těžkou pneumonii - cefalosporiny třetí generace (ceftriaxon, cefotaxim) v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy, nebo v kombinaci amoxiclav + kyselina klavulanová s aminoglykosidy.

U dítěte mladšího 6 měsíců s normální nebo subfebrilní teplotou, zejména při přítomnosti obstrukčního syndromu a náznaků vaginálních chlamydií u matky, lze uvažovat o pneumonii způsobené C. trachomatis. V těchto případech je vhodné okamžitě perorálně předepsat makrolidové antibiotikum (azithromycin, roxithromycin nebo spiramycin).

U předčasně narozených dětí je třeba mít na paměti možnost pneumonie způsobené P. carinii. V tomto případě se spolu s antibiotiky předepisuje kotrimoxazol. Pokud se potvrdí etiologie pneumocystózy, používá se monoterapie kotrimoxazolem po dobu nejméně 3 týdnů.

U pneumonie komplikované přítomností modifikujících faktorů nebo s vysokým rizikem nepříznivého výsledku jsou léky volby inhibitory chráněný amoxicilin v kombinaci s aminoglykosidy nebo cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim) v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy v závislosti na závažnosti onemocnění, karbapenemy (imipenem + cilastatin od prvního měsíce života, meropenem od druhého měsíce života). V případě stafylokokové etiologie se linezolid nebo vankomycin předepisuje samostatně nebo v kombinaci s aminoglykosidy v závislosti na závažnosti onemocnění.

Alternativními léky, zejména v případech destruktivních procesů v plicích, jsou linezolid, vankomycin, karbapenemy.

Výběr antibakteriálních léků u dětí s pneumonií v prvních 6 měsících života

Forma pneumonie	Léky volby	Alternativní terapie
Mírná typická pneumonie	Amoxicilin + kyselina klavulanová nebo cefalosporiny druhé generace	Cefalosporiny II. a III. generace v monoterapii
Těžká typická pneumonie	Amoxicilin + kyselina klavulanová + aminoglykosid nebo cefalosporiny III. nebo IV. generace v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Linezolid nebo vankomycin v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy.	Karbapenemy
Atypická pneumonie	Makrolidové antibiotikum	—
Atypická pneumonie u předčasně narozeného dítěte	Ko-trimoxazol

Ve věku od 6-7 měsíců do 6-7 let se při volbě počáteční antibakteriální terapie rozlišují tři skupiny pacientů:

• pacienti s mírnou pneumonií, kteří nemají modifikující faktory nebo mají modifikující faktory sociální povahy;
• pacienti s těžkou pneumonií a pacienti s modifikujícími faktory, které zhoršují prognózu onemocnění;
• pacientů s těžkou pneumonií a vysokým rizikem nežádoucích výsledků.

U pacientů první skupiny je nejvhodnější předepisovat perorální antibakteriální léky (amoxicilin, amoxicilin + kyselina klavulanová nebo cefalosporin druhé generace cefuroxim). V některých případech (nedůvěra v dodržování pokynů, poměrně závažný stav dítěte, odmítnutí hospitalizace rodiči atd.) je však opodstatněná postupná metoda léčby: v prvních 2–3 dnech se antibiotika podávají parenterálně a poté, když se stav zlepší nebo stabilizuje, se stejný lék předepisuje perorálně. K tomu se používá amoxicilin + kyselina klavulanová, ale musí se podávat intravenózně, což je v domácích podmínkách obtížné. Proto se častěji předepisuje cefuroxim.

Kromě ß-laktamů lze léčbu provádět makrolidy. Vzhledem k etiologickému významu Haemophilus influenzae (až 7-10 %) u dětí této věkové skupiny je však lékem volby pro počáteční empirickou terapii pouze azithromycin, na který je H. influenzae citlivý. Jiné makrolidy jsou alternativou v případě intolerance ß-laktamových antibiotik nebo jejich neúčinnosti, například u pneumonie způsobené atypickými patogeny M. pneumoniae a C. pneumoniae, což je v tomto věku poměrně vzácné. Kromě toho, pokud jsou léky volby neúčinné, používají se cefalosporiny třetí generace.

Pacientům druhé skupiny je indikováno parenterální podávání antibiotik nebo použití postupné metody. Léky volby, v závislosti na závažnosti a prevalenci procesu, povaze modifikujícího faktoru, jsou amoxicilin + kyselina klavulanová, ceftreaxon, cefotaxim a cefuroxim. Alternativními léky, pokud je počáteční terapie neúčinná, jsou cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace, karbapenemy. Makrolidy se v této skupině používají zřídka, protože drtivá většina pneumonií způsobených atypickými patogeny není závažná.

Pacientům s vysokým rizikem nepříznivého výsledku nebo se závažnými hnisavými destruktivními komplikacemi jsou antibakteriální léky předepisovány podle principu deeskalace, který zahrnuje použití linezolidu na začátku léčby, samostatně nebo v kombinaci s aminoglykosidem, a také kombinaci glykopeptidu nebo cefalosporinu čtvrté generace s aminoglykosidy. Alternativou je použití karbapenemů.

Výběr antibakteriálních léků pro léčbu pneumonie u dětí od 6-7 měsíců do 6-7 let

Forma pneumonie	Lék volby	Alternativní terapie
Mírná pneumonie	Amoxicilin. Amoxicilin + kyselina klavulanová. Cefuroxim. Azithromycin.	Cefalosporiny druhé generace. Makrolidy
Těžká pneumonie a pneumonie za přítomnosti modifikujících faktorů	Amoxicilin + kyselina klavulanová. Cefuroxim nebo ceftriaxon. Cefotaxim	Cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace, samotné nebo v kombinaci s aminoglykosidem. Karbapenemy
Těžká pneumonie s vysokým rizikem špatného výsledku	Linezolid samotný nebo v kombinaci s aminoglykosidem. Vankomycin samotný nebo v kombinaci s aminoglykosidem. Cefepim samotný nebo v kombinaci s aminoglykosidem.	Karbapenemy

Při výběru antibakteriálních léků na pneumonii u dětí starších 6-7 let a dospívajících se rozlišují dvě skupiny pacientů:

• s mírnou pneumonií;
• s těžkou pneumonií vyžadující hospitalizaci nebo s pneumonií u dítěte nebo dospívajícího s modifikujícími faktory.

Antibiotiky volby pro první skupinu jsou amoxicilin a amoxicilin + kyselina klavulanová nebo makrolidy. Alternativními léky jsou cefuroxim nebo doxycyklin, stejně jako makrolidy, pokud byl amoxicilin nebo amoxicilin + kyselina klavulanová předepsán dříve.

Antibiotiky volby pro druhou skupinu jsou amoxicilin + kyselina klavulanová nebo cefalosporiny druhé generace. Alternativními léky jsou cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace. Makrolidy by měly být upřednostňovány v případech intolerance ß-laktamových antibiotik a u pneumonie pravděpodobně způsobené M. pneumoniae a C. pneumoniae.

Výběr antibakteriálních léků pro léčbu pneumonie u dětí a dospívajících (7-18 let)

Forma pneumonie	Lék volby	Alternativní terapie
Mírná pneumonie	Amoxicilin, amoxicilin, kyselina 4-klavulanová. Makrolidy	Makrolidy. Cefuroxim. Doxacilin
Těžká pneumonie, pneumonie u dětí a dospívajících s modifikujícími faktory	Amoxicilin, kyselina 4-klavulanová. Cefalosporiny II. generace.	Cefalosporiny III. nebo IV. generace

U pacientů s oslabenou imunitou začíná empirická terapie pneumonie cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace, vankomycinem nebo linezolidem v kombinaci s aminoglykosidy. Poté, jak je patogen identifikován, se v terapii buď pokračuje, například pokud je pneumonie způsobena enterobakteriemi (K. pneumoniae, E. coli atd.), S. aureus nebo Streptococcus pneumoniae, nebo se při zjištění pneumocystózy předepisuje kotrimoxazol (20 mg/kg trimethoprimu), nebo se při kandidóze předepisuje flukonazol a při jiných mykózách amfotericin B. Pokud je pneumonie způsobena virovými agens, předepisují se antivirotika.

Délka antibiotické kúry závisí na jejich účinnosti, závažnosti procesu, komplikacích pneumonie a premorbidním pozadí. Obvyklá délka je 2–3 dny po dosažení stabilního účinku, tj. asi 6–10 dní. Komplikované a těžké pneumonie obvykle vyžadují antibiotickou kúru v délce nejméně 2–3 týdnů. U pacientů s poruchou imunity je kúra antibakteriálních léků nejméně 3 týdny, ale může být i delší.

Volba antibakteriálních léků na pneumonii u pacientů s oslabenou imunitou

Povaha imunodeficience	Etiologie pneumonie	Léky pro terapii
Primární buněčná imunodeficience	Pneumocysta carinii. Houby rodu Candida	Ko-trimoxazol 20 mg/kg jako trimethoprim. Flukonazol 10–12 mg/kg nebo amfotericin B ve zvyšujících se dávkách, počínaje 150 U/kg a až do 500 nebo 1000 U/kg.
Primární humorální imunodeficience	Enterobakterie (K. pneumoniae, E. coli atd.). Stafylokoky (S. aureus, S. epidermidis atd.). Pneumokoky	Cefalosporiny 111. nebo IV. generace v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Linezolid nebo vankomycin v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Amoxicilin + kyselina klavulanová v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy.
Získaná imunodeficience (pacienti s HIV, AIDS)	Pneumocystis. Cytomegaloviry. Herpesviry. Plísně rodu Candida.	Ko-trimoxazol 20 mg/kg jako trimethoprim. Ganciklovir. Acyklovir. Flukonazol 10–12 mg/kg nebo amfotericin B ve zvyšujících se dávkách, počínaje 150 U/kg a až do 500 nebo 1000 U/kg.
Neutropenie	Gramnegativní enterobakterie. Houby rodu Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Amfotericin B ve zvyšujících se dávkách, počínaje 150 U/kg a až do 500 nebo 1000 U/kg.

Dávky, cesty a frekvence podávání antibakteriálních léků pro komunitní pneumonii u dětí a dospívajících

Příprava	Dávky	Způsob podání	Frekvence podávání
Penicilin a jeho deriváty
Amoxicilin	25–50 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,25–0,5 g každých 8 hodin.	Uvnitř	3krát denně
Amoxicilin + kyselina klavulanová	20–40 mg/kg tělesné hmotnosti (amoxicilin). Pro děti starší 12 let s mírnou pneumonií 0,625 g každých 8 hodin nebo 1 g každých 12 hodin.	Uvnitř	2–3krát denně
Amoxicilin + kyselina klavulanová	30 mg/kg tělesné hmotnosti (amoxicilin). Pro děti starší 12 let, 1,2 g každých 8 nebo 6 hodin.	I/V	2–3krát denně
Cefalosporiny I. a II. generace
Cefazolin	60 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 1-2 g každých 8 hodin.	Nitrol/m, intravenózně	3krát denně
Cefuroxim	50–100 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,75–1,5 g každých 8 hodin.	Nitrol/m, intravenózně	3krát denně
Cefuroxim	20–30 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,25–0,5 g každých 12 hodin.	Uvnitř	2krát denně
Cefalosporiny třetí generace
Cefotaxim	50–100 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 2 g každých 8 hodin.	Nitrol/m, intravenózně	3krát denně
Ceftriaxon	50–75 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 1–2 g jednou denně.	Nitrol/m, intravenózně	1krát denně
Cefalosporiny IV. generace
Cefepim	100–150 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 1–2 g každých 12 hodin.	I/V	3krát denně

Karbapenemy
Imipenem	30–60 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,5 g každých 6 hodin.	Nitrol/m, intravenózně	4krát denně
Meropenem	30–60 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 1 g každých 8 hodin.	Nitrol/m, intravenózně	3krát denně
Glykopeptidy
Vankomycin	40 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 1 g každých 12 hodin.	Nitrol/m, intravenózně	3–4krát denně
Oxazolidinony
Linezolid	10 mg/kg tělesné hmotnosti	Nitrol/m, intravenózně	3krát denně
Aminoglykosidy
Gentamicin	5 mg/kg tělesné hmotnosti	Nitrol/m, intravenózně	2krát denně
Amikacin	15–30 mg/kg tělesné hmotnosti	Nitrol/m, intravenózně	2krát denně
Netilmicin	5 mg/kg tělesné hmotnosti	Nitrol/m, intravenózně	2krát denně
Makrolidy
Erytromycin	40–50 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,25–0,5 g každých 6 hodin.	Uvnitř	4krát denně
Spiramycin	15 000 IU/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 500 000 IU každých 12 hodin.	Uvnitř	2krát denně
Roxithromycin	5–8 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,25–0,5 g každých 12 hodin.	Uvnitř	2krát denně
Azithromycin	10 mg/kg tělesné hmotnosti první den, poté 5 mg/kg tělesné hmotnosti denně po dobu 3–5 dnů. Pro děti starší 12 let, 0,5 g jednou denně každý den.	Uvnitř	1krát denně

Tetracykliny
Doxycyklin	5 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,5-1 g každých 8-12 hodin.	Uvnitř	2krát denně
Doxycyklin	2,5 mg/kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,25-0,5 g každých 12 hodin.	I/V	2krát denně
Antibakteriální léky různých skupin
Ko-trimoxazol	20 mg/kg tělesné hmotnosti (jako trimethoprim)	Uvnitř	4krát denně
Amfotericin B	Začněte dávkou 100 000–150 000 IU a postupně zvyšujte o 50 000 IU na podání jednou za 3 dny až do celkové dávky 500 000–1 000 000 IU.	I/V	1krát za 3-4 dny
Flukonazol	6–12 mg/kg tělesné hmotnosti	Intravenózně, orálně	1krát denně

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antivirová léčba pneumonie u dítěte

Antivirové léky jsou předepsány v následujících případech:

• přesvědčivý laboratorní nebo klinický důkaz virové etiologie pneumonie;
• těžká virově-bakteriální pneumonie.

V případě prokázané nebo vysoce pravděpodobné etiologie chřipky se dětem starším jednoho roku předepisuje rimantadin. Kromě toho lze od prvních dnů života použít rekombinantní α-interferon - Viferon. Indikace pro jeho použití jsou rhino-, korona-, RS- a adenoviry, chřipka a parainfluenza. Viferon se předepisuje dětem do 3 let v dávce 150 000 IU 2krát denně v čípcích po dobu 5 dnů, dětem starším 3 let v dávce 500 000 IU 2krát denně v čípcích po dobu 5 dnů. Měly by proběhnout 2–3 takové kúry s intervalem 5 dnů.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Imunokorekční terapie

Doporučení pro podávání imunokorekčních léků při léčbě pneumonie u dětí jsou stále ve fázi studia.

Indikace pro jmenování imunokorekční terapie:

• věk do dvou měsíců;
• přítomnost modifikujících faktorů, s výjimkou sociálních a socio-domácích;
• vysoké riziko nepříznivého výsledku pneumonie;
• komplikovaná pneumonie, zejména destruktivní.

V těchto případech je spolu s antibiotiky povinná substituční imunoterapie čerstvě zmrazenou plazmou a imunoglobuliny k intravenóznímu podání. Imunoglobuliny se předepisují co nejdříve - 1. nebo 2. den. Podávají se v běžných terapeutických dávkách (500-800 mg/kg), nejméně 2-3 podání v kúře, denně nebo obden. V tomto případě je žádoucí dosáhnout zvýšení hladiny v krvi pacienta o více než 800 mg/dl.

U destruktivní pneumonie je indikováno podávání imunoglobulinů obsahujících IgM, tj. pentaglobin-4.

Symptomatická léčba pneumonie u dítěte

Antitusická terapie je jedním z hlavních směrů symptomatické terapie. Léky volby jsou mukolytika, která dobře ředí bronchiální sekret změnou struktury hlenu (ambroxol, acetylcystein, bromhexin, karbocystein). Používají se interně a inhalačně po dobu 7-10 dnů.

Antipyretická terapie

V současné době je seznam antipyretik používaných u dětí omezen na paracetamol a ibuprofen. Indikací pro jejich použití je febrilní horečka (nad 38,5 °C). Při tělesné teplotě nad 40 °C se používá lytická směs (0,5-1,0 ml 2,5% roztoku aminazinu + 0,5-1,0 ml roztoku pipolfenu intramuskulárně nebo intravenózně). V závažných případech se do směsi přidává 0,2 ml 10% roztoku analginu na 10 kg.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Hodnocení účinnosti léčby pneumonie u dětí

Neúčinnost terapie a vysoké riziko nepříznivé prognózy onemocnění by měly být prodiskutovány, pokud se v příštích 24–48 hodinách objeví následující:

• zhoršující se respirační selhání, snižující se poměr PaO2/P1O2;
• pokles systolického tlaku, který naznačuje rozvoj infekčního šoku;
• zvětšení velikosti pneumonické infiltrace o více než 50 % ve srovnání s počáteční hodnotou;
• další projevy selhání více orgánů.

V těchto případech je po 24-48 hodinách indikován přechod na alternativní léky a zvýšená funkční podpora orgánů a systémů.

Stabilizace stavu během prvních 24-48 hodin od zahájení léčby a určitá regrese radiologických změn a homeostatických poruch 3.-5. den terapie svědčí o úspěšnosti zvolené taktiky.

Přechod na perorální užívání antibakteriálních léků je indikován:

• s přetrvávající normalizací tělesné teploty;
• když se zmírní dušnost a kašel;
• s poklesem leukocytózy a neutrofilie v krvi.
• Obvykle je to možné u těžkého zápalu plic 5. až 10. den léčby.

Dynamické rentgenové vyšetření v akutním období onemocnění se provádí pouze za přítomnosti progrese symptomů poškození plic nebo za přítomnosti známek destrukce a/nebo zapojení pleury do zánětlivého procesu.

V případě zřetelné pozitivní dynamiky klinických projevů potvrzené dynamickými rentgenovými snímky není kontrolní rentgen při propuštění nutný. Je vhodnější jej provést ambulantně nejdříve 4–5 týdnů od začátku onemocnění. Povinná radiologická kontrola před propuštěním pacienta z nemocnice je odůvodněna pouze v případech komplikované pneumonie.

Při absenci pozitivní dynamiky procesu během 3-5 (maximálně 7) dnů léčby, prodlouženém průběhu, třáslinách k léčbě je nutné rozšířit rozsah vyšetření jak z hlediska identifikace neobvyklých patogenů (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), tak z hlediska identifikace dalších plicních onemocnění.

Čtěte také: Léčba pneumonie Léčba nozokomiální pneumonie

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prevence zápalu plic u dětí

Základem prevence komunitní pneumonie je adekvátní léčba infekcí horních cest dýchacích, zejména u často nemocných dětí a u dětí s bronchoobstrukčním syndromem. Zvláštní pozornost při léčbě akutních respiračních infekcí je třeba věnovat také dětem trpícím encefalopatií, vrozenými vývojovými vadami, dětem s hypotrofií II.-III. stupně. Dále dětem trpícím chronickými plicními onemocněními (bronchopulmonální dysplazie, bronchiální astma), kardiovaskulárními onemocněními, onemocněními ledvin (nefritida), onkohematologickými onemocněními a pacientům s imunodeficiencí.

Reference

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM a kol. Antibakteriální léčba pneumonie u dětí: Manuál pro lékaře. - M., 2001.

Racionální farmakoterapie dětských nemocí: Průvodce pro praktikující lékaře: Kniha 1 / Editovali A. A. Baranov, N. N. Volodin, G. A. Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - S. 451-168.

Infekce dýchacích cest u malých dětí / Ed. G. A. Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - S. 187-250.

Technický základ pro doporučení WHO pro léčbu pneumonie u dětí: Dokument WHO/ARI/91/20. - Ženeva: WHO, 1991.

Buckingham SC Incidence a etiologie komplikovaného pneumonického výpotku u dětí 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. a kol. Etiologie komunitní pneumonie u 254 hospitalizovaných dětí // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - S. 293-296.

Henrickson KJ // Semináře o dětských infekčních nemocech. - 1998. - Sv. 9, č. 3 (červenec) - s. 217-233.

Pokyny pro léčbu komunitně získaných infekcí dolních cest dýchacích u dospělých. Evropská studie o komunitně získané pneumonii (ESOCAP) // Committee. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - S. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Dospívání s plicním onemocněním: plíce v přechodu do dospělosti // ERSM. - 2002. - s. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumonie u dětí // Pediatrická farmakologie. - 2006. - V. 3, č. 3. - S. 38-46.

[ 48 ]