Léčba zápalu plic u dětí

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Konzultace s jinými specialisty nejsou indikovány. Výjimkou je rozvoj plicních komplikací (je nutná konzultace chirurga).

Indikace k hospitalizaci

Indikace pro hospitalizaci s pneumonií u dětí a dospívajících: závažný průběh onemocnění a také přítomnost rizikových faktorů pro nepříznivý průběh onemocnění (modifikující rizikové faktory).

Pneumonie se považuje za závažnou, pokud:

• dítě je mladší 3 měsíců (bez ohledu na závažnost a prevalenci procesu);
• věk dítěte mladšího 3 let s lobární pneumonií:
• Jsou postiženy 2 nebo více laloků plic (bez ohledu na věk);
• je přítomen pleurální výpotek (bez ohledu na věk);
• existuje podezření na plicní absces.

Mezi rizikové faktory nepříznivého průběhu pneumonie u dětí patří následující stavy:

• těžká encefalopatie;
• věk do jednoho roku a přítomnost intrauterinní infekce;
• hypotrofie II.-III. stupně;
• vrozené vady, zejména vady srdce a velkých cév;
• chronická plicní onemocnění, včetně bronchopulmonální dysplazie, bronchiálního astmatu, kardiovaskulárních onemocnění, onemocnění ledvin (nefritida), onkohematologických onemocnění;
• stavy imunodeficience.

Mezi rizikové faktory dále patří neschopnost poskytovat adekvátní péči a dodržovat všechny lékařské předpisy doma – sociálně slabé rodiny, špatné sociální a životní podmínky (kolejárny, uprchlická osídlení, vnitřně vysídlené osoby atd.), náboženské přesvědčení rodičů, modifikující sociální faktory.

Indikací k hospitalizaci na jednotce intenzivní péče, bez ohledu na to, zda má dítě rizikové faktory, je podezření na pneumonii za přítomnosti následujících příznaků:

• dušnost nad 80 za minutu u dětí v prvním roce života a nad 60 za minutu u dětí starších jednoho roku;
• retrakce jugulární jamky během dýchání dítěte;
• sténavé dýchání, poruchy dýchacího rytmu (apnoe, lapání po dechu);
• příznaky akutního kardiovaskulárního selhání;
• nekontrolovatelná hypertermie nebo progresivní hypotermie;
• poruchy vědomí, křeče.

Indikací k hospitalizaci na chirurgickém oddělení nebo na oddělení s možností poskytnutí adekvátní chirurgické péče je rozvoj plicních komplikací (metapneumonická pleuritida, pleurální empyém, destrukce plic atd.).

Neléková léčba pneumonie u dětí

Dítěti je po dobu trvání horečky předepsán klid na lůžku a normální strava.

U nozokomiální a těžké komunitní pneumonie je zvláštní pozornost věnována účinnosti respirační funkce, zejména údajům pulzní oxymetrie. Bylo prokázáno, že hladina saturace kyslíkem (SaO2 ₎ rovna nebo nižší než 92 mm Hg je prediktorem nepříznivého výsledku onemocnění. V tomto ohledu je pokles SaO2 _pod92 mm Hg indikací pro kyslíkovou terapii jakoukoli metodou. Například umístění dítěte do kyslíkového stanu, použití kyslíkové masky nebo nosních katétrů, nebo provedení umělé plicní ventilace, zejména za zvýšeného tlaku. Hlavní je dosáhnout zvýšení saturace kyslíkem a stabilizovat stav pacienta _.

Léčba zápalu plic u dětí léky

Hlavní metodou léčby pneumonie je okamžitá (pokud je pneumonie diagnostikována nebo existuje podezření na ni u závažného stavu dítěte) antibakteriální terapie, která se předepisuje empiricky. Proto lékař potřebuje znalosti o etiologii pneumonie v různých věkových skupinách u komunitní a nozokomiální pneumonie, u různých imunodeficienčních stavů.

Indikace pro změnu antibiotika/antibiotik - absence klinického účinku do 36-72 hodin, stejně jako rozvoj nežádoucích účinků z předepsaného léku/léků. Kritéria pro absenci účinku: přetrvávání tělesné teploty nad 38 °C a/nebo zhoršení stavu dítěte a/nebo zhoršující se změny v plicích nebo pleurální dutině; u chlamydiové a pneumocystové pneumonie - zhoršující se dušnost a hypoxémie.

Je důležité si uvědomit, že za přítomnosti rizikových faktorů pro nepříznivou prognózu u pacientů s komunitní nebo nozokomiální pneumonií, stejně jako u pacientů s imunodeficiencí, je typický fulminantní průběh pneumonie a často se rozvíjí infekčně-toxický šok, DIC syndrom a úmrtí. Proto se předepisování antibakteriálních léků provádí podle principu deeskalace, tj. začínají se antibiotiky s co nejširším spektrem účinku, následuje přechod na antibakteriální léky užšího spektra.

Antibiotická terapie pro komunitní pneumonii

Vzhledem ke specifické etiologii pneumonie u dětí v prvních 6 měsících života jsou léky volby i pro mírnou pneumonii inhibitorně chráněný amoxicilin (amoxicilin + kyselina klavulanová) nebo cefalosporin druhé generace (cefuroxim nebo cefazolin). U pneumonie probíhající s normální nebo subfebrilní teplotou, zejména za přítomnosti obstrukčního syndromu a známek vaginálních chlamydií u matky, lze uvažovat o pneumonii způsobené C. trachomatis. V těchto případech je vhodné okamžitě perorálně předepsat antibiotikum ze skupiny makrolidů (azithromycin, roxithromycin nebo spiramycin). Je třeba pamatovat na možnost vzniku pneumonie u předčasně narozených dětí způsobené Pneumocystis carinii. Při podezření na pneumocystózu se dětem předepisuje kotrimoxazol spolu s antibiotiky, poté, pokud se potvrdí pneumocystická etiologie pneumonie, se přechází pouze na kotrimoxazol, který dítě užívá po dobu nejméně 3 týdnů.

Léky volby pro těžkou pneumonii, pneumonii komplikovanou přítomností modifikujících faktorů nebo s vysokým rizikem nepříznivého výsledku jsou inhibitory chráněný amoxicilin v kombinaci s aminoglykosidy nebo cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim) v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy v závislosti na závažnosti onemocnění, karbapenemy (imipenem od prvního měsíce života, imipenem a meropenem od druhého měsíce života). Při podezření na stafylokokovou etiologii onemocnění nebo jejím potvrzení je indikován linezolid nebo vankomycin (v závislosti na závažnosti onemocnění) samostatně nebo v kombinaci s aminoglykosidy.

Alternativní léky, zejména v případech destruktivních procesů v plicích, mohou zahrnovat linezolid, vankomycin a karbapenemy.

Volba antibakteriálních léků u dětí prvních šesti měsíců života s komunitní pneumonií

Forma pneumonie	Léky volby	Alternativní terapie
Mírná typická pneumonie	Amoxicilin + kyselina klavulanová nebo cefalosporiny druhé generace	Cefalosporiny II. a III. generace v monoterapii
Těžká typická pneumonie	Amoxicilin + kyselina klavulanová + aminoglykosid nebo cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy Linezolid nebo vankomycin v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy Karbapenemy	Linezolid Vankomycin Karbapenemy
Atypická pneumonie	Antibiotikum ze skupiny makrolidů	-
Atypická pneumonie u předčasně narozeného dítěte	Ko-trimoxazol	-

Ve věku od 6-7 měsíců do 6-7 let se při volbě počáteční antibakteriální terapie rozlišují 3 skupiny pacientů:

• pacienti s mírnou pneumonií, kteří nemají modifikující faktory nebo mají modifikující faktory sociální povahy;
• pacienti s těžkou pneumonií a pacienti s modifikujícími faktory, které zhoršují prognózu onemocnění;
• pacienti s těžkou pneumonií s vysokým rizikem nežádoucích výsledků.

U pacientů první skupiny (s mírnou pneumonií a bez modifikovatelných faktorů) je nejvhodnější předepsat perorální antibakteriální léky. Lze použít amoxicilin, amoxicilin + kyselinu klavulanovou nebo cefalosporin druhé generace - cefuroxim (axetin). V některých případech (nedůvěra v dodržování pokynů, poměrně těžký stav dítěte s odmítnutím hospitalizace rodiči a další podobné situace) je však opodstatněná postupná metoda terapie, kdy se parenterální léčba podává během prvních 2-3 dnů a poté, když se stav pacienta zlepší nebo stabilizuje, se stejné antibiotikum předepisuje perorálně. Amoxicilin + kyselinu klavulanovou lze předepsat, ale podává se intravenózně, což je v domácích podmínkách obtížné. Proto se cefuroxim častěji používá intramuskulárně a cefuroxim (axetin) perorálně.

Kromě beta-laktamů lze léčbu provádět makrolidy. Vzhledem k etiologickému významu Haemophilus influenzae (až 7-10 %) u dětí této věkové skupiny je však lékem volby pro počáteční empirickou terapii azithromycin, který působí na H. influenzae. Jiné makrolidy mohou být alternativními léky pro tuto skupinu pacientů v případě intolerance beta-laktamových antibiotik nebo jejich neúčinnosti v případě pneumonie způsobené atypickými patogeny - M. pneumoniae, C. pneumoniae (což je v tomto věku poměrně vzácné). Kromě toho, pokud jsou léky volby neúčinné, používají se jako alternativa cefalosporiny třetí generace.

Pacientům druhé skupiny (s těžkou pneumonií a pneumonií s modifikujícími faktory, s výjimkou sociálních) je indikováno parenterální podávání antibiotik nebo použití postupné metody podávání. Léky volby (v závislosti na závažnosti a prevalenci procesu, povaze modifikovatelných faktorů) jsou amoxicilin + kyselina klavulanová, cefuroxim nebo ceftriaxon, cefotaxim. Alternativními léky, pokud je počáteční terapie neúčinná, jsou cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace, karbapenemy. Makrolidy se u této skupiny pacientů používají zřídka, protože drtivá většina pneumonií způsobených atypickými patogeny není závažná.

Pacienti s vysokým rizikem nepříznivého výsledku, závažnými hnisavými destruktivními komplikacemi jsou indikováni k předepisování antibakteriální terapie podle principu deeskalace, která zahrnuje použití linezolidu jako výchozího léku samostatně nebo v kombinaci s aminoglykosidem nebo kombinací glykopeptidu s aminoglykosidy nebo cefalosporinu třetí nebo čtvrté generace s aminoglykosidem. Alternativní terapie - karbapenemy, tikarcilin + kyselina klavulanová.

Výběr antibakteriálních léků pro léčbu pneumonie u dětí od 6-7 měsíců do 6-7 let

Forma pneumonie	Lék volby	Alternativní terapie
Mírná pneumonie	Amoxicilin Amoxicilin + kyselina klavulanová Cefuroxim Azithromycin	Cefalosporiny II. generace Makrolidy
Těžká pneumonie a pneumonie za přítomnosti modifikujících faktorů	Amoxicilin + kyselina klavulanová Cefuroxim nebo ceftriaxon Cefotaxim	Cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace, samostatně nebo v kombinaci s aminoglykosidem Karbapenemy
Těžká pneumonie s vysokým rizikem špatného výsledku	Linezolid samotný nebo v kombinaci s aminoglykosidem Vankomycin samotný nebo v kombinaci s aminoglykosidem Cefepim samotný nebo v kombinaci s aminoglykosidem	Karbapenemy Tikarcilin + kyselina klavulanová

Při výběru antibakteriálních léků na pneumonii u dětí starších 6-7 let a dospívajících se rozlišují 2 skupiny pacientů:

• s mírnou pneumonií;
• s těžkou pneumonií vyžadující hospitalizaci nebo s pneumonií u dítěte nebo dospívajícího s modifikujícími faktory.

Antibiotiky volby pro první skupinu pacientů (s mírnou pneumonií) jsou amoxicilin a amoxicilin + kyselina klavulanová (perorálně) nebo makrolidy. Alternativními antibiotiky jsou cefuroxim (axetin) nebo doxycyklin (perorálně), případně makrolidy, pokud byl dříve předepsán amoxicilin nebo amoxicilin + kyselina klavulanová.

Antibiotiky volby pro pacienty druhé skupiny (s těžkou pneumonií vyžadující hospitalizaci nebo s pneumonií u dětí a dospívajících s modifikujícími faktory) jsou amoxicilin + kyselina klavulanová nebo cefalosporiny první generace. Alternativními antibiotiky jsou cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace. Makrolidy by měly být upřednostňovány v případě intolerance beta-laktamových antibiotik a u pneumonie pravděpodobně způsobené M. pneumoniae a C. pneumoniae.

Volba antibakteriálních léků pro léčbu pneumonie u dětí a dospívajících (ve věku 7-18 let)

Forma pneumonie	Lék volby	Alternativní terapie
Mírná pneumonie	Amoxicilin Amoxicilin + kyselina klavulanová Makrolidy	Makrolidy Cefuroxim Doxycyklin
Těžká pneumonie, pneumonie u dětí a dospívajících s modifikujícími faktory	Amoxicilin + kyselina klavulanová Cefalosporiny druhé generace	Cefalosporiny III. nebo IV. generace

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antibakteriální léčba nozokomiální pneumonie

Volba antibakteriální terapie u nozokomiální pneumonie je významně ovlivněna skutečností, že toto onemocnění se vyznačuje bleskově rychlým průběhem s častými fatálními následky. Proto je u těžké nozokomiální pneumonie a VAP naprosto opodstatněný princip deeskalace výběru léků. U lehké a relativně těžké nozokomiální pneumonie se léčba zahajuje léky, které jsou z hlediska spektra účinku nejvhodnější.

Dítěti s lehkou nebo relativně těžkou nemocniční pneumonií na terapeutickém oddělení lze tedy předepsat amoxicilin + kyselinu klavulanovou perorálně, pokud to stav pacienta dovolí, nebo intravenózně. V případě těžké pneumonie je indikováno předepsání cefalosporinů třetí (cefotaxim, ceftriaxon) nebo čtvrté generace (cefepim), nebo tikarcilinu + kyseliny klavulanové (timentin). Všechna tato antibiotika dobře působí na S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, tj. na nejčastější původce nemocniční pneumonie na terapeutickém oddělení. Pokud existuje podezření na lehkou stafylokokovou nemocniční pneumonii, lze oxacilin předepsat v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Pokud je však podezření na těžkou stafylokokovou pneumonii, zejména destruktivní, nebo již byla taková diagnóza stanovena, lze v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy předepsat linezolid nebo vankomycin.

Předčasně narozeným dětem ve druhé fázi kojení, u kterých se rozvinula nozokomiální pneumonie s podezřením na pneumocystis pneumonia (která se vyznačuje subakutním průběhem, bilaterálním poškozením plic, drobnoložiskovou povahou infiltrativních změn v plicích, těžkou hypoxémií), se souběžně s antibiotiky předepisuje kotrimoxazol. Pokud je diagnóza nozokomiální pneumonie pneumocystis stanovena, léčba se provádí pouze kotrimoxazolem po dobu nejméně 3 týdnů.

Onkohematologickým pacientům (v případech, kdy onemocnění začíná akutně, se zvýšením teploty a výskytem dušnosti a často kašle) se předepisují cefalosporiny třetí generace s antipseudomonálním účinkem. Alternativní terapie - karbapenemy (tienam, meropenem) nebo tikarcilin + kyselina klavulanová. Při podezření na stafylokokovou nozokomiální pneumonii, zejména při absenci kašle, při přítomnosti dušnosti, hrozbě destrukce plic s tvorbou bul a/nebo pleurálního empyému se předepisuje linezolid nebo vankomycin buď v monoterapii, nebo v kombinaci s aminoglykosidy, v závislosti na závažnosti stavu.

Plísňová nozokomiální pneumonie u onkohematologických pacientů je obvykle způsobena bakteriemi Aspergillus spp. Proto je onkohematologickým pacientům s dušností kromě rentgenového vyšetření hrudníku předepsáno i CT plic. Při diagnostice nozokomiální pneumonie způsobené bakteriemi Aspergillus spp. se amfotericin B předepisuje ve zvyšujících se dávkách. Délka kúry je nejméně 3 týdny, ale terapie je zpravidla delší.

U pacientů na chirurgických odděleních nebo popáleninových odděleních je nemocniční pneumonie nejčastěji způsobena Ps. aeruginosa, na druhém místě ve četnosti - K. pneumoniae a E. coli, Acenetobacter spp. a další. S. aureus et epidermidis jsou detekováni vzácně, někdy jsou detekováni i anaerobi, kteří jsou častěji asociováni s Ps. aeruginosa, K. pneumoniae a E. coli. Proto je volba antibiotik přibližně stejná jako u onkohematologických pacientů s nemocniční pneumonií. Předepisují se cefalosporiny třetí generace s antipseudomonálním účinkem (ceftazidim) a čtvrté generace (cefepim) v kombinaci s aminoglykosidy. Alternativní terapií je terapie karbapenemy (taenam, meropenem) nebo tikarcilinem + kyselinou klavulanovou buď v monoterapii, nebo v kombinaci s aminoglykosidy, v závislosti na závažnosti procesu. Pokud existuje podezření na stafylokokovou nozokomiální pneumonii, předepisuje se linezolid nebo vankomycin buď v monoterapii, nebo v kombinaci s aminoglykosidy, v závislosti na závažnosti procesu. Metronidazol je indikován u anaerobní pneumonie.

Rozvoj nozokomiální pneumonie u pacientů na jednotce intenzivní péče vyžaduje stejné spektrum antibiotik jako u chirurgických a popáleninových pacientů. Zároveň je u pozdní VAP etiologie nozokomiální pneumonie naprosto stejná. Proto by antibakteriální terapie měla být stejná jako u pacientů na chirurgických a popáleninových odděleních. Hlavním etiologickým faktorem je Ps. aeruginosa.

U časné VAP závisí etiologie nozokomiální pneumonie a podle toho i spektrum antibakteriální terapie na věku dítěte a opakuje spektrum pro komunitní pneumonii.

Dávky nejběžnějších antibiotik, jejich způsoby podávání a frekvence podávání

Antibiotikum

Dávky

Způsoby podání

Frekvence podávání

Penicilin a jeho deriváty

Benzylpenicilin	Děti do 12 let 100 000–150 000 U/(kg x den) Pro děti starší 12 let 2-3 g/den 3-4krát denně	Nitrol/m, intravenózně	3–4krát denně
Ampicilin	Děti do 12 let 50–100 mg/kg/den) Pro děti starší 12 let 2-4 g každých 6 hodin	Nitrol/m, intravenózně	3–4krát denně
Amoxicilin	Děti do 12 let 25-50 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let, 0,25-0,5 g každých 8 hodin.	Uvnitř	3krát denně
Amoxicilin + kyselina klavulanová	Děti do 12 let 20–40 mg/(kg x den) (amoxicilin) Pro děti starší 12 let s mírnou pneumonií 0,625 g každých 8 hodin nebo 1 g každých 12 hodin	Uvnitř	2–3krát denně
Amoxicilin + kyselina klavulanová	Děti do 12 let 30 mg/(kg x den) (amoxicilin) Pro děti starší 12 let 1,2 g každých 8 nebo 6 hodin	I/V	2–3krát denně
Oxacilin	Děti do 12 let 40 mg/(kg x den) 4-12 g/den	I/V, I/M	4krát denně
Tikarcilin + kyselina klavulanová	100 mg/(kgxden)	I/V	3krát denně

Cefalosporiny I. a II. generace

Cefazolin	Děti do 12 let 60 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 1-2 g každých 8 hodin	Nitrol/m, intravenózně	3krát denně
Cefuroxim (cefuroxim sodný)	Děti do 12 let 50-100 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let, 0,75-1,5 g každých 8 hodin	Nitrol/m, intravenózně	3krát denně
Cefuroxim (axetin)	Děti do 12 let 20-30 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let, 0,25-0,5 g každých 12 hodin.	Uvnitř	2krát denně

Cefalosporiny třetí generace

Cefotaxim	Děti do 12 let 50-100 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let, 2 g každých 8 hodin	Nitrol/m, intravenózně	3krát denně
Ceftriaxon	Děti do 12 let 50-75 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 1-2 g jednou denně	Nitrol/m, intravenózně	1krát denně
Cefoperazon + sulbaktam	Děti do 12 let 75-100 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 1-2 g každých 8 hodin	I/V, I/M	Jeden zraz denně
Ceftazidim	Děti do 12 let 50-100 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let, 2 g každých 8 hodin	Nitrol/m, intravenózně	2–3krát denně

Cefalosporiny (5. generace)

Cefepim

Děti do 12 let 100–150 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 1-2 g každých 12 hodin

I/V

3krát denně

Karbapenemy

Imipenem	Děti do 12 let 30–60 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 0,5 g každých 6 hodin	V/m I/V	4krát denně
Meropenem	Děti do 12 let 30–60 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 1 g každých 8 hodin	Nitrol/m, intravenózně	3krát denně

Glykopeptidy

Vankomycin

Děti do 12 let 40 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 1 g každých 12 hodin

Nitrol/m, intravenózně

3–4krát denně

Oxazolidinony

Linezolid

Děti do 12 let 10 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 10 mg/(kg x den) 2krát denně

Nitrol/m, intravenózně

3krát denně

Aminoglykosidy

Gentamicin	5 mg/(kgxden)	Nitrol/m, intravenózně	2krát denně
Amikacin	15–30 mg/(kg x den)	Nitrol/m, intravenózně	2krát denně
Netilmicin	5 mg/(kgxden)	Nitrol/m, intravenózně	2krát denně

Makrolidy

Erytromycin	Děti do 12 let 40-50 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 0,25-0,5 g každých 6 hodin	Uvnitř	4krát denně
Spiramycin	Děti do 12 let 15 000 jednotek/(kg x den) Pro děti starší 12 let 500 000 IU každých 12 hodin	Uvnitř	2krát denně
Roxithromycin	Děti do 12 let 5-8 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 0,25-0,5 g každých 12 hodin	Uvnitř	2krát denně
Azithromycin	Děti do 12 let 10 mg/(kg x den) první den, poté 5 mg/(kg x den) po dobu 3–5 dnů Pro děti starší 12 let, 0,5 g jednou denně (denně)	Uvnitř	1krát denně
Klarithromycin	Děti do 12 let 7,5–15 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 0,5 g každých 12 hodin	Uvnitř	2krát denně

Tetracykliny

Doxycyklin	Děti 8-12 let 5 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 0,5-1 g každých 8-12 hodin	Uvnitř	2krát denně
Doxycyklin	Děti 8-12 let 2,5 mg/(kg x den) Pro děti starší 12 let 0,25-0,5 g každých 12 hodin	I/V	2krát denně

Antibakteriální léky různých skupin

Ko-trimoxazol (trimethoprim + sulfamethoxazol)	20 mg/(kg/den) (dle trimethoprimu)	Uvnitř	4krát denně
Metronidazol	Děti do 12 let 7,5 mg/(kg x den) Děti starší 12 let 0,5 g každých 8 hodin	Intravenózně, orálně	3–4krát denně
Amfotericin B	Začněte dávkou 100 000–150 000 IU, postupně zvyšujte o 50 000 IU na podání jednou za 3 dny až na 500 000–1 000 000 IU	I/V	1krát za 3-4 dny
Flukonazol	6–12 mg/(kg x den)	Intravenózně, orálně	1krát denně

Tetracykliny se používají pouze u dětí starších 8 let.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteriální terapie u pacientů s imunodeficiencí

U pacientů s imunodeficiencí začíná empirická terapie pneumonie cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace nebo vankomycinem v kombinaci s aminoglykosidy. Následně, jakmile je etiologie onemocnění objasněna, se v terapii buď pokračuje, například pokud je pneumonie způsobena enterobakteriemi (K. pneumoniae, E. coli atd.), S. aureus nebo Streptococcus pneumoniae, nebo se při zjištění pneumocystózy předepisuje kotrimoxazol (20 mg/kg trimethoprimu), nebo se při kandidóze předepisuje flukonazol nebo při jiných mykózách amfotericin B. Pokud je pneumonie způsobena Mycobacterium tuberculosis, předepisuje se antibiotikum rifampicin a další antituberkulózní léky. Pokud je pneumonie způsobena viry, jako je cytomegalovirus, předepisuje se ganciklovir; pokud se jedná o herpesvirus, předepisuje se acyklovir atd.

Volba antibakteriálních léků na pneumonii u imunokompromitovaných pacientů

Povaha imunodeficience	Etiologie pneumonie	Léky pro terapii
Primární buněčná imunodeficience	Pneumocystis carinii Houby rodu Candida	Ko-trimoxazol 20 mg/kg jako trimethoprim Flukonazol 10-12 mg/kg nebo amfotericin B v 8 zvyšujících se dávkách, počínaje 150 U/kg a až do 500 nebo 1000 U/kg
Primární humorální imunodeficience	Enterobakterie (K. pneumoniae, E. coli atd.) Stafylokoky (S. aureus, epidermidis atd.) Pneumokoky	Cefalosporiny III. nebo IV. generace v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Linezolid nebo vankomycin v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Amoxicilin + kyselina klavulanová v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy.
Získaná imunodeficience (pacienti s HIV, AIDS)	Pneumocystis Cytomegaloviry Herlesviry Mycobacterium tuberculosis Candida houby	Ko-trimoxazol 20 mg/kg dle trimethoprimu Ganciklovir Acyklovir Rifampicin a další antituberkulózní léky Flukonazol 10-12 mg/kg nebo amfotericin B ve zvyšujících se dávkách
Neutropenie	Gramnegativní enterobakterie Houby rodu Candida, Aspergillus, Fusahum	Cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy, amfotericin B ve zvyšujících se dávkách.

Délka antibiotické kúry závisí na jejich účinnosti, závažnosti procesu, komplikacích pneumonie a premorbidním pozadí dítěte. Obvyklá délka kúry u komunitní pneumonie je 6–10 dní a pokračuje 2–3 dny po dosažení stabilního účinku. Komplikovaná a těžká pneumonie obvykle vyžaduje 2–3týdenní kúru antibiotické terapie.

Délka antibakteriální terapie u nozokomiální pneumonie je nejméně 3 týdny. Indikací k ukončení antibakteriální terapie je absence klinických projevů onemocnění s povinným rentgenovým monitorováním.

U pacientů s imunodeficiencí je léčba antibakteriálními léky nejméně 3 týdny, ale může být i delší.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Imunokorekční terapie

Doporučení pro podávání imunokorekčních léků v léčbě komunitní pneumonie jsou stále ve fázi vývoje. Nejvíce studována je otázka indikací pro podávání čerstvě zmrazené plazmy a imunoglobulinů k intravenóznímu podání. Jsou indikovány v následujících případech:

• děti mladší 3 měsíců;
• přítomnost modifikujících faktorů, s výjimkou sociálních, u těžké pneumonie;
• vysoké riziko nepříznivých výsledků pneumonie:
• komplikovaná pneumonie, zejména destruktivní.

Čerstvá zmrazená plazma v dávce 20-30 ml/kg se podává intravenózně kapačkou nejméně 3krát denně nebo obden v závislosti na závažnosti onemocnění. Standardní imunoglobuliny pro intravenózní podání (imbioglobulintraglobin, octagam atd.) se předepisují co nejdříve, 1.-2. den léčby; podávají se v obvyklých terapeutických dávkách (500-800 mg/kg), nejméně 2-3krát denně nebo obden. V tomto případě je žádoucí dosáhnout zvýšení hladiny IgG v krvi pacienta o více než 800 mg%, v krvi novorozenců o více než 600 mg%. U destruktivní pneumonie je indikováno podávání imunoglobulinových přípravků pro intravenózní podání obsahujících IgG a IgM (pentaglobin).

Nemocniční pneumonie už svou existencí naznačuje, že děti, které jí onemocněly, mají sekundární nebo méně často primární imunodeficienci. Indikací pro imunokorekční terapii je proto samotná skutečnost nemocniční pneumonie. Proto je substituční imunoterapie čerstvě zmrazenou plazmou a imunoglobuliny k intravenóznímu podání povinnou metodou léčby nemocniční pneumonie (spolu s antibakteriální terapií). Čerstvě zmrazená plazma se podává intravenózně jednou denně každý den nebo jednou za 2-3 dny (celkem 3-5krát v závislosti na závažnosti stavu). Imunoglobuliny k intravenóznímu podání se předepisují co nejdříve, 1.-3. den léčby. U nemocničních pneumonií, zejména těžkých, je indikováno podávání imunoglobulinových přípravků obsahujících IgG a IgM (pentaglobin).

Syndromová terapie

Rehydratace u pneumonie by měla být kompletní. Je třeba mít na paměti, že hyperhydratace u pneumonie, zejména při parenterálním podávání tekutin, snadno nastává v důsledku zvýšeného uvolňování antidiuretického hormonu (ADH). Proto se u mírné a nekomplikované pneumonie používá perorální rehydratace ve formě pití šťáv, čaje, minerální vody a rehydronu.

Indikace pro infuzní terapii: exikóza, kolaps, poruchy mikrocirkulace, DIC syndrom. Objem podávané tekutiny je 30-100 ml/kg (v případě exikózy 100-120 ml/kg). Pro infuzní terapii použijte 10% roztok glukózy s přídavkem Ringerova roztoku, dále roztok reopolyglukinu v dávce 20-30 ml/kg.

Antitusická terapie je jedním z hlavních směrů symptomatické terapie a hraje hlavní roli v léčbě pneumonie. Z antitusik jsou léky volby mukolytika, která dobře ředí bronchiální sekret změnou struktury hlenu. Mukolytika se užívají interně a inhalačně po dobu 3-10 dnů. Používá se ambroxol (ambrohexal, ambrobene atd.), acetylcystein (ACC), bromhexin, karbocystein.

Lazolvan (ambroxol) - roztok pro perorální podání a inhalaci.

Mukolytické léčivo. Má sekretomotorický, sekretolytický a expektorační účinek. Lazolvan zřeďuje sputum stimulací serózních buněk žláz bronchiální sliznice, normalizuje narušený poměr serózní a hlenové složky sputa, stimuluje tvorbu povrchově aktivní látky v alveolách a průduškách. Aktivací hydrolyzujících enzymů a zvýšením uvolňování lysozomů z Clarových buněk se snižuje viskozita sputa a jeho adhezivní vlastnosti. Zvyšuje motorickou aktivitu řasinek řasinkového epitelu, zvyšuje mukociliární transport sputa. Zvyšuje penetraci amoxicilinu, cefuroxicamu, erythromycinu a doxycyklinu do bronchiálního sekretu.

Indikace k použití: akutní a chronická respirační onemocnění s uvolňováním viskózního sputa: akutní a chronická bronchitida, pneumonie, chronická obstrukční plicní nemoc, bronchiální astma s obtížemi při vykašlávání sputa, bronchiektázie.

Způsob podání a dávkování: 2 ml roztoku obsahují 15 mg ambroxol-hydrochloridu (1 ml = 25 kapek). Inhalační podání: děti do 6 let - 1-2 inhalace 2 ml denně. Dospělí a děti starší 6 let: 1-2 inhalace 2-3 ml roztoku denně. Perorální podání: děti do 2 let: 1 ml (25 kapek) 2krát denně, od 2 do 6 let: 1 ml (25 kapek) 3krát denně, nad 6 let: 2 ml (50 kapek) 2-3krát denně. Dospělí a děti starší 12 let: na začátku léčby 4 ml 3krát denně.

Dalším směrem symptomatické terapie je antipyretická terapie, která se předepisuje při horečce nad 39,5 °C, febrilních záchvatech a metapneumonické pleuritidě, často komplikované těžkou horečkou. V současné době je seznam antipyretik používaných u dětí omezen na paracetamol a ibuprofen. Předepisují se samostatně nebo v kombinaci s antihistaminiky první generace (promethazin, chlorpyramin).

Paracetamol se podává perorálně nebo rektálně v dávce 10-15 mg/(kg x den) ve 3-4 dávkách. Ibuprofen se také podává perorálně v dávce 5-10 mg/(kg x den) ve 3-4 dávkách. Promethazin (pipolfen) se podává perorálně dětem do 3 let v dávce 0,005 g jednou denně, dětem do 5 let - 0,01 g jednou denně, dětem starším 5 let - 0,03-0,05 g jednou denně; nebo chlorpyramin (suprastin) se podává perorálně ve stejných dávkách (děti do 3 let v dávce 0,005 g, děti do 5 let - 0,01 g, děti starší 5 let - 0,03-0,05 g jednou denně).

Při teplotách nad 40 °C se používá lytická směs, která obsahuje chlorpromazin (aminazin) v dávce 0,5-1,0 ml 2,5% roztoku, promethazin (pipolfen) v roztoku 0,5-1,0 ml. Lytická směs se podává intramuskulárně nebo intravenózně jednorázově. V závažných případech se do směsi přidává metamizol sodný (analgin) ve formě 10% roztoku v dávce 0,2 ml na 10 kg tělesné hmotnosti.

Chirurgická léčba pneumonie u dětí

Punkce se provádí v případech plicního abscesu, synpneumonické pleuritidy, pyopneumotoraxu a pleurálního empyému.

Prognóza pneumonie

Velká většina pneumonií probíhá beze stopy, i když proces resorpce infiltrátu trvá až 1-2 měsíce.

Pokud není pneumonie léčena správně nebo včas (zejména u dětí s chronickými plicními onemocněními, jako je cystická fibróza, vývojové vady a další), může se vyvinout segmentální nebo lobární pneumoskleróza a bronchiální deformace v postižené oblasti.

S příznivým výsledkem se pneumonie prodělaná v raném dětství projevuje přetrvávající plicní dysfunkcí a tvorbou chronické plicní patologie u dospělých.