Klasifikace pneumonie

V minulosti existovalo několik úspěšných klinických klasifikací pneumonie, které umožňovaly její rozdělení v závislosti na etiologii, klinické a morfologické variantě pneumonie, lokalizaci a rozsahu léze, závažnosti klinického průběhu, přítomnosti respiračního selhání a dalších komplikací.

V domácí lékařské praxi dlouho převládalo dělení pneumonií především na klinicko-morfologické principy, a to na lobární (lobární) a fokální pneumonii (bronchopneumonie), které se významně lišily morfologickými změnami plicního parenchymu, patogenezí, klinickými projevy a prognózou. V posledních letech se však objevily nové údaje, které naznačují, že takové dělení neodráží celou rozmanitost klinických variant pneumonie a především je neinformativní z hlediska volby optimální etiotropní terapie.

Byly tak prokázány významné rysy klinického průběhu a výsledků onemocnění způsobeného intracelulárními patogeny pneumonie (Legionella, Mycoplasma, Chlamydie atd.), gramnegativní mikroflórou, anaerobními bakteriemi atd. Byly popsány významné rysy aspirační pneumonie, stejně jako pneumonie vyvíjející se na pozadí imunodeficienčních stavů a dalších doprovodných onemocnění. Byl tak prokázán rozhodující význam etiologického faktoru.

Podle moderních konceptů je základem klasifikace pneumonie etiologický princip, který umožňuje identifikaci původce pneumonie. Tento princip byl v největší míře implementován v Mezinárodní statistické klasifikaci nemocí, 10. revize, 1992 (MKN-X).

Je však třeba si uvědomit, že v současné době je v reálné klinické praxi, a to nejen u nás, ale i v zahraničí, etiologické dekódování pneumonie při prvním kontaktu s pacientem prakticky nemožné. Spolehlivá identifikace původce pneumonie v následujících 4–7 dnech od začátku onemocnění, a to i v dobře vybavené specializované nemocnici, obvykle nepřesahuje 60–70 % a v ambulantních podmínkách 10 %. Nicméně by pacientovi měla být okamžitě, bezprostředně po klinickém nebo klinicko-radiologickém potvrzení diagnózy pneumonie, předepsána adekvátní a pokud možno individuálně zvolená etiotropní terapie.

Proto se v posledních 10 letech všeobecného uznání dočkala klasifikace pneumonie navržená Evropskou společností pneumologů a Americkou torakální společností a schválená V. národním kongresem o respiračních onemocněních (Moskva, 1995). Podle této klasifikace se rozlišují 4 hlavní formy pneumonie, z nichž každá se vyznačuje velmi specifickým spektrem nejpravděpodobnějších patogenů pneumonie.

1. Komunitní pneumonie se rozvíjí mimo nemocnici, v „domácím“ prostředí, a je nejčastější formou pneumonie.
2. Nozokomiální (nemocniční, nozokomiální) pneumonie, která se vyvíjí nejdříve 48–72 hodin po přijetí pacienta do nemocnice. Podíl těchto forem pneumonie je 10–15 % všech případů onemocnění, ale úmrtnost dosahuje v některých případech 30–50 % a více kvůli zvláštní virulenci a rezistenci gramnegativní mikroflóry, která je hlavní příčinou této formy pneumonie, na antibakteriální terapii.
3. „Atypické“ pneumonie jsou pneumonie způsobené intracelulárními („atypickými“) patogeny (Legionella, Mycoplasma, Chlamydie atd.).
4. Pneumonie u pacientů s imunodeficienčními stavy.

Navzdory veškeré konvenčnosti a vnitřní nekonzistenci této klasifikace je její použití v klinické praxi v současné době plně opodstatněné, protože rozdělení pneumonie na komunitní a nozokomiální (nemocniční) ve většině případů umožňuje praktikujícímu lékaři rozumněji přistupovat k volbě optimální antibakteriální léčby, a to ihned po shromáždění anamnézy a klinickém vyšetření pacienta.

Zároveň mnoho výzkumníků, ne bezdůvodně, zpochybňuje oprávněnost vyčlenění tzv. „atypických“ pneumonií jako samostatné skupiny, jelikož ty druhé, způsobené primárně intracelulárními patogeny, se mohou vyvinout jak v „domácích“ (mimo nemocnici), tak v nemocničních podmínkách. Proto se v současných doporučeních Americké a Britské hrudní společnosti (2001) doporučuje zcela se vyhnout používání termínu „atypické“ pneumonie.

Na druhou stranu se stále častěji diskutuje o vhodnosti identifikace jiných typů pneumonie, jejichž výskyt je spojen s konkrétní klinickou situací: aspirace žaludečního obsahu, použití umělé plicní ventilace, operace, úrazy atd.

Kromě ověření etiologického faktoru se v moderní klinické klasifikaci pneumonie přikládá velký význam diagnóze závažnosti pneumonie, lokalizaci a rozsahu poškození plic, diagnostice komplikací pneumonie, což umožňuje objektivnější posouzení prognózy onemocnění, výběr racionálního programu komplexní léčby a identifikaci skupiny pacientů vyžadujících intenzivní péči. Není pochyb o tom, že všechny tyto položky spolu s empirickými nebo objektivně potvrzenými informacemi o nejpravděpodobnějším původci onemocnění by měly být uvedeny v moderní klasifikaci pneumonie.

Nejúplnější diagnóza pneumonie by měla zahrnovat následující položky:

• forma pneumonie (komunitně získaná, nozokomiální, pneumonie na pozadí imunodeficienčních stavů atd.);
• přítomnost dalších klinických a epidemiologických podmínek pro výskyt pneumonie;
• etiologie pneumonie (ověřený nebo podezřelý infekční agens);
• lokalizace a rozsah;
• klinická a morfologická varianta průběhu pneumonie;
• závažnost pneumonie;
• stupeň respiračního selhání;
• přítomnost komplikací.

Z hlediska správné interpretace klinických a radiologických příznaků je důležité věnovat pozornost také klinickému a morfologickému substrátu onemocnění - fokální neboli lobární pneumonii, které se liší svými klinickými projevy a některými znaky etiologie a patogeneze. Je třeba mít na paměti, že pojmy „lobární“ a „lobární“ pneumonie nejsou synonyma v užším slova smyslu, protože poškození celého laloku plic (pleuropneumonie) může být v některých případech důsledkem vzniku fokální konfluentní bronchopneumonie s poškozením několika segmentů. Na druhou stranu existují případy, kdy lobární pneumonie získává abortivní průběh a končí odpovídajícím poškozením pouze několika segmentů plicního laloku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pracovní klasifikace pneumonie

Podle formuláře

• Mimo nemocnici (doma)
• Intrahospitální (nemocniční, nozokomiální)
• Pneumonie u imunokompromitovaných pacientů

Podle etiologie (ověřený nebo podezřelý patogen)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma spp.
• Chlamydofila (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Zlatý stafylokok
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchiae coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaerobní bakterie (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. atd.)
• Viry
• Houby
• Jiné patogeny

Podle klinických a epidemiologických podmínek výskytu

• Aspirace
• Časná VAP
• Pozdní VAP
• Pooperační
• Posttraumatické
• Na pozadí CHOPN
• Na pozadí alkoholismu
• Na pozadí maligních novotvarů
• Na pozadí stavů imunodeficience
• U osob mladších 25 let
• U osob starších 60 let
• Další možnosti

Podle klinických a morfologických znaků

• Fokální (bronchopneumonie)
• Konfluentní fokální
• Lobární (lobární)
• Bilaterální (s uvedením lokalizace a rozsahu)

Podle lokalizace a rozsahu

• Celkový
• Podíl (s uvedením podílu)
• Segmentální (udává číslo segmentu)

Podle závažnosti kurzu

• Těžký průběh
• Střední závažnost
• Mírný tok

Komplikace

• Respirační selhání (akutní nebo chronické) s uvedením stupně
• Pleurální výpotek
• Tvorba abscesu
• Infekčně-toxický šok
• Sepse
• Syndrom akutní dechové tísně
• Další komplikace

* - Vyloučeny jsou tzv. „atypické“ pneumonie, jejichž platnost je v současné době sporná.

Níže uvádíme několik příkladů formulace diagnózy pneumonie s ohledem na všechny položky uvedené v pracovní klasifikaci.

Příklady diagnóz

• Komunitně získaná pneumokoková bronchopneumonie s poškozením segmentů IX a X pravé plíce, středně těžká, komplikovaná respiračním selháním II. stupně.
• Nemocniční (nozokomiální) ventilačně-aspirační pneumonie (původce - Pseudomonas aeruginosa) s poškozením VIII-X segmentů pravé plíce, těžký průběh, komplikovaný exsudativní pleuritidou, infekčně-toxickým šokem a respiračním selháním III. stupně.
• Komunitní legionelózní pneumonie lokalizovaná v dolním laloku pravé plíce (lobární), těžký průběh, komplikovaná parapneumonickým výpotkem, pleuritidou, infekčně-toxickým šokem a respiračním selháním III. stupně.
• Komunitně získaná lobární (krupózní) pleuropneumonie neznámé etiologie, lokalizovaná v dolním laloku pravé plíce, středně závažná, komplikovaná respiračním selháním II. stupně.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]