Příčiny zápalu plic u dětí

Příčiny komunitní (domácí) pneumonie u dětí

Etiologie komunitní pneumonie je v 50 % případů reprezentována smíšenou mikroflórou a ve většině případů (30 % případů) je komunitní pneumonie způsobena virově-bakteriální asociací. Tato příčina je častěji pozorována u dětí raného a předškolního věku. V malém procentu případů (5–7 %) je etiologie reprezentována smíšenou virově-virovou mikroflórou a ve 13–15 % bakteriálně-bakteriální asociací, například asociací Streptococcus pneumoniae s akapsulární Haemophilus influenzae. Ve zbývajících 50 % případů je etiologie komunitní pneumonie pouze bakteriální. Typ původce závisí na věku dítěte.

V prvních 6 měsících života je etiologická role pneumokoka a Haemophilus influenzae nevýznamná, protože protilátky proti těmto patogenům se přenášejí z matky in utero. Hlavní roli v tomto věku hrají E. coli, K. pneumoniae a S. aureus a epidermidis. Etiologický význam každého z nich je malý a nepřesahuje 15-20 %, ale u dětí způsobují nejtěžší formy onemocnění, komplikované rozvojem infekčně-toxického šoku a destrukcí plic. Moraxella catarrhalis se vyskytuje ve 3 % případů. Další skupinou pneumonií v tomto věku jsou pneumonie způsobené atypickými patogeny, zejména Chlamydia trachomatis, kterými se děti nakazí od matky, a to buď intranatálně (méně často prenatálně), nebo v prvních dnech života. Kromě toho je možná infekce Pneumocystis carinii (zejména u předčasně narozených dětí).

Od 6 měsíců věku až do 6-7 let včetně je pneumonie způsobena převážně Streptococcus pneumoniae, který představuje až 60 % všech případů pneumonie. Často se, jak již bylo zmíněno, kultivuje i akapsulární Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae typu b je detekován méně často (v 7-10 % případů). Tento patogen obvykle způsobuje těžkou pneumonii komplikovanou destrukcí plic a zánětem pohrudnice. Onemocnění způsobená S. aureus, S. epidermidis a S. pyogenes se obvykle vyvíjejí jako komplikace těžkých virových infekcí, jako je chřipka, plané neštovice, spalničky, herpes infekce, a jejich frekvence nepřesahuje 2-3 %. Pneumonii způsobenou atypickými patogeny u dětí tohoto věku způsobují převážně M. pneumoniae a C. pneumoniae. Je třeba poznamenat, že role M. pneumoniae jako příčiny pneumonie u dětí v posledních letech zřetelně vzrostla. Mykoplazmatická infekce je často diagnostikována ve druhém nebo třetím roce života. C. pneumoniae je obvykle detekována u dětí starších 5 let.

Etiologie pneumonie u dětí starších 7 let se prakticky neliší od etiologie u dospělých. Nejčastěji je pneumonie způsobena S. pneumoniae (až 35-40 % všech případů), M. pneumoniae (23-44 %), C. pneumoniae (15-30 %). Patogeny jako H. influenzae typu b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli atd.), S. aureus a S. epidermidis se prakticky neprokazují.

Viry mohou také způsobovat komunitní pneumonii. Mohou být jak nezávislou příčinou onemocnění, tak (mnohem častěji) vytvářet virově-bakteriální asociace. Nejvýznamnější je PC virus, který se vyskytuje přibližně v 50 % případů virových a virově-bakteriálních onemocnění; ve 25 % případů jsou příčinou onemocnění parainfluenza viry typu 3 a 1. Viry chřipky A a B a adenoviry hrají menší roli. Rhinoviry, enteroviry a koronaviry jsou detekovány méně často. Je třeba poznamenat, že byly popsány pneumonie způsobené viry spalniček, zarděnek a planých neštovic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nozokomiální (nemocniční) pneumonie u dětí

Nemocniční pneumonie se od komunitních pneumonií významně liší spektrem patogenů a jejich rezistenci vůči antibiotikům. Spektrum bakteriálních a plísňových patogenů nemocniční pneumonie neasociované s ventilátorem závisí do určité míry na profilu nemocnice, kde se pacient nachází. U pacientů terapeutického oddělení tedy může být nemocniční pneumonie způsobena pneumokokem, častěji však S. aureus, nebo S. epidermidis, nebo K. pneumoniae. U předčasně narozených dětí ve druhém stadiu hospitalizace - S. aureus, nebo S. epidermidis, nebo K. pneumoniae, nebo (ve vzácnějších případech) Pneumocystis carinii.

Bakteriální etiologie ventilátorové nozokomiální pneumonie v závislosti na oddělení, kde pacient hospitalizován

Povaha oddělení	Patogeny pneumonie
Resuscitace, intenzivní péče	Ps. aeruginosa S. aureus a epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter spp. Candida spp.
Chirurgické oddělení, popáleninové oddělení	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter spp. S. aureus a epidermidis Anaeroby
Onkohematologie	Ps. aeruginosa K. Pneumoniae E. coli a další enterobakterie S. aureus a epidermidis Aspergillus spp.
Terapeutická oddělení	S. aureus a epidermidis K. pneumonie S. pneumoniae
Oddělení druhé fáze ošetřování pro předčasně narozené děti	S. aureus a epidermidis K. pneumonie Pneumocystis carinii

V etiologii nozokomiální pneumonie (stejně jako v etiologii komunitní pneumonie) u dětí zaujímají respirační viry významné místo (až 20 % případů). Tyto patogeny způsobují onemocnění samostatně nebo častěji ve formě virově-bakteriální asociace, v 7 % případů ve formě asociace hub Candida s viry nebo viry a bakteriemi. Mezi viry, které způsobují nozokomiální pneumonii, dominují viry chřipky A, méně často - chřipky B. Ještě méně často se vyskytují viry parainfluenzy, adenoviry a viry Coxsackie B a v ojedinělých pozorováních jsou detekovány viry PC a viry Coxsackie A.

Mezi nozokomiálními pneumoniemi spojenými s ventilátorem se rozlišují časné a pozdní pneumonie. Jejich etiologie se liší. Pneumonie, které se vyvinou v prvních 72 hodinách po intubaci, mají obvykle stejnou etiologii jako komunitní pneumonie u pacientů stejného věku. To je dáno především tím, že jejich patogeneze je primárně určena mikroaspirací obsahu orofaryngu a v důsledku toho mikroflórou, která kontaminovala a kolonizovala sliznice horních cest dýchacích. U dětí ve věku od 2 týdnů do 6-7 měsíců života jsou tedy časné komunitní pneumonie obvykle způsobeny E. coli, K. pneumoniae, S. aureus a epidermidis. U dětí ve věku od 6-7 měsíců do 6-7 let - S. pneumoniae, i když se mohou vyskytnout pneumonie způsobené H. influenzae. U dětí a dospívajících starších 7 let jsou pneumonie obvykle způsobeny M. pneumoniae a poněkud méně často S. pneumoniae.

V pozdní VAP (kdy se pneumonie rozvine po 72 hodinách ventilace) je etiologie nozokomiální pneumonie dominantně zastoupena patogeny jako Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, dále S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida atd. Důvodem je, že pozdní VAP je způsobena nozokomiální mikroflórou kolonizující dýchací zařízení, a proto zde mají primární význam nefermentující gramnegativní bakterie, především Pseudomonas aeruginosa. Etiologie ventilátorové pneumonie je uvedena v tabulce 76-2.

Příčiny ventilátorové pneumonie u dětí v nemocnicích

Pneumonie spojená s ventilátorem	Patogeny pneumonie
Brzy	Etiologie odpovídá věkové etiologické struktuře komunitní pneumonie.
Pozdě	Ps. aeruginosa, Acinetooacter spp., S. Marsensens, S. Aureus, K. Pneumoniae, E. coli, Candida spp.

Za zmínku stojí zejména etiologie pneumonie u pacientů s imunodeficiencí. U dětí s primární buněčnou imunodeficiencí, HIV pozitivních a pacientů s AIDS je pneumonie nejčastěji způsobena houbami Pneumocystis carinii a Candida, dále M. avium-intracellulare a herpesvirem, cytomegalovirem. U humorálních imunodeficitů je pneumonie nejčastěji způsobena S. pneumoniae, dále stafylokoky a enterobakteriemi, u neutropenie gramnegativními enterobakteriemi a houbami.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny pneumonie u pacientů s imunodeficiencí

Skupiny pacientů	Patogeny pneumonie
Pacienti s primární buněčnou imunodeficiencí	Pneumocystis Houby rodu Candida
Pacienti s primární humorální imunodeficiencí	Pneumokok Stafylokoky Enterobakterie
Pacienti se získanou imunodeficiencí (HIV-infikovaní, pacienti s AIDS)	Pneumocystis Cytomegaloviry Herpes viry Mycobacterium tuberculosis Candida houby
Pacienti s neutropenií	Gramnegativní enterobakterie Houby rodu Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneze pneumonie u dětí

V patogenezi pneumonie hraje určitou roli nízká úroveň protiinfekční ochrany u dětí (ve srovnání s dospělými). To je charakteristické zejména pro malé děti, takže jejich sklon k rozvoji pneumonie je vyšší. Kromě toho je důležitá relativní nedostatečnost mukociliární clearance, zejména při rozvoji respirační virové infekce, s níž pneumonie u dítěte zpravidla začíná, a to zejména v raném věku. Je třeba také poznamenat, že sliznice dýchacích cest má během rozvoje zánětu sklon k otokům a tvorbě viskózního sputa, což také narušuje mukociliární clearance u dítěte.

Existují 4 známé hlavní patogenetické mechanismy pro rozvoj pneumonie: mikroaspirace orofaryngeálních sekretů, inhalace aerosolu obsahujícího mikroorganismy, hematogenní šíření mikroorganismů z extrapulmonálního zdroje infekce a přímé šíření infekce z přilehlých postižených orgánů.

Z výše uvedených mechanismů má u dětí největší význam mikroaspirace orofaryngeálního sekretu. Hraje hlavní roli v patogenezi komunitní i nozokomiální pneumonie. Velký význam má při mikroaspiraci také obstrukce dýchacích cest (zejména v případech bronchoobstrukčního syndromu, který je tak častý u malých a předškolních dětí). Často je pozorována kombinace těchto mechanismů. Aspirace velkého množství obsahu z horních cest dýchacích a/nebo žaludku je typická pro novorozence a děti v prvních měsících života a vyskytuje se při krmení a/nebo zvracení, stejně jako při regurgitaci.

Pokud se mikroaspirace (nebo aspirace, či vdechnutí aerosolu obsahujícího mikroorganismy) shoduje s porušením mechanismů nespecifické rezistence dětského organismu, například s akutními respiračními viry (ARVI), vytvářejí se příznivé podmínky pro rozvoj pneumonie. Velký význam pro patogenezi má také hematogenní šíření mikroorganismů z extrapulmonálního ložiska infekce a přímé šíření infekce ze sousedních postižených orgánů. Častěji však tyto mechanismy hrají důležitou roli ve vývoji sekundární pneumonie.

Faktory predisponující k mikroaspiraci a následně k rozvoji pneumonie:

• věk do 6 měsíců, zejména předčasně narozené děti;
• encefalopatie různého původu (posthypoxická, s mozkovými malformacemi a dědičnými onemocněními, konvulzivní syndrom);
• dysfagie (syndrom zvracení a regurgitace, esofagulotracheální píštěle, achalázie, gastroezofageální reflux);
• bronchoobstrukční syndrom u respiračních, včetně virových, infekcí;
• mechanické porušení ochranných bariér (nazogastrická sonda, endotracheální intubace, tracheostomie, gastroduodenoskopie);
• opakované zvracení s střevní parézou, těžkými infekčními a somatickými onemocněními;
• provádění umělé plicní ventilace; rozvoj kritického stavu v důsledku základního onemocnění;
• přítomnost vývojových vad (zejména srdečních a plicních vad);
• neuromuskulární blokáda.