Diagnostika zápalu plic u dětí

Laboratorní diagnostika pneumonie

U všech pacientů s podezřením na pneumonii by měl být proveden rozbor periferní krve. Leukocytóza vyšší než 10-12x109 ^/ l a posun leukocytárního pásma o více než 10 % naznačují vysokou pravděpodobnost bakteriální pneumonie. Pokud je pneumonie diagnostikována, leukopenie nižší než 3x109 ^/ l nebo leukocytóza vyšší než 25x109 ^/ l jsou považovány za nepříznivé prognostické znaky.

Biochemický rozbor krve a acidobazická rovnováha krve jsou standardními metodami vyšetření dětí a dospívajících s těžkou pneumonií vyžadující hospitalizaci. Stanovují aktivitu jaterních enzymů, hladinu kreatininu a močoviny a elektrolytů.

Etiologická diagnóza se stanoví hlavně u těžké pneumonie. Provádí se hemokultura, která dává pozitivní výsledek v 10–40 % případů. Mikrobiologické vyšetření sputa se v pediatrii příliš nepoužívá kvůli technickým obtížím při sběru sputa v prvních 7–10 letech života. V případech bronchoskopie se však používá mikrobiologické vyšetření, materiálem pro něj jsou aspiráty z nosohltanu, tracheostomie a endotracheální trubice. Kromě toho se k identifikaci patogenu provádí punkce pleurální dutiny a výsev punktátu pleurálního obsahu.

K určení etiologie onemocnění se také používají sérologické metody výzkumu. Zvýšení titrů specifických protilátek v párových sérech odebraných v akutním období a v období rekonvalescence může naznačovat mykoplazmatickou nebo chlamydiovou etiologii pneumonie. Mezi spolehlivé metody patří také detekce antigenů latexovou aglutinací, protiimunoelektroforéza, ELISA, PCR atd. Všechny tyto metody však vyžadují čas, neovlivňují volbu léčebné taktiky a mají pouze epidemiologický význam.

Instrumentální metody diagnostiky pneumonie

„Zlatým standardem“ pro diagnostiku pneumonie u dětí je rentgenové vyšetření hrudníku, které je považováno za vysoce informativní a specifickou diagnostickou metodu (specifičnost metody je 92 %). Při analýze rentgenových snímků se hodnotí následující ukazatele:

• velikost plicní infiltrace a její prevalence;
• přítomnost nebo nepřítomnost pleurálního výpotku;
• přítomnost nebo nepřítomnost destrukce plicního parenchymu.

Všechny tyto údaje pomáhají určit závažnost onemocnění a zvolit správnou antibakteriální terapii. Následně, s jasnou pozitivní dynamikou klinických projevů komunitní pneumonie, není nutná kontrolní rentgenová diagnostika (při propuštění z nemocnice nebo při domácí léčbě dítěte). Je vhodnější provést kontrolní rentgenovou diagnostiku nejdříve 4-5 týdnů od začátku onemocnění.

Dynamické rentgenové vyšetření v akutním období onemocnění se provádí pouze za přítomnosti progrese symptomů poškození plic nebo za přítomnosti známek destrukce a/nebo zapojení pleury do zánětlivého procesu. V případech komplikované pneumonie se před propuštěním pacienta z nemocnice provádí povinná rentgenová kontrola.

U nemocničního zápalu plic je důležité si uvědomit, že pokud se zápal plic rozvine 48 hodin před smrtí, může rentgenové vyšetření dát negativní výsledek. Taková rentgenově negativní zápal plic (kdy rentgenové vyšetření provedené 5–48 hodin před smrtí pacienta neodhalilo pneumonickou infiltraci v plicích) se pozoruje v 15–30 % případů. Diagnóza se stanoví pouze klinicky na základě těžkého respiračního selhání, oslabeného dýchání; často se může objevit krátkodobé zvýšení teploty.

Dynamické rentgenové vyšetření nemocniční pneumonie v akutním období onemocnění se provádí při progresi příznaků poškození plic nebo při objevení známek destrukce a/nebo postižení pleury zánětlivým procesem. Při jasné pozitivní dynamice klinických projevů pneumonie se při propuštění z nemocnice provádí kontrolní rentgen.

Při posuzování stavu dětí dříve hospitalizovaných pro jakoukoli patologii a dětí s těžkou komunitní pneumonií je třeba věnovat zvláštní pozornost stavu a účinnosti respiračních funkcí, zejména hodnotám pulzní oxymetrie. U těžké pneumonie a nozokomiální pneumonie, zejména VAP, je nutné sledovat také ukazatele, jako je dechová frekvence, tepová frekvence, krevní tlak, acidobazická rovnováha, diuréza a u dětí v prvním pololetí života i tělesná hmotnost.

Počítačová tomografie (CT) se používá v případě potřeby pro diferenciální diagnostiku, protože CT má dvakrát vyšší citlivost ve srovnání s prostou rentgenografií při detekci ložisek infiltrace v dolních a horních lalocích plic.

Fibrobronchoskopie a další invazivní techniky se používají k získání materiálu pro mikrobiologické vyšetření u pacientů s těžkými poruchami imunity a pro diferenciální diagnostiku.

Diferenciální diagnostika pneumonie u dítěte

Při provádění diferenciální diagnostiky je nutné vzít v úvahu věk dítěte, protože patologické procesy v plicích mají v různých věkových obdobích své vlastní charakteristiky.

V kojeneckém věku může být klinický obraz respiračního selhání způsoben stavy, jako je aspirace, cizí těleso v průduškách, dříve nediagnostikovaná tracheoezofageální píštěl, gastroezofageální reflux, malformace plic (lobární emfyzém), srdce a velkých cév, cystická fibróza a deficit alfa-antitrypsinu. U dětí druhého až třetího roku života a ve vyšším věku (do 6-7 let) je třeba vyloučit Kartagenerův syndrom, plicní hemosiderózu, nespecifickou alveolitidu a selektivní deficit IgA.

Diferenciální diagnóza v tomto věku by měla být založena na použití (kromě rentgenového snímkování hrudníku a analýzy periferní krve) endoskopického vyšetření průdušnice a průdušek, plicní scintigrafie, angiografie, potních a dalších testů na cystickou fibrózu, stanovení koncentrace alfa-antitrypsinu, studia krevního imunogramu a dalších studií.

V jakémkoli věku je nutné vyloučit plicní tuberkulózu. Při absenci pozitivní dynamiky procesu do 3-5 dnů (maximálně - 7 dnů) léčby, vleklém průběhu komunitní pneumonie a její rezistenci na léčbu je nutné rozšířit vyšetřovací plán jak k identifikaci atypických patogenů (C. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), tak k diagnostice dalších plicních onemocnění.

U pacientů s těžkými imunodeficiencemi, kdy se na rentgenovém snímku hrudníku objeví dušnost a fokální infiltrativní změny, je nutné vyloučit postižení plic základním patologickým procesem (například u systémových onemocnění pojivové tkáně), stejně jako poškození plic v důsledku terapie (lékové poškození plic, radiační pneumonitida atd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]