Příznaky hospitalizované (nozokomiální) pneumonie u dětí

Stafylokoková pneumonie - prudký nárůst intoxikace, vysoká horečka (39-40 °C), šedavá barva kůže, letargie, špatná chuť k jídlu. V plicích se při perkusi odhalí významná oblast zkrácení tónu (často masivní tupost), auskultace - oslabené dýchání s bronchiálním zabarvením, krepitující sípání. Z krve - významná leukocytóza, neutrofilie s výrazným posunem doleva a prudce zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), často se objevuje toxická granularita neutrofilů.

Rentgenový snímek ukazuje infiltrát zabírající lalok s postižením pleury. Komplikace stafylokokové pneumonie, pyopneumotorax, průlom abscesu komunikujícího s lumenem průdušek do pleurální dutiny, představuje zvláštní hrozbu pro život dítěte. Obraz je tak charakteristický, že lze přesně určit čas katastrofy ve stavu dítěte. Okamžik průlomu abscesu do pleurální dutiny nastává náhle. Již tak vážný stav pacienta se prudce zhoršuje, objevuje se motorická agitace, časté dýchání (až 70-80 a více za 1 minutu), výrazná bledost, rychle nahrazená cyanózou, studený lepkavý pot, tachykardie (až 200 tepů za minutu, slabý puls). Na postižené straně plíce je při perkusi detekován krabicovitý zvuk (dříve zjištěná tupost mizí), dýchací zvuky jsou prudce zeslabeny nebo nejsou slyšitelné. Srdce je posunuto na opačnou stranu, jeho tóny jsou tlumené. V následujících hodinách určuje stupeň mediastinálního posunu především závažnost stavu pacienta.

U malých dětí je pyopneumotorax doprovázen břišní distenzí a častým zvracením. U pyopneumotoraxu je indikována urgentní punkce pleurální dutiny a aspirace obsahu. Při funkční bronchiální píštěli je nutná torakotomie a podvodní drenáž, která zajišťuje uvolnění vzduchu a hnisu z pleurální dutiny. Pro dosažení úplného narovnání plíce je nezbytná aktivní aspirace vzduchu z pleurální dutiny.

Klebsiellová pneumonie začíná akutně. Jsou výrazné intoxikační příznaky. V plicích má infiltrace často konfluentní charakter, nikoli však segmentální (fokálně-konfluentní pneumonie). Zkrácení perkusního zvuku je jasně vyjádřeno, slyší se řídké, vlhké jemnobublinné chraptivé zvuky. Na rentgenovém snímku je intenzivní stín ztmavnutí, lokalizovaný častěji v horních částech plic (zadní části horních laloků, horní části dolních laloků). Tendence k tvorbě abscesů je extrémně výrazná. Charakteristická je velmi vysoká sedimentace erytrocytů (ESR).

Komplikace: plicní absces, pleurální empyém, pyelonefritida, sepse.

Pneumonie způsobená Pseudomonas aeruginosa. Typická nozokomiální infekce, zejména u pacientů s imunodeficiencí. Průběh je akutní. Stav je závažný, projevuje se intoxikace a horečka, cyanóza a tachykardie. Charakteristické je rychlé šíření infiltračního ložiska a vznik nových ložisek v plicích. V průduškách a plicích jsou pozorovány nekrotické změny, v důsledku kterých se objevují časné komplikace - plicní absces, pleuritida. Z krevního obrazu - leukocytóza s neutrofilií, významné zvýšení sedimentace erytrocytů.

Pneumonie způsobená Haemophilus influenzae. Při akutní respirační virové infekci se projevuje nazofaryngitida a kašel bez sputa. Vyjádřená je teplotní reakce. Poškození plic je fokální, pneumonie se často rozvíjí v oblasti atelektázy způsobené obstrukcí malých průdušek. Mohou se vyskytovat konfluentní infiltráty - fokálně-konfluentní forma pneumonie. Charakteristická je převaha hnisavého zánětu průdušek. Je zaznamenána variabilita, "mozaika" perkusních a auskultačních údajů. Z krevního obrazu leukocytóza s neutrofilií, zvýšená sedimentace erytrocytů.

Legionella pneumonia (Legionella pneumophila). Původcem je gramnegativní bacil přenášený aerosolem (hnízdí v aerosolových zařízeních, klimatizacích). Onemocnění začíná akutně zimnicí a malátností. Teplota stoupá na 38,5-40 °C 2.-3. den. Jsou zaznamenány bolesti hlavy a svalů. Horečce často předchází průjem. Může se vyvinout infekčně-toxický šok. V prvních dnech je kašel suchý, poté se sputum stává hnisavým. Je zaznamenána dušnost a cyanóza. Při objektivním vyšetření je patrné nerovnoměrné zkrácení perkusního zvuku v plicích, při auskultaci je dýchání oslabené, slyší se drobné a střední bublavé chraptivé zvuky. Na rentgenovém snímku - fokální a splývavé infiltráty, někdy zachycující lalok plic. Z kardiovaskulárního systému - tachykardie, tlumené srdeční ozvy.

V krvi - leukocytóza, ESR 60-80 mm/h a relativní nebo absolutní lymfopenie. Poškození ledvin není neobvyklé; rozbor moči odhalí proteinurii, leukocyturii, erytrocyty a válce.

Pneumocystické pneumonie jsou parazitární onemocnění. Pneumocystes pneumonias jsou houby blízké kvasinkovým houbám. Mohou se vyskytovat formou epidemií a jsou pozorovány na odděleních pro kojence a předčasně narozené děti. Při výskytu pneumocystózy má velký význam celkové oslabení organismu v důsledku nedonošenosti, hypotrofie, dyspepsie a dalších onemocnění a u pacientů jakéhokoli věku užívajících glukokortikosteroidy, cytostatika, s imunodeficienčním stavem se rozvíjí těžká pneumonie.

Charakteristické příznaky: těžká dušnost (až 100 a více dechů za minutu); cyanóza kolem úst a akrocyanóza; výtok pěnivého obsahu a dušnost se silným kašlem. Není přítomna toxikóza.

Na rentgenovém snímku hrudníku jsou v obou plicních polích fokální splývavé stíny - "vatovité plíce", intersticiální změny. V krvi - leukocytóza, neutrofilie, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).

V diagnostice má zvláštní význam detekce pneumocyst v hlenu z horních cest dýchacích, který je odebírán z průdušnice katétrem.

Klasifikace pneumonie u dětí (1995)

Morfologická forma	Podmínky infekce	Tok	Komplikace
			Plicní	Extrapulmonální
Ohnisko	Mimo nemocnici	Akutní	Synpneumonická pleuritida	Infekčně-toxický šok
Segmentální	V rámci nemocnice	Zdlouhavé	Metampneumonická pleuritida	DIC syndrom
Fokálně konfluentní	V případě perinatální infekce		Plicní destrukce	Kardiovaskulární selhání
Záškrt	U pacientů s imunodeficiencí		Plicní absces	Syndrom respirační tísně
Vsunutá reklama			Pneumotorax Pyopneumothorax

Podle klasifikace klinických forem bronchopulmonálních onemocnění u dětí se kromě formy pneumonie rozlišuje také komunitní a nozokomiální pneumonie.

Za nozokomiální (nozokomiální) pneumonii se považuje ta, která se projeví 48–72 hodin po hospitalizaci, s vyloučením infekcí, které mohly být v době přijetí do nemocnice v inkubační době.

Průběh je akutní a vleklý; komplikace jsou plicní a extrapulmonální.

Vleklý průběh pneumonie je diagnostikován, pokud nedojde k vymizení pneumonického procesu do 6 týdnů až 8 měsíců od začátku onemocnění; to by mělo být důvodem k hledání možných příčin takového průběhu.

Pokud se pneumonie opakuje (s výjimkou reinfekce a superinfekce), musí být dítě vyšetřeno na cystickou fibrózu, imunodeficienci, chronickou aspiraci potravou atd.

Pro stanovení etiologie pneumonie musí zdravotnický personál příjmových oddělení nemocnic, ambulancí a ošetřující sestry na dětském pracovišti (při domácí léčbě dítěte) odebrat pacientovi sputum a odeslat ho na bakterioskopii stěru barveného Gramem. Poté se sputum kultivuje na flóru pomocí kvantitativních metod pro stanovení obsahu bakterií v 1 ml sputa; koncentrace 106 ^-108mají diagnostický význam. Ukazatele 103 ^a méně jsou charakteristické pro doprovodnou mikroflóru.

Nejslibnějšími metodami jsou metody pro rychlou detekci etiologického agens, metody, které umožňují detekci antigenů bakteriálních patogenů ve sputu, krvi a dalších patologických materiálech - jedná se o kontraimunoelektroforézu, koaglutinaci. Je důležité, aby u těchto výzkumných metod nebyl výsledek ovlivněn přednemocničním podáním antibiotik.

Rozdíl mezi bakteriálními a virovými infekcemi lze považovat za stanovení sérového C-reaktivního proteinu (CRP) na úrovni 40 μg/ml u virových infekcí a 8,0 μg/ml a vyšší u bakteriálních infekcí. Horní hranice normy CRP je 20 μg/ml.

V případech účinné terapie je pozorován rychlý pokles hladiny CRP na 20 μg/ml, který je doprovázen snížením tělesné teploty, vymizením intoxikace a radiologickým snížením pneumonické infiltrace. Dlouhodobé udržování vysokých hodnot CRP naznačuje neúčinnost léčby pneumonie. Detekce druhé vlny zvýšeného CRP u pneumonie naznačuje rozvoj komplikací, zejména metapneumonické pleuritidy.

Pro etiologické dekódování chlamydiové, mykoplazmatické, legionelové pneumonie se používají tzv. nekulturní metody. Specifické protilátky proti těmto patogenům se stanovují pomocí nepřímé imunofluorescenční reakce, reakce fixace komplementu nebo modernějších metod - testu ELISA (detekce specifických protilátek tříd IgM, IgG, IgA proti mykoplazmatům a chlamydiím).

Jednou z extrapulmonálních komplikací pneumonie u malých dětí je rozvoj syndromu respirační tísně u dospělých (ARDS).

Syndrom respirační tísně u dospělých je komplikací pneumonie. Je charakterizován refrakterní hypoxémií, kterou nelze eliminovat hyperoxickým testem, radiologickými známkami intersticiálního a alveolárního plicního edému (rozšíření cévního vzoru plic s edémem interlobální pleury, snížená pneumatizace a fokální stíny - „nadýchané plíce“, segmentální a lobární edém, „vzdušný bronchogram“).

Podstata ARDS spočívá v tom, že dochází k poškození dýchacího systému, což znemožňuje fyziologickou výměnu plynů, tj. plíce ztrácejí schopnost přeměňovat žilní krev na arteriální. Dominantním syndromem u pneumonie komplikované ARDS je syndrom respiračního hemodynamického selhání.

Klinicky se projevuje: bledou kůží s mramorovaným vzorem, šedým nebo zemitým odstínem, rozsáhlou cyanózou, těžkou dušností s mělkým, sténavým, chrochtavým dýcháním, účastí pomocných svalů na dýchání, tachykardií, zvětšenou játrou, neurologickými poruchami (prekoma, kóma, konvulzivní syndrom), periferním oběhovým selháním, hemoragickým syndromem (kožní krvácení, gastrointestinální krvácení), selháním více orgánů s oligurií nebo anurií. Krevní tlak je u některých dětí zvýšený, u jiných snížený.

Horečka a hypotermie, DN III a méně často DN II jsou pozorovány s přibližně stejnou frekvencí. Přítomnost ARDS u pneumonie je potvrzena výskytem radiologických známek intersticiálního alveolárního edému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]