Klinické varianty průběhu pneumonií

Pneumonie s nízkými příznaky

V současné době se stále častěji setkáváme s nízkopříznakovými formami onemocnění. Podle VP Silvestrova (1998) se v závislosti na klinických a radiologických projevech rozlišují tři varianty nízkopříznakové pneumonie: klinická, radiologická a smíšená.

Klinická varianta

Tato varianta pneumonie s nízkými příznaky se vyznačuje přítomností plicních (kašel, bolest na hrudi při dýchání, ložisko krepitus a jemně bublající šelest) a extrapulmonálních projevů (horečka, intoxikační syndrom, mírná leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů). Zároveň plicní zánětlivý infiltrát není detekován konvenčním rentgenovým vyšetřením plic. To je dáno tím, že ložiska plicní infiltrace jsou i přes svou prevalenci malá a exsudace do alveolární tkáně je vyjádřena poměrně slabě. Spolu s tím je možná kompenzační zvýšená vzdušnost zbývajících alveol, které se nepodílejí na zánětlivém procesu. Všechny výše uvedené faktory vedou k tomu, že konvenční rentgen hrudníku pneumonii neodhalí. Počítačová tomografie však umožňuje zaregistrovat ložiskovou zánětlivou infiltraci plic.

Tuto klinickou variantu pneumonie s nízkými příznaky lze také nazvat radionegativní.

Rentgenová varianta

Tato varianta nízkopříznakové pneumonie se vyznačuje slabě vyjádřenými klinickými projevy nebo dokonce jejich absencí, ale jasným rentgenovým obrazem zánětlivé infiltrace v plicích. Hlavními stížnostmi pacientů jsou: výrazná celková slabost, malátnost, snížený výkon, pocení, bolest hlavy. Tyto stížnosti jsou nespecifické a někdy se odhalí až po cíleném výslechu. Mnohem důležitější jsou stížnosti na kašel se sputem, bolest na hrudi při dýchání, určité dýchací potíže. Tyto příznaky jsou však slabě vyjádřené a často mohou chybět. Fyzikální příznaky plicního zánětu (krepitus, tupost perkusního zvuku, zvučné jemnobublinkové sípání jako projev souběžné lokální bronchitidy) mají samozřejmě velkou diagnostickou hodnotu, ale mohou být také vyjádřeny nejasně. Někdy se u tohoto typu pneumonie její poslechové příznaky lépe odhalí poslechem plic u pacienta na postižené straně. Kromě toho může být kořen plic na odpovídající straně zvětšen. Hlavní diagnostickou metodou pro tento typ nízkopříznakové pneumonie je však rentgen hrudníku.

Smíšená varianta

Smíšená varianta nízkopříznakové pneumonie se vyznačuje nízkými klinickými a laboratorními známkami zánětu, stejně jako jeho radiologickými projevy. Diagnostika tohoto typu pneumonie je velmi obtížná. Pro diagnózu pneumonie je nutná velmi důkladná analýza klinických, laboratorních a radiologických dat. Někdy je diagnóza smíšené varianty nízkopříznakové pneumonie možná pouze s pomocí počítačové tomografie.

Pneumonie horního laloku

Tato lokalizace pneumonie se vyznačuje řadou znaků, které mohou komplikovat diagnózu onemocnění. Průběh pneumonie horního laloku je zpravidla těžký, často dochází k poškození nervového systému, svými projevy připomínajícímu meningitidu, je možné dlouhé horečnaté období. Bolest na hrudi obvykle chybí. Palpace hrudníku odhalí napětí (někdy mírnou bolestivost) trapézového svalu na postižené straně. Fyzikální příznaky pneumonie horního laloku (krepitace indux první den, bronchiální dýchání - druhý nebo třetí den onemocnění) lze někdy zjistit pouze hluboko v podpaží, zejména v poloze vleže na předpokládané postižené straně. Rentgenové vyšetření odhalí zánětlivou infiltraci v horním laloku.

Centrální pneumonie

V této klinické formě se zánětlivý infiltrát nachází v kořenové zóně v oblasti kořene plic a nešíří se do periferie. Charakteristické znaky takové pneumonie:

• významná závažnost intoxikačního syndromu (vysoká tělesná teplota, bolest hlavy, celková slabost, pocení) a laboratorní příznaky zánětu;
• silná dušnost;
• žádná bolest na hrudi;
• nízká závažnost auskultačních příznaků zánětu;
• významné zvýšení perkuse kořene plic na odpovídající straně.

Pro určení velikosti kořenů plic by se měla použít tichá perkuse podle V. P. Obrazcova. Kořeny plic obvykle poskytují tupost perkusního zvuku od III. do VI. hrudního obratle 8-9 cm a laterálně vpravo a vlevo se tupost rozprostírá o 6-8 cm v každém směru a tvoří horizontální elipsu v interlopatkové oblasti. Je možné perkusovat ne celý kořen plic, ale pouze zdola a nahoru mediálně podél linie spojující dolní úhel pravé nebo levé lopatky s III. hrudním obratlem (tj. určit umístění dolního okraje kořene plic). Normálně začíná tupost na obou stranách na stejné úrovni 8-10 cm nad dolním úhlem lopatky a dříve, pokud se kořen zvětšuje;

• Rentgenový snímek také odhaluje zvětšený kořen plic na odpovídající straně a také periradikulární zánětlivou infiltraci.

Masivní pneumonie

Tato varianta pneumonie se rozvíjí, když je lumen velkého aferentního bronchu uzavřen hustým exsudátem. V tomto případě se fyzikální obraz podobá plicní atelektáze (při perkusi je nad postiženým lalokem slyšet tupý zvuk, při auskultaci není slyšet vezikulární a bronchiální dýchání, chybí také krepitace, vezikulární dýchání, bronchofonie, není stanoven vokální fremitus). Tato varianta je častěji pozorována u pneumokokové lobární pneumonie (krupózní) a vyžaduje diferenciální diagnostiku s exsudativní pleuritidou a rakovinou plic. Na rozdíl od lobární pneumonie má horní okraj ztmavnutí u exsudativní pleuritidy na rentgenovém snímku šikmou úroveň, mediastinum je posunuto na zdravou stranu, charakter ztmavnutí je intenzivní, homogenní. Přítomnost výpotku v pleurální dutině lze rozpoznat i ultrazvukem. Na rozdíl od rakoviny plic se u masivní pneumonie po intenzivním vykašlávání sputa a vyčištění bronchiálního lumenu objeví bronchiální dýchání v postižené oblasti a stanoví se bronchofonie. U rakoviny plic se po vykašlávání sputa v postižené oblasti neobjevují žádné auskultační jevy („ani odpověď, ani pozdrav“, jak to obrazně vyjádřil profesor F. G. Yanovsky).

Břišní forma pneumonie

Tato forma pneumonie je častější u dětí. Zánětlivý proces je lokalizován v dolním laloku pravé plíce. Klinický obraz je charakterizován akutním nástupem, vysokou tělesnou teplotou, kašlem a bolestmi břicha různé lokalizace (v pravém hypochondriu, v pravé kyčelní oblasti). V tomto případě je možné napětí svalů přední břišní stěny. Výše uvedené příznaky jsou způsobeny zapojením brániční pleury a dolních mezižeberních nervů do zánětlivého procesu. Břišní formu pneumonie je nutné odlišit od akutní apendicitidy, akutní cholecystitidy a dalších akutních zánětlivých onemocnění břišních orgánů. Pneumonie je indikována výrazným zkrácením perkusního zvuku v dolních částech pravé poloviny hrudníku, auskultačními a radiografickými projevy zánětlivého procesu v dolním laloku pravé plíce.

Pneumonie u starších osob

Problém pneumonie u starších a senilních osob je mimořádně aktuální vzhledem k jejímu velkému lékařskému a sociálnímu významu. Téměř 50 % případů pneumonie u starších pacientů končí smrtí (zpravidla se jedná o pneumonie s rozšířenou zónou zánětlivé infiltrace v plicích).

Hlavní klinické projevy pneumonie u starších osob jsou:

• nedostatečné vyjádření fyzických symptomů a radiologických projevů pneumonie;
• častá absence akutního nástupu a syndromu bolesti;
• výrazná dušnost;
• časté poruchy funkčního stavu centrálního nervového systému (zmatenost, letargie, dezorientace v čase, osobách, místě); tyto příznaky jsou často považovány za akutní cévní mozkové příhody;
• výrazné zhoršení celkového stavu a snížení fyzické aktivity pacienta;
• exacerbace a dekompenzace různých souběžných onemocnění, především diabetes mellitus, oběhové selhání jakéhokoli původu atd.;
• prodloužený průběh pneumonie, prodloužená resorpce zánětlivého infiltrátu v plicích;
• prodloužená subfebrilní tělesná teplota na pozadí mírných klinických příznaků pneumonie.

Areaktivní pneumonie

Tato klinická varianta se pozoruje ve stáří, stejně jako u osob s těžkým onemocněním kardiovaskulárního systému, jater, ledvin a těžkým vyčerpáním. Areaktivní pneumonie se vyznačuje neakutním, postupným nástupem, mírným zvýšením teploty, výraznou celkovou slabostí, nechutenstvím, dušností a nízkým krevním tlakem. Fyzikální příznaky pneumonie a laboratorní projevy zánětlivého procesu nejsou jasně vyjádřeny. Diagnóza je nakonec objasněna pomocí rentgenového vyšetření, které odhalí ložisko zánětlivé infiltrace v plicní tkáni.

Aspirační pneumonie

Aspirační pneumonie se vyskytuje u osob v bezvědomí (alkoholová intoxikace, kóma, mrtvice, anestezie). V tomto případě se do dolních cest dýchacích dostávají částice potravy, zvratky, cizí tělesa a nosohltanová mikroflóra. Onemocnění začíná reflexním bronchospasmem, velmi silným, dráždivým kašlem, během kterého pacient zmodrá obličej, poté se do 24 hodin objeví příznaky bronchopneumonie a těžké intoxikace. Aspirační pneumonie je často komplikována plicním abscesem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]