Diferenciální diagnostika pneumonie

Plicní tuberkulóza

Bez ohledu na klinickou variantu pneumonie a formu plicní tuberkulózy je při provádění diferenciální diagnostiky mezi těmito onemocněními nutné v první řadě použít známé metody diagnostiky plicní tuberkulózy jako nosologické jednotky.

Analýza anamnézních dat

Následující anamnestické údaje nám umožňují předpokládat, že pacient má tuberkulózu:

• přítomnost tuberkulózy v rodině pacienta;
• pacient dříve trpěl tuberkulózou jakékoli lokalizace;
• objasnění průběhu onemocnění. Akutní nástup a těžký průběh se pozorují u akutní miliární tuberkulózy plic a kaseózní pneumonie, u jiných forem tuberkulózy je nástup onemocnění obvykle postupný, často zcela nepostřehnutelný. Akutní lobární pneumonie má akutní nástup, fokální pneumonie začíná postupně, ale délka počátečního období je samozřejmě výrazně kratší než u tuberkulózy plic;
• informace o předchozích onemocněních. Projevy plicní tuberkulózy mohou být onemocnění jako exsudativní pleuritida, často se opakující fibrinózní (suchá) pleuritida, prodloužená subfebrilní teplota neznámého původu a nevysvětlitelná malátnost, pocení, úbytek hmotnosti, prodloužený kašel (zejména pokud pacient nekouří) s hemoptýzou.

Analýza dat z externího vyšetření pacientů

Předchozí tuberkulózu mohou naznačovat vtažené, nepravidelně tvarované jizvy v oblasti dříve postižených krčních lymfatických uzlin a předchozí tuberkulózu páteře může naznačovat kyfóza.

Rychle se rozvíjející těžká intoxikace a těžký stav pacienta jsou charakterističtější pro lobární nebo totální pneumonii a nejsou charakteristické pro tuberkulózu, s výjimkou akutní miliární tuberkulózy a kaseózní pneumonie.

Analýza fyzikálních dat získaných během vyšetření plic

Bohužel neexistují žádné fyzické příznaky, které by byly absolutně patognomonické pro plicní tuberkulózu. Údaje, jako jsou změny hlasového fremitu, bronchofonie, bronchiálního dýchání, krepitace, vlhké a suché sípání, pleurální třecí šum, lze pozorovat jak u plicní tuberkulózy, tak u nespecifických plicních onemocnění, včetně pneumonie.

Následující fyzikální nálezy charakteristické pro plicní tuberkulózu však mohou mít určitou diagnostickou hodnotu:

• lokalizace patologických perkusních a auskultačních jevů převážně v horních částech plic (samozřejmě se nejedná o absolutní pravidlo);
• nedostatek fyzikálních dat ve srovnání s rentgenovými daty (starý lékařský aforismus: „u plicní tuberkulózy je slyšet málo, ale vidět mnoho a u netuberkulózní pneumonie je slyšet mnoho, ale vidět málo“). Tento vzorec se samozřejmě nevztahuje na všechny formy tuberkulózy, ale lze jej pozorovat u fokální, miliární tuberkulózy, tuberkulomu.

Nastavení tuberkulinových testů

Provádění tuberkulinových testů (tuberkulinová diagnostika) je založeno na stanovení alergie na tuberkulin - zvýšené citlivosti organismu na tuberkulin, která vzniká v důsledku infekce virulentními mykobakteriemi tuberkulózy nebo očkování BCG.

Nejčastěji používaný intradermální Mantouxův test spočívá v injekčním podání 0,1 ml tuberkulinu do kůže vnitřního povrchu střední třetiny předloktí. Výsledky testu se hodnotí po 72 hodinách měřením průměru papuly pomocí průhledného milimetrového pravítka. Zaznamená se příčný (vzhledem k ose paže) průměr papuly; reakce se považuje za negativní, pokud je průměr papuly od 0 do 1 mm, za spornou, pokud je průměr 2-4 mm, za pozitivní, pokud je průměr 5 mm nebo více, za hyperergní, pokud je průměr 17 mm nebo více u dětí a dospívajících a 21 mm nebo více u dospělých. Vezikulárně-nekrotické reakce se také považují za hyperergní, bez ohledu na velikost infiltrátu.

Pozitivní a zejména hyperergický tuberkulinový test může naznačovat přítomnost plicní tuberkulózy. Konečná diagnóza plicní tuberkulózy se však stanoví pouze na základě komplexního klinického, laboratorního a radiologického vyšetření pacienta, přičemž se samozřejmě berou v úvahu výsledky tuberkulinových testů.

Mikrobiologická diagnostika tuberkulózy

Detekce Mycobacterium tuberculosis ve sputu, bronchiálních výplachech a pleurálním exsudátu je nejdůležitější metodou diagnostiky tuberkulózy. Používají se klasické mikrobiologické metody: bakterioskopie, kultivace nebo výsev a biologické testování na laboratorních zvířatech citlivých na tuberkulózní infekci.

Analýza sputa je jednou z hlavních a nejběžnějších metod. Pro zvýšení citlivosti metody se používá flotační metoda, při které se mykobakterie extrahují z vodné suspenze sputa pomocí kapalin s relativní hustotou nižší než hustota vody (xylen, toluen, benzín, benzen). V tomto případě se frekvence detekce mykobakterií zvyšuje nejméně o 10 % ve srovnání s konvenční mikroskopií.

Nátěry se připravují z nativního sputa. Barvení se provádí Ziehl-Neelsonovou metodou. Mykobakterie se v preparátu detekují jako tenké, rovné nebo mírně zakřivené, jasně červené tyčinky.

V posledních letech se používá metoda luminiscenční mikroskopie. Metoda je založena na schopnosti lipidů mykobakterií vnímat luminiscenční barviva a poté zářit po ozáření ultrafialovými paprsky. Mycobacterium tuberculosis při zkoumání luminiscenční mikroskopií vydává na zeleném pozadí jasně červenou nebo luminiscenčně žlutou záři (v závislosti na typu barviva). Luminiscenční mikroskopie významně zvyšuje účinnost bakterioskopické metody pro detekci Mycobacterium tuberculosis.

Metoda setí (kulturní metoda detekce Mycobacterium tuberculosis) je citlivější než bakterioskopická. Detekuje Mycobacterium tuberculosis ve sputu, pokud je v 1 litru několik desítek životaschopných jedinců. Pro kultivaci Mycobacterium tuberculosis se používají různá živná média. Odborníci WHO doporučují jako standardní médium pro primární izolaci patogenu Lowenstein-Jensen médium (husté vaječné médium), na kterém se 15.–25. den po setí bakterioskopicky pozitivního materiálu dosahuje dobrého růstu Mycobacterium tuberculosis.

Pokud je bakterioskopicky negativní materiál (sputum) zasetý na hustá živná média, je průměrná doba růstu mykobakterií 20–46 dní, jednotlivé kmeny však mohou růst až 60–90 dní. Proto by měly být kultury sputa uchovávány v termostatu po dobu nejméně 3 měsíců. Poté se mikroskopicky vyšetří stěr z rostoucích kolonií, obarvený podle Ziehl-Neelsena. Mycobacterium tuberculosis se detekuje jako jasně červené nebo tmavě červené tyčinky.

Biologický test je nejcitlivější metodou pro detekci Mycobacterium tuberculosis. Používá se, pokud jsou výsledky bakterioskopie a kultivace sputa negativní, ale stále existuje podezření na tuberkulózu. Test spočívá v zavedení speciálně zpracovaného sputa pacienta do morčete. Prase je poté po 3 měsících poraženo a pokud je biologický test pozitivní, jsou v orgánech a tkáních zjištěny morfologické známky tuberkulózy. Při pitvě se z orgánů odebírají stěry k bakterioskopickému vyšetření. Pokud v orgánech nejsou makroskopické známky tuberkulózy, provádí se kultivace z lymfatických uzlin, sleziny, jater, plic a speciálně zpracovaného materiálu na hustá živná média.

Vzhledem ke své pracnosti se biologická metoda používá poměrně zřídka.

Rentgenové vyšetření plic

V diagnostice plicní tuberkulózy hrají hlavní roli rentgenové vyšetřovací metody. L. I. Dmitrieva (1996) navrhuje jejich použití následovně:

• povinné radiologické diagnostické minimum (fluorografie s velkým snímkem, průzkumná rentgenografie);
• hloubkové radiologické vyšetření (rentgenové snímkování ve dvou vzájemně kolmých projekcích; fluoroskopie; standardní tomografie);
• doplňkové rentgenové vyšetření (různé metody rentgenového a tomografického vyšetření, včetně počítačové tomografie a magnetické rezonance).

Charakteristické radiologické projevy jednotlivých forem plicní tuberkulózy jsou uvedeny níže.

Fokální plicní tuberkulóza

Fokální plicní tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná omezeným zánětlivým procesem (velikost ložisek asi 10 mm) a málo příznakovým klinickým průběhem. Hlavní klinické znaky fokální plicní tuberkulózy jsou následující:

• dlouhodobý chronický vlnovitý průběh se střídavými fázemi exacerbace a útlumu. Takový průběh není typický pro akutní pneumonii;
• absence zjevných klinických projevů i v akutní fázi, a ještě více ve fázi konsolidace; u pneumonie je zpravidla příznak intoxikace výrazně vyjádřen, zejména u lobární pneumonie;
• charakterizovaný prodlouženým kašlem bez sekrece nebo s vylučováním malého množství sputa (i když pacient nekuřák);
• poslech jemných bublavých chraplavých zvuků v omezené oblasti plic a zpravidla po kašli;
• charakteristický rentgenový obraz.

Radiologické projevy fokální plicní tuberkulózy lze rozdělit do tří hlavních skupin):

• čerstvé formy se vyznačují špatně definovanými lézemi různých tvarů a velikostí, někdy splývajících na pozadí výrazné lymfangitidy;
• subakutní formy se vyznačují ostřeji definovanými ložisky v důsledku výrazných produktivních změn;
• fibro-indurativní změny s převahou lineárních pramenů nad fokálními stíny.

Během exacerbace fokální tuberkulózy se kolem starých ložisek objevuje perifokální zánětlivá zóna a na pozadí hustých starých ložisek se mohou vyvíjet nová ložiska.

Infiltrativní plicní tuberkulóza

Infiltrativní plicní tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná převážně exsudativním typem zánětlivého procesu s tendencí k rychlé tvorbě kaseózní nekrózy a destrukce.

Co se týče velikosti, tuberkulózní infiltráty mohou být malé (od 1,5 do 3 cm v průměru), střední (od 3 do 5 cm) a velké (více než 5 cm).

Klinické příznaky infiltrativní plicní tuberkulózy jsou určeny velikostí léze a fází procesu.

Rozlišují se následující klinické a radiologické varianty infiltrativní plicní tuberkulózy:

• oblakovitá varianta - charakterizovaná jemným, neintenzivním homogenním stínem s nejasnými konturami. V tomto případě je možná rychlá tvorba kazu a čerstvé dutiny;
• kulatá varianta - projevuje se zaobleným, homogenním, nízkointenzivním stínem s jasnými konturami, průměr stínu je větší než 10 mm;
• lobit - infiltrativní proces postihuje celý lalok, stín je nehomogenní s přítomností rozpadových dutin;
• periscissuritida - rozsáhlý infiltrát lokalizovaný v interlobárních trhlinách a často způsobující rozvoj interlobární pleuritidy, zatímco stín na jedné straně má jasný obrys, na druhé straně - jeho kontury jsou rozmazané;
• lobulární varianta - charakterizovaná nehomogenním stínem vzniklým v důsledku fúze velkých a malých ložisek.

Je velmi obtížné rozlišit infiltrativní plicní tuberkulózu od akutní pneumonie klinickými příznaky, protože klinické projevy obou těchto onemocnění jsou velmi podobné. Infiltrativní tuberkulóza, stejně jako akutní pneumonie, se zpravidla vyskytuje s vysokou tělesnou teplotou, výraznými příznaky intoxikace a podobné jsou i fyzikální údaje. Na rozdíl od pneumonie je však hemoptýza u infiltrativní tuberkulózy mnohem častější. Velmi vzácně je tuberkulózní infiltrát asymptomatický nebo má málo příznaků. V diagnostice infiltrativní plicní tuberkulózy hraje hlavní roli rentgenové vyšetření plic, ostře pozitivní tuberkulinový test, detekce mykobakterií ve sputu a jasný pozitivní účinek antituberkulózní terapie.

Dále je třeba vzít v úvahu, že všechny klinické a radiologické varianty infiltrativní tuberkulózy se vyznačují nejen přítomností infiltrativního stínu, ale také bronchogenním výsevem ve formě čerstvých ložisek jak v plicích, kde se nachází infiltrát, tak i ve druhé plíci. Poměrně často se u tuberkulózního infiltrátu vyskytuje „cesta“ vedoucí od infiltrátu ke kořeni plic, způsobená zánětlivými peribronchiálními a perivaskulárními změnami (to je jasně viditelné na rentgenových snímcích). Konečně je třeba vzít v úvahu, že i přes skutečnost, že se tuberkulózní infiltrát může nacházet v jakékoli části plic, je nejčastěji lokalizován v oblasti druhého bronchopulmonálního segmentu a na předním rentgenovém snímku je nejčastěji detekován v laterální zóně podklíčkové oblasti.

Kazeózní pneumonie

Kazeózní pneumonie je klinická forma plicní tuberkulózy, charakterizovaná výrazným exsudativním zánětem celého laloku plic nebo jeho většiny, který rychle přechází do kaseózně-nekrotických změn („syrovitý“ rozpad) s následnou tvorbou dutin. Průběh kaseózní pneumonie je závažný.

Miliární plicní tuberkulóza

Miliární plicní tuberkulóza je diseminace tuberkulózního procesu s tvorbou malých ložisek (1-2 mm) s převážně produktivní reakcí, i když jsou možné i kaseózně-nekrotické změny. Onemocnění začíná akutně, tělesná teplota stoupá na 39-40 °C, syndrom intoxikace je prudce vyjádřen, pacienti jsou obtěžováni výraznou slabostí, pocením (možné jsou vyčerpávající noční pocení), nechutenstvím, úbytkem hmotnosti, dušností, přetrvávajícím suchým kašlem. Při perkusi plic nedochází k významným změnám v perkusním zvuku, při auskultaci plic je slyšet malé množství suchého sípání v důsledku rozvoje bronchiolitidy. Existuje tedy určitá podobnost v klinických projevech těžké pneumonie a miliární plicní tuberkulózy.

Diseminovaná plicní tuberkulóza

Diseminovaná plicní tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná tvorbou mnohočetných tuberkulózních ložisek. Podle průběhu se rozlišuje akutní, subakutní a chronická forma diseminované plicní tuberkulózy. Akutní a subakutní forma se vyznačuje těžkým průběhem, pacienti mají vysokou tělesnou teplotu, zimnici, noční pocení, velmi výrazný intoxikační syndrom, kašel je obtěžující, obvykle suchý, méně často s tvorbou sputa. Může se vyvinout silná dušnost. Při auskultaci plic je slyšet jemné bublavé chraplavé zvuky, krepitace v horních a středních částech. Hlavní diagnostickou metodou je radiologie.

Při akutní diseminované tuberkulóze jsou v plicích určeny fokální stíny, rovnoměrně rozložené od vrcholů k bránici - obraz hustého šíření malých a středně velkých měkkých ložisek.

Subakutní diseminovaná tuberkulóza se vyznačuje výskytem větších měkkých ložisek, která se vzájemně splývají. Ložiska mají tendenci se rozpadat a rychle se vytvářet dutiny.

Chronická diseminovaná plicní tuberkulóza se obvykle rozvíjí nepozorovaně, její klinický průběh je dlouhý, periodické šíření procesu v plicích nemusí dávat jasný klinický obraz nebo probíhá pod rouškou pneumonie, exacerbace chronické bronchitidy. Často se rozvíjí fibrinózní nebo exsudativní pleuritida. Fyzikální údaje u chronické diseminované plicní tuberkulózy jsou skromné: lze detekovat zkrácení perkusního zvuku, zejména v horních částech plic, pod oblastmi tuposti, slyšet tvrdé vezikulární dýchání, někdy jemnobublinné nebo izolované suché sípání (v důsledku poškození průdušek). Chronická diseminovaná plicní tuberkulóza, akutní i subakutní, může být komplikována rozpadem a tvorbou dutin. V tomto případě je charakteristická tetraeda symptomů: kašel s tvorbou sputa, hemoptýza, vlhké chřesty a Mycobacterium tuberculosis ve sputu.

Progrese procesu u chronické diseminované plicní tuberkulózy vede ke zvýšenému rozvoji fibrózy a plicní cirhózy.

Diseminovaná plicní tuberkulóza je tedy poměrně obtížné odlišit od pneumonie. Rozhodující roli v diagnostice hraje rentgenová metoda vyšetření.

Hlavní radiologické příznaky diseminované plicní tuberkulózy jsou (MN Lomako, 1978):

• bilaterální léze;
• polymorfismus ohniskových stínů;
• střídání jasně definovaných lézí s čerstvými, špatně definovanými lézemi;
• lokalizace ložisek v horních zadních žeberních oblastech (1-2 segmenty);
• různé velikosti lézí v různých částech plic: v horních částech jsou léze větší, s jasnými konturami a dokonce i s přítomností vápenatých inkluzí; v dolních částech jsou léze menší s rozmazanějšími konturami;
• symetrické umístění ložisek v obou plicích při akutní, asymetrické - při chronické diseminované plicní tuberkulóze;
• výskyt rozpadových dutin v průběhu procesu;
• postupný rozvoj fibrózy a cirhózy.

Diferenciální diagnostika pneumonie, plicního tuberkulomu, kavernózní a fibrokavernózní plicní tuberkulózy není obtížná vzhledem k tomu, že uvedené formy tuberkulózy mají jasné radiologické projevy.

Tuberkulom je izolované, kaseózně-nekrotické ložisko obalené pojivovou tkání, kulatého tvaru, o průměru větším než 1 cm.

Na rentgenovém snímku vypadá tuberkulom jako jasně definovaný útvar homogenní nebo heterogenní struktury na pozadí intaktní plíce. Je lokalizován převážně v segmentech 1-2, 6. Jeho tvar je kulatý, okraje jsou hladké. Většinou má tuberkulom homogenní strukturu. V některých případech je však jeho struktura heterogenní, což je způsobeno kalcifikacemi, ložisky osvícení a fibrózními změnami.

Nejdůležitějším diferenciálně-diagnostickým znakem, který není pro pneumonii typický, je přítomnost dvojité dráhy u tuberkulomu, která vede od tuberkulomu ke kořeni plic. Tato dráha je způsobena hustou peribronchiální a perivaskulární infiltrací. Kolem tuberkulomu se často nachází kapsule. V plicní tkáni kolem tuberkulomu lze nalézt ložiskové stíny. Během exacerbace tuberkulózního procesu je rentgenový obraz tuberkulomu méně jasný než ve fázi remise, lze dokonce vyznačit ložisko rozpadu. Při progresivním průběhu tuberkulomu, s rozvojem komunikace mezi ním a drenážní průduškou, se ve sputu mohou objevit mykobakterie tuberkulózy.

Tuberkulom je někdy obtížné odlišit od periferního karcinomu plic. Nejspolehlivější metodou diagnostiky tuberkulomu je bronchoskopie s biopsií následovaná cytologickým a bakteriologickým vyšetřením.

Exsudativní pleuritida

Potřeba diferenciální diagnostiky pneumonie s exsudativní pleuritidou je dána určitou podobností v příznacích obou onemocnění - přítomností dušnosti, příznaků intoxikace, zvýšené tělesné teploty, tupého perkusního zvuku na postižené straně. Hlavní rozlišovací znaky jsou následující:

• výrazně výraznější zpoždění dýchání v odpovídající polovině hrudníku u exsudativní pleuritidy než u pneumonie;
• větší intenzita tuposti při poklepu u exsudativní pleuritidy než u lobární pneumonie. Tupost poklepového zvuku u exsudativní pleuritidy je považována za absolutní („femorální“), směrem dolů se výrazně zvyšuje a prstový pleximetr cítí při poklepu odpor. U pneumonie je intenzita poklepového zvuku nižší;
• absence auskultačních jevů nad zónou tuposti (absence vezikulárního a bronchiálního dýchání, vokální fremitus, bronchofonie);
• intenzivní husté homogenní ztmavnutí s horním šikmým okrajem během rentgenového vyšetření plic, posunutí mediastina na zdravou stranu;
• detekce tekutiny v pleurální dutině pomocí ultrazvuku a pleurální punkce.

Plicní infarkt

Plicní infarkt vzniká v důsledku plicní embolie. Hlavní příznaky, které jej odlišují od pneumonie, jsou:

• výskyt intenzivní bolesti na hrudi a dušnosti na začátku onemocnění, poté - zvýšení tělesné teploty; u lobární pneumonie je vztah mezi bolestí a zvýšením tělesné teploty inverzní: zpravidla se pozoruje náhlé zvýšení tělesné teploty a zimnice; poté se objeví bolest na hrudi, někdy u pneumonie je možné současné zvýšení tělesné teploty a bolest na hrudi;
• absence těžké intoxikace na začátku plicní embolie;
• hemoptýza je častým příznakem plicního infarktu, lze ji však pozorovat i při pneumonii, ale při plicním infarktu se uvolňuje téměř čistá šarlatová krev a při pneumonii se vykašlává mukopurulentní sputum smíchané s krví (nebo „rezavé sputum“);
• menší oblast poškození plic (obvykle menší než velikost laloku), na rozdíl například od lalokového poškození u pneumokokové pneumonie;
• prudký pokles akumulace izotopu v infarktové zóně (v důsledku prudkého narušení kapilárního průtoku krve) během radioizotopového skenování plic;
• charakteristické změny EKG, které se objevují náhle - odchylka elektrické osy srdce doprava, přetížení pravé síně (vysoká špičatá vlna P ve II a III standardních svodech, ve svodu aVF), rotace srdce kolem podélné osy ve směru hodinových ručiček s pravou komorou vpřed (výskyt hluboké vlny 5 ve všech hrudních svodech). Výše uvedené změny EKG lze pozorovat i u akutní lobární pneumonie, ale jsou mnohem méně výrazné a pozorují se méně často;
• přítomnost tromboflebitidy žil dolních končetin;
• charakteristické radiologické změny - vyboulení kužele a.pulmonalis, ztmavující oblast má tvar proužku, méně často - trojúhelníku s vrcholem směřujícím ke kořeni plic.

Rakovina plic

Rakovina plic je běžné onemocnění. Od roku 1985 do roku 2000 se počet pacientů s rakovinou plic zvýšil o 44 % a úmrtnost o 34,4 %. K diagnostice rakoviny plic se používají následující metody.

Analýza anamnézních dat

Rakovina plic je častější u mužů, zejména u mužů starších 50 let. Zpravidla dlouhodobě zneužívají kouření. Mnoho pacientů má pracovní rizika, která přispívají k rozvoji rakoviny plic: práce s karcinogenními chemikáliemi, niklem, kobaltem, sloučeninami chromu, oxidy železa, sloučeninami síry, radioaktivními látkami, azbestem, radonem atd. Velký význam v diagnostice rakoviny plic má výskyt takových příznaků, jako je přetrvávající kašel, změna zabarvení hlasu, výskyt krve ve sputu, zvýšená tělesná teplota, ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, bolest na hrudi. Význam těchto anamnestických údajů se ještě více zvyšuje, pokud jsou kombinovány s deformací nebo rozmazáním kořene plic, poprvé zjištěným při rentgenovém vyšetření.

Rentgenové vyšetření plic

Periferní rakovina plic se vyvíjí z epitelu malých průdušek nebo z epitelu alveol a může se nacházet v jakékoli oblasti (segmentu) plic. Nejčastěji je však lokalizována v předních segmentech horních laloků plic.

Radiografické projevy periferní rakoviny do značné míry závisí na velikosti nádoru. Radiografické příznaky periferní rakoviny plic lze charakterizovat následovně:

• malý nádor (do průměru 1-2 cm) se obvykle projevuje jako ztmavující centrum nepravidelného kulatého, polygonálního tvaru; rakovina střední a velké velikosti má pravidelnější kulovitý tvar;
• Intenzita stínu rakovinného nádoru závisí na jeho velikosti. Při průměru uzlu do 2 cm má stín nízkou intenzitu, při větším průměru nádoru se jeho intenzita výrazně zvyšuje;
• velmi často má nádorový stín nehomogenní charakter, což je způsobeno nerovnoměrným růstem nádoru, přítomností několika nádorových uzlíků v něm. To je patrné zejména u velkých nádorů;
• Kontury ztmavnutí nádoru závisí na fázi vývoje nádoru. Nádor do velikosti 2 cm má nepravidelný polygonální tvar a nejasné kontury. Při velikosti nádoru do 2,5-3 cm má ztmavnutí kulovitý tvar, kontury se stávají zářivými. Při průměru nádoru 3-3,5 cm se kontury nádoru zjasňují, s dalším růstem periferní rakoviny však jasnost kontur mizí, tuberkulóza nádoru je jasně viditelná, někdy se v něm určují dutiny rozkladu;
• charakteristickým rysem je Riglerův příznak - přítomnost zářezu podél obrysu nádoru, který je způsoben nerovnoměrným růstem rakoviny;
• poměrně často je u periferní rakoviny plic viditelná „cesta“ ke kořeni plic, způsobená lymfangitidou, peribronchiálním a perivaskulárním růstem nádoru;
• Rentgenové vyšetření v dynamice odhaluje progresivní růst nádoru. Podle VA Normantoviče (1998) dochází u 37 % pacientů ke zdvojnásobení nádoru během 17–80 dnů; u 43 % pacientů – 81–160 dnů, ve 20 % případů – 161–256 dnů;
• V pokročilých případech nádor stlačuje odpovídající průdušku a vyvíjí se atelektáza plicního laloku.

Podrobnější radiografické příznaky rakoviny a bronchiální komprese jsou odhaleny pomocí rentgenové tomografie a počítačové tomografie plic.

V diferenciální diagnostice akutní pneumonie a periferního karcinomu plic je třeba vzít v úvahu následující okolnosti:

• u akutní pneumonie se pod vlivem racionální antibakteriální terapie poměrně rychle objevuje pozitivní dynamika - snížení závažnosti a poté úplné vymizení ztmavujícího ložiska; u rakoviny se taková dynamika nepozoruje;
• Akutní pneumonie je charakterizována pozitivním Fleischnerovým příznakem - dobrou viditelností malých průdušek na tmavém pozadí; tento příznak se u rakoviny plic nepozoruje;

Centrální rakovina horních a středních laloků průdušek se projevuje ztmavnutím celého laloku nebo segmentu se zmenšením objemu plicního laloku. Rentgenová tomografie odhaluje příznak pahýlu lalokového průdušky. Rakovina hlavní průdušky se vyznačuje různou závažností její stenózy až po úplnou stenózu s rozvojem atelektázy celého laloku plic. Stenóza velkých průdušek je dobře detekovatelná rentgenovou tomografií a počítačovou tomografií.

Důležitou diagnostickou metodou je bronchografické vyšetření, které odhalí rupturu („amputaci“) průdušky, když je její lumen blokován nádorem.

Bronchoskopie

Bronchoskopie s vícečetnými biopsiemi bronchiální sliznice má velký význam v diagnostice rakoviny plic. Během bronchoskopie lze detekovat přímé příznaky rakoviny plic: endobronchiální, endofytický nebo exofytický růst nádoru, infiltrativní změny v bronchiální stěně. Nádor rostoucí peribronchiálně se projevuje nepřímými příznaky: protruzí, rigiditou bronchiální stěny, uvolněním sliznice, nezřetelností vzoru chrupavčitých prstenců lobárních a segmentálních bronchů. Spolu s biopsií bronchiální sliznice se provádí bronchiální výplach s následným cytologickým vyšetřením výplachu.

V roce 1982 popsali Kinsley a kol. metodu fiberoptické bronchoskopie se současným ultrafialovým ozářením bronchiální sliznice. Metoda je založena na skutečnosti, že bronchogenní rakovinné buňky mají schopnost selektivně akumulovat derivát hematoporfyrinu ve srovnání se zdravými tkáněmi a poté fluoreskovat v ultrafialových paprscích. Při použití této techniky je fiberoptický bronchoskop vybaven speciálním zdrojem ultrafialového záření, světlovodem, filtrem a zesilovačem zaostřeného obrazu.

V některých případech se během bronchoskopie provádí transbronchiální punkční biopsie lymfatické uzliny s podezřením na metastázu.

Cytologické vyšetření sputa

Je nutné testovat sputum na přítomnost rakovinných buněk alespoň 5krát. Rakovinné buňky lze ve sputu detekovat u 50–85 % pacientů s centrálním a 30–60 % pacientů s periferním karcinomem plic.

Cytologické vyšetření pleurálního výpotku

Výskyt exsudativní pleuritidy u rakoviny plic naznačuje pokročilý nádorový proces. V tomto případě má pleurální tekutina často hemoragický charakter a nádorové buňky jsou detekovány během cytologického vyšetření.

Tenkojehlová biopsie hmatných periferních lymfatických uzlin

Hmatné periferní lymfatické uzliny (krční, axilární atd.) naznačují metastázy rakoviny plic. Punkční biopsie těchto lymfatických uzlin potvrzuje metastázy rakoviny u 60–70 % pacientů.

Imunologické diagnostické metody

Imunologické metody diagnostiky rakoviny dosud nenašly široké klinické uplatnění. Nicméně podle literárních údajů může mít v komplexní diagnostice rakoviny plic určitou diagnostickou hodnotu detekce nádorových markerů v krvi: rakovinný embryonální antigen, antigen tkáňového polypeptidu, lipidově vázané kyseliny sialové. Je nutné vzít v úvahu nespecificitu těchto nádorových markerů, které lze v krvi detekovat i u rakoviny jiných orgánů (játra, žaludek atd.).

Transtorakální punkce

Transtorakální punkce se provádí pod rentgenovou televizní kontrolou a je hlavní metodou pro ověření diagnózy periferního karcinomu, potvrzuje diagnózu v 65–70 % případů.

Akutní zánět slepého střeva

Potřeba diferenciální diagnostiky akutní apendicitidy a pneumonie vzniká, pokud je lokalizována v dolním laloku pravé plíce. To se častěji vyskytuje u dětí. Pravostranná pneumonie dolního laloku je často doprovázena bolestí a svalovým napětím v pravé polovině břicha, včetně pravé kyčelní oblasti.

Hlavní diferenciálně-diagnostické rozdíly mezi pravostrannou pneumonií dolního laloku a akutní apendicitidou jsou následující:

• při pneumonii se bolest v pravé kyčelní oblasti nezvyšuje při hloubějším pohybu ruky během palpace břicha; při akutní apendicitidě se bolest prudce zvyšuje a zvyšuje se i napětí břišních svalů;
• při pneumonii se bolest zvyšuje s dýcháním, při akutní apendicitidě toto spojení není typické nebo je slabě vyjádřeno; při kašli se však bolest břicha zvyšuje jak při pneumonii, tak při akutní apendicitidě;
• při akutní apendicitidě je teplota v konečníku výrazně vyšší než teplota v axilární oblasti (rozdíl přesahuje GS), u akutní pneumonie takový vzorec neexistuje;
• Pečlivé perkuse a auskultace, rentgenové vyšetření plic odhaluje příznaky akutní pneumonie v dolním laloku pravé plíce, což slouží jako hlavní kritérium pro diferenciální diagnostiku.

Kardiogenní plicní edém

Potřeba diferenciální diagnostiky pneumonie a kardiogenního plicního edému („měkké plíce“) je vysvětlena přítomností podobných příznaků: kašel se sputem (někdy s krví), dušnost, krepitace a jemně bublavé chřesty v dolních částech plic. Následující okolnosti slouží jako diferenciálně diagnostické rozdíly:

• přítomnost symptomů dekompenzovaných srdečních onemocnění (srdeční vady, postinfarktová kardioskleróza, těžká arteriální hypertenze, difúzní myokarditida, exsudativní perikarditida atd.) u pacientů s „měkkými plícemi“;
• u „měkkých plic“ se zpravidla detekuje zvětšení velikosti srdce, častěji se detekuje fibrilace síní, pozorují se epizody srdečního astmatu a plicního edému (klinický obraz těchto stavů je popsán v kapitole „Akutní oběhové selhání“);
• plicní edém se téměř vždy vyskytuje jako bilaterální proces; při auskultaci plic jsou slyšet krepitace a jemné bublavé chrapoty v dolních částech obou plic;
• Rentgenové změny v plicích během kongesce závisí na stupni projevu procesu kongesce. Ve stádiu intersticiálního edému se odhaluje zvětšení a deformace plicního vzoru v důsledku stínů podélných výběžků přeplněných malých cév. S další progresí kongesce a plněním alveol transsudátem se objevuje bilaterální ztmavnutí (často zaoblené) bez jasných hranic, zejména v mediálních oblastech středního a dolního pole. Při výrazně výrazné kongesci se určuje zvětšení kořenů plic - získávají tvar motýla;
• přetížení plic se zpravidla vyvíjí na pozadí dalších klinických projevů oběhového selhání (výrazný periferní edém, ascites, zvětšená bolestivá játra);
• při absenci souběžné pneumonie není kongesce v plicích doprovázena výraznými laboratorními známkami zánětu;
• změny na rentgenovém snímku městnavé povahy jsou významně sníženy a po úspěšné léčbě srdečního selhání mohou dokonce zcela zmizet;
• Někdy se ve sputu pacientů s kongescí v plicích nacházejí alveolární epitelové buňky, jejichž protoplazma obsahuje nadbytek fagocytovaných zrn derivátu hemoglobinu - hemosiderinu.

Výše uvedené příznaky umožňují odlišit pneumonii od plicního přetížení. Je však třeba vzít v úvahu, že pneumonie se může vyvinout na pozadí plicního přetížení. V tomto případě je radiologicky nejčastěji detekováno asymetrické ztmavnutí v dolním laloku pravé plíce a objevují se laboratorní příznaky zánětlivého procesu.

Pneumonitida u systémové vaskulitidy a difúzních onemocnění pojivové tkáně

U systémové vaskulitidy a difúzních onemocnění pojivové tkáně lze pozorovat ložiskové ztmavnutí v dolních částech plic nebo peribronchiálně, perivaskulární infiltraci a zvýšený plicní vzor. V diferenciální diagnostice s pneumonií je třeba věnovat pozornost charakteristickým klinickým projevům systémové vaskulitidy a systémových onemocnění pojivové tkáně (systémovost léze, kloubní syndrom, obvykle postižení ledvin v patologickém procesu, erytematózní kožní, hemoragické vyrážky atd.), odpovídajícím laboratorním projevům, neúčinnosti antibakteriální terapie a pozitivnímu efektu léčby glukokortikosteroidy.

Etiologická diagnóza

V současné době se problém včasné a úspěšné etiologické diagnostiky stal mimořádně naléhavým. Přesná etiologická diagnóza je klíčem ke správné a úspěšné léčbě pneumonie.

Hlavní metody pro stanovení etiologické diagnózy pneumonie jsou:

• Důkladná analýza klinických, radiologických a laboratorních znaků pneumonie v závislosti na její etiologii.
• Mikrobiologické vyšetření sputa, někdy bronchiální laváže, pleurálního výpotku s kvantitativním hodnocením obsahu mikroflóry. Sputum by mělo být odebráno do sterilní nádoby po předchozím opláchnutí ústní dutiny. Pro zvýšení účinnosti studie je vhodné sputum nejprve zpracovat Mulderovou metodou. Za tímto účelem se odebere hnisavý kousek sputa a důkladně se promyje ve sterilním izotonickém roztoku chloridu sodného postupně ve třech Petriho miskách po dobu 1 minuty v každé. To pomáhá odstranit hlen z povrchu hrudky sputa obsahující mikroflóru horních cest dýchacích a ústní dutiny. Je vhodné odebrat alespoň tři hrudky z různých částí sputa. Poté se sputum vyseje na volitelná biologická média. Počítá se také počet mikrobiálních tělísek v 1 ml sputa.

Za původce pneumonie u tohoto pacienta jsou považovány ty mikroorganismy, které jsou izolovány ze sputa v množství 1 000 000 nebo více mikrobiálních tělísek v 1 ml.

Současně s výsevem sputa na volitelná biologická média se provádějí nátěry sputa s následnou bakterioskopií. Jeden nátěr se barví metodou dle Romanovského-Giemsy pro cytologickou analýzu (stanoví se typ a počet leukocytů, přítomnost bronchiálního, alveolárního epitelu, erytrocytů, atypických buněk atd.). Druhý nátěr se barví dle Grama a hodnotí se početnost mikroflóry, přítomnost grampozitivních a gramnegativních mikroorganismů, jejich intra- nebo extracelulární lokalizace. Nejprve je však nutné zjistit, zda preparáty patří do sputa, a nikoli do ústní sliznice. Kritéria pro to, aby preparáty barvené dle Grama patřily do sputa, jsou:

• počet epiteliálních buněk, jejichž hlavním zdrojem je orofarynx, je menší než 10 na celkový počet spočítáných buněk;
• převaha neutrofilních leukocytů nad epiteliálními buňkami;
• prevalence mikroorganismů jednoho morfologického typu. Bakterioskopie nátěrů sputa barvených Gramem umožňuje předběžně předpokládat původce pneumonie. Pokud jsou tedy detekovány grampozitivní diplokoky, je třeba uvažovat o pneumokocích; řetězce grampozitivních koků jsou charakteristické pro streptokoky, shluky grampozitivních koků pro stafylokoky; krátké gramnegativní tyčinky pro Haemophilus influenzae; dále mezi gramnegativní mikroorganismy patří Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Imunologické studie. Mezi imunologické metody, které umožňují ověření původce pneumonie, patří detekce bakteriálních agens pomocí imunitních sér v reakci proti imunoelektroforéze; stanovení titrů specifických protilátek (pomocí enzymové imunoanalýzy, nepřímé hemaglutinační reakce, reakce fixace komplementu). Úloha stanovení specifických protilátek v krevním séru je obzvláště důležitá při použití metody párových sér (významné zvýšení titru protilátek při opakované studii po 10-14 dnech ve srovnání s titry získanými na začátku onemocnění).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]