Diferenciální diagnostika pneumonie

Plicní tuberkulóza

Bez ohledu na klinickou variantu pneumonie a formu plicní tuberkulózy vyžaduje diferenciální diagnostika mezi těmito nemocemi především použití známých metod diagnostiky plicní tuberkulózy jako nosologické jednotky.

Analýza údajů o anamnéze

Za předpokladu, že pacient má tuberkulózu, následující anamnestické údaje umožňují:

• přítomnost tuberkulózy v rodině pacienta;
• předtím trpí tuberkulózou jakékoliv lokalizace;
• zjišťování průběhu onemocnění. Při akutní miliární plicní tuberkulóze a kazuózní pneumonii se pozoruje akutní nástup a závažný průběh, se zbývajícími formami tuberkulózy, nástup choroby je obvykle postupný, často zcela nepozorovatelný. Akutní lobární pneumonie má akutní nástup, fokální pneumonie začíná postupně, ale trvání počátečního období je samozřejmě výrazně nižší než u plicní tuberkulózy;
• Informace o nemocech přenášených dříve. Onemocnění, jako je zánět pohrudnice exsudativní, časté fibrinózní (suchý) zánět pohrudnice, dlouhé subfebrilitet nejasný původu a nevysvětlitelné malátnost, pocení, hubnutí, chronický kašel (zvláště v případě, že pacient nekouří) hemoptysis mohou být projevy plicní tuberkulózy.

Analýza údajů z externích vyšetření u pacientů

Předtím přenesená tuberkulóza může naznačovat nepravidelně tvarované jizvy v oblasti předtím postižených cervikálních uzlin, o spinální tuberkulóze, která kdysi proběhla - kyfózu.

Rychle se rozvíjející těžkou intoxikaci a těžkou stav pacienta běžnější ve vlastním kapitálu nebo celková pneumonie a ne charakteristické tuberkulózy, s výjimkou akutní miliární tuberkulózy a kaseózní pneumonie.

Analýza fyzikálních nálezů z vyšetření plic

Bohužel neexistují fyzické příznaky, absolutně patognomické pro plicní tuberkulózu. Data, jako jsou změny v hlasové třes, bronhofoniya, bronchiální dýchání, praskání, mokré a suché šelesty, pleurální tření lze pozorovat jak v plicní tuberkulózy, a nespecifických onemocnění plic, včetně zápalu plic.

Nicméně následující vlastnosti fyzikálních dat charakteristických pro plicní tuberkulózu mohou mít určitou diagnostickou hodnotu:

• lokalizace patologických perkusí a auskulativních jevů zejména v horních částech plic (samozřejmě to není absolutní pravidlo);
• Nedostatek fyzické nálezy v porovnání s údaji studie X-ray (starý aforismus lékaři „slyšel malý, ale hodně může být viděn v plicní tuberkulózy a slyšel hodně, ale málo viděný non-tuberkulózní pneumonie“). Samozřejmě, tento vzorec se nevztahuje na všechny formy tuberkulózy, ale může být pozorován s ohniskovou tuberkulózou, miliární tuberkulózou a tuberkulózou.

Staging vzorků tuberkulinu

Prohlášení tuberkulinace (tuberkulinový) je založen na vymezení tuberkulinové alergie - přecitlivělost na tuberkulin, dochází v důsledku infekce virulentním mikobakgeriyami tuberkulózy nebo BCG vakcinaci.

Nejčastěji používaný intradermální test Mantoux s injekcí 0,1 ml tuberkulinu do pokožky vnitřního povrchu střední třetiny předloktí. Výsledky testu se vyhodnotí po 72 hodinách, přičemž se změří průměr papule s průhledným milimetrovým pravítkem. Zaznamenejte průměr papule (vzhledem k ose ramene); Reakce se považuje za negativní, pokud je průměr papuly od 0 do 1 mm, pochybný - o průměru 2-4 mm, pozitivní - o průměru 5 mm nebo více, hyperergic - o průměru 17 mm nebo více, u dětí a dospívajících a 21 mm a více - dospělí . Hyperegické také zahrnují vezikulární nekrotické reakce, bez ohledu na velikost infiltrátu.

Pozitivní a zejména hyperegický tuberkulinový test může naznačovat přítomnost plicní tuberkulózy. Nicméně definitivní diagnóza tuberkulózy se provádí pouze na základě komplexního klinické, laboratorní a radiologické vyšetření pacienta, v tomto případě, samozřejmě brát v úvahu a výsledků tuberkulinových testů.

Mikrobiologická diagnostika tuberkulózy

Definice tuberkulózy mykobakterií v sputu, bronchiální splachovací tekutině v pleurálním exsudátu je nejdůležitějším způsobem diagnostiky tuberkulózy. Používají se klasické mikrobiologické metody: bakterioskopie, kultura nebo kultura, biologický test na laboratorních zvířatech citlivých na infekci tuberkulózy.

Analýza sputa je jednou z hlavních a nejčastějších metod. Ke zvýšení citlivosti metody s použitím způsobu flotace, ve kterém mykobakterie sputum z vodné suspenze kapaliny s relativní hustotou menší než voda (toluen, xylen, benzin, benzen). Zároveň se míra detekce mykobakterií zvyšuje o méně než 10% oproti konvenční mikroskopii.

Směsi se připravují z původního sputa. Barva je tvořena metodou Tsilya-Nilsson. Mykobakterie se v přípravku nacházejí ve formě tenkých nebo lehce zakřivených jasně červených tyčinek.

V posledních letech byla použita metoda luminiscenční mikroskopie. Metoda je založená na schopnosti lipidů mykobakterií vnímat luminiscenční barviva a poté ožarovat, když jsou ozářeny ultrafialovými paprsky. Mycobacterium tuberculosis v luminiscenční mikroskopii poskytuje jasně červenou nebo luminiscenčně žlutou záři na zeleném pozadí (v závislosti na typu barviva). Luminiscenční mikroskopie významně zvyšuje účinnost bakterioskopické metody detekce tuberkulózy mykobakterií.

Způsob inokulace (kultivační metoda pro detekci mykobakterií tuberkulózy) je citlivější než bakterioskopický. Detekuje mycobacterium tuberculosis ve sputu, s 1 litrem svých několika tuctů životaschopných jedinců. Pro kultivaci mycobacterium tuberculosis se používají různá živná média. Jako standardní médium pro primární izolaci patogenu WHO odborníci doporučují středu Lowenstein-Jensen (vejce husté médium), na které je dobrý růst Mycobacterium tuberculosis byl připraven 15-25 dnů po zasetí smear-pozitivní materiál.

Když je bakterioskopicky negativní materiál (sputum) vysazen na husté živné médium, průměrné trvání růstu mykobakterií je 20-46 dní, nicméně jednotlivé kmeny mohou růst až na 60-90 dní. Proto je nutné udržovat kultivaci sputu v termostatu alespoň 3 měsíce. Pak se provádí mikroskopie nátěru z rostoucích kolonií, barevných podle Tsiol-Nielsena. Mycobacterium tuberculosis je detekována ve formě jasně červených nebo tmavě červených tyčinek.

Biologický test je nejcitlivější metodou pro detekci tuberkulózy mykobakterií. Používá se s negativními výsledky bakterioskopie a kultivace sputa, ale s pokračujícím podezřením na tuberkulózu. Zkouška spočívá v zavedení speciálně upraveného sputu morčete pacienta. Pak je prasata poražena po 3 měsících a s pozitivním výsledkem biologického testu jsou zjištěny morfologické příznaky tuberkulózy v orgánech a tkáních. V době pitvy provádějí bakterioskopické štíty z orgánů. Při absenci makroskopických příznaků tuberkulózy v orgánech se kultura odebírá z lymfatických uzlin, sleziny, jater, plic a speciálně zpracovaného materiálu na hustých živných médiích.

Biologická metoda je poměrně zřídka používána kvůli své pracovitosti.

Rentgenové vyšetření plic

Při diagnostice plicní tuberkulózy vede vedoucí úloha k radiografickým vyšetřovacím metodám. L. I. Dmitrieva (1996) navrhuje jejich použití takto:

• povinné radiografické diagnostické minimum (fluorografie s velkým rámem, revizní radiografie);
• hloubkové rentgenové vyšetření (radiografie ve dvou vzájemně kolmých projekcích, fluoroskopie, standardní tomografie);
• další rentgenové vyšetření (různé metody rentgenografie a tomografie včetně počítačové a magnetické rezonance).

Charakteristické rentgenové projevy jednotlivých forem plicní tuberkulózy jsou uvedeny níže.

Focální plicní tuberkulóza

Focální plicní tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná omezeným zánětlivým procesem (ohnisková velikost přibližně 10 mm) a nízkým příznakem klinického průběhu. Hlavní klinické příznaky fokální plicní tuberkulózy jsou následující:

• prodloužený chronický vlnitý průběh se změnou fází exacerbace a remisí. Pro akutní pneumonii není tento typ typický;
• absence jasných klinických projevů dokonce ve fázi exacerbace a ještě více ve fázi zhutnění; s pneumonií se zpravidla projevuje symptom intoxikace, zejména u lobární pneumonie;
• charakteristický dlouhý kašel bez výboje nebo s uvolněním malého množství sputa (i když pacient není kuřák);
• poslouchat malé bublinky v omezené oblasti plic a zpravidla po kašli;
• charakteristický rentgenový obraz.

Rentgenové projevy fokální pulmonální tuberkulózy lze rozdělit do tří hlavních skupin:

• čerstvé formy se liší v nepatrně načrtnutých ohniskách různých tvarů a velikostí, někdy se slučují s pozadím výrazné lymfangitidy;
• subakutní formy jsou charakterizovány výrazněji vymezenými ohnisky v důsledku výrazných produkčních změn;
• fibro-indurační změny s převahou lineárních kordů nad ohniskovými stíny.

Při exacerbaci ohniskové tuberkulózy kolem starých ložisek se objevuje zóna perifokálního zánětu a možný vývoj nových ohnisek na pozadí hustých starých ložisek.

Infiltrační plicní tuberkulóza

Infiltrační plicní tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná především exudativním typem zánětlivého procesu s tendencí k rychlé tvorbě kazutické nekrózy a destrukce.

Infiltrace TB jsou malé velikosti (průměr od 1,5 do 3 cm), střední (3 až 5 cm) a velké (více než 5 cm).

Klinické příznaky infiltrační plicní tuberkulózy jsou určeny velikostí léze a fází procesu.

Následující klinické rentgenové varianty infiltrační plicní tuberkulózy se liší:

• Cloud-like variant - charakterizuje jemný, neintenzivní homogenní stín s fuzzy obrysy. Současně je možná tvorba rozkladu a čerstvé jeskyně;
• kulatá varianta - je zobrazena kulatým homogenním slabě intenzivním stínem s přesnými obrysy, průměr stínu je větší než 10 mm;
• lobit - infiltrační proces ovlivňuje celý podíl, stín je nehomogenní s přítomností dutin rozpadu;
• peristsissurit - rozsáhlé infiltrát lokalizována na interlobárních štěrbin a často způsobí, že vývoj interlobárních zánět pohrudnice, stín na jedné straně má jasný obrys, na druhé straně - rozmazání obrysy;
• lobulární varianta - je charakterizován nehomogenním stínem, který vzniká díky spojení velkých a malých ložisek.

Odlišení infiltrační plicní tuberkulózy a akutní pneumonie klinickými příznaky je velmi obtížné, protože existuje velká podobnost v klinických projevech těchto dvou onemocnění. Infiltrační tuberkulóza, jako je akutní pneumonie, probíhá zpravidla s vysokou tělesnou teplotou, vyjádřenou příznaky intoxikace, jsou fyzické údaje také podobné. Avšak na rozdíl od pneumonie s infiltrační tuberkulózou je hemoptýza mnohem častější. Velmi vzácně je tuberkulózní infiltrát asymptomatický nebo asymptomatický. Diagnóza infiltrativní plicní tuberkulózy, přední roli hraje rentgenové vyšetření plic, což je výrazně pozitivní test tuberkulinový kožní, stanovení mykobakterií ve sputu, zřetelný pozitivní vliv anti-TB terapie.

Kromě toho je třeba poznamenat, že pro všechny klinické a radiologické možností infiltrativní tuberkulóza je charakterizována tím, že pouze přítomnost infiltrativních stínu, ale bronchogenního setí ve formě čerstvého ložisek v plicích, ve kterém je infiltrace a druhá světlo. Velmi často v tuberkulózní infiltrátu je „cesta“ vedoucí z infiltrací do kořenového plic způsobené peribronchiálních a perivaskulárních zánětlivých změn (to je jasně viditelné na rentgenových snímcích). Konečně je třeba poznamenat, že i přes skutečnost, že tuberkulózní infiltrace může být umístěn v jakékoliv části plic, ale nejčastěji je lokalizována v oblasti druhého bronchopulmonální segmentu a na přední RTG plic nejčastěji detekována v boční oblasti podklíčkové oblasti.

Caseous pneumonie

Kaseózní pneumonie je klinický forma tuberkulózy plic, vyznačující se tím, výrazným exsudativní zánět celého plicního laloku nebo většina z nich, který je rychle nahrazen kaseózní-nekrotických změn ( „sýrový“ rozpadu) a následně k tvorbě dutin. Průběh případové pneumonie je závažný.

Miliární tuberkulóza plic

Miliární tuberkulóza - šíření tuberkulózy procesu je vznik malých ložisek (1-2 mm) se s výhodou produktivní reakce, i když možné kaseózní-nekrotické změny. Onemocnění začíná akutně, tělesná teplota se zvýší na 39-40 ° C, což je výrazně výraznou intoxikace syndrom, u pacientů s narušenou výrazná slabost, pocení (možné vyčerpávající noční pocení), anorexii, ztrátu hmotnosti, dušnost, přetrvávající suchý kašel. Když světlo bicí žádné významné změny perkusních zvuků, poslechem plic může být auscultated malý počet sípání v souvislosti s rozvojem bronchiolitidě. Existuje tedy určitá podobnost v klinických projevech závažné pneumonie a milionové plicní tuberkulózy.

Rozptýlená tuberkulóza plic

Rozptýlená plicní tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná tvorbou mnoha tuberkulózních ložisek. Při průtoku se rozlišují akutní, subakutní a chronické formy šíření plicní tuberkulózy. Akutní a subakutní formy jsou charakterizovány těžkým průběhem, pacienti mají vysokou tělesnou teplotu, zimnici, noční pocení, syndrom velmi toxické intoxikace, kašel, obvykle suchý, méně často se sputa. Nadměrný krátký dech se může vyvíjet. Při auskultaci plic můžete poslouchat malé bublinky, křepání v horní a střední části. Hlavní diagnostická metoda je radiologická.

Při akutní rozšiřované tuberkulóze jsou v plicích zjišťovány fokální stíny, rovnoměrně rozložené od špiček až po membránu - vzor hustého šíření malých a středních měkkých ohnisek.

Když se subakutní rozptýlená tuberkulóza vyznačuje vzhledem větších měkkých ložisek, které se navzájem slučují. Ohniska jsou náchylné ke zhroucení, rychlá tvorba jeskyní.

Chronická diseminovaná plicní tuberkulóza se obvykle vyvíjí rychle, klinický průběh jejího dlouhodobě, pravidelné šíření procesu v plicích nemůže dát jasný klinický obraz, nebo pokračovat pod rouškou zápal plic, exacerbace chronické bronchitidy. Často se vyvine fibrinózní nebo exsudativní pleurisy. Fyzikální nálezy s chronickou šířeny plicní tuberkulóza vzácný: je možné identifikovat zkrácení zvuku bicí, s výhodou v horní oblastí plic podle otupení může poslouchat tuhou vezikulární dýchání, nebo někdy jemně samostatné suché šelest (vzhledem k bronchiální zapojení). Chronická diseminovaná plicní tuberkulóza, akutní a subakutní, může být složité tvorbou a zhroucení dutiny. V tomto případě, charakteristické znaky tetralogy: kašel s sputa, hemoptýzou, chrůpky, Mycobacterium tuberculosis ve sputu.

Progrese procesu v chronické diseminované plicní tuberkulóze vede ke zvýšení vývoje fibrózy a cirhózy plic.

Rozptýlená plicní tuberkulóza je proto obtížné odlišit od pneumonie. Rozhodující roli v diagnostice patří do rentgenové metody vyšetřování.

Hlavní radiografické příznaky šíření plicní tuberkulózy jsou (M. Lomako, 1978):

• dvoustranné zničení;
• polymorfismus ohniskových stínů;
• střídání jasně definovaných ohnisek s čerstvými, špatně konturovanými ložisky;
• lokalizace ohnisek v horních zadních částech (1-2 segmenty);
• různé velikosti ohnisek v různých částech plic: v horních částech jsou ohniska větší, s výraznými obrysy a dokonce i přítomností vápnitých inkluzí; v spodních částech ohnisek menších rozměrů s více difusními obrysy;
• symetrické umístění ohnisek v obou plicích s akutním, asymetrickým - s chronickou diseminovanou plicní tuberkulózou;
• vzhled rozpadu dutiny v průběhu postupu;
• progresivní vývoj fibrózy a cirhózy.

Diferenciální diagnostika pneumonie, plicní tuberculoma, kavernózní a fibro-kavernózní plicní tuberkulózy je jednoduché vzhledem k tomu, že výše uvedené formy tuberkulózy mají zjevné radiografických projevy.

Tuberculom je izolovaná a zapouzdřená pojivová tkáň zakalená nekrotická ložiska s kulatým tvarem o průměru větším než 1 cm.

V rentgenovém obrazu vypadá tuberkulom jako jasně definovaná forma homogenní nebo heterogenní struktury na pozadí intaktní plic. Je lokalizován hlavně v 1-2, 6 segmentech. Její tvar je kulatý, okraje jsou vyrovnané. Tuberkulom má z větší části homogenní strukturu. V řadě případů je však její struktura heterogenní, což je způsobeno kalcifikací, ohniskovými ohnisky, fibrotickými změnami.

Nejdůležitějším diferenciálním diagnostickým znakem, který není charakteristický pro pneumonii, je přítomnost dvojité cesty tuberkulomu, který vychází z tuberkulomu do kořene plic. Tato cesta je způsobena těsnou peribronchiální a perivaskulární infiltrací. Často kolem tuberkulomů se objevuje kapsle. V plicní tkáni kolem tuberkulomu lze nalézt ohniskové stíny. Během exacerbace tuberkulózního procesu je radiologický obraz tuberkulomu méně jasný než ve fázi remise, může se objevit i ložisko rozpadu. S postupujícím průběhem tuberkulomu, s rozvojem komunikace mezi ním a odtokem bronchusu, se v sputu může objevit mycobacterium tuberculosis.

Tuberculom je někdy obtížné odlišit od periferního karcinomu plic. Nejspolehlivější metodou diagnostiky tuberkulómu je bronchoskopie s biopsií, následovaná cytologickým a bakteriologickým výzkumem.

Exudační pleurisy

Potřeba diferenciální diagnostice pneumonie vyvolané exsudativní pleuritida určitou podobnost příznaků obou onemocnění - přítomnost dušnosti, toxické symptomy, horečka, tupý zvuk bicí na postižené straně. Hlavní rozlišovací funkce jsou následující:

• mnohem výraznější zpoždění při respiraci odpovídající poloviny hrudníku v exudativním pleurismu než u pneumonie;
• větší intenzita tupého zvuku s perkusemi v exudační pleuristice než s podélnou pneumonií. Zvukový percussionový zvuk v exudativním pleurismu je považován za absolutní ("femorální"), výrazně roste směrem dolů, perkusní prsten-pletsimetr cítí odpor. U pneumonie je intenzita zvuku nárazu menší;
• nepřítomnost auskultačních jevů nad zónou otupělosti (nedochází k vezikulárnímu a bronchiálnímu dýchání, třesoucím se hlasům, bronhofonii);
• intenzivní husté homogenní zatemnění s horní šikmou hranicí při radiografickém vyšetření plic, posunutí mediastinu na zdravou stranu;
• Detekce tekutiny v pleurální dutině pomocí ultrazvuku a pleurální punkce.

Infarkt plic

Infarkt plic se vyskytuje v důsledku plicní embolie. Hlavní znaky, které ho odlišují od pneumonie, jsou:

• vzhled na počátku onemocnění intenzivní bolesti v hrudi a dušnosti, pak - zvýšení tělesné teploty; s lobární pneumonií, vztah bolesti a zvýšení tělesné teploty je obrácen: zpravidla náhlý nárůst tělesné teploty, zimnice; pak je bolest v hrudi, někdy s pneumonií, dochází k současnému zvýšení tělesné teploty a bolesti na hrudi;
• žádná významná intoxikace na počátku plicní embolie;
• hemoptysis - častým příznakem plicního infarktu, nicméně lze pozorovat v případě zápalu plic, ale plicní infarkt přiděleno téměř čistý červená krev, a pneumonie kašle slin mukopurulentní s krví (nebo „rezavé sputum“);
• menší oblast plicní léze (obvykle menší než frakce), na rozdíl od například frakční léze u pneumokokové pneumonie;
• prudký pokles akumulace izotopů v infarkční zóně (kvůli prudkému narušení kapilárního toku krve) s radioizotopovým skenováním plic;
• typické změny EKG najednou objevují - osa odchylka vpravo, přetížení pravé síně (vysoký špičatý zub PBO II a III standardní vede, v olova AVF), srdeční otáčet kolem podélné osy ve směru hodinových ručiček, pravá komora dopředu (vzhledu hlubokého zubu 5, ve všech hrudní vývody). Tyto změny EKG lze pozorovat také u akutní lobární pneumonie, ale jsou mnohem méně výrazné a méně časté;
• přítomnost tromboflebitidy žil dolních končetin;
• charakteristické radiografické změny - vypuknutí kužele a.pulmonalis, ohniska výpadku má tvar pásky, zřídka trojúhelník s vrcholem směřujícím ke kořeni plic.

Rakovina plic

Rakovina plic je běžné onemocnění. Od roku 1985 do roku 2000 se počet pacientů s rakovinou plic zvýší o 44% a úmrtnost - o 34,4%. Následující metody se používají k diagnostice rakoviny plic.

Analýza údajů o anamnéze

Plicní onemocnění je častější u mužů, zejména ve věku nad 50 let. Zpravidla se dlouhodobě zdrží kouření. Mnoho pacientů riziko povolání, přispívají k rozvoji rakoviny plic :. Práce s karcinogenními chemikáliemi, sloučeniny niklu, kobaltu, chrómu, oxidy železa, sloučeniny síry, radioaktivních látek, azbest, radonu apod Velký význam v diagnostice nádorových onemocnění světla má vzhled příznaků jako přetrvávající kašel, změny hlasu, vzhledu krve v hlenu, horečka, nechutenství, hubnutí, bolest na hrudi. Význam těchto anamnestických dat se zvyšuje ještě více, pokud jsou kombinovány s nově diagnostikována X-ray neostrosti nebo kořen deformace plic.

Rentgenové vyšetření plic

Periferní rakovina plic se vyvíjí z epitelu malých průdušek nebo z epitelu alveol a může být umístěna v jakémkoli segmentu (segmentu) plic. Nejčastěji se však nachází v předních úsecích horních laloků plic.

Rentgenové projevy periferní rakoviny závisí převážně na velikosti nádoru. Rentgenové příznaky periferní rakoviny plic mohou být charakterizovány následovně:

• nádor malého rozměru (až do 1 až 2 cm v průměru) se zpravidla projevuje ohnisky nepravidelného kulatého, mnohoúhelníkového tvaru; rakovina střední a velké velikosti má pravidelnější sférický tvar;
• Intenzita stínu rakovinového nádoru závisí na jeho velikosti. Když je průměr uzlu až 2 cm, stín má malou intenzitu, s větším průměrem nádoru, jeho intenzita se významně zvyšuje;
• velmi často má stín nádoru nehomogenní charakter, který je způsoben nerovnoměrným růstem nádoru, přítomností několika nádorových uzlů. To je zvláště patrné u nádorů velké velikosti;
• kontury tlumení nádoru závisí na fázi vývoje nádoru. Velikost nádoru o velikosti až 2 cm má nepravidelný polygonální tvar a fuzzy obrysy. U nádorů o velikosti až 2,5-3 cm má výpadek sférický tvar, obrysy jsou zářivé. Pokud je velikost 3-3,5 cm průměr nádoru obrysy jasnější, avšak s další zvýšení ostrosti obrysů periferní rakoviny zmizí hrbolů nádor dobře vidět, někdy definuje zhroucení dutiny;
• charakteristika je příznakem Rieglera - přítomnost řízků podél obrysu nádoru, což je způsobeno nerovnoměrným růstem rakoviny;
• často v periferním karcinomu plic je viditelná "dráha" kořene plic, kvůli lymfangitidě, peribronchiálnímu a perivaskulárnímu růstu nádoru;
• Rentgenové vyšetření v dynamice odhaluje progresivní růst nádoru. Podle VA Normantovicha (1998) u 37% pacientů dochází k zdvojnásobení nádoru během 17-80 dnů; u 43% pacientů - 81-160 dní, v 20% případů - 161-256 dní;
• v dalekosáhlých případech nádor komprimuje odpovídající bronchus a vyvíjí se atelectáza plicního plic.

Podrobnější rentgenové příznaky rakoviny a komprese bronchu jsou detekovány pomocí rentgenové tomografie a počítačové tomografie plic.

Při diferenciální diagnostice akutní pneumonie a periferního karcinomu plic musí být vzaty v úvahu následující okolnosti:

• při akutní pneumonii se pod vlivem racionální antibakteriální terapie objevuje poměrně rychle pozitivní dynamika - snížení závažnosti a pak úplné zmizení ohnisek ztmavnutí; s rakovinou podobnou dynamikou;
• pro akutní pneumonii je charakterizován pozitivním příznakem Fleischnera - dobrá viditelnost malých průdušek na pozadí výpadku; toto označení není pozorováno u rakoviny plic;

Centrální rakovina horních lalůček a průdušek v průměru se projevuje ztmavnutím celého laloku nebo segmentu s poklesem objemu laloku. Když je rentgenová tomografie určena symptomem pahýlu lobárního bronchu. Rakovina hlavního průduchu je charakterizována různým stupněm stenózy až po úplnou stenózu s vývojem atelectázy celého plicního laloku. Stenóza velkých průdušek je dobře odhalena v rentgenové tomografii a počítačové tomografii.

Důležitou diagnostickou metodou je bronchografické vyšetření, které odhaluje abrupci ("amputaci") bronchů, když nádor překrývá jeho lumen.

Bronchoskopie

Bronchoskopie s vícenásobnou biopsií bronchiální sliznice má velký význam při diagnostice rakoviny plic. Během bronchoskopie můžete identifikovat přímé příznaky rakoviny plic: endobronchiální, endofytický nebo exophytický růst nádoru, infiltrační změny v průduškové stěně. Nádor roste peribronchiálním projevuje nepřímé známky: výstupek, tuhost stěny průduškového, uvolnění sliznice nejasné pattern chrupavčité kroužky vlastního kapitálu a segmentového průdušek. Spolu s biopsií bronchiální sliznice se provádí propláchnutí bronchusu, po němž následuje cytologické vyšetření proplachování.

V roce 1982, Kinsley a kol. Popisuje metodu fibrobronchoskopie se současným ultrafialovým ozařováním bronchiální sliznice. Metoda je založena na skutečnosti, že bronchiální rakovinné buňky mají schopnost se selektivně hromadí hematoporfyrinu derivátu ve srovnání s zdravé tkáně, a pak fluoreskovat pod UV světlem. Při použití této techniky je fibroblochoskop vybaven zvláštním zdrojem ultrafialového záření, světelného filtru, filtru a zesilovačem zaměřeného obrazu.

V řadě případů bronchoskopie produkuje transbronchiální punkční biopsii lymfatických uzlin podezřelých z hlediska metastáz.

Cytologie sputa

Je třeba testovat spoušť rakovinných buněk nejméně pětkrát. Rakovinové buňky lze detekovat ve sputu u 50-85% pacientů se středním a u 30-60% pacientů s periferním karcinomem plic.

Cytologické vyšetření pleurálního exsudátu

Výskyt exsudativního pleurismu s rakovinou plic svědčí o dalekosáhlém nádorovém procesu. Pleurální tekutina má v tomto případě často hemoragickou povahu a při cytologickém vyšetření jsou detekovány nádorové buňky.

Punkční biopsie hmatatelných periferních lymfatických uzlin

Hmatatelné periferní lymfatické uzliny (cervikální, axilární atd.) Indikují metastázu rakoviny plic. Punkční biopsie těchto lymfatických uzlin poskytuje ověření metastáz rakoviny u 60-70% pacientů.

Imunologické metody diagnostiky

Imunologické metody pro diagnostiku rakoviny ještě nebyly široce využívány klinicky. Nicméně, podle literatury v komplexní diagnostice rakoviny plic mohou mít určitý diagnostickou hodnotu detekce nádorových markerů v krvi: karcinoembryonálního antigenu, polypeptidový antigen tkáně, lipidsvyazannyh sialových kyselin. Mělo by se vzít v úvahu nespecificita těchto nádorových markerů, které lze nalézt v krvi v rakovině jiných orgánů (játra, žaludek atd.).

Transtorakální punkce

Transtorakální punkce se provádí pod kontrolou rentgenové televize a je hlavní metodou ověření diagnózy periferní rakoviny, což potvrzuje diagnózu v 65 až 70% případů.

Akutní apendicitida

Potřeba diferenciální diagnostiky akutní apendicitidy a pneumonie nastává, když je umístěna v dolním laloku pravé plic. To je častější u dětí. Pravoúhlá pneumonie spodního laloku je často doprovázena bolestivým a svalovým napětím v pravé polovině břicha, včetně pravé ileální oblasti.

Hlavní diferenciální-diagnostické rozdíly v pravostranné pneumonii nízké kvality a akutní apendicitidě jsou následující:

• s pneumonií, bolest v pravé ileální oblasti nezvyšuje, když se rameno pohybuje dovnitř při palpaci břicha; s akutní apendicitidou - bolest prudce stoupá, zároveň se zvyšuje napětí břišních svalů;
• při bolesti pneumonia se zvyšuje s dýcháním, s akutní apendicitidou toto spojení není charakteristické nebo málo vyjádřené; Nicméně při kašli se bolest břicha zvyšuje jak s pneumonií, tak s akutní apendicitidou;
• s akutní apendicitidou je teplota v konečníku mnohem vyšší než teplota v oblasti páteře (rozdíl přesahuje HS), u akutní pneumonie není taková pravidelnost;
• Pečlivé poslech a poklep, radiologické vyšetření plic odhalit příznaky akutního zánětu plic v pravém dolním laloku, která slouží jako hlavní kritérium pro diferenciální diagnostiku.

Kardiogenní plicní edém

Potřeba diferenciální diagnózy pneumonie a kardiogenního plicního edému ( „stagnující light“), vzhledem k přítomnosti podobnými příznaky: kašel s hlenu (někdy smíchané s krví), dušnost, sípání praskání, a jemné bublinky v nižších částí plic. Rozdílové diagnostické rozdíly jsou následující:

• dostupnost u pacientů s „stagnující light“ příznaky dekompenzované srdeční onemocnění (onemocnění srdce, infarktu myokardu, těžké hypertenze, difuzní myokarditidy, perikardiální výpotek et al.);
• pokud „světlo přetížení“ je obecně detekována zvýšení velikosti srdce, více detekované síňových arytmií pozorováno srdeční astma a plicní edém (klinika z těchto stavů je popsána v kapitole „akutní oběhového selhání.“);
• plicní edém téměř vždy probíhá jako dvoucestný proces s auskultací plic, v dolních částech obou plic se slyší krepitace a malé bublinky;
• Rentgenové změny v plicích se stagnujícími jevy závisí na stupni vyjádření stagnujícího procesu. Ve stádiu intersticiálního edému dochází ke zvětšení a deformaci plicního vzoru díky stínům podélných výčnělků přeplněných malých cév. S dalším vývojem stojatých jevů a plnění alveolů s transudatem se objevuje oboustranné ztmavnutí (často se zaobleným tvarem) bez jasných hranic, hlavně v mediálních oblastech středních a dolních polí. Při výrazné stagnaci je určen nárůst kořenů plic - mají formu motýla;
• stagnace v plicích se zpravidla objevuje na pozadí jiných klinických projevů cirkulační nedostatečnosti (výrazný periferní edém, ascites, zvětšená bolestivá játra);
• při neexistenci doprovodného pneumonie není kongesce v plicích doprovázena výraznými laboratorními příznaky zánětu;
• změny radiografie stagnující charakteru jsou výrazně sníženy a mohou dokonce zcela zmizet po úspěšné léčbě srdečního selhání;
• někdy ve sputu pacientů s městnavým plicních alveolárních epitelových buňkách se nacházejí, který cytoplazma obsahuje v přebytku derivátu fagocytovány obilí hemoglobinu - hemosiderinu.

Výše uvedené znaky umožňují rozlišit pneumonii od stojatých jevů v plicích. Nicméně je třeba vzít v úvahu, že se pneumonie může vyvinout na pozadí stagnačních jevů v plicích. V tomto případě je nejméně radikálně detekována asymetrická zastření v dolním laloku pravého plicního kloubu a objevují se laboratorní známky zánětlivého procesu.

Pneumonitida v systémové vaskulitidě a difúzní nemoci pojivové tkáně

Systémové vaskulitidy a difuzní onemocnění pojivové tkáně, může dojít k fokální ztmavení v dolních oblastech plic nebo peribronchiálním, perivaskulární infiltrace, zvýšení plicní vzor. Diferenciální diagnostika pneumonie by měly věnovat pozornost charakteristické klinické projevy systémové vaskulitidy a systémová onemocnění pojivové tkáně (systémový poranění, kloubní syndrom obvykle zahrnují renální patologický proces, kožní erytematózní hemoragická vyrážka a kol.), Odpovídající laboratorní projevy, neúčinnost antibiotická léčba a pozitivní účinek léčby glukokortikoidy.

Etiologická diagnostika

V současné době je problém včasné a úspěšné etiologické diagnostiky extrémně relevantní. Přesná etiologická diagnóza je klíčem k správné a úspěšné léčbě pneumonie.

Hlavní metody stanovení etiologické diagnostiky pneumonie jsou:

• Pečlivá analýza klinických, radiologických a laboratorních charakteristik pneumonie v závislosti na etiologii.
• Mikrobiologické vyšetření sputa, někdy bronchiální proplachování, pleurální výpotek s kvantitativním hodnocením obsahu mikroflóry. Sputum by mělo být po předběžném opláchnutí ústní dutiny odebráno ve sterilních pokojích. Pro zvýšení účinnosti studie je účelné zpočátku provést léčbu sputa pomocí metody Mulder. Abyste to udělali, vezměte purpurový kus sputa a důkladně promyjte sterilním izotonickým roztokem chloridu sodného postupně ve třech Petriho miskách po dobu jedné minuty v každém. To usnadňuje odstranění hlienu hlienu obsahujícího mikroflóru horních cest dýchacích a ústní dutiny z povrchu. Doporučuje se, aby se z různých částí sputa dostaly nejméně tři kusy. Poté se sputa zavede do volitelných biologických médií. Počítá se také počet mikrobiálních tělísek v 1 ml sputa.

Patogeny pneumonie u tohoto pacienta jsou ty mikroorganismy, které se vysévají ze sputa v množství 1 000 000 nebo více mikrobiálních tělísek na ml.

Současně s výsevním sputum na volitelném biologickém médiu se provádějí scintigrafie sputa s následnou bakterioskopií. Jedna skvrna barveny metodou Romanowského-Giemsa pro cytologických analýzu (stanovení druhu a počtu leukocytů, přítomnost bronchiální, alveolárního epitelu, červené krvinky, abnormálních buněk, a Ta). Druhý nátěr je barven Gramem a odhadovaným množstvím mikroflóry, přítomností gram-pozitivních a gramnegativních mikroorganismů, intracelulární nebo extracelulární lokalizace. Nejdříve by však mělo být zjištěno, že drogy patří do sputa, a nikoli do ústní sliznice. Kritéria pro zařazení přípravků do sputa, obarvených podle Gramu, jsou:

• počet epiteliálních buněk, jejichž hlavním zdrojem je orofarynx, méně než 10 na celkový počet buněk;
• prevalence neutrofilních leukocytů nad epiteliálními buňkami;
• převaha mikroorganismů jednoho morfologického typu. Bakterioskopie skvrn na sputu, barvená Gramem, umožňuje předběžně předpokládat původce pneumonie. Takže pokud jsou nalezeni grampozitivní diplokoky, měli bychom myslet na pneumokoky; řetězce gram-pozitivních koků jsou charakteristické pro streptokoky, skupina gram-pozitivních koků - pro stafylokoky; krátké gramnegativní tyče pro tyčinky haemophilus; Navíc gramnegativní mikroorganismy zahrnují Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Imunologický výzkum. Imunologickými metodami, což umožňuje ověřit patogen pneumonie zahrnovat identifikaci bakteriální činidla pomocí antiséra se reakce proti Imunoelektroforéza; stanovení titrů specifických protilátek (pomocí enzýmové imunoanalýzy, nepřímé hemaglutinační reakce, reakce fixace komplementu). Úloha stanovení specifických protilátek v krevním séru se zvyšuje zejména při použití metody sdružených sér (významné zvýšení titru protilátek při přezkoumání po 10-14 dnech ve srovnání s titry získanými při nástupu onemocnění).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]