Antibakteriální léky k léčbě zápalu plic

Základem léčby akutní pneumonie je předepisování antibakteriálních látek. Etiotropní léčba musí splňovat následující podmínky:

• léčba by měla být předepsána co nejdříve, než je patogen izolován a identifikován;
• léčba by měla být prováděna pod klinickou a bakteriologickou kontrolou se stanovením patogenu a jeho citlivosti na antibiotika;
• Antibakteriální látky by měly být předepisovány v optimálních dávkách a v takových intervalech, aby se zajistilo vytvoření terapeutické koncentrace v krvi a plicní tkáni;
• Antibakteriální léčba by měla pokračovat, dokud intoxikace nezmizí, tělesná teplota se nevrátí k normálu (alespoň 3-4 dny trvale normální teploty), nedojde k fyzikálním údajům v plicích a resorpci zánětlivé infiltrace v plicích dle rentgenového vyšetření. Přítomnost klinických a rentgenových „zbytkových“ příznaků pneumonie není důvodem k pokračování v antibakteriální terapii. Podle Konsensu o pneumonii Ruského národního kongresu pneumologů (1995) je délka antibakteriální terapie určena typem patogenu způsobujícího pneumonii. Nekomplikované bakteriální pneumonie se léčí další 3-4 dny po normalizaci tělesné teploty (za předpokladu, že se normalizoval leukocytární vzorec) a 5 dní, pokud se používá azithromycin (nepředepisuje se, pokud jsou přítomny známky bakteriemie). Délka antibakteriální terapie mykoplazmatické a chlamydiové pneumonie je 10-14 dní (5 dní, pokud se používá azithromycin). Legionelózní pneumonie se léčí antilegionelózními léky po dobu 14 dnů (21 dní u pacientů s imunodeficienčními stavy).
• pokud antibiotikum do 2-3 dnů nepůsobí, mění se; v závažných případech zápalu plic se antibiotika kombinují;
• nekontrolované užívání antibakteriálních látek je nepřijatelné, protože to zvyšuje virulenci infekčních agens a vznikají formy rezistentní vůči lékům;
• při dlouhodobém užívání antibiotik se v těle může vyvinout nedostatek vitamínů skupiny B v důsledku narušení jejich syntézy ve střevě, což vyžaduje korekci vitamínové nerovnováhy dalším podáváním vhodných vitamínů; je nutné včas diagnostikovat kandidózu a střevní dysbakteriózu, které se mohou vyvinout během léčby antibiotiky;
• Během léčby je vhodné sledovat ukazatele imunitního stavu, protože léčba antibiotiky může způsobit potlačení imunitního systému, což přispívá k dlouhodobé existenci zánětlivého procesu.

Kritéria pro účinnost antibakteriální terapie

Kritéria účinnosti antibakteriální terapie jsou primárně klinické příznaky: snížení tělesné teploty, snížení intoxikace, zlepšení celkového stavu, normalizace leukocytárního vzorce, snížení množství hnisu ve sputu, pozitivní dynamika auskultačních a radiologických dat. Účinnost se hodnotí po 24–72 hodinách. Léčba se nemění, pokud nedojde ke zhoršení.

Horečka a leukocytóza mohou přetrvávat 2–4 dny, fyzikální nálezy – déle než týden, rentgenové známky infiltrace – 2–4 týdny od začátku onemocnění. Rentgenové nálezy se v počátečním období léčby často zhoršují, což je u pacientů s těžkým průběhem onemocnění závažným prognostickým znakem.

Mezi antibakteriálními látkami používanými jako etiotropní látky při akutní pneumonii lze rozlišit:

• peniciliny;
• cefalosporiny;
• monobaktamy;
• karbapenemy;
• aminoglykosidy;
• tetracykliny;
• makrolidy;
• chloramfenikol;
• linkosaminy;
• ansamyciny;
• polypeptidy;
• fusidin;
• novobiocin;
• fosfomycin;
• chinolony;
• nitrofurany;
• imidazoly (metronidazol);
• fytoncidy;
• sulfonamidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Beta-laktamová antibiotika

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Skupina penicilinů

Mechanismus účinku penicilinů spočívá v potlačení biosyntézy peptidového glykanu buněčné membrány, který chrání bakterie před vlivy prostředí. Beta-laktamový fragment antibiotik slouží jako strukturní analog alanylanilinu, složky kyseliny muranové, která tvoří zesíťované vazby s peptidovými řetězci ve vrstvě peptidového glykanu. Narušení syntézy buněčných membrán vede k neschopnosti buňky odolat osmotickému gradientu mezi buňkou a prostředím, takže mikrobiální buňka bobtná a praská. Peniciliny mají baktericidní účinek pouze na množící se mikroorganismy, protože dormantní si nové buněčné membrány nebudují. Hlavní obranou bakterií proti penicilinům je produkce enzymu beta-laktamázy, která otevírá beta-laktamový kruh a inaktivuje antibiotikum.

Klasifikace beta-laktamáz podle jejich účinku na antibiotika (Richmond, Sykes)

• β-laktamázy třídy I, které štěpí cefalosporiny
• β-laktamázy třídy II, které štěpí peniciliny
• β-laktamázy třídy II, které štěpí řadu širokospektrých antibiotik
• třída IV
• β-laktamáza třídy V, která štěpí isoxazolylpeniciliny (oxacilin)

V roce 1940 Abraham a Chain objevili v E. coli enzym, který štěpí penicilin. Od té doby bylo popsáno velké množství enzymů, které štěpí beta-laktamový kruh penicilinu a cefalosporinů. Nazývají se beta-laktamázy. Toto je správnější název než penicilinázy. β-laktamázy se liší molekulovou hmotností, izoelektrickými vlastnostmi, aminokyselinovou sekvencí, molekulární strukturou a vztahy s chromozomy a plazmidy. Neškodnost penicilinů pro člověka je dána skutečností, že lidské buněčné membrány se liší strukturou a nejsou lékem ovlivněny.

Peniciliny první generace (přírodní peniciliny)

Spektrum účinku: grampozitivní bakterie ( stafylokok, streptokok, pneumokok, antrax, gangréna, záškrt, listerela); gramnegativní bakterie (meningokoky, gonokoky, proteus, spirochety, leptospiry).

Rezistentní vůči působení přírodních penicilinů: gramnegativní bakterie (enterobakterie, černý kašel, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella, stejně jako stafylokoky produkující enzym beta-laktamázu, původci brucelózy, tularemie, moru, cholery), tuberkulózní bacily.

Sodná sůl benzylpenicilinu je dostupná v lahvičkách o obsahu 250 000 U, 500 000 U, 1 000 000 U. Průměrná denní dávka je 6 000 000 U (1 000 000 každé 4 hodiny). Maximální denní dávka je 40 000 000 U nebo více. Léčivo se podává intramuskulárně, intravenózně nebo intraarteriálně.

Draselná sůl benzylpenicilinu - formy uvolňování a dávkování jsou stejné, lék nelze podávat intravenózně ani endolumbálně.

Benzylpenicilin novokainová sůl (novokain) - stejné formy uvolňování. Léčivo se podává pouze intramuskulárně, má prodloužený účinek, lze podávat 4krát denně v dávce 1 milionu jednotek.

Fenoxymethylpenicilin - tablety o hmotnosti 0,25 g. Užívá se perorálně (nerozkládá se žaludeční šťávou) 6krát denně. Průměrná denní dávka je 1-2 g, maximální denní dávka je 3 g nebo více.

Peniciliny druhé generace (polosyntetická antibiotika rezistentní na penicilinázu proti stafylokokům)

Druhá generace penicilinů se získává přidáním acylového postranního řetězce k kyselině 6-aminopenicilanové. Některé stafylokoky produkují enzym β-laktamázu, která interaguje s β-laktamovým kruhem penicilinů a otevírá ho, což vede ke ztrátě antibakteriální aktivity léčiva. Přítomnost postranního acylového řetězce v léčivech druhé generace chrání beta-laktamový kruh antibiotika před působením bakteriální beta-laktamázy. Proto jsou léčiva druhé generace určena především k léčbě pacientů se stafylokoky produkujícími penicilinázu. Tato antibiotika jsou účinná i proti jiným bakteriím, na které je penicilin účinný, ale je důležité vědět, že benzylpenicilin je v těchto případech výrazně účinnější (více než 20krát účinnější u pneumokokové pneumonie). V tomto ohledu je v případě smíšené infekce nutné předepsat benzylpenicilin a léčivo rezistentní na β-laktamázu. Peniciliny druhé generace jsou rezistentní vůči patogenům, které jsou rezistentní na penicilin. Indikace pro použití penicilinů této generace jsou pneumonie a další infekční onemocnění stafylokokové etiologie.

Oxacilin (prostaflin, resistopen, stapenor, bristopen, baktocil) - je k dispozici v lahvičkách o síle 0,25 a 0,5 g, stejně jako v tabletách a kapslích o síle 0,25 a 0,5 g. Používá se intravenózně, intramuskulárně, perorálně každé 4-6 hodiny. Průměrná denní dávka při zápalu plic je 6 g. Nejvyšší denní dávka je 18 g.

Dikloxacilin (dinapen, dicill) je antibiotikum blízké oxacilinu, obsahuje ve své molekule 2 atomy chloru, dobře proniká do buňky. Používá se intravenózně, intramuskulárně, perorálně každé 4 hodiny. Průměrná denní terapeutická dávka je 2 g, maximální denní dávka je 6 g.

Kloxacilin (tegopen) je lék podobný dicloxacilinu, ale obsahuje jeden atom chloru. Používá se intravenózně, intramuskulárně, perorálně každé 4 hodiny. Průměrná denní terapeutická dávka je 4 g, maximální denní dávka je 6 g.

Flukloxacilin je antibiotikum blízké dikloxacilinu, ve své molekule obsahuje jeden atom chloru a jeden atom fluoru. Aplikuje se intravenózně, intramuskulárně každé 4-6 hodiny, průměrná denní terapeutická dávka je 4-8 g, maximální denní dávka je 18 g.

Kloxacilin a flukloxacilin vytvářejí v krevním séru vyšší koncentrace ve srovnání s oxacilinem. Poměr koncentrací v krvi po intravenózním podání vysokých dávek oxacilinu, kloxacilinu a dikloxacilinu je 1:1,27:3,32.

Dikloxacilin a oxacilin se metabolizují primárně v játrech, proto se upřednostňují pro použití při selhání ledvin.

Nafcilin (nafcil, unipen) - podává se intravenózně, intramuskulárně každé 4-6 hodiny. Průměrná denní dávka je 6 g. Nejvyšší denní dávka je 12 g.

Peniciliny třetí generace - polosyntetické peniciliny se širokým spektrem účinku

Peniciliny třetí generace aktivně potlačují gramnegativní bakterie. Jejich aktivita proti gramnegativním bakteriím je nižší než u benzylpenicilinu, ale mírně vyšší než u penicilinů druhé generace. Výjimkou jsou stafylokoky produkující beta-laktamázu, na které širokospektrální penicilin nepůsobí.

Ampicilin (pentrexil, omnipen) je dostupný v tabletách, kapslích po 0,25 g a v lahvičkách po 0,25 a 0,5 g. Používá se perorálně, intramuskulárně, intravenózně každé 4-6 hodiny. Průměrná denní dávka léku je 4-6 g. Nejvyšší denní dávka je 12 g. Pseudomonas aeruginosa, stafylokoky produkující penicilinázu a indol-pozitivní kmeny Proteus jsou rezistentní na ampicilin.

Ampicilin dobře proniká do žluči, dutin a hromadí se v moči, jeho koncentrace ve sputu a plicní tkáni jsou nízké. Léčivo je nejvíce indikováno pro urogenitální infekce a nemá nefrotoxický účinek. V případě selhání ledvin se však doporučuje snížit dávku ampicilinu nebo prodloužit intervaly mezi podáváním léku. Ampiciliny v optimálních dávkách jsou účinné i při pneumonii, ale doba léčby je 5-10 dní nebo déle.

Cyklacilin (Cyklopen) je strukturní analog ampicilinu. Předepisuje se perorálně každých 6 hodin. Průměrná denní dávka léku je 1-2 g.

Pivampicilin - pivaloyloxymethylether ampicilinu - je hydrolyzován nespecifickými esterázami v krvi a střevě na ampicilin. Léčivo se ze střeva vstřebává lépe než ampicilin. Perorálně se užívá ve stejných dávkách jako ampicilin.

Bakampicilin (penglab, spectrobid) – patří mezi prekurzory, které v těle uvolňují ampicilin. Předepisuje se perorálně každých 6–8 hodin. Průměrná denní dávka je 2,4–3,2 g.

Amoxicilin je aktivní metabolit ampicilinu, užívaný perorálně každých 8 hodin. Průměrná denní dávka je 1,5-3 g. Léčivo se ve střevech vstřebává snadněji než ampicilin a při podání stejné dávky vytváří dvojnásobnou koncentraci v krvi, jeho aktivita proti citlivým bakteriím je 5-7krát vyšší a z hlediska penetrace do plicní tkáně překonává ampicilin.

Augmentin je kombinací amoxicilinu a kyseliny klavulanové.

Kyselina klavulanová je derivát β-laktamu produkovaný bakterií Streptomyces clavuligerus. Kyselina klavulanová se váže (inhibuje) β-laktamázu (penicilinázu) a tím kompetitivně chrání penicilin, čímž zesiluje jeho účinek. Amoxicilin potencovaný kyselinou klavulanovou je vhodný k léčbě infekcí dýchacích cest a močových cest způsobených mikroorganismy produkujícími β-laktamázu, a také v případech infekcí rezistentních na amoxicilin.

K dispozici v tabletách, jedna tableta obsahuje 250 mg amoxicilinu a 125 mg kyseliny klavulanové. Předepisují se 1-2 tablety 3krát denně (každých 8 hodin).

Unasin je kombinací sulbaktamu sodného a ampicilinu v poměru 1:2. Používá se k intramuskulárním a intravenózním injekcím. Je k dispozici v 10ml lahvičkách obsahujících 0,75 g látky (0,25 g sulbaktamu a 0,5 g ampicilinu); v 20ml lahvičkách obsahujících 1,5 g látky (0,5 g sulbaktamu a 1 g ampicilinu); v 20ml lahvičkách se 3 g látky (1 g sulbaktamu a 2 g ampicilinu). Sulbaktam ireverzibilně inhibuje většinu β-laktamáz zodpovědných za rezistenci mnoha typů bakterií na peniciliny a cefalosporiny.

Sulbaktam zabraňuje destrukci ampicilinu rezistentními mikroorganismy a při společném podávání má výrazný synergický účinek. Sulbaktam také inaktivuje proteiny vázající penicilin bakterií, jako jsou Staph. aureus, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, N. gonorrheae, H. influenzae, Klebsiella, což vede k prudkému zvýšení antibakteriální aktivity ampicilinu. Baktericidní složkou kombinace je ampicilin. Spektrum účinku léčiva: stafylokoky (včetně produkujících penicilinázu), pneumokok, enterokoky, některé druhy streptokoků, Haemophilus influenzae, anaeroby, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Neisseria. Léčivo se ředí vodou na injekci nebo 5% glukózou, podává se intravenózně pomalu tryskovou infuzí po dobu 3 minut nebo kapačkou po dobu 15-30 minut. Denní dávka unazinu je od 1,5 do 12 g po dobu 3-4 podání (každých 6-8 hodin). Maximální denní dávka je 12 g, což odpovídá 4 g sulbaktamu a 8 g ampicilinu.

Ampiox je kombinací ampicilinu a oxacilinu (2:1), která spojuje spektrum účinku obou antibiotik. Je k dispozici v tabletách, kapslích C pro perorální podání o hmotnosti 0,25 g a v lahvičkách o hmotnosti 0,1, 0,2 a 0,5 g. Předepisuje se perorálně, intravenózně, intramuskulárně každých 6 hodin. Průměrná denní dávka je 2-4 g. Maximální denní dávka je 8 g.

Peniciliny čtvrté generace (karboxypeniciliny)

Spektrum účinku penicilinů čtvrté generace je stejné jako u ampicilinu, ale s dodatečnou vlastností ničit Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas a indol-pozitivní Proteus. Na ostatní mikroorganismy působí slaběji než ampicilin.

Karbenicilin (pyopen) - spektrum účinku: stejné nepozitivní bakterie, které jsou citlivé na penicilin, a gramnegativní bakterie citlivé na ampicilin, kromě toho lék působí na Pseudomonas aeruginosa a Proteus. Rezistentní na karbenicilin jsou: stafylokoky produkující penicilinázu, původci plynové gangrény, tetanus, prvoci, spirochety, houby, rickettsie.

K dispozici v 1g lahvičkách. Podává se intravenózně a intramuskulárně každých 6 hodin. Průměrná denní dávka intravenózně je 20 g, maximální denní dávka je 30 g. Průměrná denní dávka intramuskulárně je 4 g, nejvyšší denní dávka je 8 g.

Karindacilin je indanylether karbenicilinu, podávaný perorálně v dávce 0,5 g 4krát denně. Po vstřebání ze střeva se rychle hydrolyzuje na karbenicilin a indol.

Karfecilin je fenylether karbenicilinu, užívaný perorálně v dávce 0,5 g 3krát denně, v závažných případech se denní dávka zvyšuje na 3 g. Účinný při zápalu plic a infekcích močových cest.

Tikarcilin (Tikar) je podobný karbenicilinu, ale je 4krát účinnější proti Pseudomonas aeruginosa. Podává se intravenózně a intramuskulárně. Podává se intravenózně každé 4-6 hodiny, průměrná denní dávka je 200-300 mg/kg, maximální denní dávka je 24 g. Podává se intramuskulárně každých 6-8 hodin, průměrná denní dávka je 50-100 mg/kg, maximální denní dávka je 8 g. Tikarcilin je ničen beta-laktamázami produkovanými Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus, Maraxella (Neisseria). Spektrum účinku tikarcilinu se rozšiřuje kombinací tikarcilinu s kyselinou klavulanovou (timentin). Timentin je vysoce účinný proti kmenům nenegativních bakterií produkujícím β-laktamázu a beta-laktamázu negativním.

Pátá generace penicilinů - ureido- a piperazinopeniciliny

U ureidopenicilinů je k molekule ampicilinu připojen postranní řetězec se zbytkem močoviny. Ureidopeniciliny pronikají stěnami bakterií, potlačují jejich syntézu, ale jsou ničeny β-laktamázami. Léky mají baktericidní účinek a jsou obzvláště účinné proti Pseudomonas aeruginosa (8krát aktivnější než karbenicilin).

Azlocymin (azlin, securalen) je baktericidní antibiotikum dostupné v lahvičkách o hmotnosti 0,5, 1, 2 a 5 g, podávané intravenózně jako 10% roztok. Rozpouští se v destilované vodě pro injekci: 0,5 g se rozpustí v 5 ml, 1 g v 10 ml, 2 g ve 20 ml, 5 g v 50 ml, podává se intravenózně pomalou infuzí nebo intravenózně kapačkou. Jako rozpouštědlo lze použít 10% glukózu.

Spektrum účinku léku: grampozitivní flóra (pneumokok, streptokok, stafylokok, enterokoky, korynebakterie, klostridie), gramnegativní flóra (pseudomonas, klebsiella, enterobacter, E. coli, salmonella, shigella, Pseudomonas aeruginosa, neisseria, proteus, hemophilus).

Průměrná denní dávka je od 8 g (4krát 2 g) do 15 g (3krát 5 g). Maximální denní dávka je od 20 g (4krát 5 g) do 24 g.

Mezocilin - ve srovnání s azlocilinem je méně účinný proti Pseudomonas aeruginosa, ale aktivnější proti běžným gramnegativním bakteriím. Podává se intravenózně každé 4-6 hodiny, intramuskulárně každých 6 hodin. Průměrná denní dávka intravenózně je 12-16 g, maximální denní dávka je 24 g. Průměrná denní dávka intramuskulárně je 6-8 g, maximální denní dávka je 24 g.

Piperacilin (pipracil) - má ve své struktuře piperazinovou skupinu a patří mezi piperazinopeniciliny. Spektrum účinku je blízké karbenicilinu, je účinný proti Pseudomonas aeruginosae, Klebsiellae, Enterobacter, H.influenzae, Neisseriae, Pseudomonas aeruginosa. β-laktamázy produkované S. aureus ničí piperacilin. Piperacilin se podává intravenózně každé 4-6 hodiny, přičemž průměrná denní terapeutická dávka je 12-16 g, maximální denní dávka je 24 g. Léčivo se podává intramuskulárně každé 6-12 hodin, přičemž průměrná denní terapeutická dávka je 6-8 g, maximální denní dávka je 24 g.

Je hlášeno uvolnění kombinovaného léku piperacilinu s inhibitorem beta-laktamázy tazobaktamem, který se nejúspěšněji používá při léčbě hnisavých lézí břišní dutiny.

Šestá generace penicilinů - amidinopeniciliny a tetracyklin

Peniciliny šesté generace mají široké spektrum účinku, ale jsou obzvláště účinné proti gramnegativním bakteriím, včetně těch rezistentních na ampicilin.

Amdinocilin (koaktin) se podává intravenózně a intramuskulárně v intervalech 4-6 hodin. Průměrná denní dávka léku je 40-60 mg/kg.

Temocilin je semisyntetické beta-laktamové antibiotikum. Je nejúčinnější proti enterobakteriím, Haemophilus influenzae a gonokokům. P. aeruginosae a B. fragilis jsou rezistentní vůči temocilinu. Je rezistentní vůči většině beta-laktamáz. Používá se intravenózně v dávce 1-2 g každých 12 hodin.

Léčivo se v těle nemetabolizuje a vylučuje se v nezměněné formě ledvinami. Nejčastěji se používá při sepsi způsobené gramnegativními bakteriemi a močových infekcích.

Všechny peniciliny mohou způsobit alergické reakce: bronchospasmus, Klinkerův edém, kopřivku, svědivé vyrážky, anafylaktický šok.

Léky užívané perorálně mohou způsobit dyspeptické příznaky, pseudomembranózní kolitidu a střevní dysbakteriózu.

Skupina cefalosporinů

Skupina cefalosporinových léků je založena na kyselině 7-aminocefalosporinové, spektrum antimikrobiálního účinku je široké, v současné době jsou stále více považovány za léky volby. Antibiotika této skupiny byla poprvé získána z houby Cephalosporium, izolované z mořské vody odebrané na Sardinii poblíž místa vypouštění odpadních vod.

Mechanismus účinku cefalosporinů je blízký mechanismu účinku penicilinů, protože obě skupiny antibiotik obsahují β-laktamový kruh: narušení syntézy buněčné stěny dělících se mikroorganismů v důsledku acetylace membránových transpeptidáz. Cefalosporiny mají baktericidní účinek. Spektrum účinku cefalosporinů je široké: grampozitivní a nenegativní mikroorganismy (streptokoky, stafylokoky, včetně produkujících penicilinázu, pneumokoky, meningokoky, gonokoky, bacily záškrtu a antraxu, původci plynové gangrény, tetanu, treponémy, boreliózy, řada kmenů Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Klebsiella, některé druhy Proteus). Baktericidní účinek cefalosporinů se zvyšuje v alkalickém prostředí.

Klasifikace cefalosporinů používaných parenterálně

1. generace	II. generace	III. generace	IV. generace
Cefazolin (kefzol) Cefalotin (Keflin) Cefradin Cefaloridin (ceporia) Cefapirin (Cefadil) Kefaton Cefzedon Cefadroxil (Duracef)	Cefuroxim sodný (ketocef) Cefuroxim acetylzinnat Cefamandol Ceforanid (precef) Cefonicid (monocid) Cefmenoxim	Cefotaxim sodný (claforan) Cefoperazon (cefobid) Cefsulodin (cefomonid) Cefduperazom Ceftazidim (Fortune) Ceftracaxon (Longacef) Ceftieoksmm (cefizon) Cefazidim (mod) Ceflimizol	Cefazaflur Cefpirom (Keyten) Cefmetazol Cefotetan Cefoxitin Cefsulodin (cefomonid) Moxalaktam (latamoxef)
Vysoká aktivita proti grampozitivním bakteriím	Vysoká aktivita proti gramnegativním bakteriím	Vysoká aktivita proti Pseudomonas aeruginosa	Vysoká aktivita proti bakteroidům a dalším anaerobům

Některé nové cefalosporiny jsou účinné proti mykoplazmatům, Pseudomonas aeruginosa. Nepůsobí na houby, rickettsie, bacily tuberkulózy ani prvoky.

Cefalosporiny jsou rezistentní vůči penicilináze, ačkoli mnoho z nich je ničeno cefalosporinázou (beta-laktamázou, která na rozdíl od penicilinázy není produkována grampozitivními, ale některými negramnegativními patogeny).

Cefalosporiny podávané parenterálně.

Cefalosporiny první generace

Cefalosporiny první generace mají vysokou aktivitu proti grampozitivním kokům, včetně Staphylococcus aureus a koaguláza-negativních stafylokoků, beta-hemolytického streptokoka, pneumokoka a viridans streptokoka. Cefalosporiny první generace jsou rezistentní vůči stafylokokovým beta-laktamázám, ale jsou hydrolyzovány β-laktamázou gramnegativních bakterií, a proto léky této skupiny nejsou příliš účinné proti gramnegativní flóře (E. coli, Klebsiella, Proteus atd.).

Cefalosporiny první generace dobře pronikají do všech tkání, snadno procházejí placentou, nacházejí se ve vysokých koncentracích v ledvinách, pleurálních, peritoneálních a synoviálních exsudátech, v menším množství v prostatě a bronchiálních sekretech a prakticky nepronikají hematoencefalickou bariérou;

Cefoloridin (ceporin, loridin) je dostupný v lahvičkách o síle 0,25, 0,5 a 1 g. Podává se intramuskulárně a intravenózně každých 6 hodin. Průměrná denní dávka je 1-2 g, maximální denní dávka je 6 g nebo více.

Cephaeolin (kefzol, cefamezin, acef) - je k dispozici v lahvičkách o obsahu 0,25, 0,5, 1, 2 a 4 g, podává se intravenózně, intramuskulárně v intervalech 6-8 hodin. Průměrná denní dávka je 3-4 g, maximální denní dávka

Cefalotin (keflin, ceffin) - je k dispozici v lahvičkách o hmotnosti 0,5, 1 a 2 g. Podává se intramuskulárně a intravenózně v intervalech 4-6 hodin. Průměrná denní dávka je 4-6 g, maximální denní dávka je 12 g.

Cefapirin (cefadil) - podává se intravenózně, intramuskulárně každých 6 hodin. Průměrná denní dávka léku je 2-4 g, maximální denní dávka je 6 g nebo více.

Cefalosporiny druhé generace

Cefalosporiny druhé generace mají převážně vysokou aktivitu proti gramnegativním bakteriím (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Haemophilus influenzae atd.), stejně jako proti gonokokům a Neisseria. Léky této skupiny jsou rezistentní vůči několika nebo všem beta-laktamázám, které gramnegativní bakterie produkují, a vůči několika chromozomálním beta-laktamázám produkovaným gramnegativními bakteriemi. Některé cefalosporiny druhé generace jsou rezistentní vůči beta-laktamázám a dalším bakteriím.

Cefamandol (mandol) - je k dispozici v lahvičkách o objemu 0,25; 0,5; 1,0 g, používá se intravenózně, intramuskulárně v intervalech 6 hodin. Průměrná denní dávka je 2-4 g, maximální denní dávka je 6 g nebo více.

Ceforanid (precef) - podává se intravenózně, intramuskulárně ve 12hodinových intervalech. Průměrná denní dávka je 1 g, maximální denní dávka je 2 g.

Cefuroxim sodný (ketocef) - je k dispozici v lahvičkách obsahujících 0,75 g a 1,5 g suché látky. Podává se intramuskulárně nebo intravenózně po naředění dodaným rozpouštědlem v intervalech 6-8 hodin. Průměrná denní dávka je 6 g, maximální je 9 g.

Cefonicid (monicid) - používá se intravenózně, intramuskulárně jednou denně v dávce 2 g.

Cefalosporiny třetí generace

Léky třetí generace mají vysokou gramnegativní aktivitu, tj. jsou vysoce aktivní proti indolpozitivním kmenům Proteus, Pseudomonas aeruginosa, bakteroidům (anaerobům, které hrají důležitou roli ve vzniku aspirační pneumonie, infekcí ran, osteomyelitidy), ale jsou neúčinné proti kokovým infekcím, zejména stafylokokovým a enterokokovým. Jsou vysoce rezistentní vůči působení β-laktamáz.

Cefotaxim (claforan) - je dostupný v 1g lahvičkách, používá se intravenózně, intramuskulárně v intervalech 6-8 hodin. Průměrná denní dávka je 4 g, maximální denní dávka je 12 g.

Ceftriaxon (Longacef) - používá se intravenózně, intramuskulárně v intervalech 24 hodin. Průměrná denní dávka je 2 g, maximální je 4 g. Někdy se používá v intervalech 12 hodin.

Ceftizoxim (cefizon, epocelin) - je k dispozici v lahvičkách o síle 0,5 a 1 g, podává se v 8hodinových intervalech. Průměrná denní dávka je 4 g, maximální denní dávka je 9-12 g. Epocelin se na doporučení společnosti, která jej vyrábí (Japonsko), používá v denní dávce 0,5-2 g ve 2-4 injekcích, v závažných případech - až 4 g denně.

Cefadizim (Modivid) je širokospektrální léčivo díky přítomnosti iminomethoxy- a aminothiazolové skupiny a dihydrothiazinového kruhu ve struktuře cefalosporinového jádra. Je účinný proti nepozitivním i gramnegativním mikroorganismům, včetně aerobních i anaerobních bakterií (Staphylococcus aureus, pneumococcus, streptococcus, Neisseria, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae). Je rezistentní vůči většině beta-laktamáz, nemetabolizuje se, vylučuje se převážně ledvinami a je doporučován pro použití v urologii a pneumologii. Modivid významně stimuluje imunitní systém, zvyšuje počet T-lymfocytů-helikoplazmat a také fagocytózu. Léčivo je neúčinné proti pseudomonas, mykoplazmatům a chlamydiím.

Lék se podává intravenózně nebo intramuskulárně 2krát denně v denní dávce 2-4 g.

Cefoperazon (cefobid) - podává se intravenózně, intramuskulárně každých 8-12 hodin, průměrná denní dávka je 2-4 g, maximální denní dávka je 8 g.

Ceftazidim (kefadim, fortum) - je k dispozici v ampulích o obsahu 0,25, 0,5, 1 a 2 g. Rozpouští se ve vodě na injekci. Podává se intravenózně, intramuskulárně v intervalech 8-12 hodin. Je možné předepsat 1 g léku každých 8-12 hodin. Průměrná denní dávka je 2 g, maximální denní dávka je 6 g.

Ceftazidim (Fortum) se dobře kombinuje v jedné injekci s metrogylem: 500 mg Fortumu v 1,5 ml vody na injekci + 100 ml 0,5% roztoku (500 mg) metrogylu.

Cefalosporiny čtvrté generace

Léky čtvrté generace jsou rezistentní vůči působení β-laktamáz, vyznačují se širokým spektrem antimikrobiálního účinku (grampozitivní bakterie, nenegativní bakterie, bakteroidy) a také antipseudomonální aktivitou, ale enterokoky jsou vůči nim rezistentní.

Moxalaktom (moxam, latamocef) - má vysokou aktivitu proti většině grampozitivních a gramnegativních aerobů, anaerobů, Klebsielly, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, středně aktivní proti Staphylococcus aureus. Používá se intravenózně, intramuskulárně každých 8 hodin, průměrná denní dávka je 2 g, maximální denní dávka je 12 g. Možnými nežádoucími účinky jsou průjem, hypoprotrombinémie.

Cefoxitin (mefoxin) - je účinný primárně proti bakteroidům a příbuzným bakteriím. Méně účinný je proti nepozitivním a gramnegativním mikroorganismům. Nejčastěji se používá při anaerobních infekcích intramuskulárně nebo intravenózně každých 6-8 hodin, 1-2 g.

Cefotetan je poměrně účinný proti grampozitivním a gramnegativním mikrobům, neúčinný proti enterokokům. Používá se intravenózně, intramuskulárně 2 g 2krát denně, nejvyšší denní dávka je 6 g.

Cefpirom (Keyten) – vyznačuje se vyváženou aktivitou proti grampozitivním i gramnegativním mikroorganismům. Cefpirom je jediné cefalosporinové antibiotikum, které má významnou aktivitu proti enterokokům. Léčivo výrazně převyšuje všechny cefalosporiny třetí generace v aktivitě proti stafylokokům, enterobakteriím, Klebsielle a Escherichia, v aktivitě proti Pseudomonas aeruginosa je srovnatelné s ceftazidimem a má vysokou aktivitu proti Haemophilus influenzae. Cefpirom je vysoce rezistentní vůči hlavním beta-laktamázám, včetně širokospektrých plazmidových β-laktamáz, které inaktivují cefazidim, cefotaxim, ceftriaxon a další cefalosporiny třetí generace.

Cefpirom se používá při těžkých a extrémně těžkých infekcích různých lokalizací u pacientů na jednotkách intenzivní péče a resuscitačních odděleních, při infekčních a zánětlivých procesech, které se vyvinuly na pozadí neutropenie a imunosuprese, při sepsi, těžkých infekcích bronchopulmonálního systému a močových cest.

Lék se používá pouze intravenózně tryskovou nebo kapkovou injekcí.

Obsah lahvičky (1 nebo 2 g cefpiromu) se rozpustí v 10, respektive 20 ml vody na injekci a výsledný roztok se podává intravenózně po dobu 3–5 minut. Infuze do žíly se provádí následovně: obsah lahvičky (1 nebo 2 g cefpiromu) se rozpustí ve 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy a podává se intravenózně po dobu 30 minut.

Lék je dobře snášen, nicméně ve vzácných případech jsou možné alergické reakce, kožní vyrážky, průjem, bolest hlavy, léková horečka, pseudomembranózní kolitida.

Perorální cefalosporiny první generace

Cefalexin (ceporex, keflex, oracef) - je dostupný v kapslích o hmotnosti 0,25 g, užívaných perorálně každých 6 hodin. Průměrná denní dávka je 1-2 g, maximální denní dávka je 4 g.

Cefhradin (Anspor, Velocef) - užívá se perorálně v intervalech 6 hodin (podle některých údajů - 12 hodin). Průměrná denní dávka je 2 g, maximální denní dávka je 4 g.

Cefadroxil (Duracef) - je dostupný v kapslích o hmotnosti 0,2 g, užívaných perorálně v 12hodinových intervalech. Průměrná denní dávka je 2 g, maximální denní dávka je 4 g.

Perorální cefalosporiny druhé generace

Cefaclor (tseklor, panoral) - je dostupný v kapslích po 0,5 g, užívaných perorálně v intervalech 6-8 hodin. Při pneumonii se předepisuje 1 kapsle 3krát denně, v závažných případech - 2 kapsle 3krát denně. Průměrná denní dávka léku je 2 g, maximální denní dávka je 4 g.

Cefuroxim axetil (Zinnat) – je dostupný v tabletách o hmotnosti 0,125; 0,25 a 0,5 g. Užívá se v dávce 0,25-0,5 g 2krát denně. Cefuroxim axetil je proléčivo, které se po absorpci přemění na aktivní cefuroxim.

Loracarbef - perorálně v dávce 0,4 g 2krát denně.

Perorální cefalosporiny třetí generace

Cefsulodin (monaspor, cefomonid) - užívá se perorálně v intervalech 6-12 hodin. Průměrná denní dávka je 2 g, maximální denní dávka je 6 g.

Ceftibuten - užívá se perorálně v dávce 0,4 g 2krát denně. Má výraznou aktivitu proti gramnegativním bakteriím a je rezistentní vůči beta-laktamázám.

Cefpodoxim proxetil - perorálně v dávce 0,2 g 2krát denně.

Cefetamet pivoxil - užívá se perorálně v dávce 0,5 g 2krát denně. Účinný proti pneumokokům, streptokokům, Haemophilus influenzae, Moraxele; neúčinný proti stafylokokům a enterokokům.

Cefixim (suprax, cefspan) - užívá se perorálně v dávce 0,2 g 2krát denně. Pneumokoky, streptokoky, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Neisseria jsou na cefixim vysoce citlivé; enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, stafylokoky a Enterobacter jsou rezistentní.

Cefalosporiny mohou způsobit následující nežádoucí účinky: zkřížená alergie s peniciliny u 5–10 % pacientů;

• alergické reakce - kopřivka, vyrážka podobná spalničkám, horečka, eozinofilie, sérová nemoc, anafylaktický šok;
• ve vzácných případech - leukopenie, hypoprotrombinémie a krvácení;
• zvýšené hladiny transamináz v krvi; dyspepsie.

Skupina monobaktamů

Monobaktamy jsou novou třídou antibiotik odvozených z Pseudomonas acidophilus a Chromobacterinum violaceum. Jejich struktura je založena na jednoduchém beta-laktamovém kruhu, na rozdíl od příbuzných penicilinů a cefalosporinů, které jsou tvořeny beta-laktamovým kruhem konjugovaným s thiazolidinovým kruhem, a z tohoto důvodu byly nové sloučeniny nazvány monobaktamy. Jsou mimořádně odolné vůči působení β-laktamáz produkovaných nenegativní flórou, ale jsou ničeny beta-laktamázami produkovanými stafylokoky a bakteroidy.

Aztreonam (azaktam) - lék je účinný proti velkému počtu gramnegativních bakterií, včetně E. coli, Klebsiella, Proteus a Pseudomonas aeruginosa, může být účinný v případě infekce rezistentními mikroorganismy nebo nozokomiálních infekcí jimi způsobených; lék však nemá významnou aktivitu proti stafylokokům, streptokokům, pneumokokům a bakteroidům. Podává se intravenózně, intramuskulárně v intervalech 8 hodin. Průměrná denní dávka je 3-6 g, maximální denní dávka je 8 g.

Skupina karbapenemů

Imipenem-cilastin (tienam) je širokospektrální beta-laktamový lék, který se skládá ze dvou složek: thienamycinového antibiotika (karbapenemu) a cilastinu, specifického enzymu, který inhibuje metabolismus imipenemu v ledvinách a významně zvyšuje jeho koncentraci v močových cestách. Poměr imipenemu a cilastinu v léku je 1:1.

Léčivo má velmi široké spektrum antibakteriální aktivity. Je účinné proti gramnegativní flóře (Enterobacter, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Neisseria, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Yersinia, Acinetobacter), grampozitivní flóře (všechny stafylokoky, streptokoky, pneumokoky) a také proti anaerobní flóře. Imipenem má výraznou stabilitu vůči působení β-laktamáz (penicilináz a cefalosporináz) produkovaných grampozitivními a gramnegativními bakteriemi. Léčivo se používá při závažných grampozitivních a gramnegativních infekcích způsobených multirezistentními a nozokomiálními bakteriálními kmeny: sepse, peritonitida, stafylokoková destrukce plic, nozokomiální pneumonie způsobená Klebsiellou, Acinetobacterem, Enterobacterem, Haemophilus influenzae, serratia, E. coli. Imipenem je obzvláště účinný v přítomnosti polymikrobiální flóry.

Skupina aminoglykosidů

Aminoglykosidy obsahují ve svých molekulách aminocukry, spojené glykosidickou vazbou. Výše uvedené strukturní znaky aminoglykosidů vysvětlují název této skupiny antibiotik. Aminoglykosidy mají baktericidní vlastnosti, působí uvnitř buňky mikroorganismů, vážou se na ribozomy a narušují sekvenci aminokyselin v peptidových řetězcích (vzniklé abnormální proteiny jsou pro mikroorganismy škodlivé). Mohou mít různý stupeň nefrotoxických (u 17 % pacientů) a ototoxických účinků (u 8 % pacientů). Podle D. R. Lawrence se ztráta sluchu vyskytuje častěji během léčby amikacinem, neomycinem a kanamycinem, vestibulární toxicita je charakteristická pro streptomycin, gentamicin, tobramycin. Tinnitus může sloužit jako varování před poškozením sluchového nervu. Prvními příznaky vestibulárního postižení jsou bolesti hlavy spojené s pohybem, závratě, nevolnost. Neomycin, gentamicin, amikacin jsou nefrotoxickější než tobramycin a netilmicin. Nejméně toxickým lékem je netilmicin.

Aby se zabránilo nežádoucím účinkům aminoglykosidů, je nutné sledovat hladinu aminoglykosidů v krevním séru a jednou týdně zaznamenávat audiogram. Pro včasnou diagnostiku nefrotoxického účinku aminoglykosidů se doporučuje stanovit frakční vylučování sodíku, N-acetyl-beta-D-glukosaminidázy a beta2-mikroglobulinu. Aminoglykosidy by se neměly předepisovat v případě poruchy funkce ledvin a sluchu. Aminoglykosidy mají baktericidní účinek, jehož závažnost závisí na koncentraci léčiva v krvi. V posledních letech se předpokládá, že jednorázové podání aminoglykosidu ve vyšší dávce je poměrně účinné díky zvýšené baktericidní aktivitě a prodloužení doby trvání post-antibakteriálního účinku, zatímco výskyt nežádoucích účinků se snižuje. Podle Tulkens (1991) nebylo jednorázové podání netilmicinu a amikacinu v účinnosti horší než 2-3násobné podání, ale bylo méně často doprovázeno poruchou funkce ledvin.

Aminoglykosidy jsou širokospektrální antibiotika: ovlivňují grampozitivní i gramnegativní flóru, ale největší praktický význam má jejich vysoká aktivita proti většině gramnegativních bakterií. Mají výrazný baktericidní účinek na gramnegativní aerobní bakterie (Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), ale jsou méně účinné proti Haemophilus influenzae.

Hlavními indikacemi pro předepisování aminoglykosidů jsou poměrně závažné infekce (zejména nozokomiální infekce způsobené nenegativními bakteriemi (pneumonie, infekce močových cest, sepse), pro které jsou léky volby. V závažných případech se aminoglykosidy kombinují s antipseudomonálními peniciliny nebo cefalosporiny.

Při léčbě aminoglykosidy je možný rozvoj rezistence mikroflóry vůči nim, což je dáno schopností mikroorganismů produkovat specifické enzymy (5 typů aminoglykosid acetyltransferáz, 2 typy aminomykosid fosfát transferáz, aminoglykosid nukleotidyltransferáza), které inaktivují aminoglykosidy.

Aminoglykosidy druhé a třetí generace mají vyšší antibakteriální aktivitu, širší antimikrobiální spektrum a větší rezistenci vůči enzymům, které aminoglykosidy inaktivují.

Rezistence mikroorganismů na aminoglykosidy je částečně zkřížená. Mikroorganismy rezistentní na streptomycin a kanamycin jsou také rezistentní na monomycin, ale jsou citlivé na neomycin a všechny ostatní aminoglykosidy.

Flóra rezistentní vůči aminoglykosidům první generace je citlivá na gentamicin a aminoglykosidy třetí generace. Kmeny rezistentní vůči gentamicinu jsou také rezistentní vůči monomycinu a kanamycinu, ale jsou citlivé na aminoglykosidy třetí generace.

Existují tři generace aminoglykosidů.

Aminoglykosidy první generace

Z léků první generace se nejčastěji používá kanamycin. Kanamycin a streptomycin se používají jako antituberkulózní látky, neomycin a monomycin se parenterálně nepoužívají kvůli své vysoké toxicitě, předepisují se perorálně. při střevních infekcích. Streptomycin je k dispozici v lahvičkách o obsahu 0,5 a 1 g a podává se intramuskulárně každých 12 hodin. Průměrná denní dávka je 1 g, maximální denní dávka je 2 g. V současné době se téměř nepoužívá k léčbě zápalu plic, ale používá se především při tuberkulóze.

Kanamycin je dostupný v tabletách o hmotnosti 0,25 g a v lahvičkách o hmotnosti 0,5 a 1 g pro intramuskulární podání. Stejně jako streptomycin se používá především k léčbě tuberkulózy. Podává se intramuskulárně v 12hodinových intervalech. Průměrná denní dávka léku je 1-1,5 g, maximální denní dávka je 2 g.

Monomycin je dostupný v tabletách o hmotnosti 0,25 g, lahvičkách o hmotnosti 0,25 a 0,5 g. Podává se intramuskulárně v 8hodinových intervalech. Průměrná denní dávka je 0,25 g, maximální denní dávka je 0,75 g. Má slabý účinek na pneumokoky a používá se především při střevních infekcích.

Neomycin (kolimicin, micirin) - je k dispozici v tabletách o hmotnosti 0,1 a 0,25 g a lahvičkách o hmotnosti 0,5 g. Patří mezi nejúčinnější antibiotika, která potlačují střevní bakteriální flóru při selhání jater. Používá se perorálně v dávce 0,25 g 3krát denně orálně nebo intramuskulárně v dávce 0,25 g 3krát denně.

Aminoglykosidy druhé generace

Druhou generaci aminoglykosidů představuje gentamicin, který na rozdíl od léků první generace vykazuje vysokou aktivitu proti Pseudomonas aeruginosa a působí na kmeny mikroorganismů, které si vyvinuly rezistenci vůči aminoglykosidům první generace. Antimikrobiální aktivita gentamicinu je vyšší než u kanamycinu.

Gentamicin (Garamycin) je dostupný v ampulích o objemu 2 ml 4% roztoku, lahvičkách po 0,04 g suché látky. Používá se intramuskulárně, v těžkých případech intravenózně v intervalech 8 hodin. Průměrná denní dávka je 2,4-3,2 mg/kg, maximální denní dávka je 5 mg/kg (tato dávka je předepsána u těžkých stavů pacientů). Obvykle se používá v dávce 0,04-0,08 g intramuskulárně 3krát denně. Gentamicin je účinný proti aerobním gramnegativním bakteriím, E. coli, enterobakteriím, pneumokokům, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, ale je slabě účinný proti streptokokům, enterokokům a je neúčinný u anaerobních infekcí. Při léčbě sepse se gentamicin kombinuje s jedním z beta-laktamových antibiotik nebo antianaerobních léků, jako je metronidazol, nebo s oběma.

Aminoglykosidy třetí generace

Třetí generace aminoglykosidů potlačuje Pseudomonas aeruginosa silněji než gentamicin a sekundární rezistence flóry na tyto léky se vyskytuje mnohem méně často než na gentamicin.

Tobramycin (brulamycin, obracin) - je k dispozici v 2ml ampulích jako hotový roztok (80 g léčiva). Používá se intravenózně, intramuskulárně v intervalech 8 hodin. Dávky jsou stejné jako u gentamicinu. Průměrná denní dávka při pneumonii je 3 mg/kg, maximální denní dávka je 5 mg/kg.

Sizomycin je dostupný v ampulích o objemu 1, 1,5 a 2 ml 5% roztoku. Podává se intramuskulárně v intervalech 6-8 hodin, intravenózní podání by mělo probíhat kapačkou v 5% roztoku glukózy. Průměrná denní dávka léku je 3 mg/kg. Maximální denní dávka je 5 mg/kg.

Amikacin (amikin) - je dostupný v 2ml ampulích obsahujících 100 nebo 500 mg léčiva, podávaných intravenózně, intramuskulárně v intervalech 8-12 hodin. Průměrná denní dávka je 15 mg/kg, maximální denní dávka je 25 mg/kg. Amikacin je nejúčinnějším lékem mezi aminoglykosidy třetí generace, na rozdíl od všech ostatních aminoglykosidů je citlivý pouze na jeden inaktivační enzym, zatímco ostatní jsou citlivé na nejméně pět. Kmeny rezistentní na amikacin jsou rezistentní i na všechny ostatní aminoglykosidy.

Netilmicin je semisyntetický aminoglykosid, účinný proti infekci některými kmeny rezistentními na gentamicin a tobramycin, je méně oto- a nefrotoxický. Podává se intravenózně, intramuskulárně v intervalech 8 hodin. Denní dávka léku je 3-5 mg/kg.

V pořadí klesajícího antimikrobiálního účinku jsou aminoglykosidy uspořádány následovně: amikacin - netilmicin - gentamicin - tobramycin - streptomycin - neomycin - kanamycin - monomycin.

Tetracyklinová skupina

Antibiotika této skupiny mají široké spektrum bakteriostatického účinku. Ovlivňují syntézu proteinů vazbou na ribozomy a zastavují přístup komplexů sestávajících z transportní RNA s aminokyselinami ke komplexům mediátorové RNA s ribozomy. Tetracykliny se hromadí uvnitř bakteriální buňky. Podle původu se dělí na přirozené (tetracyklin, oxytetracyklin, chlortetracyklin nebo biomycin) a polosyntetické (metacyklin, doxycyklin, minocyklin, morfocyklin, rolitetracyklin). Tetracykliny jsou účinné proti téměř všem infekcím způsobeným gramnegativními a grampozitivními bakteriemi, s výjimkou většiny kmenů Proteus a Pseudomonas aeruginosa. Pokud se během léčby tetracykliny vyvine rezistence mikroflóry, jedná se o kompletní zkřížený typ (s výjimkou minocyklinu), proto se všechny tetracykliny předepisují pro jednotné indikace. Tetracykliny lze použít u mnoha běžných infekcí, zejména smíšených, nebo v případech, kdy je léčba zahájena bez identifikace patogena, tj. bronchitidy a bronchopneumonie. Tetracykliny jsou obzvláště účinné u mykoplazmatických a chlamydiových infekcí. V průměrných terapeutických koncentracích se tetracykliny nacházejí v plicích, játrech, ledvinách, slezině, děloze, mandlích, prostatě a hromadí se v zanícených a nádorových tkáních. V kombinaci s vápníkem se ukládají v kostní tkáni a zubní sklovině.

Přírodní tetracykliny

Tetracyklin je dostupný v tabletách o hmotnosti 0,1 a 0,25 g, předepisovaných v intervalech 6 hodin. Průměrná denní dávka je 1-2 g, maximální denní dávka je 2 g. Podává se intramuskulárně v dávce 0,1 g 3krát denně.

Oxytetracyklin (terramycin) - používá se interně, intramuskulárně, intravenózně. Pro perorální podání je k dispozici v tabletách o hmotnosti 0,25 g. Léčivo se užívá interně v intervalech 6 hodin, průměrná denní dávka je 1-1,5 g, maximální denní dávka je 2 g. Intramuskulárně se lék podává v intervalech 8-12 hodin, průměrná denní dávka je 0,3 g, maximální dávka je 0,6 g. Intravenózně se lék podává v intervalech 12 hodin, průměrná denní dávka je 0,5-1 g, maximální je 2 g.

Chlortetracyklin (biomycin, aureomycin) - užívá se vnitřně, existují formy pro intravenózní podání. Užívá se vnitřně v intervalech 6 hodin, průměrná denní dávka léku je 1-2 g, maximální je 3 g. Užívá se intravenózně v intervalech 12 hodin, průměrná a maximální denní dávka je 1 g.

Polosyntetické tetracykliny

Metacyklin (rondomycin) je dostupný v kapslích o hmotnosti 0,15 a 0,3 g, užívaných perorálně v intervalech 8-12 hodin. Průměrná denní dávka je 0,6 g, maximální je 1,2 g.

Doxycyklin (vibramycin) je dostupný v kapslích o hmotnosti 0,5 a 0,1 g, v ampulích pro intravenózní podání o hmotnosti 0,1 g. Užívá se perorálně v dávce 0,1 g 2krát denně, v následujících dnech - 0,1 g denně, v závažných případech je denní dávka v první a následující den 0,2 g.

Pro intravenózní infuzi se 0,1 g prášku z lahvičky rozpustí ve 100–300 ml izotonického roztoku chloridu sodného a podává se intravenózně kapačkou po dobu 30–60 minut 2krát denně.

Minocyklin (klinomycin) - užívá se perorálně v 12hodinových intervalech. První den je denní dávka 0,2 g, v následujících dnech 0,1 g, krátkodobě lze denní dávku zvýšit na 0,4 g.

Morfocyklin je dostupný v lahvičkách pro intravenózní podání o dávce 0,1 a 0,15 g, podávaných intravenózně ve 12hodinových intervalech v 5% roztoku glukózy. Průměrná denní dávka léku je 0,3 g, maximální denní dávka je 0,45 g.

Rolitetracyklin (velacyklin, recoverin) - lék se podává intramuskulárně 1-2krát denně. Průměrná denní dávka je 0,25 g, maximální denní dávka je 0,5 g.

Četnost nežádoucích účinků při užívání tetracyklinů je 7-30 %. Převažují toxické komplikace způsobené katabolickým účinkem tetracyklinů - hypotrofie, hypovitaminóza, poškození jater, poškození ledvin, gastrointestinální vředy, fotosenzitivita kůže, průjem, nevolnost; komplikace spojené s potlačením saprofytů a rozvojem sekundárních infekcí (kandidóza, stafylokoková enterokolitida). Tetracykliny se nepředepisují dětem mladším 5-8 let.

Při léčbě tetracykliny VG Kukes doporučuje vzít v úvahu následující:

• Mezi nimi existuje zkřížená alergie; pacienti s alergií na lokální anestetika mohou reagovat na oxytetracyklin (často podávaný s lidokainem) a tetracyklin hydrochlorid pro intramuskulární injekce;
• Tetracykliny mohou způsobit zvýšené vylučování katecholaminů močí;
• způsobují zvýšení hladiny alkalické fosfatázy, amylázy, bilirubinu a zbytkového dusíku;
• Doporučuje se užívat tetracykliny perorálně na lačný žaludek nebo 3 hodiny po jídle, zapít 200 ml vody, což snižuje dráždivý účinek na stěnu jícnu a střev a zlepšuje vstřebávání.

Skupina makrolidů

Léky této skupiny obsahují v molekule makrocyklický laktonový kruh, vázaný na sacharidové zbytky. Jedná se převážně o bakteriostatická antibiotika, ale v závislosti na typu patogenu a koncentraci mohou vykazovat baktericidní účinek. Jejich mechanismus účinku je podobný mechanismu tetracyklinů a je založen na vazbě na ribozomy a zabránění přístupu komplexu transportní RNA s aminokyselinou ke komplexu mediátorové RNA s ribozomy, což vede k potlačení syntézy proteinů.

Nepozitivní koky (pneumokok, pyogenní streptokok), mykoplazma, legionella, chlamydie, bacil černého kašle, Bordetella pertussis a bacil záškrtu jsou vysoce citlivé na makrolidy.

Haemophilus influenzae a stafylokoky jsou na makrolidy středně citlivé; bakteroidy, enterobakterie a rickettsie jsou rezistentní.

Aktivita makrolidů proti bakteriím souvisí se strukturou antibiotika. Existují 14členné makrolidy (erythromycin, oleandomycin, flurithromycin, klarithromycin, megalomycin, dirithromycin), 15členné (azithromycin, roxithromycin) a 16členné (spiramycin, josamycin, rosamycin, turimycin, myokamecin). 14členné makrolidy mají vyšší baktericidní aktivitu než 15členné proti streptokokům a bacilům černého kašle. Klarithromycin má největší účinek proti streptokokům, pneumokokům a bacilům záškrtu, azithromycin je vysoce účinný proti Haemophilus influenzae.

Makrolidy jsou vysoce účinné při respiračních infekcích a zápalu plic, protože dobře pronikají do sliznice bronchopulmonálního systému, bronchiálních sekretů a sputa.

Makrolidy jsou účinné proti patogenům umístěným intracelulárně (v tkáních, makrofágech, leukocytech), což je zvláště důležité při léčbě legionelových a chlamydiových infekcí, protože tyto patogeny se nacházejí intracelulárně. Může se vyvinout rezistence na makrolidy, proto se doporučují k použití jako součást kombinované terapie při závažných infekcích, rezistenci na jiné antibakteriální léky, při alergických reakcích nebo přecitlivělosti na peniciliny a cefalosporiny, stejně jako při mykoplazmatických a chlamydiových infekcích.

Erytromycin je dostupný v tabletách o hmotnosti 0,1 a 0,25 g, kapslích o hmotnosti 0,1 a 0,2 g, lahvičkách pro intramuskulární a intravenózní podání o hmotnosti 0,05, 0,1 a 0,2 g. Podává se perorálně, intravenózně a intramuskulárně.

Podává se perorálně v intervalech 4-6 hodin, průměrná denní dávka je 1 g, maximální denní dávka je 2 g. Podává se intramuskulárně a intravenózně v intervalech 8-12 hodin, průměrná denní dávka je 0,6 g, maximální je 1 g.

Léčivo, stejně jako jiné makrolidy, vykazuje aktivnější účinek v alkalickém prostředí. Existují důkazy o tom, že v alkalickém prostředí se erythromycin mění na širokospektrální antibiotikum, které aktivně potlačuje gramnegativní bakterie, které jsou vysoce rezistentní vůči mnoha chemoterapeutikům, zejména Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus a Klebsiella. Lze jej použít při infekcích močových cest, infekcích žlučových cest a lokálních chirurgických infekcích.

DR Lawrence doporučuje použití erythromycinu v následujících případech:

• pro mykoplazmatickou pneumonii u dětí - lék volby, ačkoli tetracyklin je vhodnější pro léčbu dospělých;
• k léčbě pacientů s legionelózní pneumonií jako lék první volby samostatně nebo v kombinaci s rifampicinem;
• na chlamydiovou infekci, záškrt (včetně nosičství) a černý kašel;
• při gastroenteritidě způsobené kampylobakterem (erythromycin podporuje eliminaci mikroorganismů z těla, i když nemusí nutně zkracovat trvání klinických projevů);
• u pacientů infikovaných Pseudomonas aeruginosa, pneumokokem nebo s alergií na penicilin.

Erycyklin je směs erythromycinu a tetracyklinu. Je k dispozici v kapslích o hmotnosti 0,25 g, předepisuje se 1 kapsle každé 4-6 hodiny, denní dávka léku je 1,5-2 g.

Oleandomycin - je k dispozici v tabletách o hmotnosti 0,25 g. Užívejte každé 4-6 hodiny. Průměrná denní dávka je 1-1,5 g, maximální denní dávka je 2 g. Existují formy pro intravenózní a intramuskulární podání, denní dávky jsou stejné.

Oletetrin (tetraolin) je kombinovaný lék sestávající z oleandomycinu a tetracyklinu v poměru 1:2. Je k dispozici v kapslích o hmotnosti 0,25 g a v lahvičkách o hmotnosti 0,25 g pro intramuskulární a intravenózní podání. Předepisuje se perorálně v dávce 1-1,5 g denně ve 4 dávkách v 6hodinových intervalech.

Pro intramuskulární podání se obsah lahvičky rozpustí ve 2 ml vody nebo izotonického roztoku chloridu sodného a 0,1 g léčiva se podává 3krát denně. Pro intravenózní podání se používá 1% roztok (0,25 nebo 0,5 g léčiva se rozpustí ve 25 nebo 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo vody na injekci a podává se pomalu). Lze použít intravenózní kapkovou infuzi. Průměrná denní intravenózní dávka je 0,5 g 2krát denně, maximální denní dávka je 0,5 g 4krát denně.

V posledních letech se objevily tzv. „nové“ makrolidy. Jejich charakteristickým rysem je širší spektrum antibakteriálního účinku a stabilita v kyselém prostředí.

Azithromycin (Sumamed) - patří k antibiotikům skupiny azamidů, blízkým makrolidům, dostupný v tabletách po 125 a 500 mg, kapslích po 250 mg. Na rozdíl od erythromycinu je baktericidní antibiotikum se širokým spektrem účinku. Je vysoce účinný proti grampozitivním mikrobům (pyogenní streptokoky, stafylokoky, včetně těch, které produkují beta-laktamázy, původce záškrtu), středně účinný proti enterokokům. Účinný proti gramnegativním patogenům (Haemophilus influenzae, černý kašel, Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Yersinióza, Legionella, Helicobacter, Chlamydie, Mycoplasma), původci kapavky, spirochetám, mnoha anaerobům, toxoplazmě. Azithromycin se předepisuje perorálně, obvykle první den užívají 500 mg jednou, od 2. do 5. dne - 250 mg jednou denně. Délka léčby je 5 dní. Při léčbě akutních urogenitálních infekcí postačuje jednorázová dávka 500 mg azithromycinu.

Midekamycin (makropen) - je k dispozici v tabletách o hmotnosti 0,4 g, má bakteriostatický účinek. Spektrum antimikrobiálního účinku je blízké sumamedu. Používá se perorálně v denní dávce 130 mg / kg tělesné hmotnosti (ve 3-4 dávkách).

Iosamycin (josamycin, vilprafen) - dostupný v tabletách o hmotnosti 0,05 g; 0,15 g; 0,2 g; 0,25 g; 0,5 g. Bakteriostatické léčivo, antimikrobiální spektrum blízké spektru azithromycinu. Předepisuje se 0,2 g 3krát denně po dobu 7-10 dnů.

Roxithromycin (rulid) je makrolidové antibiotikum s bakteriostatickým účinkem, dostupné v tabletách o síle 150 a 300 mg, jehož antimikrobiální spektrum se blíží spektru azithromycinu, ale účinek na Helicobacter pylori a bacily černého kašle je slabší. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Shigella a Salmonella jsou na roxithromycin rezistentní. Předepisuje se perorálně v dávce 150 mg 2krát denně, v závažných případech lze dávku zdvojnásobit. Léčba trvá 7–10 dní.

Spiramycin (rovamycin) - je k dispozici v tabletách o obsahu 1,5 milionu IU a 3 miliony IU, stejně jako v čípcích obsahujících 1,3 milionu IU (500 mg) a 1,9 milionu IU (750 mg) léčiva. Antimikrobiální spektrum se blíží spektru účinku azithromycinu, ale ve srovnání s jinými makrolidy je méně účinný proti chlamydiím. Enterobakterie a pseudomonas jsou vůči spiramycinu rezistentní. Předepisuje se perorálně v dávce 3-6 milionů IU 2-3krát denně.

Kitazycin je bakteriostatické makrolidové antibiotikum, dostupné v tabletách po 0,2 g, kapslích po 0,25 g, v ampulích po 0,2 g látky pro intravenózní podání. Spektrum antimikrobiálního účinku se blíží spektru účinku azithromycinu. Předepisuje se v dávce 0,2-0,4 g 3-4krát denně. Při závažných infekčních a zánětlivých procesech se podává 0,2-0,4 g intravenózně 1-2krát denně. Léčivo se rozpustí v 10-20 ml 5% roztoku glukózy a podává se intravenózně pomalu po dobu 3-5 minut.

Klarithromycin je bakteriostatické makrolidové antibiotikum, dostupné v tabletách o hmotnosti 0,25 g a 0,5 g. Spektrum antimikrobiálního účinku se blíží spektru azithromycinu. Lék je považován za nejúčinnější proti legionelám. Předepisuje se v dávce 0,25 g 2krát denně, v závažných případech onemocnění lze dávku zvýšit.

Diritromycin – je k dispozici v tabletách o hmotnosti 0,5 g. Při perorálním užití podléhá dirithromycin neenzymatické hydrolýze na erythromycin, který má antimikrobiální účinek. Antibakteriální účinek je podobný účinku erythromycinu. Předepisuje se perorálně v dávce 0,5 g jednou denně.

Makrolidy mohou způsobovat nežádoucí účinky (nejsou časté):

• dyspepsie (nevolnost, zvracení, bolest břicha);
• průjem;
• alergické kožní reakce.

Existují také antimykotika makrolidového typu.

Amfotericin B se podává pouze intravenózně kapačkou v intervalech 72 hodin, průměrná denní dávka je 0,25-1 mg/kg, maximální denní dávka je 1,5 mg/kg.

Flucytosin (ankoban) - podává se perorálně v 6hodinových intervalech. Průměrná denní dávka je 50-100 mg/kg, maximální denní dávka je 150 mg/kg.

Skupina levomycetinů

Mechanismus účinku: inhibuje syntézu bílkovin v mikroorganismech tím, že inhibuje syntézu enzymu, který přenáší peptidový řetězec na novou aminokyselinu na ribozomu. Levomycetin vykazuje bakteriostatickou aktivitu, ale má baktericidní účinek na většinu kmenů Haemophilus influenzae, pneumokoků a některých druhů Shigella. Levomycetin je účinný proti nepozitivním, gramnegativním, aerobním a anaerobním bakteriím, mykoplazmatům, chlamydiím, rickettsiím, ale Pseudomonas aeruginosa je vůči němu rezistentní.

Levomycetin (chlorocid, chloramfenikol) je dostupný v tabletách o hmotnosti 0,25 a 0,5 g, tabletách s prodlouženým uvolňováním o hmotnosti 0,65 g, kapslích o hmotnosti 6,25 g. Užívá se perorálně v intervalech 6 hodin, průměrná denní dávka je 2 g, maximální denní dávka je 3 g.

Levomycetin sukcinát (chlorocid C) je forma pro intravenózní a intramuskulární podání, dostupná v lahvičkách o objemu 0,5 a 1 g. Podává se intravenózně nebo intramuskulárně v intervalech 8-12 hodin, průměrná denní dávka léku je 1,5-2 g, maximální denní dávka je 4 g.

Léky ze skupiny levomycetinů mohou způsobit následující nežádoucí účinky: dyspeptické poruchy, aplastické stavy kostní dřeně, trombocytopenie, agranulocytóza. Léky levomycetin se nepředepisují těhotným ženám a dětem.

Skupina linkosaminu

Mechanismus účinku: linkosaminy se vážou na ribozomy a inhibují syntézu proteinů, podobně jako erythromycin a tetracyklin, v terapeutických dávkách mají bakteriostatický účinek. Léky této skupiny jsou účinné proti grampozitivním bakteriím, stafylokokům, streptokokům, pneumokokům, záškrtovým bacilům a některým anaerobům, včetně původců plynové gangrény a tetanu. Léky jsou účinné proti mikroorganismům, zejména stafylokokům (včetně těch, které produkují beta-laktamázu), rezistentním vůči jiným antibiotikům. Nepůsobí na gramnegativní bakterie, houby a viry.

Linkomycin (lincocin) - je dostupný v kapslích o hmotnosti 0,5 g, v ampulích o objemu 1 ml s 0,3 g látky. Předepisuje se perorálně, intravenózně, intramuskulárně. Užívá se perorálně v intervalech 6-8 hodin, průměrná denní dávka je 2 g, maximální denní dávka je 3 g.

Používá se intravenózně a intramuskulárně v intervalech 8-12 hodin, průměrná denní dávka je 1-1,2 g, maximální denní dávka je 1,8 g. Při rychlém intravenózním podání léku, zejména ve velkých dávkách, byl popsán rozvoj kolapsu a respiračního selhání. Kontraindikováno u závažných onemocnění jater a ledvin.

Klindamycin (dalacin C) - je dostupný v kapslích o hmotnosti 0,15 g a ampulích o objemu 2 ml s 0,3 g látky v jedné ampuli. Používá se interně, intravenózně, intramuskulárně. Léčivo je chlorovaný derivát linkomycinu, má vysokou antimikrobiální aktivitu (2-10krát aktivnější proti grampozitivním stafylokokům, mykoplazmatům, bakteroidům) a snáze se vstřebává ze střeva. V nízkých koncentracích vykazuje bakteriostatické a ve vysokých koncentracích baktericidní vlastnosti.

Užívá se perorálně v intervalech 6 hodin, průměrná denní dávka je 0,6 g, maximální 1,8 g. Podává se intravenózně nebo intramuskulárně v intervalech 6-12 hodin, průměrná denní dávka je 1,2 g, maximální 2,4 g.

Skupina ansamycinů

Skupina ansamycinů zahrnuje ansamycin a rifampiciny.

Anzamycin se užívá perorálně v průměrné denní dávce 0,15-0,3 g.

Rifampicin (rifadin, benemycin) – ničí bakterie vazbou na DNA-dependentní RNA polymerázu a inhibicí biosyntézy RNA. Je účinný proti mykobakteriím tuberkulózy, lepry a nepozitivní flóře. Má baktericidní účinek, ale neovlivňuje nenegativní bakterie.

K dispozici v kapslích o hmotnosti 0,05 a 0,15 g, užívaných perorálně 2krát denně. Průměrná denní dávka je 0,6 g, nejvyšší denní dávka je 1,2 g.

Rifamycin (rifocin) - mechanismus účinku a spektrum antimikrobiálního účinku je stejné jako u rifampicinu. K dispozici v ampulích o objemu 1,5 ml (125 mg) a 3 ml (250 mg) pro intramuskulární podání a 10 ml (500 mg) pro intravenózní podání. Podává se intramuskulárně v intervalech 8-12 hodin, průměrná denní dávka je 0,5-0,75 g, maximální denní dávka je 2 g. Podává se intravenózně v intervalech 6-12 hodin, průměrná denní dávka je 0,5-1,5 g, maximální denní dávka je 1,5 g.

Rifametoprim (rifaprim) – je dostupný v kapslích obsahujících 0,15 g rifampicinu a 0,04 g trimethoprimu. Denní dávka je 0,6–0,9 g, užívaná ve 2–3 dávkách po dobu 10–12 dnů. Účinný proti mykoplazmatické a legionelózní pneumonii a také proti plicní tuberkulóze.

Léky rifampicin a rifocin mohou způsobit následující nežádoucí účinky: chřipkový syndrom (malátnost, bolest hlavy, horečka), hepatitida, trombocytopenie, hemolytický syndrom, kožní reakce (zarudnutí kůže, svědění, vyrážka), dyspeptické jevy (průjem, bolest břicha, nevolnost, zvracení). Při léčbě rifampicinem získává moč, slzy a sputum oranžovočervenou barvu.

Skupina polypeptidů

Polymyxiny

Působí primárně na gramnegativní flóru (střevní, úplavicové, tyfoidní bacily, paratyfoidní flóru, pseudomonas, Pseudomonas aeruginosa), ale neovlivňují Proteus, záškrt, klostridie ani plísně.

Polymyxin B je dostupný v lahvičkách o obsahu 25 a 50 mg. Používá se při sepsi, meningitidě (podává se intralumbálně), pneumonii, infekcích močových cest způsobených pseudomonádami. U infekcí způsobených jinou nenegativní flórou se polymyxin B používá pouze v případě polyrezistence patogenu vůči jiným méně toxickým lékům. Předepisuje se intravenózně a intramuskulárně. Podává se intravenózně v intervalech 12 hodin, průměrná denní dávka je 2 mg/kg, maximální denní dávka je 150 mg/kg. Podává se intramuskulárně v intervalech 6-8 hodin, průměrná denní dávka je 1,5-2,5 mg/kg, maximální denní dávka je 200 mg/kg.

Nežádoucí účinky polymyxinu: při parenterálním podání má nefrotoxický a neurotoxický účinek, možná je blokáda neuromuskulárního vedení a alergické reakce.

Glykopeptidy

Vankomycin - získaný z houby Streptomyces orientalis, působí na dělící se mikroorganismy, potlačuje tvorbu peptidové glykanové složky buněčné membrány a DNA. Má baktericidní účinek na většinu pneumokoků, nepozitivních koků a bakterií (včetně stafylokoků tvořících beta-laktamázu), závislost se nevyvíjí.

Vankomycin se používá:

• na pneumonii a enterokolitidu způsobenou klostridiemi nebo méně často stafylokoky (pseudomembranózní kolitida);
• u závažných infekcí způsobených stafylokoky rezistentními na konvenční antistafylokoková antibiotika (mnohočetná rezistence), streptokoky;
• u závažných stafylokokových infekcí u osob s alergií na peniciliny a cefalosporiny;
• při streptokokové endokarditidě u pacientů s alergií na penicilin. V tomto případě se vankomycin kombinuje s některým aminoglykosidovým antibiotikem;
• u pacientů s grampozitivní infekcí a alergií na β-laktamy.

Vankomycin se podává intravenózně v intervalech 8-12 hodin, průměrná denní dávka je 30 mg/kg, maximální denní dávka je 3 g. Hlavní nežádoucí účinky: poškození VIII páru hlavových nervů, nefrotoxické a alergické reakce, neutropenie.

Ristomycin (ristocetin, spontin) - má baktericidní účinek na grampozitivní bakterie a stafylokoky rezistentní na penicilin, tetracyklin, chloramfenikol. Nemá významný vliv na gramnegativní flóru. Podává se pouze intravenózně kapačkou v 5% roztoku glukózy nebo izotonickém roztoku chloridu sodného 2krát denně. Průměrná denní dávka je 1 000 000 IU, maximální denní dávka je 1 500 000 IU.

Teikoplanin (teikomycin A2) je glykopeptidové antibiotikum podobné vankomycinu. Je účinný pouze proti grampozitivním bakteriím. Nejúčinnější je proti Staphylococcus aureus, pneumokoku a viridans streptokoku. Je schopen ovlivnit stafylokoky nacházející se uvnitř neutrofilů a makrofágů. Podává se intramuskulárně v dávce 200 mg nebo 3-6 mg/kg tělesné hmotnosti jednou denně. Oto- a nefrotoxické účinky jsou možné (vzácně).

Fusidin

Fusidin je antibiotikum účinné proti nenegativním a grampozitivním kokům, na které je citlivých mnoho kmenů listerií, klostridií a mykobakterií. Má slabý antivirový účinek, ale neovlivňuje streptokoky. Fusidin se doporučuje k použití v případě infekce stafylokoky produkujícími β-laktamázu. V normálních dávkách působí bakteriostaticky a při 3-4násobném zvýšení dávky má baktericidní účinek. Mechanismus účinku spočívá v potlačení syntézy bílkovin v mikroorganismech.

K dispozici v tabletách o hmotnosti 0,25 g. Podává se perorálně v intervalech 8 hodin, průměrná denní dávka je 1,5 g, maximální denní dávka je 3 g. Existuje také forma pro intravenózní podání. Podává se intravenózně v intervalech 8-12 hodin, průměrná denní dávka je 1,5 g, maximální denní dávka je 2 g.

Novobiocin

Novobiocin je bakteriostatický lék, určený především k léčbě pacientů s přetrvávající stafylokokovou infekcí. Hlavní spektrum účinku: grampozitivní bakterie (zejména stafylokoky, streptokoky), meningokoky. Většina gramnegativních bakterií je rezistentní vůči působení Novobiocinu. Předepisuje se perorálně a intravenózně. Užívá se perorálně v intervalech 6-12 hodin, průměrná denní dávka je 1 g, maximální denní dávka je 2 g. Užívá se intravenózně v intervalech 12-24 hodin, průměrná denní dávka je 0,5 g, maximální denní dávka je 1 g.

Fosfomycin

Fosfomycin (fosfocin) je širokospektrální antibiotikum, které má baktericidní účinek na grampozitivní a gramnegativní bakterie a mikroorganismy rezistentní vůči jiným antibiotikům. Je prakticky netoxický. Aktivně se koncentruje v ledvinách. Používá se především při zánětlivých onemocněních močových cest, ale také při pneumonii, sepsi, pyelonefritidě a endokarditidě. Je k dispozici v 1 a 4g lahvičkách a podává se pomalu intravenózně proudově nebo lépe kapačkou v intervalech 6-8 hodin. Průměrná denní dávka je 200 mg/kg (tj. 2-4 g každých 6-8 hodin), maximální denní dávka je 16 g. 1 g léčiva se rozpustí v 10 ml, 4 g ve 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy.

Fluorochinolonové léky

V současné době zaujímají fluorochinolony spolu s cefalosporiny jedno z předních míst v léčbě bakteriálních infekcí. Fluorochinolony mají baktericidní účinek, který je způsoben potlačením bakteriální topoizomerázy typu 2 (DNA gyráza), což vede k narušení genetické rekombinace, opravy a replikace DNA a při použití vysokých dávek léků k inhibici transkripce DNA. Důsledkem těchto účinků fluorochinolonů je smrt bakterií. Fluorochinolony jsou širokospektrální antibakteriální léky. Jsou účinné proti grampozitivním i gramnegativním bakteriím, včetně streptokoků, stafylokoků, pneumokoků, pseudomonas, Haemophilus influenzae, anaerobních bakterií, kampylobakterů, chlamydií, mykoplazmat, legionel a gonokoků. Pokud jde o gramnegativní bakterie, je účinnost fluorochinolonů výraznější ve srovnání s účinkem na grampozitivní flóru. Fluorochinolony se obvykle používají k léčbě infekčních a zánětlivých procesů v bronchopulmonálním a močovém systému díky své schopnosti dobře pronikat do těchto tkání.

Rezistence na fluorochinolony se vyvíjí zřídka a je spojena se dvěma důvody:

• strukturální změny DNA gyrázy, zejména topoisomeru A (u pefloxacinu, ofloxacinu, ciprofloxacinu)
• změny v propustnosti bakteriální stěny.

Byly popsány kmeny Serratia, Citrobacter, Escherichia coli, Pseudomonas a Staphylococcus aureus rezistentní na fluorochinolony.

Ofloxacin (tarivid, zanocin, flobocin) - je k dispozici v tabletách o hmotnosti 0,1 a 0,2 g, pro parenterální podání - v lahvičkách obsahujících 0,2 g léčiva. Nejčastěji se předepisuje perorálně v dávce 0,2 g 2krát denně, v případě závažných recidivujících infekcí lze dávku zdvojnásobit. V případě velmi závažných infekcí se používá sekvenční (střídavá) léčba, tj. terapie začíná intravenózním podáním 200-400 mg a po zlepšení stavu se přechází na perorální podání. Intravenózní ofloxacin se podává kapačkou ve 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy. Lék je dobře snášen. Možné jsou alergické reakce, kožní vyrážky, závratě, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, zvýšení hladiny alaninaminotransferázy v krvi.

Vysoké dávky mají negativní vliv na kloubní chrupavku a růst kostí, proto se užívání přípravku Tarivid nedoporučuje dětem mladším 16 let, těhotným a kojícím ženám.

Ciprofloxacin (Ciprobay) - mechanismus účinku a spektrum antimikrobiálního účinku jsou podobné jako u utarividu. Formy uvolňování: tablety o objemu 0,25, 0,5 a 0,75 g, lahvičky o objemu 50 ml infuzního roztoku obsahujícího 100 mg léčiva; lahvičky o objemu 100 ml infuzního roztoku obsahujícího 200 mg léčiva; ampule o objemu 10 ml koncentrátu infuzního roztoku obsahujícího 100 mg léčiva.

Používá se interně a intravenózně 2krát denně; intravenózně jej lze podávat pomalu tryskovou nebo kapkovou injekcí.

Průměrná denní dávka při perorálním podání je 1 g, při intravenózním podání 0,4-0,6 g. V případě závažné infekce lze perorální dávku zvýšit na 0,5 g 3krát denně.

Možné jsou stejné nežádoucí účinky jako u ofloxacinu.

Norfloxacin (nolitsin) - je k dispozici v tabletách o hmotnosti 0,4 g. Předepisuje se perorálně před jídlem v dávce 200-400 mg 2krát denně. Snižuje clearance teofylinu, H2-blokátorů, může zvýšit riziko nežádoucích účinků těchto léků. Současné podávání nesteroidních protizánětlivých léků s norfloxacinem může způsobit křeče, halucinace. Možné jsou dyspeptické jevy, bolest kloubů, fotosenzitivita, zvýšené hladiny krevních transamináz, bolesti břicha.

Enoxacin (Penetrax) je dostupný v tabletách o hmotnosti 0,2-0,4 g. Předepisuje se perorálně v dávce 0,2-0,4 g 2krát denně.

Pefloxacin (Abactal) - je dostupný v tabletách o hmotnosti 0,4 g a v ampulích obsahujících 0,4 g léčiva. Předepisuje se perorálně v dávce 0,2 g 2krát denně, v závažných případech se zpočátku podává intravenózně kapačkou (400 mg ve 250 ml 5% roztoku glukózy) a poté se přechází na perorální podání.

Ve srovnání s jinými fluorochinolony má vysokou biliární exkreci a dosahuje vysokých koncentrací ve žluči, a proto se široce používá k léčbě střevních infekcí a infekčních a zánětlivých onemocnění žlučových cest. Během léčby se může objevit bolest hlavy, nevolnost, zvracení, bolest břicha, průjem, žízeň a fotodermatitida.

Lomefloxacin (Maxaquin) - je dostupný v tabletách o síle 0,4 g. Má výrazný baktericidní účinek na většinu gramnegativních, mnoho nepozitivních (stafylokoky, streptokoky) a intracelulárních (chlamydie, mykoplazma, legionella, brucella) patogenů. Předepisuje se v dávce 0,4 g jednou denně.

Sparfloxacin (zagam) je nový difluorovaný chinolon, má strukturu podobnou ciprofloxacinu, ale obsahuje dvě další methylové skupiny a druhý atom fluoru, což významně zvyšuje aktivitu tohoto léčiva proti grampozitivním mikroorganismům a také intracelulárním anaerobním patogenům.

Fleroxacin je vysoce účinný proti gramnegativním bakteriím, zejména enterobakteriím, a proti grampozitivním mikroorganismům, včetně stafylokoků. Streptokoky a anaerobní bakterie jsou méně citlivé nebo rezistentní na fleroxacin. Kombinace s fosfomycinem zvyšuje aktivitu proti pseudomonas. Předepisuje se jednou denně perorálně v dávce 0,2-0,4 g. Nežádoucí účinky jsou vzácné.

Deriváty chinoxolinu

Chinoxidin je syntetický baktericidní antibakteriální lék, účinný proti Proteus, Klebsiella (Friedlanderův bacil), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli a bacilům úplavice, Salmonella, Staphylococcus, Clostridia. Předepisuje se perorálně po jídle, 0,25 g 3-4krát denně.

Nežádoucí účinky: dyspepsie, závratě, bolest hlavy, svalové křeče (nejčastěji lýtkové křeče).

Dioxidin - spektrum a baktericidní mechanismus účinku dioxidinu jsou podobné jako u chinoxidinu, ale lék je méně toxický a lze jej podávat intravenózně. Používá se při těžkém zápalu plic, sepsi intravenózně kapačkou v dávce 15-30 ml 0,5% roztoku v 5% roztoku glukózy.

Nitrofuranové léky

Bakteriostatický účinek nitrofuranů je zajištěn aromatickou nitroskupinou. Existují také důkazy o baktericidním účinku. Spektrum účinku je široké: léky potlačují aktivitu nepozitivních i nenegativních bakterií, anaerobů a mnoha prvoků. Aktivita nitrofuranů je zachována v přítomnosti hnisu a dalších produktů rozpadu tkání. Furazolidon a furagin se nejčastěji používají k léčbě pneumonie.

Furazolidon se předepisuje perorálně v dávce 0,15-0,3 g (1-2 tablety) 4krát denně.

Furagin se předepisuje v tabletách o hmotnosti 0,15 g 3-4krát denně nebo intravenózně kapáním 300-500 ml 0,1% roztoku.

Solafur je ve vodě rozpustný přípravek furaginu.

Imidazolové léky

Metronidazol (Trichopolum) - v anaerobních mikroorganismech (ale ne v aerobních, do kterých také proniká) se po redukci nitroskupiny přeměňuje na aktivní formu, která se váže na DNA a zabraňuje tvorbě nukleových kyselin.

Léčivo má baktericidní účinek. Je účinné proti anaerobním infekcím (podíl těchto mikroorganismů na rozvoji sepse se významně zvýšil). Na metronidazol jsou citlivé trichomonády, lamblie, améby, spirochety a klostridie.

Předepisuje se v tabletách po 0,25 g 4krát denně. Pro intravenózní infuze se používá metrogyl - metronidazol v lahvičkách o objemu 100 ml (500 mg).

Fytoncidní přípravky

Chlorofyllipt je fytoncid se širokým spektrem antimikrobiálního účinku, má antistafylokokový účinek. Získává se z listů eukalyptu. Používá se jako 1% alkoholový roztok 30 kapek 3krát denně po dobu 2-3 týdnů nebo intravenózně kapačkou 2 ml 0,25% roztoku ve 38 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Sulfanilamidové léky

Sulfanilamidy jsou deriváty kyseliny sulfanilové. Všechny sulfanilamidy mají jednotný mechanismus účinku a prakticky identické antimikrobiální spektrum. Sulfanilamidy jsou konkurenty kyseliny para-aminobenzoové, která je nezbytná pro většinu bakterií k syntéze kyseliny listové, kterou mikrobiální buňky používají k tvorbě nukleových kyselin. Povahou svého účinku jsou sulfanilamidy bakteriostatické léky. Antimikrobiální aktivita sulfanilamidů je určena stupněm jejich afinity k receptorům mikrobiálních buněk, tj. schopností soutěžit o receptory s kyselinou para-aminobenzoovou. Vzhledem k tomu, že většina bakterií nemůže využívat kyselinu listovou z vnějšího prostředí, jsou sulfanilamidy léky se širokým spektrem účinku.

Spektrum účinku sulfonamidů

Vysoce citlivé mikroorganismy:

• streptokok, stafylokok, pneumokok, meningokok, gonokok, Escherichia coli, salmonela, cholerový vibrio, antraxový bacil, hemofilní bakterie;
• chlamydie: původci trachomu, psitakózy, ornitózy, inguinální lymfogranulomatózy;
• prvoci: malarický plazmodium, toxoplasma;
• patogenní houby, aktinomycety, kokcidie.

Středně citlivé mikroorganismy:

• mikroby: enterokoky, viridans streptococcus, proteus, klostridie, pasteurella (včetně původce tularemie), brucellae, mycobacteria leprae;
• Prvoci: Leishmánie.

Patogeny rezistentní na sulfonamid: salmonella (některé druhy), pseudomonas, bacily černého kašle a záškrtu, Mycobacterium tuberculosis, spirochety, leptospiry, viry.

Sulfonamidy se dělí do následujících skupin:

1. Krátkodobě působící léky (T1/2 méně než 10 hodin): norsulfazol, etazol, sulfadimezin, sulfazoxazol. Užívají se perorálně v dávce 1 g každé 4-6 hodiny, 1 g se často doporučuje jako první dávka. Etazol je dostupný v ampulích jako sodná sůl pro parenterální podání (10 ml 10% roztoku v ampuli), sodná sůl norsulfazolu se také podává intravenózně v dávce 5-10 ml 10% roztoku. Kromě toho jsou tyto léky a další krátkodobě působící sulfonamidy dostupné v tabletách po 0,5 g.
2. Léky se středně dlouhým účinkem (T1/2 10-24 h): sulfazin, sulfamethoxazol, sulfomoxal. Nejsou široce používány. K dispozici v tabletách o hmotnosti 0,5 g. Dospělí dostávají 2 g jako první dávku, poté 1 g každé 4 hodiny po dobu 1-2 dnů a poté 1 g každých 6-8 hodin.
3. Léky s dlouhodobým účinkem (T1/2 24-48 h): sulfapyridazin, sulfadimethoxin, sulfamonomethoxin. K dispozici v tabletách o hmotnosti 0,5 g. Dospělým se předepisuje první den v dávce 1-2 g v závislosti na závažnosti onemocnění, následující den se podává 0,5 nebo 1 g jednou denně a celou kúru se provádí touto udržovací dávkou. Průměrná délka léčby je 5-7 dní.
4. Ultra dlouhodobě působící léky (T _1/2 více než 48 hodin): sulfalen, sulfadoxin. K dispozici v tabletách o síle 0,2 g. Sulfalen se předepisuje perorálně denně nebo jednou za 7-10 dní. Předepisuje se denně při akutních nebo rychle progredujících infekcích, jednou za 7-10 dní při chronických, dlouhodobých infekcích. Při denním užívání se dospělým předepisuje 1 g první den, poté 0,2 g denně, užívaných 30 minut před jídlem.
5. Lokálně působící léky, které se špatně vstřebávají v gastrointestinálním traktu: sulgin, ftalazol, ftazin, disulfformin, salazosulfapyridin, salazopyridazin, salazodimethoxin. Používají se při střevních infekcích, ale nejsou předepsány při zápalu plic.

Kombinace sulfonamidů s antifolikum trimethoprimem je vysoce účinná. Trimethoprim zesiluje účinek sulfonamidů narušením redukce kyseliny trihydrolistové na kyselinu tetrahydrolistovou, která je zodpovědná za metabolismus bílkovin a dělení mikrobiálních buněk. Kombinace sulfonamidů s trimethoprimem poskytuje významné zvýšení stupně a spektra antimikrobiální aktivity.

Následující léky obsahující sulfonamidy v kombinaci s trimethoprimem se vyrábějí:

• Biseptol-120 - obsahuje 100 mg sulfamethoxazolu a 20 mg trimethoprimu.
• Biseptol-480 - obsahuje 400 mg sulfamethoxazolu a 80 mg trimethoprimu;
• Biseptol pro intravenózní infuze, 10 ml;
• proteseptil - obsahuje sulfadimezin a trimethoprim ve stejných dávkách jako biseptol;
• sulfát - kombinace 0,25 g sulfamonomethoxinu s 0,1 g trimethoprimu.

Nejpoužívanější je Biseptol, který na rozdíl od jiných sulfonamidů má nejen bakteriostatický, ale i baktericidní účinek. Biseptol se užívá jednou denně v dávce 0,48 g (1-2 tablety na dávku).

Nežádoucí účinky sulfonamidů:

• krystalizace acetylovaných metabolitů sulfonamidů v ledvinách a močových cestách;
• alkalizace moči zvyšuje ionizaci sulfonamidů, což jsou slabé kyseliny; v ionizované formě se tyto léky mnohem lépe rozpouštějí ve vodě a moči;
• alkalizace moči snižuje pravděpodobnost krystalurie, pomáhá udržovat vysoké koncentrace sulfonamidů v moči. Pro zajištění stabilní alkalické reakce moči stačí předepsat sodu v dávce 5-10 g denně. Krystalurie způsobená sulfonamidy může být asymptomatická nebo může způsobit ledvinovou koliku, hematurii, oligurii a dokonce i anurii;
• alergické reakce: kožní vyrážky, exfoliativní dermatitida, leukopenie;
• dyspeptické reakce: nevolnost, zvracení, průjem; u novorozenců a kojenců mohou sulfonamidy způsobit methemoglobinemii v důsledku oxidace fetálního hemoglobinu, doprovázenou cyanózou;
• v případě hyperbilirubinemie je použití sulfonamidů nebezpečné, protože vytěsňují bilirubin z vazby na proteiny a podporují projev jeho toxického účinku;
• Při užívání Biseptolu se může vyvinout obraz nedostatku kyseliny listové (makrocytární anémie, poškození gastrointestinálního traktu); k odstranění tohoto vedlejšího účinku je nutné užívat kyselinu listovou. V současné době se sulfonamidy používají zřídka, zejména v případech intolerance na antibiotika nebo rezistence mikroflóry vůči nim.

Kombinované podávání antibakteriálních léků

Synergismus je pozorován při kombinaci následujících léků:

Peniciliny	+ Aminoglykosidy, cefalosporiny
Peniciliny (rezistentní na penicilinázu)	+ Peniciliny (penicilináza-nestabilní)
Cefalosporiny (kromě cefaloridinu)	+ Aminoglykosidy
Makrolidy	+ Tetracykliny
Levomycetin	+ Makrolidy
Tetracyklin, makrolidy, linkomycin	+ Sulfonamidy
Tetracykliny, linkomycin, nystatin	+ Nitrofurany
Tetracykliny, nystatin	+ Oxychinoliny

Synergismus účinku je tedy pozorován při kombinaci baktericidních antibiotik, při kombinaci dvou bakteriostatických antibakteriálních léčiv. Antagonismus je pozorován při kombinaci baktericidních a bakteriostatických léčiv.

Kombinované podávání antibiotik se provádí v těžkých a komplikovaných případech pneumonie (substituční pneumonie, pleurální empyém), kdy monoterapie může být neúčinná.

Výběr antibiotik v různých klinických situacích

Klinická situace	Pravděpodobný původce	Antibiotikum 1. volby	Alternativní lék
Primární lobární pneumonie	Pneumokok	Penicilin	Erytromycin a další makrolidy, azithromycin, cefalosporiny
Primární atypická pneumonie	Mykoplazma, Legionella, Chlamydie	Erytromycin, polosyntetické makrolidy, erytromycin	Fluorochinolony
Pneumonie na pozadí chronické bronchitidy	Haemophilus influenzae, streptokoky	Ampicilin, makrolidy, erythromycin	Leaomycetin, fluorochinolony, cefalosloriny
Pneumonie na pozadí chřipky	Stafylokok, pneumokok, hemofilní bakterie	Ampiox, peniciliny s inhibitory beta-laktamázy	Fluorochinolony, cefalosloriny
Aspirační pneumonie	Enterobakterie, anaeroby	Aminoglykosidy + metronidazol	Cefalosloriny, fluorochinolony
Pneumonie v kontextu umělé plicní ventilace	Enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa	Aminoglykosidy	Imipenem
Pneumonie u imunokompromitovaných jedinců	Enterobakterie, Stafylokoky, Saprofyty	Peniciliny s inhibitory beta-laktamázy, ampiox, aminoglykosidy	Cefalosloriny, fluorochinolony

Vlastnosti antibakteriální terapie atypické a nozokomiální (nozokomiální) pneumonie

Atypické pneumonie jsou pneumonie způsobené mykoplazmou, chlamydiemi a legionelou, které se vyznačují určitými klinickými projevy, které se liší od typické komunitní pneumonie. Legionella způsobuje pneumonii v 6,4 %, chlamydie v 6,1 % a mykoplazma ve 2 % případů. Atypické pneumonie se vyznačují intracelulární lokalizací patogenu. V tomto ohledu by se pro léčbu „atypické“ pneumonie měly používat antibakteriální léky, které dobře pronikají do buňky a vytvářejí tam vysoké koncentrace. Jsou to makrolidy (erythromycin a nové makrolidy, zejména azithromycin, roxithromycin atd.), tetracykliny, rifampicin, fluorochinolony.

Nozokomiální pneumonie získaná v nemocnici je pneumonie, která se vyvine v nemocnici za předpokladu, že během prvních dvou dnů hospitalizace nebyly pozorovány žádné klinické ani radiologické příznaky pneumonie.

Nosnicový zápal plic se liší od komunitního v tom, že je častěji způsoben gramnegativní flórou: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella, mycoplasma, chlamydie, je závažnější a častěji končí smrtí.

Přibližně polovina všech případů nozokomiální pneumonie se vyvíjí na jednotkách intenzivní péče a pooperačních odděleních. Intubace s umělou plicní ventilací zvyšuje výskyt nozokomiálních infekcí 10–12krát. U 50 % pacientů na umělé plicní ventilaci je izolována pseudomonas, u 30 % acinetobacter a u 25 % klebsiella. Méně častými patogeny nozokomiální pneumonie jsou Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Serratia a Citrobacter.

Mezi nemocniční pneumonii patří i aspirační pneumonie. Nejčastěji se vyskytují u alkoholiků, u osob s cévními mozkovými příhodami, při otravě, poranění hrudníku. Aspirační pneumonie je téměř vždy způsobena gramnegativní flórou a anaeroby.

K léčbě nozokomiální pneumonie se používají širokospektrální antibiotika (cefalosporiny třetí generace, ureidopeniciliny, monobaktamy, aminoglykosidy), fluorochinolony. V závažných případech nozokomiální pneumonie se za léky první volby považuje kombinace aminoglykosidů s cefalosporiny třetí generace nebo monobaktamy (aztreonam). Pokud není účinek, používají se léky druhé volby - fluorochinolony, účinný je i imipenem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]