Patogenetická léčba zápalu plic

Při těžké akutní pneumonii, závažném porušení bronchiální drenážní funkce nebo tvorbě abscesu se provádějí sanitační bronchoskopie s 1% roztokem dioxidinu nebo 1% roztokem furaginu. Taková opatření se provádějí na jednotce intenzivní péče nebo na bloku.

Obnovení funkce bronchiální drenáže

Obnovení drenážní funkce průdušek podporuje nejrychlejší resorpci zánětlivého infiltrátu v plicích. K tomuto účelu se předepisují expektorans a mukolytika. Tyto látky se používají, když se kašel stane „vlhkým“. Dobrý účinek má roztok jodidu draselného (zapíjený alkalickými roztoky, Borjomi, mlékem), kořen proskurníku, mukaltin, acetylcystein, bromhexin (bisolvon). Zvláštní význam má bromhexin, který stimuluje produkci surfaktantu – důležité složky lokálního bronchopulmonálního obranného systému. Proteolytické enzymy se také používají k zkapalnění sputa a čištění průdušek.

Normalizace svalového tonu bronchů

Pacienti s akutní pneumonií často trpí silným bronchospasmem, který narušuje ventilační funkci plic, přispívá k rozvoji hypoxémie a zpožďuje rozlišení zánětlivého ložiska.

K úlevě od bronchospasmu se používají bronchodilatancia. Nejčastěji se eufylin používá intravenózně kapačkou, v čípcích a někdy i perorálně. V posledních letech se hojně používají přípravky s theofylinem s prodlouženým uvolňováním.

K úlevě od záchvatu dušení lze také použít selektivní stimulanty beta2-adrenergních receptorů ve formě dávkovaných aerosolů (berotek, ventolin, salbutamol atd.); některé beta2-stimulanty lze také použít interně (alupent atd.).

Imunomodulační terapie

Funkční stav imunitního systému organismu hraje hlavní roli ve vývoji akutní pneumonie. Porucha imunologické reaktivity je jednou z hlavních příčin vleklé akutní pneumonie. Pneumonie, zejména akutní pneumonie, se zpravidla vyskytuje na pozadí sekundární imunodeficience se sníženou aktivitou NK buněk (přirozených zabíječů), zhoršenou aktivitou T-supresorů, T-helperů. Zaznamenává se také snížení fagocytární funkce neutrofilů.

Antibakteriální látky používané při pneumonii také ovlivňují stav imunitního systému těla a nespecifické obranné mechanismy.

Většina beta-laktamových antibiotik významně zvyšuje fagocytózu. V posledních letech byly identifikovány imunomodulační vlastnosti cefalosporinů. V tomto ohledu je obzvláště účinný cefodisin (Modivid), který má imunostimulační schopnost. Cefaclor má podobný účinek.

Makrolidy snižují rezistenci bakterií vůči působení neutrofilních baktericidních faktorů. Bylo zjištěno, že klindamycin a rifampicin stimulují fagocytózu. Fluorochinolony zvyšují produkci interleukinu-1 a interleukinu-2, fagocytózu a syntézu protilátek IgG a IgM proti bakteriálním antigenům. Současně existují zprávy, že tetracykliny a sufanilamidy fagocytózu inhibují.

Pro akutní pneumonii se používají následující imunokorekční látky.

Prodigiosan je bakteriální polysacharid, který zvyšuje fagocytózu produkcí interleukinu-1 a zvyšuje aktivitu různých subpopulací T-buněk. Vzhledem k tomu, že interleukin-1 je endogenní pyrogen, může léčba prodigiosanem způsobit zvýšení tělesné teploty. Stimuluje T-helpery a B-lymfocyty.

Prodigiosan se předepisuje v postupně se zvyšujících dávkách od 25 do 100 mcg intramuskulárně v intervalech 3-4 dnů. Průběh léčby je 4-6 injekcí. Léčba prodigiosanem v kombinaci s antibiotiky a imunoglobulinem vede k pozitivní dynamice onemocnění.

Imunomodulační léky získané z brzlíku jsou široce používány.

T-aktivin - zvyšuje fagocytózu, produkci interferonu, stimuluje funkci T-killerů. Podává se subkutánně v dávce 100 mcg jednou denně po dobu 3-4 dnů.

Timalin - má stejné vlastnosti jako T-aktivin. Předepisuje se 10-20 mg intramuskulárně po dobu 5-7 dnů.

Timoptin je účinný imunomodulační lék pro brzlík, který obsahuje komplex imunoaktivních polypeptidů, včetně a-thymosinu.

Léčivo normalizuje parametry T- a B-imunitního systému, indukuje proliferaci a diferenciaci prekurzorů T-lymfocytů do zralých imunokompetentních buněk, normalizuje interakci T- a B-lymfocytů, aktivuje fagocytární funkci neutrofilů a stimuluje megakaryocytární linii.

Timoptin se podává subkutánně v dávce 70 mcg/m2 ^tělesného povrchu, tj. dospělým se obvykle podává 100 mcg jednou za 4 dny. Léčebná kúra je 4-5 injekcí. V případě potřeby se opakuje.

Nebyly zjištěny žádné vedlejší účinky.

Vyrábí se v lahvičkách ve formě sterilního lyofilizovaného prášku o objemu 100 mcg, před podáním se rozpustí v 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Anabol je bakteriální polysacharid produkovaný laktobacily. Zvyšuje aktivitu přirozených zabíječů (NAS), funkci T-buněk, je nízko toxický a dobře snášený. Anabol také stimuluje fagocytární funkci neutrofilů. Užívá se perorálně v dávce 1,5 g denně po dobu 2 týdnů.

Nukleinát sodný - získaný hydrolýzou kvasinek. K dispozici v prášku. Užívá se perorálně v dávce 0,2 g 3-4krát denně po jídle. Lék stimuluje spolupráci T- a B-lymfocytů, zvyšuje fagocytární funkci makrofágů, včetně alveolárních, produkci interferonu a obsah lysozymu v průduškách.

Zixorin - stimuluje funkci T-lymfocytárních zabíječů a je induktorem cytochromu P450 v játrech. Užívá se 0,2 g 3krát denně po dobu 1-2 týdnů.

Zaditen (ketotifen) - mírně zvyšuje funkci supresorů T-lymfocytů a inhibuje degranulaci žírných buněk, čímž zabraňuje uvolňování leukotrienů a dalších mediátorů alergie a zánětu.

Lék se předepisuje v dávce 0,001 g 2krát denně, především pacientům s vleklou pneumonií doprovázenou bronchospastickým syndromem.

Katergen je hepatoprotektor, navíc má antioxidační účinek, zvyšuje aktivitu přirozených zabíječů. Předepisuje se v tabletách po 0,5 g 3krát denně po dobu 3-4 týdnů. Nemá prakticky žádné vedlejší účinky.

Levamisol (Decaris) - obnovuje funkci T-lymfocytů, primárně stimulací supresorových T-lymfocytů.

Předepsáno 150 mg jednou denně po dobu 3 dnů, poté 4denní přestávka. Kúry se opakují 3krát, po celou dobu léčby je předepsáno 1350 mg léku.

Během léčby levamisolem je třeba si uvědomit možný rozvoj leukopenie a agranulocytózy.

Diucifon je dostupný v tabletách o hmotnosti 0,1 g, stimuluje funkci T-lymfocytů (hlavně T-supresorů), předepisuje se v dávce 0,1 g 3krát denně po dobu 5-7 dnů s následnou 4-5denní přestávkou. Počet kúr je určen průběhem onemocnění.

Léčivo je v imunokorekční aktivitě horší než levamisol, ale nezpůsobuje rozvoj agranulocytózy.

Indikace pro použití imunomodulátorů

Příprava	Indikace k použití
Levamisol	Snížený počet T-lymfocytů, T-supresorů, přirozených zabíječů
Diucifon	Snížený počet T-lymfocytů, T-supresorů, přirozených zabíječů
Prodigiosan	Snížený počet T-helperů, snížená aktivita T-lymfocytů a B-lymfocytů, snížená fagocytární aktivita leukocytů
Zixorin	Snížená aktivita přirozených zabíječů, zvýšená aktivita T-supresorů
Katergen	Selektivní snížení aktivity přirozených zabíječských buněk
Zaditen (ketotifen)	Snížená aktivita T-supresorů
Nukleinát sodný	Mírný pokles obsahu T- a B-lymfocytů a jejich funkční aktivity, pokles fagocytární aktivity makrofágů a leukocytů
Anabol	Snížená aktivita přirozených zabíječů, funkční aktivita T buněk, fagocytární aktivita leukocytů
T-aktivin, thymalin	Snížená fagocytární aktivita leukocytů, snížená funkce T-killerů, snížená celková populace T-lymfocytů

Používají se také oxymethacyl, echinocin, likopid a ribomunil.

Před předepsáním imunokorektorů je nutné určit imunitní stav pacienta a diferencovaně předepsat imunomodulátory s přihlédnutím k imunologickým poruchám.

Podle V. P. Silvestrova (1985) je použití imunoregulačních léků opodstatněné i v počátečním období infekčního procesu s výrazně sníženými ukazateli jednotlivých článků imunitního systému. Ve fázi rekonvalescence se tyto léky používají, pokud je zaznamenána neúplná obnova aktivity imunokompetentních buněk. Během období remise chronického procesu může stimulace obranných reakcí organismu pomocí imunostimulantů zabránit exacerbaci onemocnění. Imunostimulanty jsou zvláště indikovány u pacientů s vleklou pneumonií, kdy absence úplné obnovy ukazatelů imunitního stavu přispívá k významnému prodloužení doby rekonvalescence.

EV Gembitsky, VG Novozhenov (1994) doporučují použití Sandoglobultu v dávce 0,1-0,4 g/kg/den intravenózně kapačkou (10-30 kapek/min) pro následující indikace:

• rezistence na antibiotika;
• generalizace infekce;
• těžké stafylokokové poškození plic;
• deficit IgG3 a IgG4 - podtříd Ig.

Starším lidem by měly být imunoregulátory levamisol a diucifon předepisovány s opatrností, protože naopak mohou pociťovat potlačení imunitního mechanismu, na který je lék zaměřen. V těchto případech je vhodnější použít „měkké“ imunomodulátory – anabol, nukleinát sodný.

Adaptogeny mají slabý imunokorekční účinek s prakticky žádnými vedlejšími účinky. Jsou užitečné k předepsání při jakémkoli typu akutního zápalu plic. Užívá se extrakt z eleuterokoku 1 čajová lžička 2-3krát denně, tinktura ženšenu 20-30 kapek 3krát denně, tinktura z čínského magnolie 30-40 kapek 3krát denně, saparal 0,05-0,1 g 3krát denně, pantokrin 30 kapek 3krát denně. Adaptogeny se předepisují po celou dobu onemocnění, až do uzdravení.

Pozitivní, ale slabý účinek na imunitní systém mohou mít látky zvyšující nespecifickou rezistenci - extrakt z aloe, sklivec, fibróza, biosed. Podávají se subkutánně nebo intramuskulárně, 1 ml jednou denně po dobu 15-20 dnů.

V případě snížené funkce B-lymfocytů a deficitu imunoglobulinů je vhodná léčba imunoglobulinem, γ-globulinem, 3-4 ml jednou za 3 dny (4-5 injekcí). Existují také přípravky γ-globulinů k intravenóznímu podání - 0,2-0,4 g/kg denně nebo obden.

Interferonové přípravky se také používají jako imunomodulační činidla.

Interferony jsou endogenní nízkomolekulární proteiny s molekulovou hmotností 15 000 až 25 000, které mají antivirové, imunomodulační a protizánětlivé vlastnosti. Jsou známé α-, β- a γ-interferony.

α-interferon je produkován B-lymfocyty a lymfoblasty, β-interferon fibroblasty a γ-interferon T-lymfocyty.

Pomocí genetického inženýrství byl získán lék s názvem Reaferon, který odpovídá lidskému α2-interferonu.

Interferony se podávají intramuskulárně (obsah 1 ampule se rozpustí v 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného) v dávce 1 000 000 ME 1–2krát denně, každý den nebo obden po dobu 10–12 dnů. Léčivo je vysoce účinné, netoxické a kombinace reaferonu s antibiotiky zvyšuje jejich účinnost. Nejlepších výsledků se dosahuje při současném užívání interferonu a antibiotik.

V komplexní terapii akutní pneumonie, zejména při jejím vleklém průběhu, je možné použít imunomodulační metody, jako je laserové a ultrafialové ozařování krve. Druhá jmenovaná metoda má také baktericidní účinek. Použití těchto metod je zvláště vhodné, když je nutné rychle ovlivnit imunitní stav.

Multivitaminové komplexy mají pozitivní vliv na imunitní systém.

Antioxidační terapie

Aktivace peroxidačních procesů s tvorbou nadbytku volných radikálů má důležitý patogenetický význam při rozvoji akutní pneumonie, protože vede k poškození membrán bronchopulmonálního systému. Korekce membránových poruch se provádí pomocí exogenního antioxidantu - vitaminu E.

Vitamin E lze užívat perorálně, 1 kapsli 2-3krát denně po dobu 2-3 týdnů, nebo jeho olejový roztok lze aplikovat intramuskulárně, 1 ml denně.

Pro stejný účel je vhodné zahrnout do komplexní terapie akutní pneumonie Essentiale v kapslích, 2 kapsle 3krát denně po celou dobu onemocnění. Léčivo obsahuje esenciální fosfolipidy, které jsou součástí buněčných membrán, vitamín E a další vitamíny (pyridoxin, kyanokobalamin, nikotinamid, kyselina pantothenová). Léčivo má membránově stabilizující a antioxidační účinek.

V posledních letech se jako antioxidační terapie používá emoxipin 4-6 mg/kg/den podávaný intravenózně kapačkou v izotonickém roztoku chloridu sodného.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zlepšení funkce lokálního bronchopulmonálního obranného systému

V patogenezi akutní pneumonie má velký význam narušení funkce lokálního bronchopulmonálního obranného systému. Lokální bronchopulmonální obranný systém zahrnuje normální funkci řasinkového epitelu, produkci surfaktantu, lysozymu, interferonu, ochranného imunoglobulinu A, normální funkci alveolárních makrofágů a bronchopulmonálního imunitního systému, reprezentovaného všemi subpopulacemi T-lymfocytů, velkým počtem přirozených zabíječů a B-lymfocytů. Při akutní pneumonii je funkce lokálního bronchopulmonálního obranného systému prudce snížena, což usnadňuje zavedení infekčního agens do plicní tkáně a rozvoj zánětu v ní.

Normalizace funkce lokálního bronchopulmonálního obranného systému podporuje co nejrychlejší zotavení pacienta. Možnosti lékaře jsou však v tomto ohledu stále omezené.

Do určité míry dochází ke zlepšení funkce lokálního bronchopulmonálního obranného systému při léčbě imunomodulátory, použití bromhexinu, ambroxolu (stimuluje tvorbu surfaktantu). Surfaktant je povrchový monomolekulární film na povrchu alveol, který se skládá převážně z fosfolipidů produkovaných alveocyty. Reguluje povrchové napětí alveol a zabraňuje jejich kolapsu, zabraňuje kolapsu malých průdušek, působí proti rozvoji plicního emfyzému, podílí se na absorpci kyslíku, má baktericidní aktivitu.

Probíhá výzkum endobronchiálního využití alveolárních makrofágových kultur, interferonu a imunoglobulinů.

Boj proti intoxikaci

Jako detoxikační opatření pro akutní pneumonii, zejména těžkou a s výraznou intoxikací, se používá intravenózní kapková infuze hemodezy (400 ml jednou denně), izotonický roztok chloridu sodného, 5% roztok glukózy a také léčba koenzymy (kokarboxyláza, pyridoxalfosfát, kyselina lipoová), což významně zlepšuje metabolismus tkání a pomáhá snižovat intoxikaci. V případě výrazné sekundární hypoxemické a toxické encefalopatie se doporučuje intravenózní infuze 5 ml 20% roztoku piracetamu v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného jednou denně po dobu 5-6 dnů, poté 0,2 g piracetamu v tabletách 3krát denně.

Pro účely detoxikace se pacientovi doporučuje pít brusinkovou šťávu, odvary z šípků, ovocné šťávy, minerální vody. V případě syndromu intoxikace rezistentního na detoxikační terapii se používá plazmaferéza a hemosorpce, které mají také imunomodulační účinek.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]