Pneumonie u dítěte

Pneumonie u dětí - akutní infekční onemocnění, zejména bakteriálního původu vyznačující se tím, fokálních lézí dýchacích oddělení plic, respirační onemocnění a intraalveolar exsudace a infiltrativních změny v rtg záření. Přítomnost radiografického důkazu plicního parenchymu infiltrace - za „zlatý standard“ diagnóza pneumonie, který je schopen ji odlišuje od bronchitidy a bronchiolitidy.

Kód ICD-10

• J12 Virální pneumonie, jinde nezařazená.
• J13 Pneumonie způsobená Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumonie způsobená Haemophilus influenzae (palice Afanasyev-Pfeiffer).
• J15 Bakteriální pneumonie, jinde nezařazená.
• J16 Pneumonie způsobená jinými infekčními agens, jinde nezařazená.
• J17 Pneumonie u nemocí zařazených jinde.
• J18 Pneumonie bez specifikace patogenu.

Epidemiologie pneumonie u dětí

Pneumonie je diagnostikována u přibližně 15-20 případů na 1000 dětí, přibližně 36-40 případů na 1000 dětí v předškolním věku, a ve škole a dospívání s diagnózou „zápal plic“ je nastavena na cca 7-10 případů na 1000 dětí a dospívajících .

Frekvence nozokomiální pneumonie závisí na výkonnosti a věkem pacientů (až do 27% všech nozokomiálních infekcí), je maximální u dětí, zejména předčasně narozené děti a stejně jako u dětí, kteří podstoupili chirurgický zákrok, trauma, popáleniny, atd

Míra úmrtí z pneumonie (spolu s chřipkou) dosahuje průměru 13,1 na 100 000 obyvatel. A nejvyšší úmrtnost je pozorována v prvních 4 letech života (dosahuje 30,4 na 100 000 obyvatel), nejmenší (0,8 na 100 000 obyvatel) je pozorována ve věku 10-14 let.

Úmrtnost z nemocniční pneumonie podle Národního systému monitorování nozokomiálních infekcí ve Spojených státech činila na přelomu minulého a současného století 33-37%. V Ruské federaci nebyla úmrtnost dětí z nemocniční pneumonie v tomto období zkoumána.

[1], [2], [3], [4],

Příčiny pneumonie u dětí

Nejčastějšími původci komunitní pneumonií - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др -. 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Ona potřebné učiťyvat, která je ekologická pneumonie u dítěte a pod-rostov věsma blízko svázaná s vodou.

Během prvních 6 měsíců života dítěte je etiologická úloha pneumokoků a hemofilní tyčinky zanedbatelná, protože protilátky proti těmto patogenům se přenášejí mezi nimi. Vedoucí úlohu v tomto věku hrají E. Coli, K. Pneumoniae a S. Aureus. Etiologický význam každého z nich nepřesahuje 10-15%, ale určují nejtěžší formy onemocnění, komplikované vývojem infekčně toxického šoku a zničení plic. Další skupinou pneumonií tohoto věku je pneumonie způsobená atypickými patogeny, většinou C. Trachomatis, při kterých jsou děti infikovány z matky intranálně, zřídka v prvních dnech života. Je také možné infikovat R. Carinii, což je zvláště významné u předčasně narozených dětí.

Od 6 měsíců do 6-7 let pneumonie způsobuje hlavně S. Pneumoniae (60%). Často seji a zapouzdřený hemofilní prut. H. Influenzae typu b jsou méně časté (7-10%), zpravidla způsobují silnou pneumonii, komplikovanou ničením plic a pleurisy.

Pneumonie způsobená S. Aureus a S. Pyogenis je detekována ve 2-3% případů, obvykle jako komplikace závažných virových infekcí, jako je chřipka, kuřecí neštovice, spalničky a herpes. Pneumonie způsobená atypickými patogeny u dětí tohoto věku je způsobena hlavně bakteriemi M. Pneumoniae a C. Pneumoniae. Je třeba poznamenat, že úloha M. Pneumoniae se v posledních letech výrazně zvýšila. Infekce mykoplaziem je většinou diagnostikována ve druhém nebo třetím roce života a infekce C. Pneumoniae u dětí starších 5 let.

Viry u dětí této věkové skupiny mohou být jak nezávislou příčinou onemocnění, tak účastníkem virových bakteriálních asociací. Nejdůležitější je virus respiračního syncyciálu (PC), který se vyskytuje v přibližně polovině případů virových a virových bakteriálních onemocnění. Ve čtvrtině případů se stávají parainfluenzační viry typu 1 a 3. Vliv chřipky A a B a adenoviry hrají malou roli. Rariviry, enterovirusy, koronaviry jsou zřídka detekovány. Také se popisuje pneumonie způsobená spalničkami, zarděnkami a kuřecími viry. Jak již bylo uvedeno, vedle nezávislého etiologického významu je respiračně-virovou infekcí u dětí raného a předškolního věku prakticky povinným podkladem pro vznik bakteriálního zánětu.

Příčiny pneumonie u dětí starších 7 let a adolescenti se prakticky neliší od dospělých. Nejčastější pneumonií je S. Pneumoniae (35-40%) a M. Pneumoniae (23-44%), méně často S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae typu L a takové příčinné činidla jako jsou Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli atd.) A S. Aureus, se prakticky nevyskytují.

Zvláště stojí za zmínku pneumonie u pacientů s imunodeficiencí. Děti s primární buněčné imunodeficience u HIV-infikovaných a pacienti s AIDS více pravděpodobné, že způsobí zápal plic Pneumocysticus carinii, a hub rodu Candida, stejně jako M. Avium-intracellare a cytomegalovirus. V humorální imunodeficience často á S. Pneumoniae, a stafylokoky a enterobakterie, neutropenie - gramnegativních enterálních bakterií a hub.

Příčiny pneumonie získané v komunitě u imunokompromitovaných pacientů

Skupiny pacientů	Patogeny
Pacienti s primární buněčnou imunodeficiencí	Pneumocysty Houby rodu Candida
Pacienti s primární humorální imunodeficiencí	Pneumokoky Stafylokoky Enterobakterie
Pacienti se získanou imunodeficiencí (infikovaní HIV, pacienti s AIDS)	Pneumocysty Cytomegaloviry Mycobacterium tuberculosis Houby rodu Candida
Pacienti s neutropenií	Gram-negativní enterobakterie Fungi rodu Candida, Aspergillus, Fusarium

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Patogeneze pneumonie u dětí

Mezi znaky patogeneze pneumonie u malých dětí je nejdůležitější nejnižší úroveň protiinfekční ochrany. Kromě toho můžeme zaznamenat relativní nedostatečnost mukociliární clearance, zejména při respirační virové infekci, která zpravidla začíná pneumonii u dítěte. Tendence k otokům sliznice dýchacích cest a tvorbě viskózního sputa přispívá také k porušení mukociliární clearance.

Existují čtyři hlavní příčiny pneumonie:

• aspirace sekrece orofaryngu;
• inhalace mikroorganismů obsahujících aerosol;
• hematogenní šíření mikroorganismů z extrapulmonárního zaměření infekce;
• přímé šíření infekce ze sousedních postižených orgánů.

U dětí je nejdůležitější mikroabsorpce sekrece orofaryngu. Aspirace velkého množství obsahu horních cest dýchacích a / nebo žaludku je charakteristická pro novorozence a děti prvních měsíců života. Méně časté aspirace během krmení a / nebo zvracení a regurgitace. U dětí raného a předškolního věku je obstrukce dýchacích cest nejvýznamnější, zejména v případě bronchiálního obstruktivního syndromu.

Faktory předisponující k aspiraci / mikroaspiraci

• Encefalopatie různého původu (posthypoxická, s malformací mozku a dědičných onemocnění, konvulzivním syndromem).
• Dysfagie (zvracení regurgitační syndrom, tracheální píštěle jícnu, achalasie kardia, gastroesofageální reflux).
• Bronchoobstrukční syndrom s respirační, včetně virové, infekce.
• Mechanické poruchy ochranných bariér (nasogastrická trubice, tracheální intubace, tracheostomie, esophagogastroduodenoscopy).
• Opakované zvracení během intestinální parézy, závažných infekčních a somatických onemocnění.

Co způsobuje pneumonii?

Symptomy pneumonie u dětí

Klasické příznaky zápalu plic u dětí jsou nespecifické - je dušnost, kašel (s hlenem a bez ní), horečka, slabost, příznaky intoxikace. Je třeba vycházet z rozvoje pneumonie, v případě, že dítě má kašel a / nebo dušnost, zejména v kombinaci se zvýšením tělesné teploty. Vhodné bicí a poslechového vyšetření změny v plicích, a sice, zkrácení zvuku bicí, útlum, nebo naopak, vzhled bronchiální dýchání, crepitus nebo jemně pískotů určit pouze v 50-77% případů. Je třeba připomenout, že v raném dětství, a to zejména v malých dětí, jsou tyto příznaky typické pro téměř jakékoliv akutní infekce dýchacích cest, a fyzikální změny v plicích na zápal plic ve většině případů (s výjimkou lobární pneumonie), jsou prakticky k nerozeznání od změn v bronchitidou.

Symptomy nemocničního (nosokomiálního) pneumonie u dětí

Podle WHO jsou příznaky pneumonie u dětí charakterizovány následujícími příznaky:

• febrilní stav s tělesnou teplotou nad 38 ° C po dobu 3 dnů nebo více;
• dyspnoe (s počtem respiračních pohybů více než 60 za minutu u dětí mladších tří měsíců, více než 50 za minutu - až 1 rok, více než 40 za minutu - až 5 let);
• odvolání vhodných míst na hrudníku.

Klasifikace

Pneumonie u dětí je obvykle rozdělena podle podmínek jejich výskytu pro mimonemocniční (domácí) a nemocniční (nemocniční, nosokomiální). Výjimkou je pneumonie novorozence, která je rozdělena na vrozené a získané (postnatální). Postnatální pneumonie může být také získaná komunitou a nemocnicí.

Pod komunitní pneumonií (EP) se rozumí onemocnění, které se vyvinulo za normálních podmínek života dítěte. Pod nemocniční pneumonií (GP) - onemocnění, které se vyvinulo po třídenním pobytu dítěte v nemocnici nebo během prvních 3 dnů po jeho vypuštění.

Obvykle je třeba brát v úvahu nemocniční pneumonii spojenou s ventilátorem (VAGP) a nemocniční pneumonii spojenou s ventilátorem (HAAMP). Časné WAGP, které se vyvíjejí v prvních 3 dnech mechanické ventilace plic (IVL) a pozdní, se vyvíjejí ze 4 dnů IVL, jsou rozlišovány.

Pneumonie může ovlivnit celý zlomek plic (lobární pneumonie), jeden nebo více segmentů (nebo segmentové polysegmental pneumonie), alveol nebo alveolů skupinu (lobulární pneumonie), sousedící s průdušky (bronchopneumonie) nebo ovlivnit intersticium (intersticiální pneumonie). Tyto rozdíly jsou identifikovány hlavně fyzikálním a RTG vyšetření.

Závažnost průběhu, stupeň poruchy plicního parenchymu, přítomnost intoxikace a komplikace se vyznačují mírnou a těžkou nekomplikovanou a komplikovanou pneumonií.

Komplikace zahrnují pneumonie toxického šoku k rozvoji mnohočetného orgánového selhání a destrukci plicního parenchymu (bul abscesy), pleurální zapojení do vývoje infekčního procesu s pleuritida, pneumotorax nebo empyémem, mediastinitidy atd

Druhy pneumonie

[11], [12], [13],

Komplikace pneumonie u dětí

[14], [15], [16], [17],

Intra-plicní destrukce

Intrapulmonální degradace představují hnisání tvořit býka nebo abscesů v místě buněčnou infiltrací do plic způsobené nějakou sérotypy stafylokoků, H. Influenzae typu b, hemolytické streptokoky, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Plicní hnisání doprovázena horečkou a neutrofilů leukocytózou až do vyprázdnění, který se vyskytuje buď ve průdušky, doprovázené zvýšenou kašle, nebo pleurální dutiny, což způsobuje pneumoempyema.

Synapnevmonická pleuréza

Synpneumonická pleuréza může způsobit bakterie a viry, počínaje pneumokokem a končící mykoplazmem a adenovirem. Hnisavý exsudát je charakterizován nízkým pH (7,0-7,3), cytózou nad 5000 leukocytů v 1 μl. Navíc exsudát může být fibrinózně purulentní nebo hemoragický. S adekvátní antibakteriální terapií ztratí exsudát purulentní charakter a pleurisy se postupně vyřeší. Úplné zotavení však nastane po 3-4 týdnech.

Metapneumonická pleurisy

Metapneumonická pleuristika se obvykle vyvine ve stadiu rozpadu pneumokokové, méně často hemofilní pneumonie. Hlavní úloha při jeho vývoji patří imunologickým procesům, zejména tvorbě imunitních komplexů v pleurální dutině na pozadí rozpadu mikrobiálních buněk.

Jak již bylo zmíněno, metapneumonická pleurita se vyvíjí při rozlišení pneumonie za 1-2 dny normální nebo podnormální teploty. Teplota těla se znovu zvýší na 39,5-40,0 ° C, vyjádří se porušení obecného stavu. Horečnaté období trvá v průměru 7 dní a antibiotická léčba nemá na to vliv. Rentgenové vyšetření odhaluje pleurisy s fibrinovými vločkami, u některých dětí echokardiografie odhaluje perikaditidu. Při analýze periferní krve je počet leukocytů normální nebo snížený a ESR se zvyšuje na 50-60 mm / h. Resorpce fibrinu probíhá pomalu, během 6-8 týdnů, kvůli nízké fibrinolytické aktivitě krve.

Pyopnevmoorax

Pyopneurmotorax vzniká v důsledku průniku abscesu nebo bulvy do pleurální dutiny. Zvyšuje se množství vzduchu v pleurální dutině a v důsledku toho dochází k přemístění mediastinu.

Piopnevmotorax se obvykle neočekávaně rozvíjí: syndromy akutní bolesti, dýchací poruchy až do selhání dýchání. S napínacím ventilem pyopneumothorax je indikována naléhavá dekomprese.

Symptomy pneumonie

Diagnostika pneumonie u dětí

Ve fyzickém vyšetření je věnována zvláštní pozornost identifikaci následujících příznaků:

• zkrácení (blednutí) nárazového zvuku na postiženou oblast plic;
• lokální bronchiální dýchání, zvukové malé bublinky nebo inspirační krepitace při auskultacích;
• zvýšené bronchofonické a hlasové tremory u starších dětí.

Ve většině případů závažnost těchto příznaků závisí na mnoha faktorech, včetně závažnosti onemocnění, převaze procesu, věku dítěte, přítomnosti souběžných onemocnění. Je třeba si uvědomit, že fyzické příznaky a kašel mohou být nepřítomné přibližně u 15-20% pacientů.

Analýza periferní krve by měla být provedena u všech pacientů s podezřením na pneumonii. Počet leukocytů kolem 10-12x10 ⁹ / l naznačuje vysokou pravděpodobnost bakteriální infekce. Leukopenie méně než 3x10 ⁹ / l nebo leukocytóza více než 25x10 ⁹ / l - nepříznivé prognostické příznaky.

Radiografie hrudních orgánů je hlavní metodou diagnostiky pneumonie. Hlavním diagnostickým znakem je zánětlivý infiltrát. Dále jsou vyhodnocena následující kritéria, která označují závažnost onemocnění a pomáhají při výběru antibiotické terapie:

• infiltrace plic a jejich výskyt;
• přítomnost nebo nepřítomnost pleurálního výpotku;
• přítomnost nebo nepřítomnost zničení plicního parenchymu.

Opakovaná radiografie umožňuje vyhodnotit dynamiku procesu na pozadí léčby a úplnost regenerace.

To znamená, že klinické a radiologické kritéria pro diagnózu komunitní pneumonie je přítomnost změn v plicní infiltrativní přírodě, odhalených rentgeny hrudníku, spojený s alespoň dvěma z následujících klinických příznaků:

• akutní horečnatý nástup onemocnění (T> 38,0 ° C);
• kašel;
• auskulární příznaky pneumonie;
• leukocytóza> 10x10 ⁹ / l a / nebo posunutí o bodnutí> 10%. Je důležité si uvědomit, že klinicko-radiologická diagnóza nemůže být spojena s etiologickou diagnózou!

Biochemická analýza krve je standardní metodou vyšetřování dětí se závažnou pneumonií, které je třeba hospitalizovat. Stanovte aktivitu jaterních enzymů, hladinu kreatininu a močoviny, elektrolyty v krvi. Kromě toho je určen stav kyseliny v krvi. Pulzní oximetrie se provádí u malých dětí.

Sejení krve se provádí pouze se závažnou pneumonií a pokud je to možné před použitím antibiotik za účelem stanovení etiologické diagnózy.

Mikrobiologické vyšetření sputa v pediatrii není z důvodu technických obtíží sběru sputa u dětí mladších 7 až 10 let široce využíváno. Provádí se především bronchoskopií. Jako materiál pro studium se vyskytuje kašle, aspirace z nosohltanu, tracheostomie a endotracheální trubice, které sétují bodkovaný pleurální obsah.

Sérologické metody jsou také používány k objasnění etiologie onemocnění. Zvýšení titrů specifických protilátek v párových sér odebraných během akutní a rehabilitační období může indikovat Mycoplasma, nebo Chlamydiové infekce legionelloznoy. Tato metoda však nemá vliv na taktiku léčby a má jen epidemiologický význam.

Počítačová tomografie má 2krát vyšší citlivost při detekci infiltračních ložisek v dolním a horním laloku plic. Používejte jej při provádění diferenciální diagnostiky.

Fibroblochoskopie a jiné invazivní techniky se používají k získání materiálu pro mikrobiologické vyšetření u pacientů s těžkými poruchami imunity a při diferenciální diagnostice.

[18], [19], [20]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika pneumonie u dětí úzce souvisí s věkem dítěte, neboť je určována znaky plicní patologie v různých věkových obdobích.

V dětství se potřeba diferenciální diagnózy vyskytuje u nemocí, které jsou obtížně léčitelné. V těchto případech je třeba mít na paměti, že pneumonie může komplikovat jiné patologické stavy a za druhé, klinické projevy respiračního selhání mohou být způsobeny jinými stavy:

• odsávat;
• cizí tělo v průduškách;
• nebyla dříve diagnostikována tracheoezofageální píštěl, gastroesofageální reflux;
• malformace plic (sdílený emfyzém, kolobom), srdeční a velké cévy;
• cystickou fibrózou a nedostatkem aganthitrypsinu.

U dětí ve věku 2-3 let a ve vyšším věku by měla být vymazána:

• Kartagenerův syndrom;
• hemosideróza plic;
• nešpecifická alveolitida;
• selektivní IgA imunodeficience.

Hledání Diagnostic v tomto věku pacientů je založena na endoskopickém vyšetření průdušnice a průdušek, který držel scintigrafie a plicní angiografie pro cystickou fibrózou vzorků, stanovení koncentrace agantitripsina a další. A konečně, ve všech věkových skupinách, je nezbytné vyloučit plicní tuberkulózy.

U pacientů s těžkou poruchou imunity při výskytu dušnosti a ohniskových infiltračních změn v plicích je nutné vyloučit:

• progrese základního onemocnění;
• zapojení plic v hlavním patologickém procesu (například při systémových onemocněních pojivové tkáně);
• důsledky probíhající terapie (poškození plic v léku, radiační pneumonitida).

Diagnostika pneumonie

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Léčba pneumonie u dětí

Léčba pneumonie u dětí začíná definicí místa, kde se bude provádět (s komunitní pneumonií) a okamžitým podáním antibiotické léčby pacientům s podezřením na pneumonii.

Indikace pro hospitalizaci u pneumonů u dětí jsou závažnost onemocnění, stejně jako přítomnost rizikových faktorů pro nežádoucí onemocnění (změny rizikových faktorů). Patří sem:

• věk dítěte je kratší než 2 měsíce, bez ohledu na závažnost a rozsah procesu;
• věk dítěte je až 3 roky s lobárním charakterem léze plic;
• porážka dvou nebo více laloků plic (bez ohledu na věk);
• děti s těžkou encefalopatií jakékoli geneze;
• děti prvního roku života s intrauterinní infekcí;
• děti s hypotrofií stupně II-III jakékoliv geneze;
• děti s vrozenými malformacemi, zejména s vrozenými srdečními vadami a velkými cévami;
• děti trpící chronickými plicními chorobami (včetně bronchopulmonální dysplazie a bronchiálního astmatu), kardiovaskulárním systémem, ledvinami a onkohematologickými onemocněními;
• pacienti s imunodeficiencí (s dlouhodobými glukokortikoidy, cytostatiky);
• neschopnost adekvátně pečovat o všechny lékařské předpisy doma (sociální znevýhodněné rodiny, špatné sociální podmínky, náboženské přesvědčení rodičů atd.);

Indikace pro hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (ICU) nebo jednotce intenzivní péče (ICU), bez ohledu na to, že se mění rizikové faktory, je podezření na pneumonii za přítomnosti následujících příznaků:

• frekvence respiračních pohybů je u dětí v prvním roce života vyšší než 80 za minutu a u dětí starších jednoho roku je vyšší než 60 za minutu;
• zatahování fossa při dýchání;
• sténání dýchání, narušení rytmu dýchání (apnoe, tření);
• příznaky akutní kardiovaskulární insuficience;
• nevyléčitelná nebo progresivní hypotermie;
• zhoršené vědomí, záchvaty.

Indikace k hospitalizaci chirurgické jednotky nebo na JIP / OIT vyvinout dostatečnou chirurgické pomoc - vývoj plicních komplikací (sinpnevmonichesky zánět pohrudnice, metapnevmonichesky zánět pohrudnice, pleurální empyém, destrukci plic a kol.).

Antibakteriální léčba pneumonie u dětí

Hlavním způsobem léčby pneumonie u dětí je antibakteriální terapie, která je před výsledky bakteriologického vyšetření předepisována empiricky. Jak je známo, výsledky bakteriologického vyšetření se stanou známými po 2 až 3 dnech po získání materiálu. Navíc v drtivé většině případů mírného průběhu nemoci nejsou děti hospitalizovány a provádějí bakteriologický výzkum. Proto je tak důležité vědět o pravděpodobnosti etiologie pneumonie v různých věkových skupinách.

Indikace pro náhradu antibiotika / antibiotik - nedostatečný klinický efekt po dobu 36-72 hodin, stejně jako vývoj nežádoucích účinků.

Kritéria pro nedostatek antibakteriální léčby:

• uchování tělesné teploty nad 38 ° C;
• zhoršení celkového stavu;
• zvýšení změn v plicích nebo v pleurální dutině;
• zvýšení dušnosti a hypoxemie.

Pokud je prognóza nepříznivá, léčba se provádí podle principu deescalace, tj. Začít s antibakteriálními léky s co nejširším spektrem účinku, po němž následuje přechod na užší spektrum.

Rysy etiologii pneumonie dětí během prvních 6 měsíců života dělat léky výběru, i když netyazholoy pneumonie inhibitor chráněné amoxicillin (amoxicillin + klavulanová kyselina) nebo cefalosporinu II generace (cefuroxim nebo cefazolin), s těžkým zápalem plic - III generace cefalosporinů (ceftriaxon, cefotaxim) v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy, nebo v kombinaci amoksiklav + kyseliny klavulanové s aminoglykosidy.

U dětí do 6 měsíců s normální nebo subfebrilovou teplotou, zvláště za přítomnosti obstruktivního syndromu a indikace vaginálních chlamydií u matky, lze uvažovat o pneumonii způsobené C. Trachomatis. V těchto případech je vhodné okamžitě uvést makrolidové antibiotikum (azithromycin, roxithromycin nebo spiramycin) uvnitř.

Předčasně narozené děti by si měly být vědomy možnosti pneumonie způsobené R. Carinii. V tomto případě spolu s antibiotiky jmenuje ko-trimoxazol. Při potvrzení etiologie pneumocystis přecházejí na monoterapii s ko-trimoxazolem trvajícím nejméně 3 týdny.

V pneumonie, zatížena přítomností modifikujících faktorů, nebo s vysokým rizikem výskytem nežádoucích účinků, léky výběru - amoxicilinu inhibitoru chráněné v kombinaci s aminoglykosidy nebo cefalosporiny III nebo IV generace (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim) jako monoterapie nebo v kombinaci s aminoglykosidy, v závislosti na závažnosti onemocnění , karbapenemy (imipenem + cilastatin od prvního měsíce života, meropenemu od druhého měsíce života). Když jsou podávány stafylokoky linezolidu nebo vankomycin samotný nebo v kombinaci s aminoglykosidy, v závislosti na závažnosti onemocnění.

Alternativní léky, zejména v případech vývoje destruktivních procesů v plicích - linezolid, vancomycin, karbapenemy.

Výběr antibakteriálních léčiv u dětí během prvních 6 měsíců života s pneumonií

Forma pneumonie	Léky volby	Alternativní terapie
Středně těžká pneumonie	Amoxicilin + kyselina klavulanová nebo cefalosporiny druhé generace	Generace cefalosporinů II a III v monoterapii
Těžká typická pneumonie	Amoxicilin + kyselina klavulanová + generace aminoglykosidů nebo cefalosporinů III nebo IV v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Linezolid nebo vankomycin v monoterapii nebo ve spojení s aminoglykosidy	Karbapenemy
Atypická pneumonie	Makrolidové antibiotikum	-
Atypická pneumonie u předčasného dítěte	Co-trimoxazol

Ve věku 6-7 měsíců až 6-7 let se při výběru počáteční antibakteriální léčby rozlišují tři skupiny pacientů:

• pacienti s mírnou pneumonií, kteří nemají modifikační faktory nebo kteří mají modifikační faktory sociálního plánu;
• pacientů se závažnou pneumonií a pacientů s modifikujícími faktory, vážením prognózy onemocnění;
• pacientů se závažnou pneumonií a vysokým rizikem nežádoucích účinků.

Pacienti první skupiny je velmi účelné přiřadit antibakteriální dovnitř (amoxicilin, amoxicilin + kyselina nebo cefuroxim generací cefalosporinových klavulanové II). Avšak v některých případech (nedostatek důvěry v provádění úkolů dostatečně těžký dítě státní rodič selhání hospitalizaci a kol.) Oprávněná způsobový krok ošetření: první 2-3 dny antibiotika podávaného parenterálně, pak se na zlepšení nebo stabilizaci stavu, stejná lék je předepsán uvnitř. K tomu použijte amoxicilin + kyselinu klavulanovou, ale musí se podávat intravenózně, což je doma obtížné. Proto častěji předepisuje cefuroxim.

Kromě β-laktamů může být léčba provedena pomocí makrolidů. Ale vzhledem k etiologické význam Haemophilus influenzae (7-10%) v této věkové skupině je drogou pouze azithromycin považován za výchozí empirické léčby, který je citlivý na H. Influenzae. Další makrolidy - alternativa v případě intolerance beta-laktamových antibiotik nebo jejich neúčinnosti, jako je zápal plic způsobené atypickými patogeny M. Pneumoniae a C. Pneumoniae, který v tomto věku se slaví poměrně vzácné. Kromě toho, pokud jsou zvolené léky neúčinné, použijí se cefalosporiny třetí generace.

Pacientům druhé skupiny je uvedeno parenterální podávání antibiotik nebo použití postupné metody. Léky podle výběru, v závislosti na závažnosti a rozsahu procesu, povahy modifikujícího faktoru - amoxicilin + kyselina klavulanová, ceftrexon, cefotaxim a cefuroxim. Alternativní léky s neúčinností počáteční léčby - generace cefalosporinů III nebo IV, karbapenemy. Makrolidy v této skupině se používají jen zřídka, protože ohromný počet pneumonií způsobených atypickými patogeny není příliš závažný.

Pacienti s vysokým rizikem špatného výsledku nebo těžkým hnisavých komplikací destruktivních předepsat antibiotika na principu de-eskalaci zahrnuje použití samostatně nebo v kombinaci časná léčba linezolidem s aminoglykosidem, stejně jako kombinace glykopeptidového nebo generační IV cefalosporin s aminoglykosidy. Alternativa - jmenování karbapenemů.

Výběr antibakteriálních léčiv pro léčbu pneumonie u dětí od 6-7 měsíců do 6-7 let

Forma pneumonie	Lék volby	Alternativní terapie
Těžká pneumonie	Amoxicilin. Amoxicilin + kyselina klavulanová. Cefuroxim. Azithromycin	Cefalosporiny druhé generace. Makrolidy
Závažná pneumonie a pneumonie s modifikujícími faktory	Amoxicilin + kyselina klavulanová. Cefuroxim nebo ceftriaxon. Cefotaxim	Generace cefalosporinů III nebo IV samostatně nebo v kombinaci s aminoglykosidem. Karbapenemy
Těžká pneumonie s vysokým rizikem nežádoucích účinků	Linezolid samotný nebo v kombinaci s aminoglykosidem. Vancomycin samotný nebo v kombinaci s aminoglykosidem. Cefepim samotný nebo v kombinaci s aminoglykosidem	Karbapenemy

Při výběru antibakteriálních přípravků při pneumonii u dětí je starší 6-7 let a mladiství přidělují dvě skupiny pacientů:

• s mírnou pneumonií; 
• se závažnou pneumonií vyžadující hospitalizaci nebo s pneumonií u dítěte nebo adolescenta, který má modifikační faktory.

Jako antibiotika pro první skupinu patří amoxicilin a amoxicilin + kyselina klavulanová nebo makrolidy. Alternativní léky - cefuroxim nebo doxycyklin, stejně jako makrolidy, pokud byly dříve předepsané amoxicilin nebo amoxicilin + kyselina klavulanová.

Jako antibiotika pro druhou skupinu patří amoxicilin + kyselina klavulanová nebo cefalosporiny druhé generace. Alternativní léky - generace cefalosporinů III nebo IV. Makrolidy by měly být upřednostněny vzhledem k intoleranci β-laktamových antibiotik a pneumonii, pravděpodobně způsobené M. Pneumoniae a C. Pneumoniae.

Výběr antibakteriálních léčiv pro léčbu pneumonie u dětí a dospívajících (7-18 let)

Forma pneumonie	Lék volby	Alternativní terapie
Těžká pneumonie	Amoxicilin, kyselina amoxicilin-4-klavulanová. Makrolidı	Makrolidy. Cefuroxim. Doxacyklin
Závažná pneumonie, pneumonie u dětí a dospívajících, s modifikujícími faktory	Kyselina amoxicilinová 4-klavulanová. Cefalosporiny druhé generace	Cefalosporiny generace III nebo IV

U pacientů pneumonie s poruchou imunity empirické terapie začíná cefalosporiny III nebo IV generace linezolidu nebo vankomycinu v kombinaci s aminoglykosidy. Pak, když budič zjemnění začalo nebo pokračovalo v léčbě, například, v případě, že pneumonie je způsobena Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, atd), S. Aureus a Streptococcus pneumoniae, nebo podávané kotrimoxazolu (20 mg / kg trimethoprimu ) s identifikací pneumocystózu, nebo podávány s kandidóza, flukonazolu a amfotericinu B v jiných mykóz. Pokud je pneumonie způsobená virových agens, předepsaná antivirotika.

Doba trvání průběhu antibiotik závisí na jejich účinnosti, závažnosti procesu, komplikacích pneumonie a premorbidním pozadí. Obvyklá doba trvání je 2-3 dny po dosažení stabilního účinku, tj. Přibližně 6-10 dní. Komplikovaná a těžká pneumonie obvykle vyžaduje léčbu antibiotiky nejméně po dobu 2-3 týdnů. U pacientů s narušenou imunitou je průběh antibakteriálních léčiv nejméně 3 týdny, ale může být delší.

Výběr antibakteriálních léčiv pro pneumonii u pacientů s narušenou imunitou

Povaha imunodeficience	Etiologie pneumonie	Léčiva pro terapii
Primární buněčná imunodeficience	Pneumocysta carinii. Houby rodu Candida	Co-trimoxazol 20 mg / kg trimethoprimu. Fluconazol 10-12 mg / kg nebo amfotericin B ve vzrůstajících dávkách začínajících od 150 U / kg do 500 nebo 1000 U / kg
Primární humorální imunodeficience	Enterobacteria (K. Pneumoniae E. Coli atd.). Staphylococcus (S. Aureus, S. Epidermidis, atd.). Pneumokoky	Generace cefalosporinů 111 nebo IV v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Linezolid nebo vankomycin v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Amoxicilin + kyselina klavulanová v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy
Získaná imunodeficience (HIV-infikovaní pacienti s AIDS)	Pneumocystis. Cytomegalovirus. Herpesviruses. Houby rodu Candida	Co-trimoxazol 20 mg / kg trimethoprimu. Ganciclovir. Acyclovir. Fluconazol 10-12 mg / kg nebo amfotericin B ve vzrůstajících dávkách začínajících od 150 U / kg do 500 nebo 1000 U / kg
Neutropenie	Gramnegativní enterobakterie. Houby rodu Candida, Aspergillus, Fusarium	Generace cefalosporinů III nebo IV v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Amfotericin B ve zvyšujících se dávkách, počínaje od 150 U / kg do 500 nebo 1000 U / kg

Dávky, cesty a početnost podávání antibakteriálních léků na komunitní pneumonii u dětí a dospívajících

Lék	Dávky	Cesta podání	Množství úvodu
Penicilin a jeho deriváty
[Amoxicilin	25-50 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti nad 12 let 0,25-0,5 g každých 8 hodin	Uvnitř	3 krát denně
Amoxicilin + kyselina klavulanová	20-40 mg / kg tělesné hmotnosti (u amoxicilinu). Pro děti starší 12 let s mírnou pneumonií, 0,625 g každých 8 hodin nebo 1 g každých 12 hodin	Uvnitř	2-3 krát denně
Amoxicilin + kyselina klavulanová	30 mg / kg tělesné hmotnosti (u amoxicilinu). Pro děti starší 12 let, 1,2 g každých 8 nebo 6 hodin	V / v	2-3 krát denně
Generace cefalosporinů I a II
Cefazolin	60 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 1-2 g každých 8 hodin	V / m, v / v	3 krát denně
Cefuroxim	50-100 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,75-1,5 g každých 8 hodin	V / m, v / v	3 krát denně
Cefuroxim	20-30 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,25-0,5 g každých 12 hodin	Uvnitř	2 x denně
Cefalosporiny třetí generace
Cefotaxim	50-100 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 2 g každých 8 hodin	V / m, v / v	3 krát denně
Ceftriaxon	50-75 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let 1-2 gramy denně 1 den	V / m, v / v	1 den za den
Cefalosporiny čtvrté generace
Cefepim	100-150 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti nad 12 let, 1-2 g každých 12 hodin	V / v	3 krát denně

Karbapenemy
Imipenem	30-60 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,5 g každých 6 hodin	V / m, v / v	4 krát denně
Meropenem	30-60 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 1 g každých 8 hodin	V / m, v / v	3 krát denně
Glykopeptidy
Vancomycin	40 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 1 g každých 12 hodin	V / m, v / v	3-4 krát denně
Oxazolidinony
Linezolid	10 mg / kg tělesné hmotnosti	V / m, v / v	3 krát denně
Aminoglykosidy
Gentamicin	5 mg / kg tělesné hmotnosti	V / m, v / v	2 x denně
Amikacin	15-30 mg / kg tělesné hmotnosti	V / m, v / v	2 x denně
Netilmitsin	5 mg / kg tělesné hmotnosti	V / m, v / v	2 x denně
Makrolidı
Erythromycin	40-50 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,25 - 0,5 g každých 6 hodin	Uvnitř	4 krát denně
Spiramycin	15 000 IU / kg tělesné hmotnosti. Pro děti nad 12 let 500 000 IU každých 12 hodin	Uvnitř	2 x denně
Roksitromicin	5-8 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,25-0,5 g každých 12 hodin	Uvnitř	2 x denně
Azithromycin	10 mg / kg tělesné hmotnosti v první den, pak 5 mg / kg tělesné hmotnosti za den po dobu 3-5 dnů. Pro děti starší 12 let, 0,5 g denně 1 den denně	Uvnitř	1 den za den

Tetracyklinů
Doxycyklin	5 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,5-1 g každých 8-12 hodin	Uvnitř	2 x denně
Doxycyklin	2,5 mg / kg tělesné hmotnosti. Pro děti starší 12 let, 0,25-0,5 g každých 12 hodin	V / v	2 x denně
Antibakteriální léky různých skupin
Co-trimoxazol	20 mg / kg tělesné hmotnosti (podle trimethoprimu)	Uvnitř	4 krát denně
Amfotericin B	Začínáme se 100 000 až 150 000 kusy, postupně se zvyšuje o 50 000 jednotek pro 1 úvod 1 každé 3 dny na 500 000 až 1 000 000 kusů	V / v	1x za 3-4 dny
Flukonazol	6-12 mg / kg tělesné hmotnosti	In / In, uvnitř	1 den za den

[28], [29], [30],

Antivirová léčba pneumonie u dětí

Antivirotika jsou předepsána v následujících případech:

• přesvědčivě odůvodněnou laboratorní nebo klinicky virovou etiologii pneumonie;
• těžké virové bakteriální pneumonie.

Se zavedenou nebo vysoce pravděpodobnou chřipkovou etiologií je u dětí starších jednoho roku předepsáno rimantadin. Kromě toho lze od prvních dnů života použít rekombinantní interferon-viferon alfa. Indikace pro jeho použití - infekce rhino, korona, PC a adenovirus, chřipka a parainfluenza. Přípravek Viferon je předepsán dětem do 3 let 150 IU ME 2krát denně v čípcích po dobu 5 dnů, děti nad 3 roky 500 IU ME 2krát denně v čípcích po dobu 5 dnů. Takové kurzy by měly být 2-3 s intervalem 5 dnů.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Imunokorekční léčba

Doporučení týkající se jmenování imunoreaktorů v léčbě pneumonie u dětí jsou stále předmětem studie.

Indikace pro jmenování imunokorektivní terapie:

• věk do dvou měsíců;
• přítomnost modifikačních faktorů, s výjimkou sociálních a sociálních podmínek;
• vysoké riziko vzniku nepříznivého výsledku pneumonie;
• komplikovaná pneumonie, zejména destruktivní.

V těchto případech je spolu s antibiotiky nutné náhradní imunoterapie s čerstvě zmrazenou plazmou a imunoglobulinem pro intravenózní podání. Imunoglobuliny jsou předepsány co nejdříve - během 1-2 dnů. Jsou podávány v obvyklých terapeutických dávkách (500-800 mg / kg), minimálně 2-3 injekcí denně, každý den nebo každý druhý den. Je žádoucí dosáhnout zvýšení hladiny v krvi pacienta o více než 800 mg / DL.

Při destruktivní pneumonii je ukázáno zavedení imunoglobulinů obsahujících MM, tj. Pentaglobin4.

Symptomatická léčba pneumonie u dětí

Anti-tussivní terapie je jedním z hlavních směrů symptomatické terapie. Léky volby - mukolytika, které zřetelně zředí bronchiální tajemství v důsledku změn struktury hlenu (ambroxol, acetylcystein, bromhexin, karbocytein). Používají se uvnitř a při inhalaci po dobu 7-10 dní.

Antipyretická léčba

V současné době je seznam antipyretických léků používaných u dětí omezen paracetamolem a ibuprofenem. Indikace pro jejich použití jsou febrilní horečka (nad 38,5 ° C). Při tělesné teplotě nad 40 ° C použijte lytickou směs (aminazin 0,5-1,0 ml 2,5% roztoku + 0,5-1,0 ml pipolpenového roztoku intramuskulárně nebo intravenózně). V těžkých případech se ke směsi přidá 0,2 ml na 10 kg 10% roztoku analginu.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Hodnocení účinnosti léčby pneumonie u dětí

Neúčinnost léčby a vysoké riziko nepříznivé prognózy onemocnění by měly být zaznamenány, pokud se v průběhu dalších 24-48 hodin zaznamenávají:

• zvýšení respirační insuficience, pokles poměru PaO2 / P1O2;
• pokles systolického tlaku, který indikuje vznik infekčního šoku;
• zvýšení velikosti pneumonické infiltrace o více než 50% ve srovnání s počátečním;
• další projevy selhání více orgánů.

V těchto případech je po 24 až 48 hodinách uvedeno přechod na alternativní léky a posílení funkční podpory orgánů a systémů.

Stabilizace stavu během prvních 24 až 48 hodin od začátku léčby a určitá regrese radiologických změn a homeostatických onemocnění po 3-5 dnech léčby svědčí o úspěchu zvolené taktiky.

Přechod na antibakteriální léky uvnitř ukazuje:

• s přetrvávající normalizací tělesné teploty;
• s poklesem dušnosti a kašle;
• s poklesem leukocytózy a neutrofilie v krvi.
• To je obvykle možné s těžkou pneumonií ve dnech 5-10 léčení.

Rentgenové vyšetření v dynamice v akutním období onemocnění se provádí pouze za přítomnosti progrese příznaků poškození plic nebo při výskytu příznaků destrukce a / nebo postižení pleury v zánětlivém procesu.

Se zřetelnou pozitivní dynamikou klinických projevů potvrzených dynamickými rentgenovými zářeními není potřeba kontrolní radiografie při vypouštění. Je výhodnější vynaložit ji trpělivě nejdříve 4-5 týdnů od nástupu onemocnění. Povinná rentgenová kontrola před vypuštěním z nemocnice je oprávněná pouze v případě komplikované pneumonie.

V nepřítomnosti pozitivní dynamický proces, během 3-5 (maximálně 7) dnů léčby, vleklého samozřejmě strnulý na terapii by měl být rozšířen průzkumu kruh jak z hlediska detekce neobvyklých patogenů (C. Psittaci, P. Aerugenoza, Leptospira, C. Burneti), a pokud jde o identifikaci dalších plicních onemocnění.

Čtěte také: Léčba pneumonie Léčba nemocniční pneumonie

[44], [45], [46], [47],

Prevence pneumonie u dětí

Základem prevence komunitní pneumonie je adekvátní léčba infekcí horních cest dýchacích, zejména u často nemocných dětí a u dětí s bronchiálním obstrukčním syndromem. Zvláštní pozornost při léčbě akutních respiračních onemocnění by měla být také věnována dětem, které trpí encefalopatie, vrozených vad, děti se stupněm hypotrofie II-III. Kromě toho, děti s chronickým onemocněním plic (bronchopulmonální dysplasie, bronchiální astma), kardiovaskulárního systému, ledvin (nefritida), hematologických onemocnění a u pacientů s imunodeficitem.

Odkazy

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM Antibakteriální léčba pneumonie u dětí: Příručka pro lékaře. - M., 2001.

Racionální farmakoterapie dětských onemocnění: průvodce praktickým lékařem: Kniha. 1 / Celkem. Ed. A.A. Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsygin. - Moskva: Litterra, 2007. - str. 451 - 168.

Infekce dýchacího traktu u malých dětí, Ed. G.A. Samsygin. - M .: Miklos, 2006. - str. 187-250.

Technický základ doporučení WHO pro řízení dětí s pneumonií: dokument WHO / ARI / 91/20. - Ženeva: WHO, 1991.

Buckingham SC Incidence a etiologie komplikovaného pneumonického výpotku u dětí 1996-2001 // Pediatr. Infikovat. Dis. J. - 2003. - sv. 22, N 6. - str. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. A kol. Etiologie komunitní pneumonie u 254 hospitalizovaných dětí // Pediatr. Infikovat. Dis. J. - 2000. - sv. 19. - str. 293-296.

Henrickson KJ // Semináře v pediatrické infekční nemoci. - 1998. - sv. 9, N 3 (červenec) - str. 217-233.

Pokyny pro řízení infekcí dolních cest dýchacích u dospělých v komunitě. Evropská studie o pneumonii získané ve Společenství (ESOCAP) // Výbor. Eur. Resp. J. - 1998. - sv. 14. - str. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Pěstování s plicní chorobou: plic v přechodu do dospělého života // ERSM. - 2002. - str. 189-213.

Tatokenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumonie u dětí // Pediatrická farmakologie. - 2006. - T. 3, č. 3. - str. 38-46.

[48]