Suchá a vlhká gangréna prstů u diabetes mellitus

Jedním ze závažných problémů spojených s chronickou hyperglykémií (vysokou hladinou cukru v krvi) je diabetická gangréna, která se u pacientů s tímto metabolickým onemocněním vyskytuje v důsledku špatného prokrvení tkání a zhoršení jejich trofiky.

Epidemiologie

Podle statistik WHO dosáhla průměrná prevalence diabetu na světě 6,3 % (v Severní Americe je dvakrát vyšší) a stále roste. [ 1 ], [ 2 ]

Trofické vředy a nekróza tkání způsobené diabetem se každoročně vyskytují u 2–5 % pacientů a riziko těchto komplikací chronické hyperglykémie se odhaduje na 15–20 %.

Přibližně u každého třetího pacienta se nakonec vyvine syndrom diabetické nohy a výsledkem jeho absence léčby je gangréna nohy u diabetu. V téměř 85 % případů končí amputací končetiny a v 5,5 % případů smrtí. [ 3 ]

Podle chirurgů je dnes 60–70 % všech amputací dolních končetin spojeno s cukrovkou.

Příčiny diabetická gangréna

Odborníci upozorňují na následující základní příčiny vedoucí k odumření tkáně – gangréně – u pacientů s diabetem:

• cévní poškození - diabetická angiopatie dolních končetin, tj. porušení periferního oběhu s omezením průtoku krve do distálních částí končetin a lokální tkáňovou ischemií. To negativně ovlivňuje proces hojení ran, zpomaluje přirozenou regeneraci poškozených buněk, snižuje rychlost reepitelizace a obnovení anatomické integrity i u těch nejmenších poranění; [ 4 ]
• diabetická neuropatie – poškození citlivých nervových vláken, v důsledku čehož je narušen přenos nervových impulsů a dochází ke ztrátě citlivosti a/nebo vnímání bolesti. Vznikají tak předpoklady pro nepozorovaná poranění (řezné rány, odřeniny, škrábance atd.) a progresi rozvíjejícího se zánětu. [ 5 ]

Přítomnost chronických lézí cév a nervových vláken způsobuje gangrénu dolních končetin u diabetu, nejčastěji se jedná o gangrénu nohy nebo gangrénu prstů na nohou nebo rukou.

Hyperglykémie navíc negativně ovlivňuje lokální imunitu, snižuje reakci imunokompetentních buněk na infekce a jejich ochranné funkce. [ 6 ]

Rizikové faktory

Mezi absolutní rizikové faktory pro rozvoj gangrény u pacientů s diabetem patří:

• mechanické poškození (trauma) kůže a měkkých tkání;
• trofické vředy u diabetu na nohou;
• doprovázená infekcí vředů kůže a podkožní tkáně, změnou pojivové tkáně, kloubních struktur a kostní tkáně na chodidle, nazývaná diabetická noha, kdy patologický proces dosáhne 4.-5. stádia vývoje.

Existují informace, že léky Canagliflozin a Dapagliflozin, které snižují hladinu cukru v krvi (blokováním proteinových sloučenin, které transportují glukózu do krve), zvyšují pravděpodobnost vzniku gangrény anogenitální oblasti – Fournierovy gangrény. Mezi její příznaky může patřit únava a horečka, stejně jako otok a zarudnutí kůže v genitální oblasti. Jak odborníci poznamenávají, tento typ gangrény je vzácný a může se vyskytnout u diabetiků s nedostatečným příjmem tekutin a funkčním selháním ledvin v důsledku infekce močových cest. [ 7 ]

Patogeneze

Gangréna je nekróza tkání v důsledku zastavení jejich krevního zásobení, v mnoha případech s infekcí oblasti poškození integrity kůže bakteriemi, které způsobují zánět, zejména Staphylococcus aureus (zlatý stafylokok), Streptococcus pyogenes (β-hemolytický streptokok), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus) atd.

Patogeneze nekrózy tkání jimi způsobené je podrobně diskutována v materiálu – Gangréna.

Při vysvětlování mechanismu vzniku gangrény u diabetu lékaři zdůrazňují, že u tohoto endokrinního onemocnění – s jeho specifickými metabolickými poruchami – je sice zvýšená exprese prozánětlivých cytokinů, ale hlavní fáze normálního hojivého procesu jsou zpomaleny. A to vede k nehojícím se trofickým vředům u diabetu, které se často infikují s komplikacemi ve formě abscesů a gangrény.

Symptomy diabetická gangréna

Jak začíná gangréna u diabetu? Přímo závisí na jejím typu, protože gangréna může být suchá, mokrá a anaerobní (plynová).

Nejčastěji jsou prsty na nohou postiženy suchou gangrénou u diabetu - bez účasti bakterií, způsobenou ischemií tkání a rozvíjející se ve formě jejich koagulační nekrózy. Jejími prvními příznaky jsou necitlivost, brnění a snížení lokální teploty kůže (postižená oblast končetiny v důsledku odtoku krve zchladne a zbledne). Poté se objeví silná bolest v hloubce postižené oblasti, která se změní v hnědozelený vřed s rychle černoucí kůží podél okraje. [ 8 ], [ 9 ]

Příznaky vlhké gangrény nohou spojené s bakteriální infekcí u diabetu v podstatě vykazují všechny charakteristické znaky kolikvační (tavící) nekrózy vyvíjející se v tkáních - s otokem a zarudnutím kůže, krvácením a bolestí (s následnou ztrátou citlivosti), stejně jako rychlým uvolňováním tkání, které získávají velmi neobvyklou barvu (od šedavě zelené po fialovočervenou) s hnilobným zápachem. Tělesná teplota stoupá. V jedné ze fází nekrózy tkání se na povrchu vytvoří strup, pod kterým se může hromadit hnis, a když kůra praskne, vylévá se. [ 10 ]

Pokud jsou tkáně postiženy anaerobní infekcí, především klostridiemi (Clostridium septicum, Clostridium perfringens atd.), vyvíjí se u diabetu plynová gangréna, v počáteční fázi pacient začíná pociťovat tíhu, otok a prudkou bolest v postižené končetině. Všechny podrobnosti o jejích vlastnostech a příznacích jsou uvedeny v publikaci - Plynová gangréna.

Jak vzniká gangréna dolních končetin a jak se léčí u diabetu, viz publikace – Gangréna nohy.

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace suché gangrény patří její infekce a transformace na vlhkou gangrénu, stejně jako spontánní amputace postižené části končetiny (v důsledku odmítnutí odumřelé tkáně).

Nejzávažnějšími důsledky vlhké a plynové gangrény jsou celková intoxikace těla a sepse.

Diagnostika diabetická gangréna

Diagnóza začíná vyšetřením léze a anamnézou pacienta.

Vyžadují se následující testy: obecné a biochemické krevní testy; hladina glukózy v krvi; bakteriologická kultivace hnisavého exsudátu; test citlivosti na antibiotika.

K posouzení životaschopnosti tkání a možnosti obnovení cév končetin se používá instrumentální diagnostika: rentgen a ultrazvuk měkkých tkání v postižené oblasti, ultrazvukové duplexní skenování cév, ultrazvuková dopplerografie a sfygmomanometrie, radioizotopová scintigrafie. [ 11 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika diabetické gangrény zahrnuje absces, zánět při flebotrombóze nebo embolii tepen dolních končetin, pyodermii, stejně jako nekrózu při erysipelu nebo streptokokových lézích svalové tkáně.

Léčba diabetická gangréna

Léčba diabetické gangrény může být provedena, pokud je zjištěna v raných stádiích. Hlavními léky používanými na gangrénu jsou širokospektrální antibiotika, která jsou schopna ovlivnit většinu bakterií, které mohou způsobit zánět tkáně s následnou nekrózou. Injekčně se používají Amoxiclav, Ampiillin + Clindamycin, Carbenicillin, Amikacin, cefalosporiny ( cefazolin, ceftriaxon atd.), Metronidazol nebo Vankomycin. [12 ]

K ošetření postižené oblasti a obvazů použijte roztok Dioxidinu, mast s antibiotikem (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Pokud je gangréna plynná a doprovázena intoxikací, podává se intramuskulárně antitoxické antigangrenózní sérum.

Fyzioterapeutická léčba je možná pomocí metody hyperbarické oxygenace, která – zlepšením přísunu kyslíku k poškozeným buňkám – stimuluje hojení a regeneraci tkání.

Odborníci považují bylinnou léčbu v případech gangrény za neúčinnou a pouze v nejlehčích formách je povolena jako pomocný prostředek, například ve formě omývání a zavlažování poškozených míst odvary z třezalky tečkované, měsíčku lékařského, arniky, jitrocele, heřmánku, tymiánu nebo rozmarýnu.

Téměř ve všech případech je nutná chirurgická léčba. Nejprve se provede sanace – odstranění postižené tkáně, po které je možná rekonstrukční operace, při které se postižená oblast končetiny uzavře pomocí transplantace kožního laloku. [ 13 ]

V případě suché gangrény se uchylují k cévní chirurgii: obnovují průtok krve v postižené oblasti, tj. provedou revaskularizaci – stentování nebo transplantaci části zdravé cévy. [ 14 ]

Když progresivní gangréna u diabetu dosáhne pozdního stádia, rozhodne se o nutnosti amputace postižené části končetiny.

Prevence

Aby se zabránilo gangréně, je nutné kontrolovat hladinu cukru v krvi vhodnou stravou a adekvátní léčbou cukrovky a všech jejích komplikací, čtěte dále:

• Léčba trofických vředů na nohou u diabetes mellitus
• Léčba diabetické nohy

Podle endokrinologů je důležité, aby si každý diabetik byl vědom podstaty tohoto onemocnění a jeho možných důsledků. [ 15 ]

Pro diabetickou nohu odborníci doporučují následující preventivní opatření: udržujte si nohy čisté a pravidelně si stříhejte nehty; noste pohodlnou obuv (která nikde nedře ani netlačí), každý den si kontrolujte nohy (abyste zkontrolovali přítomnost/nepřítomnost poškození nebo změny barvy kůže).

Předpověď

Pacienti se suchou gangrénou (nespojenou s bakteriální infekcí) mají poměrně dobrou šanci na úspěšný výsledek.

A prognóza vlhké a plynové gangrény u diabetu není příliš příznivá kvůli riziku sepse. Úmrtnost u pacientů s diabetem s gangrénou nohy se pohybuje v rozmezí 6-35 %.