Mokrá gangréna

Komplikace rozpadu měkkých tkání bakteriální infekcí vede k roztavení (koliquaci) nebo purulentní nekróze, diagnosticky definované jako infekční nebo mokrá gangréna. [1]

Příčiny mokrá gangréna

Mokrá gangréna může mít příčiny, jako jsou těžké popáleniny, vředy měkkých tkání, omrzliny nebo trauma. Nejčastěji dochází k mokré gangréně dolních končetin: prstů, nohou, dolních končetin - protože jsou náchylné k otokům se zhoršeným průtokem krve a kapilárním oběhem. Více informací v materiálech:

• Gangréna nohou
• Gangréna nohy

Tato komplikace se často vyvíjí u lidí s diabetem, kteří si poranili palec na noze nebo chodidle. Mokrá gangréna při cukrovce je uvedena v článku -  Suchá a mokrá gangréna prstů na nohou při diabetes mellitus [2]

Na rozdíl od suché (ischemické) gangrény, když je vlhká, vždy existuje původce nekrotické infekce: beta-hemolytický streptokok skupiny A (Streptococcus pyogenes), stafylokok (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), Proteus (Proteus mirabilis), bakterie Pseudomonas Clostridium spp., E. Coli (Escherichia coli), enterobakterie (včetně Klebsiella aerosacus), bakteroidy (Bacteroides fragilis). [3]

Pokud se navíc u suché gangrény začne v mrtvých tkáních vyvíjet mikrobiální infekce, pak se zejména u diabetiků a lidí infikovaných HIV může vyvinout do vlhké. [4]

Rizikové faktory

Pro rozvoj mokré gangrény jsou rizikové faktory:

• zranění, především hluboké popáleniny, omrzliny, dlouhodobý mechanický (kompresní) náraz, bodná poranění atd.;
• infekce otevřených ran;
• diabetes mellitus - s trofickými vředy na nohou a syndromem diabetické nohy;
• ateroskleróza a chronické periferní vaskulární onemocnění dolních končetin, doprovázené ischemií měkkých tkání;
• dlouhodobé kouření, chronický alkoholismus;
• intrakavitární chirurgie.

Patogeneze

Mechanismus vývoje, tj. Patogeneze vlhké gangrény, je spojen s pronikáním infekce (invaze) do hlubších tkání - do mezibuněčného prostoru a do buněk - a jejich edémem pod vlivem toxinů a enzymů produkovaných bakteriemi (hyaluronidáza, neuraminidáza, lecitináza, plazmatická koaguláza atd.)... [5], [6]

To vede k zablokování žilního a lymfatického odtoku a prokrvení tkání se zastavením jejich výživy a nemožností krevních leukocytů a fagocytů odolat rychlému množení bakterií v oblasti alterace. V důsledku toho dochází k rozvoji a exacerbaci infekce  nekrózou  (nekrózou) a hnisavou fúzí tkání. [7]

Více se dočtete v publikaci -  Gangréna

Symptomy mokrá gangréna

První příznaky - v počátečním stádiu vlhké gangrény - se objevují ve formě lokalizovaného otoku (edému) a zarudnutí, jakož i celkové subfebrilní horečky (s zimnicí) a silné bolestivé bolesti.

Jak postupuje patologický proces, který u tohoto typu gangrény probíhá velmi rychle, objevují se další příznaky: oblast odumřelé tkáně se může zbarvit hnědo-červeně, purpurově fialově nebo zeleno-černě-s tvorbou puchýřů a ulcerací; odlupují se fragmenty neživotaschopné kůže a podkožní tkáně; na odumřelých tkáních se tvoří dost volná, špinavá šedá strupa; uvolňuje se exsudát serózně purulentní povahy, který má nechutný zápach.

Přitom hranice mezi mrtvou tkání gangrenózní oblasti a zdravou tkání - demarkační linie ve vlhké gangréně - prakticky chybí.

Formuláře

Specialisté identifikují takové typy nebo podtypy vlhké gangrény jako:

• Fournierova gangréna  (nekrotizující fasciitida nebo nekróza pojivové tkáně mužských genitálií);
• vnitřní gangréna (nebo akutní gangrenózní zánět) různých tkání a orgánů - mokrá gangréna střeva, slepého střeva, žlučníku, žlučovodu nebo slinivky břišní;
• synergická Meleni gangréna nebo bakteriální synergická gangréna, která se může vyvinout u pacientů po operaci (ve druhém týdnu po operaci) a je způsobena Staphylococcus aureus a streptokokovou infekcí.

Také v Africe a Asii je mokrá gangréna měkkých tkání obličeje nebo uzlu běžná, způsobená Staphylococcus aureus, anaerobními bakteriemi Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, Tannerella forsythia, patogenními bakteroidy Porphyromonas gingivalis atd. Žije v oblastech jižně od Sahara - v podmínkách extrémní chudoby, nehygienických podmínek a neustálé podvýživy. Odborníci považují toto onemocnění (s 90% úmrtností kojenců) za důsledek akutního nekrotizujícího ulcerativního zánětu dásní. [8], [9]

Komplikace a důsledky

Vývoj a postup vlhké gangrény může být rychlý a může vést k život ohrožujícím komplikacím a následkům.

Toxické sloučeniny produkované bakteriemi jsou absorbovány a vstupují do krevního oběhu, což způsobuje celkovou intoxikaci těla, selhání více orgánů, sepsi a smrt.

Diagnostika mokrá gangréna

Při diagnostice mokré gangrény se provádí kompletní vyšetření postižené končetiny.

Zkoušky zahrnují obecný a biochemický krevní test s počtem leukocytů a stanovením ESR, koagulogram, analýzu krevního séra na hladinu kreatininu a laktátdehydrogenázy, výsev obsahu rány (pro bakterioskopické vyšetření) nebo biopsii kůže k určení mikrobiální kultura. [10]

Instrumentální diagnostika využívá rentgen a ultrazvuk měkkých tkání, CT nebo MRI angiografii .

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s abscesy, nekrotickými erysipelami, infikovanou dermatitidou a pyoderma gangrenosum. Suchá a mokrá gangréna se obvykle klinicky rozlišují. [11]

Léčba mokrá gangréna

Léčbu mokré gangrény je nutné zahájit co nejdříve vzhledem k jejímu rychlému rozvoji, vyžadujícímu naléhavou lékařskou pomoc, včetně chirurgické.

V tomto případě chirurgická léčba spočívá v chirurgickém debridementu neživotaschopných tkání - nekrektomii.

Hlavními léky jsou systémová (parenterální)  antibiotika širokého spektra účinku , včetně léků skupiny penicilinů, cefalosporinů, linkosamidů, makrolidů a glykopeptidových antibiotik. [12]

Pro lepší hojení tkání lze navíc použít fyzioterapeutickou léčbu -  hyperbarickou oxygenaci .

Kardinální chirurgie - amputace části končetiny - se provádí s neúspěšnými pokusy zastavit patologický proces pomocí antibakteriálních léků. Vnitřní gangréna vyžaduje rozsáhlou operaci k odstranění gangrenózní tkáně. [13]

Prevence

Aby se zabránilo rozvoji mokré gangrény, je nutné antiseptické ošetření jakékoli rány. A lékaři radí pacientům s diabetem, aby si chránili nohy před traumatickými poraněními a pravidelně je vyšetřovali, protože i nepozorovaný škrábanec se může stát branou infekce s rozvojem nekrotického procesu v tkáních.

Předpověď

Odborníci považují prognózu vlhké gangrény za nejistou, protože vše závisí na její fázi v době vyhledání lékařské pomoci a adekvátní léčby. Na tom také závisí, jak dlouho žijí s vlhkou gangrénou. Bez léčby zemře 80% pacientů s gangrénou, po pěti letech léčby přežije až 20% pacientů. Podle klinických pozorování byla navíc po amputaci postižené končetiny pod kolenem [14] po dvou letech vyžadována amputace nad kolenem v 15% případů  a třetina případů byla smrtelná.