Mokrá gangréna

Komplikace rozpadu měkkých tkání bakteriální infekcí vede ke kolikvační nebo hnisavé nekróze, diagnosticky definované jako infekční nebo vlhká gangréna. [ 1 ]

Příčiny vlhká gangréna

Mokrá gangréna může mít příčiny, jako jsou těžké popáleniny, vředy měkkých tkání, omrzliny nebo zranění. Nejčastěji se vlhká gangréna vyskytuje v dolních končetinách: prstech, nohou, holenních kostech - protože jsou náchylné k otokům se zhoršením průtoku krve a kapilárního oběhu. Více informací v materiálech:

• Gangréna nohy
• Gangréna nohy

Tato komplikace se často objevuje u lidí s diabetem, kteří si poraní prst na noze nebo nohu. Vlhká gangréna u diabetu je popsána v článku - Suchá a vlhká gangréna prstů u diabetu mellitus [ 2 ]

Na rozdíl od suché (ischemické) gangrény je vlhká gangréna vždy spojena s patogenem způsobujícím nekrotickou infekci: β-hemolytický streptokok skupiny A (Streptococcus pyogenes), stafylokoky (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), Proteus (Proteus mirabilis), Pseudomonas aeruginosa, anaerobní bakterie Clostridium spp., střevní bakterie (Escherichia coli), enterobakterie (včetně Klebsiella aerosacus), bakteroidy (Bacteroides fragilis). [ 3 ]

Kromě toho, pokud se během suché gangrény začne v odumřelé tkáni rozvíjet mikrobiální infekce, může se vyvinout ve vlhkou infekci, zejména u diabetiků a HIV pozitivních osob. [ 4 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro rozvoj vlhké gangrény jsou:

• zranění, zejména hluboké popáleniny, omrzliny, prodloužený mechanický (kompresní) náraz, bodná poranění atd.;
• infekce otevřených ran;
• diabetes mellitus – s trofickými vředy na nohou a syndromem diabetické nohy;
• ateroskleróza a chronická onemocnění periferních cév dolních končetin, doprovázená ischemií měkkých tkání;
• dlouhodobé kouření, chronický alkoholismus;
• intrakavitární chirurgické intervence.

Patogeneze

Mechanismus vývoje, tj. patogeneze vlhké gangrény, je spojen s pronikáním infekce (invaze) do hlubších tkání – do mezibuněčného prostoru a dovnitř buněk – a jejich zduřením pod vlivem toxinů a enzymů produkovaných bakteriemi (hyaluronidáza, neuraminidáza, lecitináza, plazmokoaguláza atd.). [ 5 ], [ 6 ]

To vede k blokování žilního a lymfatického odtoku a průtoku krve do tkání s přerušením jejich výživy a neschopností krevních leukocytů a fagocytů odolávat rychlému množení bakterií v oblasti alterace. V důsledku toho dochází k rozvoji a zhoršení infekce s nekrózou (odumíráním) a hnisavým rozpouštěním tkání. [ 7 ]

Více se dočtete v publikaci – Gangréna

Symptomy vlhká gangréna

První příznaky - v počáteční fázi vlhké gangrény - se projevují jako lokalizovaný otok (edém) a zarudnutí, dále celková subfebrilní horečka (se zimnicí) a silná bolestivá bolest.

S postupem patologického procesu, který u tohoto typu gangrény probíhá velmi rychle, se objevují další příznaky: oblast odumřelé tkáně se může zbarvit do hnědočervena, fialovofialova nebo zelenočerna - s tvorbou puchýřů a vředů; fragmenty neživotaschopné kůže a podkožní tkáně se odlupují; na odumřelé tkáni se tvoří poměrně řídký špinavě šedý strup; uvolňuje se exsudát serózně-hnisavé povahy, který má nechutný zápach.

V tomto případě hranice mezi odumřelou tkání gangrenózní oblasti a zdravou tkání – demarkační linie u vlhké gangrény – prakticky chybí.

Formuláře

Odborníci rozlišují následující typy nebo podtypy vlhké gangrény:

• Fournierova gangréna (nekrotizující fasciitida nebo nekróza pojivové tkáně mužských genitálií);
• vnitřní gangréna (nebo akutní gangrenózní zánět) různých tkání a orgánů - vlhká gangréna střeva, slepého střeva, žlučníku, žlučovodu nebo slinivky břišní;
• Meleniho synergická gangréna neboli bakteriální synergická gangréna, která se může u pacientů vyvinout po operaci (ve druhém týdnu po jejím provedení) a je způsobena Staphylococcus aureus a streptokokovou infekcí.

V Africe a Asii je také běžná vlhká gangréna měkkých tkání obličeje neboli noma, způsobená Staphylococcus aureus, anaerobními bakteriemi Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, Tannerella forsythia, patogenními bakteroidy Porphyromonas gingivalis atd. Tato vlhká gangréna je obzvláště častá u dětí ve věku od dvou do šesti let, které žijí v oblastech jižně od Sahary – v podmínkách extrémní chudoby, nehygienických podmínek a neustálé podvýživy. Odborníci se domnívají, že toto onemocnění (s 90% kojeneckou úmrtností) je důsledkem akutního ulcerózního nekrotického zánětu dásní. [ 8 ]

Komplikace a důsledky

Vývoj a progrese vlhké gangrény může být rychlá a vést k život ohrožujícím komplikacím a následkům.

Toxické sloučeniny produkované bakteriemi se vstřebávají a dostávají se do krevního oběhu, což způsobuje celkovou intoxikaci těla, selhání více orgánů, sepsi a smrt.

Diagnostika vlhká gangréna

Při diagnostice vlhké gangrény se provádí kompletní vyšetření postižené končetiny.

Testy zahrnují kompletní krevní obraz a biochemii s diferenciálním rozborem a sedimentací erytrocytů (ESR), koagulogram, hladiny kreatininu a laktátdehydrogenázy v séru, kultivaci rány (pro bakterioskopické vyšetření) nebo biopsii kůže k určení mikrobiální kultury. [ 9 ]

Instrumentální diagnostika využívá rentgenové snímky a ultrazvuk měkkých tkání, CT nebo MRI angiografii.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza zahrnuje abscesy, nekrotický erysipel, infikovanou dermatitidu a gangrenózní pyodermii. Suchá a vlhká gangréna se obvykle klinicky rozlišují. [ 10 ]

Léčba vlhká gangréna

Léčbu vlhké gangrény je nutné zahájit co nejdříve kvůli jejímu rychlému rozvoji, který vyžaduje neodkladnou lékařskou péči, včetně chirurgického zákroku.

V tomto případě chirurgická léčba spočívá v chirurgickém debridementu neživotaschopných tkání – nekrektomii.

Hlavními léky jsou systémová (parenterálně podávaná) širokospektrá antibiotika, včetně léků ze skupiny penicilinů, cefalosporinů, linkosamidů, makrolidů a glykopeptidových antibiotik. [ 11 ]

Dále lze pro lepší hojení tkání využít fyzioterapeutickou léčbu – hyperbarickou oxygenaci.

Radikální chirurgický zákrok – amputace části končetiny – se provádí, když jsou pokusy o zastavení patologického procesu antibakteriálními léky neúspěšné. A vnitřní gangréna vyžaduje rozsáhlý chirurgický zákrok k odstranění gangrenózní tkáně. [ 12 ]

Prevence

Aby se zabránilo vzniku vlhké gangrény, je nutné antiseptické ošetření jakékoli rány. Lékaři radí pacientům s diabetem, aby si chránili nohy před traumatickými poraněními a pravidelně je kontrolovali, protože i škrábnutí, které si včas nevšimnete, se může stát vstupní branou k infekci s rozvojem nekrotického procesu v tkáních.

Předpověď

Odborníci považují prognózu vlhké gangrény za nejistou, protože vše závisí na jejím stádiu v době vyhledání lékařské pomoci a adekvátní léčbě. To také určuje, jak dlouho lidé s vlhkou gangrénou žijí. Bez léčby zemře 80 % pacientů s gangrénou; po léčbě přežívá až 20 % pacientů pět let. Navíc podle klinických pozorování byla po amputaci postižené končetiny pod kolenem v 15 % případů [ 13 ] nutná amputace nad kolenem o dva roky později a třetina případů vedla k úmrtí.