Gangrené nohy

Onemocnění nebo vředy, které korodují tělo v důsledku hniloby (rozkladu a smrti) tkání, Řekové nazývali gangraina. Gangréna nohy je tedy destrukcí a smrtí jejích tkání, způsobenou zastavením dodávky krve a / nebo bakteriální infekce. Toto je nebezpečná nemoc, která může vést k amputaci nebo smrti.

Epidemiologie

Jak ukazují klinické statistiky, přibližně polovina případů mokré gangrény je důsledkem těžkého zranění končetin a 40% je spojeno s chirurgickými zákroky. [1]

V 59-70% případů je nekróza měkkých tkání způsobena polymikrobiální infekcí. [2]

U poloviny pacientů s plynnou gangrénou dolních končetin začíná sepse (úmrtnost je 27-43%) a v téměř 80% případů měli pacienti diabetes v anamnéze. [3]

Podle Mezinárodní federace pro cukrovku (IDF) se prevalence komplikací souvisejících s diabetem zvyšuje s věkem pacientů a vývoj gangrény, který je pozorován u třetiny pacientů, prudce stoupá po 65 letech (u mužů 1,7krát častěji než u žen)..

Globálně se až u 45% všech amputací končetin provádí u pacientů s diabetem. [4]

Příčiny nohy gangrény

Gangréna dolních končetin může začít hlubokými popáleninami, otevřenými zlomeninami kostí, kompresí a rozdrcenými poraněními měkkých tkání, bodnými poraněními a střelnými ranami - v případě infekce hemolytickým stafylokokem, streptokokem, proteusem, klostridiemi. Příčinou rozkladu tkání může být  omrzlina  nohou. [5]

Gangréna často ovlivňuje distální otelení končetin, zejména prstů na noze. Například gangréna na špičce nebo gangréna malého prstu může být výsledkem  panaritia  a jeho nejzávažnější formy - pandactylitis, jakož i polyarteritis nodosa.

U chronických alkoholiků se procesy nervových buněk postupně atrofují s vývojem  alkoholické polyneuropatie , při níž chodidla částečně nebo úplně ztrácejí citlivost na bolest a teplotu. Proto výskyt nekrózy v případě zranění nebo omrzliny nohou u lidí s dlouhodobou závislostí na alkoholu získal neoficiální název - alkoholickou gangrénu nohou.

Podstatou jakékoli gangrény je nekróza a její vývoj je způsoben nedostatkem kyslíku v buňkách (ischemie) v důsledku přerušení jejich přísunu krve. Protože krevní zásobení je zajišťováno vaskulárním systémem, v mnoha případech jsou příčiny gangrény v nohou spojeny s  angiopatií končetin .

Při těžké  ateroskleróze se  díky ukládání cholesterolu na vnitřní cévní stěny zhoršuje krevní oběh v periferních tepnách, zejména tepnách dolních končetin - s rozvojem  obliterujících onemocnění dolních končetin . Zúžení lumenu cévy vážně omezuje průtok krve a může být zcela blokováno, pak se objeví  arteriální trofické vředy  a začne se vyvíjet aterosklerotická gangréna nohy nebo obou nohou. Podle ICD-10 je ateroskleróza nativních končetinových tepen s gangrénou kódována I70.261-I70.263. [6]

Důsledkem problémů s cirkulací krve v nohou, která se vyvíjí po mnoho let  , včetně arteriální okluze nebo  chronické žilní nedostatečnosti , je gangréna nohou ve stáří, známá jako senilní gangréna. [7]Kromě toho je po 60 letech možná gangréna dolních končetin po cévní mozkové příhodě - pokud pacienti trpí stejnou aterosklerózou a periferními vaskulárními chorobami, které z ní vyplývají, jakož i komplikacemi stávajícího diabetu.

V mladším věku se může začít kouřit nekróza tkání a gangréna nohou, což v některých případech vede k zánětu cév dolních končetin (tepen a žil), tvorbě krevních sraženin a okluzi -  vylučování tromboangiitidy . [8]

Trombotická okluze je nejčastější příčinou akutní ischémie končetiny vedoucí k rozvoji gangrény. Většina krevních sraženin se hromadí v blízkosti aterosklerotických plaků a po chirurgické vaskulární revaskularizaci se mohou krevní sraženiny tvořit ve vaskulárních protézách v důsledku koagulopatie.

Když shrneme důsledky patologických žil, flebologové zaznamenají vysoké potenciální nebezpečí pro život  hluboké žilní trombózy dolních končetin  (iliakální a femorální) a jejich tromboembólie, díky čemuž se může vyvinout oběhová žilní gangréna obou nohou. [9],  [10], [11]

Přítomnost hustého edému dolních končetin s hlubokou žilní trombózou, která blokuje kolaterální cirkulaci a venózní odtok, tvrdí odborníci kladnou odpověď na otázku: Může edém končetin vést k gangréně? Kromě toho může tzv. Jablečný kompartment , ke kterému dochází při periferním edému měkkých tkání dolních končetin, vést k nekróze tkání .

V zóně s obzvláště vysokým rizikem - pacienti s diabetem, protože gangréna nohou s diabetem se vyvíjí v důsledku  diabetické angiopatie , a zpravidla je to  gangréna nohy . [12]

Rizikové faktory

Při určování rizikových faktorů pro vývoj gangrény dolních končetin odborníci zaznamenávají svá zranění různých etiologií, diabetes mellitus, patologické změny tepen a žil dolních končetin, kouření a oslabenou imunitu.

Kromě toho existuje mnoho patologických stavů a chorob, které mohou vést k rozvoji gangrény (suché) v důsledku poškození krevních cév. Platí to pro systémovou vaskulitidu (zejména nekrotickou formu revmatické purpury), granulomatózu s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza), systémový lupus erythematodes, reaktivní artritidu, antifosfolipidový syndrom (s tendencí k tvorbě krevních sraženin a hrozbu vaskulární okluze) atd.

Patogeneze

Již bylo uvedeno, že podstatou gangrény je  nekróza a patogeneze rozkladu gangrenózní tkáně má stejné histomorfologické charakteristiky.

Zejména ischemická nekróza se suchou gangrénou - v nepřítomnosti bakteriální infekce - na buněčné úrovni má všechny parametry koagulace. Díky tomu jsou tkáně dehydratovány a oblast nekrózy je suchá a studená díky odpařování vlhkosti a zastavení krevního oběhu. Hnědá nebo zeleno-černá barva zasažené oblasti naznačuje smrt červených krvinek s uvolněním a biochemickou přeměnou hemoglobinu. Gangréna suchého typu se šíří pomalu ve tkáních - až do limitu, kde je krevní oběh, a nekrotická tkáň je lyzována (rozpuštěna) makrofágy a neutrofily v postižené oblasti.

Vývoj mokré gangrény nohy je spojen s mikrobiální infekcí a histologicky se projevuje jako nekróza kolizí. Bakterie, které infikují tkáně, způsobují jejich otoky (otoky) a rozklad, který rychle postupuje v důsledku stlačení cév oteklé tkáně a zastavení crosca. Stagnace krve v postižené oblasti podporuje rychlý růst bakterií a hnis a volná špinavá bílá strupovitost vytvořená v důsledku zánětlivé reakce zvlhčuje nekrózu. [13]

V případě plynové gangrény je mechanismus tkáňové nekrózy spojen s jejich infekcí kmeny bakterie Clostridium spp., Proto se tato gangréna nazývá klostridiální myonekróza. Toxiny Clostridia alfa rozkládají proteiny buněčných membrán svalové tkáně štěpením peptidových vazeb aminokyselin, což způsobuje agregaci destiček, trombózu a uvolňování histaminu. Toxiny theta přímo poškozují krevní cévy a ničí bílé krvinky, což vede k zánětlivé reakci. Plyny uvolňované bakteriemi usnadňují proces jejich šíření do blízkých zdravých tkání a hromadění těchto plynů ve svalové tkáni vede ke zrychlené nekróze tkání. Také si přečtěte -  Anaerobní infekce . [14]

Po stručném popisu patogeneze je vhodné odpovědět na otázku: Je noha gangréna nakažlivá pro ostatní? Jak odborníci na infekční onemocnění poznamenávají, s plynovou gangrénou se mohou patogeny šířit kontaktem - z oblasti končetiny postižené nekrózou. V ošetřovaných ústavech jsou tedy oddělení s takovými pacienty pod zvláštní hygienickou kontrolou.

Ale pro infekci bakteriemi Clostridium spp. S vývojem gangrény se musí mikroorganismy dostat do tkání s ischemií (špatně nasycené kyslíkem), protože klostridie se mohou přepnout z aerobního dýchání na enzymatickou metodu produkce ATP. Virulence klostridiánových bakterií závisí na produkci těchto enzymů, které jsou pro tkáně toxické.

Symptomy nohy gangrény

Jak začíná gangréna nohy? Jeho první známky se liší v závislosti na konkrétním vývoji patologického procesu - jako je nekróza tkání - a stadiu gangrény nohou.

Suchá gangréna nohou často začíná bolestnou bolestí, která je nahrazena lokální necitlivostí s blanšírováním a snižováním teploty pokožky. Poté se změní barva postižené oblasti končetiny: z bledé na načervenalé nebo namodralé a poté do zelenohnědé a černé. V průběhu času je celá tato oblast (včetně podkožní tkáně a části podkladových tkání) komprimována za vzniku jasné hranice mezi postiženými a zdravými oblastmi; zóna nekrózy má podobu mumifikovaného masa. Poslední fází suché gangrény je odmítnutí odumřelé tkáně. [15]

V případě diabetické nohy je prvním příznakem často kráterovité bolestivé vředy s gangrénou nohou - s černým okrajem odumřelé kůže. A v přítomnosti  trofických vředů s diabetem na nohou  se u nich začíná vyvíjet nekróza. [16]

Počáteční fáze mokré gangrény nohou je obvykle doprovázena edémem a hyperémií postižené oblasti. Zaznamenává se také silná bolest v gangréně dolních končetin spojená s mikrobiální infekcí. Nejprve se na noze vytvoří krvácivé vředy nebo puchýře, ale velmi brzy jsou patrné známky rozkladu v měkkých tkáních: deskvamace (odlupování), serózně hnisavý výtok s hnilobným zápachem - v důsledku uvolňování pentan-1,5-diaminu (kadaverin) a 1, 4-diaminobutan (putrescin) během rozkladu tkáňových proteinů. Tkáň zbavená kyslíku a živin zvlhčuje a zčerná. Teplota s nohou gangréna stoupá (˂ + 38 ° C), takže pacient s vlhkou gangrénou neustále horší. [17]

První příznaky plynové gangrény nohou se projevují pocitem těžkosti, intenzivním otokem a bolestí v postižené oblasti. Kůže nejprve zbledne a poté získá bronzovou nebo purpurovou barvu, následuje tvorba bully (puchýřů) obsahující serózní nebo hemoragický exsudát s štiplavým zápachem.

V další fázi se edém šíří a objem postižené nohy se výrazně zvyšuje. Plynování infikovaných tkání bakteriemi Clostridium spp. Vede k tvorbě podkožních pustul a při hmatu pokožky je charakteristické praskání (krepitus).

V terminálních stádiích způsobují klostridiální infekce hemolýzu a selhání ledvin. Výsledkem může být septický šok se smrtelnými následky.

Formuláře

Existují tři hlavní typy nebo typy gangrény: suchý, mokrý a plyn (což se považuje za podtyp mokré gangrény).

Suchá gangréna dolních končetin je výsledkem okluze krevních cév, což pomalu vede k atrofii tkání a následně k její smrti - postupné sušení bez známek zánětu. Tento typ gangrény se nazývá aseptický, nekróza začíná v distální části končetiny a může být u lidí trpících aterosklerózou, cukrovkou a také u kuřáků. V důsledku infekce u pacientů s imunodeficiencí a diabetem se suchá gangréna může proměnit v mokrou gangrénu. [18]

Mokrý typ nekrózy tkání dolní končetiny v každodenním životě má jméno - mokré nohy gangrény. Vývoj mokré gangrény je spojen s různými bakteriálními kmeny, včetně Streptococcus pyogenes (skupina β-hemolytických Streptococcus A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, které infikují jakoukoli tkáň narušující integritu kůže. [19]

Taková gangréna se může vyskytnout po zranění nebo v důsledku jakéhokoli jiného faktoru, který náhle způsobí lokální zastavení průtoku krve do prstů, chodidel nebo vyšších lokalizovaných částí nohy. U cukrovky není tento typ gangrény také neobvyklý, protože diabetici mají zvýšenou náchylnost k infekcím v důsledku špatného hojení.

Nejzávažnější formou gangrény jsou anaerobní nebo plynové gangrény nohou,  [20]obvykle způsobené fakultativně anaerobními spórotvornými bakteriemi rodu Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), které produkují různé exotoxiny (což jsou enzymy a mikroorganismy). [21]Tento typ gangrény je nejčastěji pozorován po počátečním uzavření rány, zejména při otevřených poraněních způsobených drcením, jakož i kontaminované půdě. Smrtící stav se může náhle vyvinout a rychle postupovat. Zobrazit podrobnosti -  Gas Gangrene

Iatrogenní gangréna spojená s nesprávným používáním vasoaktivních léků, jako jsou alkaloidy adrenalin a námeľ. [22]

Komplikace a důsledky

Suchá gangréna - pokud nebyla infikována a nezměnila se na mokrý - zpravidla není komplikována otravou krví a nezpůsobuje smrtelné následky. Lokální nekróza tkání však může skončit spontánní amputací - odmítnutí tkání končetin v postižené oblasti s tvorbou jizev vyžadujících rekonstrukční chirurgii.

Asi 15% pacientů má bakterémii, která je obvykle komplikována rychlou destrukcí červených krvinek s prudkým poklesem hematokritu. Mezi běžné komplikace patří žloutenka, arteriální hypotenze a akutní selhání ledvin.

V závažných případech se systémovou intoxikací se sepse vyvíjí s gangrénou nohou, která je fatální. [23]

Diagnostika nohy gangrény

Diagnóza gangrény je založena na kombinaci fyzického vyšetření, anamnézy a testů.

Krevní testy se odebírají (obecně, biochemicky, na infekci); provádí se bakteriologická krev a tekutina z postižené oblasti - k identifikaci bakterií způsobujících infekci (a stanovení nejúčinnějšího antibakteriálního činidla). [24], [25]

Instrumentální diagnostika zahrnuje vizualizaci krevních cév pomocí  angiografie ; duplexní ultrazvuk a  ultrazvuk žil dolních končetin , jakož i CT nebo MRI, k posouzení stupně šíření gangrény.

Může být provedena ultrazvuková Dopplerova sfygmomanometrie (pro stanovení lokálního kapilárního perfuzního tlaku); Dopplerova průtokovámetrie (pro stanovení indexu mikrocirkulace); tkáňová oxymetrie (umožňuje vám nastavit úroveň saturace tkáňového kyslíku).

Pokud je plynová gangréna klinickou diagnózou, může být v jiných případech provedena diferenciální diagnostika u onemocnění, která mají určitou podobnost příznaků. To se týká erysipel, abscesu, gangrenózní pyodermie a ektomy (vznikající perivaskulární invazí kůže nohou aerobní bakterií Pseudomonas aeruginosa), streptokokovou nekrotickou fasciitidou).

Přestože by se plynová gangréna měla odlišit od myonekrózy, měla by být spojena s porážkou anaerobní gramnegativní bakterie Aeromonas hydrophila s pronikajícími zraněními nohou, která byla přijata ve sladké vodě. Proto přesná diagnóza plynové gangrény často vyžaduje chirurgické vyšetření rány.

Léčba nohy gangrény

Taktika léčby gangrény nohou je určena typem nekrózy, jejím stádiem a měřítkem. V časných stádiích gangrény jsou nohy obvykle léčitelné radikálním odstraněním nekrotické tkáně a intravenózním podáváním antibakteriálních léčiv.

To znamená, že je nutná chirurgická léčba - nekrektomie, během které jsou excitovány všechny neživotaschopné tkáně, navíc je z nekrotické zóny odstraněna tekutina, otok klesá a kolizní nekróza je transformována do koagulace. Tento postup lze opakovat. [26]

Je možné léčit gangrénu nohou bez chirurgického zákroku? U mokré a plynové gangrény je nemožné udělat to bez urgentního chirurgického čištění postižené oblasti končetiny. Ale bez amputace je to možné, ale bohužel ne ve všech případech.

Amputace nohy gangrénou se provádí v případech ischemické nekrózy cévní etiologie a velkého objemu rozložených tkání svalů končetiny (jak v oblasti, tak v hloubce léze) se širokou oblastí infekčního zánětu. Naléhavá amputace je nutná u rychle se vyvíjející mokré gangrény a těžké, sepse ohrožující, intoxikace plynovou gangrénou - když existuje skutečné ohrožení života. Ve stejných případech je nutná amputace nohy gangrénou u starších osob. [27] Úroveň amputace je určena hranicí vymezení. [28]

Antibiotika se bez prodlení podávají intravenózně nebo intramuskulárně na gangrénu nohou. Jedná se o širokospektrá antibiotika, jako  jsou: Clindamycin, Metronidazol, Ciprofloxacin,  Ceftriaxon , Ceftazidime, Amoxiclav, Clarithromycin, Amikacin, Moxifloxacin.

Mezi další léky patří léky proti bolesti pro gangrénu nohou (NSAID a analgetika, v některých případech opioidy) a infuzní tekutiny proti šokům. 

Jak zacházet s gangrénou nohou? Antiseptická a antimikrobiální činidla se používají k ošetření povrchu nekrózy: peroxid vodíku (roztok)  Dekasan , povidon-jod,  jodicerin , betadinový roztok, oxid, dioxizol.

Nejvhodnější masti pro nožní gangrénu (na bázi rozpustné ve vodě) zahrnují: Sulfarginovou mast nebo Dermazin a Argosulfanové krémy (se sulfathiazolem stříbrným),   Baneocinová antibiotická mast, Steptolavenovou mast.

Vzhledem k mastnému základu se  Vishnevského mast  s gangrénou končetiny v moderních klinikách nepoužívá před ani po nekrektomii.

Podpůrná fyzioterapeutická léčba gangrény nohou - ke zlepšení zásobování tkáňového kyslíku - se provádí pomocí  hyperbarické oxygenace . [29]Ačkoli podle přezkumu skupiny Cochrane Wounds Group (2015) kyslíková terapie neovlivňuje rychlost vyléčení plynové gangrény. [30]

Pokud je tkáňová nekróza koagulací (suchá), pak masáž s gangrénou nohou (neovlivněné oblasti končetin) pomůže zlepšit přísun krve do neporušených tkání.

V patologických procesech, jako je tkáňová nekróza, je homeopatie nepraktická, ale existují i prostředky pro suchou gangrénu: Secale cornatum, Arsenic Album, pro mokrou gangrénu: Anthracinum, Silicea a Lachesis; z gangrény po omrzlinách - Agaricu a Carbo vegetabilis - z gangrény prstů v případě poruchy oběhu.

Jak může být účinná alternativní léčba nohy gangrény neznámá, protože nebyly provedeny žádné klinické studie alternativních metod. Přesto se doporučuje mokrou gangrénu denně léčit alkoholovým roztokem propolisu jako adjuvans.

U suché gangrény se doporučuje připravovat obklady z drceného česneku nebo cibule; namažte postižený povrch medem, rakytníkovým olejem, aloe šťávou. A také provádějte ošetření bylinkami: koupele na nohou s vývarem pichlavého tatarniku, bílého melilota, sopky, svislé skořice, horské arniky.

Léčba jehněčí mušky sépiové (Lucilia) může být doporučena v případech neléčitelné gangrény a osteomyelitidy, kdy byla léčba antibiotiky a chirurgická léčba neúspěšná. [31], [32]

Prevence

Prevence rozvoje gangrény nohou je opatření zaměřené na prevenci poranění a vaskulárních patologií, které způsobují ischémii tkání dolních končetin (viz oddíly - Příčiny a rizikové faktory). Včasná diagnóza a léčba jsou rozhodující pro zajištění normální cirkulace.

Pacienti s diabetem, vaskulitidou nebo imunokompromitovaní pacienti s poškozením nohou by měli být okamžitě léčeni, aby se zabránilo infekci. A kuřáci jsou nejlepší tento zvyk opustit. Nezdravá strava s vysokým obsahem tuků může zhoršit stávající aterosklerózu a zvýšit riziko gangrény.[33]

Předpověď

Lidé se suchou gangrénou mají zpravidla nejlepší šanci na úplné uzdravení, protože není spojena s bakteriální infekcí a šíří se pomaleji než jiné typy gangrény.

Vyhlídky na zotavení mokrou gangrénou lze jen stěží nazvat dobrým - kvůli hrozbě sepse.

V případech kritické ischémie končetin (pozdní stádium angiopatie) je prognóza negativní: u 12% se v důsledku vývoje gangrény provádí amputace nohy do jednoho roku od stanovení diagnózy; po pěti letech dochází k úmrtí na gangrénu nohy u 35–50% pacientů a po deseti letech - u 70%.

U gangrény spojené s diabetickou nohou dosahuje počet úmrtí 32%. Symetrická periferní gangréna má úmrtnost 35% až 40% a stejně vysokou míru incidence; literatura uvádí amputaci více než 70%. [34],  [35] Kolik žije zbytek? Podle některých zpráv je míra přežití po dobu jednoho roku stanovena na 62,7%; dvouleté přežití je asi 49% a pětileté nepřesahuje 20%.