Chronická žilní nedostatečnost: příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Chronická žilní nedostatečnost je modifikovaný venózní výtok, který někdy způsobuje nepohodlí v dolní končetině, otoky a změny kůže. Postphlebitický (posttrombotický) syndrom - chronická žilní nedostatečnost doprovázená klinickými příznaky. Příčiny jsou porušení vedoucí k žilní hypertenzi, obvykle poškození nebo poruchu venózní chlopně, ke které dochází po hluboké žilní trombóze (GVT). Diagnóza je stanovena během sběru anamnézy pomocí fyzikálního vyšetření a duplexní ultrasonografie. Léčba zahrnuje kompresi, prevenci zranění a (někdy) chirurgickou intervenci. Prevence zahrnuje léčbu hluboké žilní trombózy a opotřebení kompresních punčoch.

Chronická žilní nedostatečnost je zaznamenána u 5% lidí ve Spojených státech. Postphlebitický syndrom může nastat u 1/2 až 2/3 pacientů s hlubokou žilní trombózou, obvykle během 1-2 let po akutní hluboké žilní trombóze.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny chronické žilní nedostatečnosti

Venózní odtok z dolních končetin se provádí redukcí svaly na nohou požadované tlačit krev z intramuskulární (plantární) z siny a lýtkové žíly do hlubokých žil. Venózní ventily směřují k krvi proximálně k srdci. Chronické žilní nedostatečnosti dochází při rozvoji žilní obstrukce (například hluboká žilní trombóza), žilní valvulární nedostatečnost, nebo se sníženou svalových kontrakcí obklopující žíly (např. V důsledku imobility), který snižuje žilní průtok a zvyšuje žilní tlak (žilní hypertenze ). Kontinuální hypertenze způsobuje žilní otok tkáně, zánět a hypoxii, což vede k rozvoji příznaků. Tlak může být přenášen do povrchových žil, když se ventily v perforačních žíly, které spojují hluboké a povrchní žíly, neúčinná.

Hluboká žilní trombóza je nejčastěji známým rizikovým faktorem pro chronickou žilní insuficienci, ale trauma, věk a obezita jsou důležité. Idiopatické případy se často připisují přenesené hluboké žilní trombóze.

Chronická žilní nedostatečnost s klinickými příznaky, který následuje po hluboká žilní trombóza, podobá postflebitichesky (nebo Posttrombotický) syndromu. Rizikové faktory postflebiticheskogo syndrom u pacientů s hlubokou žilní trombózou zahrnují proximální trombózu, re-stranný hluboké žilní trombózy, s nadváhou (BMI 22-30 kg / m) a obezity (BMI> 30 kg / m). Věk, ženské pohlaví a estrogenová terapie je také spojena se syndromem, ale je pravděpodobné, že bude nespecifická. Použití kompresních punčoch po hluboké žilní trombózy snižuje riziko.

[5], [6], [7], [8]

Symptomy chronické žilní insuficience

Chronická žilní nedostatečnost nemůže způsobit žádné příznaky, ale vždy má charakteristické projevy. Postphlebitický syndrom vždy způsobuje příznaky, ale nemusí mít patrné projevy. Obě poruchy jsou alarmující, protože jejich symptomy mohou simulovat příznaky hluboké žilní trombózy a oba mohou vést k významnému omezení fyzické aktivity ak poklesu kvality života.

Příznaky zahrnují pocit přetečení, těžkosti, bolesti, záchvaty, únavu a parestézie v nohách. Tyto příznaky se zhoršují ve stojaté nebo chůze a snižují klid a zvedání nohou. Svědění může doprovázet změny kůže. Klinické symptomy se postupně zvyšují: od nepřítomnosti změn křečových žil (někdy) až po stagnující dermatitidu nohou a kotníků, s tvorbou vředů nebo bez ní.

Klinická klasifikace chronické žilní insuficience

Třída	Symptomy
0	Žádné známky žil
1	Rozšířené nebo retikulární žíly *
2	Křečové žíly *
3	Edém
4	Kožní změny v důsledku žilního kongesce (pigmentace, kongestivní dermatitida, lipodermatoskleróza)
5	Kůže se mění v důsledku žilní staze a vyléčených vředů
6.	Kůže se mění v důsledku žilní staze a aktivních vředů

* Může se vyskytnout idiopaticky, bez chronické žilní insuficience.

Venózním dermatitida je červenohnědé hyperpigmentace, indurace, žíly, lipodermatosclerosis (fibrotizující podkožní pannikulitida) varikózní a bércové vředy. Všechny tyto příznaky naznačují dlouhodobé trvalé onemocnění nebo těžší žilní hypertenzi.

Venózní křečové vředy se mohou vyvinout spontánně nebo po změně poškozené nebo poškozené pokožky. Obyčejně se vyskytují kolem středního malleolu, jsou mělké a vlhké, mohou být špinavé (zvláště se špatnou péčí) nebo bolestivé. Tyto vředy nepronikují do hluboké fascie, na rozdíl od vředů vznikajících v důsledku onemocnění periferních tepen, které nakonec postihují šlach nebo kost.

Opuch nohy je často jednostranný nebo asymetrický. Bilaterální symetrický edém s větší pravděpodobností naznačuje systémové onemocnění (např. Srdeční selhání, hypoalbuminémii) nebo užívání určitých léků (např. Blokátory kalciového kanálu).

Pokud nejsou dolní končetiny podrobeny pečlivé péči, u pacientů s jakýmkoli projevem chronické žilní insuficience nebo syndromu po flebitidě hrozí přechod k závažnější formě onemocnění.

Diagnostika chronické žilní insuficience

Diagnóza je obvykle založena na anamnéze a fyzickém vyšetření. Klinický skórovací systém, který bere v úvahu pět příznaky (bolest, křeče, závažnost svědění, parestézie) a šesti znaky (edém, hyperpigmentace, indurace, křečové žíly, zarudnutí, bolest, tlaková holeň), je v rozmezí od 0 (žádné nebo minimální intenzita ) až 3 (těžké). Je stále více uznáván jako standardní diagnostická metoda. 5-14 bodů na dvou kontrol provedených v intervalech více než 6 měsíců, což ukazuje, mírné nebo středně závažné, a číslo 15> - k závažným onemocněním.

Duplexní ultrasonografie dolních končetin pomáhá vyloučit hlubokou žilní trombózu. Nedostatek edému a snížený index ramenních kotníků odlišuje onemocnění periferních arterií od syndromu chronické žilní nedostatečnosti a postleukitidy. Absence pulsace v oblasti kotníku spočívá v patologii periferní tepny.

[9]

Profylaxe a léčba chronické žilní insuficience

Primární prevence zahrnuje antikoagulaci po hluboké žilní trombózy a použití kompresních punčoch po dobu 2 let po hluboké žilní trombózy nebo poškozených žilních cév dolní končetiny. Změny v životním stylu (např. Hubnutí, pravidelné cvičení, snížený příjem soli) hrají důležitou roli.

Léčba zahrnuje zvýšenou polohu nohou, kompresi pomocí bandáží, punčoch a pneumatických prostředků, péče o kožní léze a chirurgickou léčbu v závislosti na závažnosti patologie. Léky nehrají žádnou roli v rutinní léčbě chronické žilní nedostatečnosti, ačkoli mnoho pacientů předepsán aspirin, kortikosteroidy pro diuretika zevnímu použití k odstranění otoků nebo antibiotika. Někteří odborníci se domnívají, že snížení tělesné hmotnosti, pravidelné cvičení a snížení příjmu stolní soli mohou být přínosem pro pacienty s bilaterální chronickou žilní insuficiencí. Nicméně všechny tyto činnosti jsou pro mnoho pacientů obtížné.

Zvednutí nohy nad úroveň pravé síně snižuje žilní hypertenzi a otok, který je vhodný pro všechny pacienty (to musí být provedeno nejméně třikrát denně po dobu 30 minut nebo více). Většina pacientů však nemůže tento režim dodržovat během dne.

Komprese je účinná při léčbě a prevenci projevů syndromu chronické žilní insuficience a post-flebitidy, je indikována u všech pacientů. Nejdříve se používá elastické bandážování, dokud zmizí otok a vředy a velikost nohy se neztratí; pak se používají hotové kompresní punčochy. Punčochy poskytující distální tlak 20-30 mm Hg. St., jmenován malými křečovými žilkami a středně těžkou chronickou žilní nedostatečností; 30-40 mm Hg. Art. - s velkými křečovými žilkami a mírnou závažností onemocnění; 40-60 mm Hg. Art. A více - s vážnou nemocí. Punčochy by měly být nošeny ihned po probuzení, dokud není zvětšení otoku nohy z důvodu fyzické aktivity. Punčochy by měly poskytnout maximální tlak v oblasti kloubů kotníku a postupně snížit tlak proximálně. Dodržování této metody léčby se liší: mnoho mladých nebo aktivních pacientů považuje punčochy, které dráždí, omezují nebo mají špatný kosmetický účinek; starší pacienti mohou mít potíže s uvedením.

Přerušovaná pneumatická komprese (PKI) využívá čerpadlo pro cyklické plnění a čerpání vzduchu z dutých plastových kloubů. IPC zajišťuje vnější kompresi a tok venózní krve a tekutiny do cévní lůžka. Toto opatření je účinné při závažném postleukleovém syndromu a žilním křečových vředech, ale tento účinek může být srovnatelný s účinkem kompresních punčoch.

Péče o kožní léze je velmi důležitá u vředů s žilní stazí. Po nanesení obvazu "Unna boot" (impregnovaný obvaz z oxidu zinečnatého), pokrytého kompresním obvazem a týdenní změnou, se téměř všechny vředy léčí. Kompresní výrobky a přístroje [např. Hydrokoloidy jako chlorid hlinitý (DuoDERM)] poskytují vlhké prostředí pro hojení ran a stimulují růst nových tkání. Mohou být použity k léčbě vředů ke snížení exsudace, ale s největší pravděpodobností nejsou mnohem účinnější než obvyklé obvaz "Unna" a silnice. Normální obvazy mají absorpční účinek, který má dobrý účinek se zvýšeným potnutím.

Léky nehrají žádnou roli v rutinní léčbě chronické žilní nedostatečnosti, ačkoli mnoho pacientů předepsán aspirin, kortikosteroidy pro diuretika zevnímu použití k odstranění otoků nebo antibiotika. Chirurgická léčba (například ligace žíly, jeho odstranění, rekonstrukce ventil) je také obecně neúčinné. Transplantace autologní kůže nebo kůže, která byla vytvořena z epidermálních keratocytech nebo kožních fibroblastech kůže, může být volba pro pacienty se stabilní bércové vředy, pokud jsou všechny ostatní opatření nejsou účinná, ale může být znovu transplantace izyazvitsya, ne-li eliminovat primární žilní hypertenze.