Chronická žilní nedostatečnost: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Chronická žilní insuficience je změněný žilní odtok, který někdy způsobuje diskomfort v dolních končetinách, otoky a kožní změny. Postflebitický (posttrombotický) syndrom je chronická žilní insuficience doprovázená klinickými příznaky. Příčinami jsou poruchy, které vedou k žilní hypertenzi, obvykle poškození nebo insuficience žilních chlopní, ke které dochází po hluboké žilní trombóze (DVT). Diagnóza se stanoví sběrem anamnézy, fyzikálním vyšetřením a duplexní ultrasonografií. Léčba zahrnuje kompresi, prevenci poranění a (někdy) chirurgický zákrok. Prevence zahrnuje léčbu hluboké žilní trombózy a nošení kompresních punčoch.

Chronická žilní insuficience postihuje 5 % lidí ve Spojených státech. Postflebitický syndrom se může objevit u 1/2 až 2/3 pacientů s hlubokou žilní trombózou, obvykle do 1 až 2 let po akutní hluboké žilní trombóze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny chronické žilní insuficience

Žilní drenáž z dolních končetin je zajištěna kontrakcí lýtkových svalů, které tlačí krev z intramuskulárních (plantárních) sinusů a lýtkových žil do hlubokých žil. Žilní chlopně směřují krev proximálně k srdci. Chronická žilní insuficience nastává, když dojde k žilní obstrukci (např. při hluboké žilní trombóze), žilní chlopňové insuficienci nebo snížené kontrakci svalů obklopujících žíly (např. v důsledku nehybnosti), což snižuje žilní průtok a zvyšuje žilní tlak (žilní hypertenze). Dlouhodobá žilní hypertenze způsobuje otok tkáně, zánět a hypoxii, což vede k příznakům. Tlak se může přenášet do povrchových žil, pokud jsou chlopně v perforujících žilách, které spojují hluboké a povrchové žíly, neúčinné.

Hluboká žilní trombóza je nejčastějším známým rizikovým faktorem chronické žilní insuficience, k čemuž přispívá i trauma, věk a obezita. Idiopatické případy jsou často připisovány anamnéze tiché hluboké žilní trombózy.

Chronická žilní insuficience s klinickými příznaky po hluboké žilní trombóze připomíná postflebitický (nebo posttrombotický) syndrom. Mezi rizikové faktory postflebitického syndromu u pacientů s hlubokou žilní trombózou patří proximální trombóza, recidivující jednostranná hluboká žilní trombóza, nadváha (BMI 22-30 kg/m2) a obezita (BMI > 30 kg/m2). S tímto syndromem jsou také spojeny věk, ženské pohlaví a estrogenová terapie, ale pravděpodobně nejsou specifické. Použití kompresních punčoch po hluboké žilní trombóze toto riziko snižuje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky chronické žilní insuficience

Chronická žilní insuficience nemusí způsobovat žádné příznaky, ale vždy má charakteristické projevy. Postflebitický syndrom vždy způsobuje příznaky, ale nemusí mít znatelné projevy. Obě poruchy jsou znepokojivé, protože jejich příznaky mohou napodobovat příznaky hluboké žilní trombózy a obě mohou vést k významnému omezení fyzické aktivity a snížení kvality života.

Mezi příznaky patří pocit plnosti, tíhy, bolest, křeče, únava a parestézie v nohou. Tyto příznaky se zhoršují postavení se nebo chůze a ulevují se odpočinkem a zvednutím nohou. Kožní změny může doprovázet svědění. Klinické příznaky se postupně zhoršují: od žádných změn k křečovým žilám (někdy) a poté k statické dermatitidě holení a kotníků, s vředy nebo bez nich.

Klinická klasifikace chronické žilní insuficience

Třída	Příznaky
0	Žádné známky poškození žil
1	Rozšířené nebo retikulární žíly*
2	Křečové žíly*
3	Otok
4	Kožní změny v důsledku žilní kongesce (pigmentace, statická dermatitida, lipodermatoskleróza)
5	Kožní změny v důsledku žilní stáze a zhojených vředů
6	Kožní změny v důsledku žilní stáze a aktivních vředů

* Může se vyskytnout idiopaticky, bez chronické žilní insuficience.

Venózní stazová dermatitida se projevuje červenohnědou hyperpigmentací, indurací, křečovými žilami, lipodermatosklerózou (fibrotizující subkutánní panikulitidou) a žilními křečovými vředy. Všechny tyto příznaky naznačují dlouhodobé, přetrvávající onemocnění nebo závažnější žilní hypertenzi.

Žilní křečové vředy se mohou vyvinout spontánně nebo po poškrábání či poranění postižené kůže. Obvykle se vyskytují kolem mediálního kotníku, jsou mělké a mokvající a mohou zapáchat (zejména při špatné péči) nebo být bolestivé. Tyto vředy nepronikají hlubokou fascií, na rozdíl od vředů způsobených onemocněním periferních tepen, které nakonec postihují šlachy nebo kosti.

Otok nohou je nejčastěji jednostranný nebo asymetrický. Bilaterální, symetrický otok spíše naznačuje systémové onemocnění (např. srdeční selhání, hypoalbuminémii) nebo užívání určitých léků (např. blokátorů kalciových kanálů).

Pokud se o dolní končetiny pečlivě nepečuje, pacienti s jakýmkoli projevem chronické žilní insuficience nebo postflebitického syndromu jsou vystaveni riziku progrese onemocnění do závažnější formy.

Diagnóza chronické žilní insuficience

Diagnóza je obvykle založena na anamnéze a fyzikálním vyšetření. Klinický systém hodnocení, který bere v úvahu pět symptomů (bolest, křeče, tíha, svědění, parestézie) a šest znaků (edém, hyperpigmentace, indurace, křečové žíly, zarudnutí, bolest při stlačení lýtka), se pohybuje od 0 (nepřítomnost nebo minimální) do 3 (závažná). Je stále více akceptován jako standardní diagnostická metoda. Skóre 5–14 ze dvou vyšetření provedených s odstupem více než 6 měsíců naznačuje mírné až středně těžké onemocnění a skóre > 15 naznačuje těžké onemocnění.

Duplexní ultrasonografie dolních končetin pomáhá vyloučit hlubokou žilní trombózu. Absence otoků a snížený hlezenno-brachiální index odlišují onemocnění periferních tepen od chronické žilní insuficience a postflebitického syndromu. Absence pulzace v hlezenním kloubu naznačuje patologii periferních tepen.

[ 9 ]

Prevence a léčba chronické žilní insuficience

Primární prevence zahrnuje antikoagulační terapii po hluboké žilní trombóze a nošení kompresních punčoch po dobu 2 let po hluboké žilní trombóze nebo žilním poranění dolní končetiny. Důležitou roli hrají také změny životního stylu (např. úbytek hmotnosti, pravidelné cvičení, snížení příjmu kuchyňské soli).

Léčba zahrnuje elevaci nohy, kompresi obvazy, punčochami a pneumatickými zařízeními, péči o kožní léze a chirurgický zákrok v závislosti na závažnosti stavu. Léky nehrají v rutinní léčbě chronické žilní insuficience žádnou roli, ačkoli mnoha pacientům se podává aspirin, lokální glukokortikoidy, diuretika ke snížení otoků nebo antibiotika. Někteří odborníci se domnívají, že u pacientů s bilaterální chronickou žilní insuficiencí může být prospěšné hubnutí, pravidelné cvičení a snížení příjmu soli ve stravě. Tato opatření jsou však pro mnoho pacientů obtížně proveditelná.

Zvedání nohy nad úroveň pravé síně snižuje žilní hypertenzi a otoky, což je vhodné pro všechny pacienty (toto by se mělo provádět alespoň 3krát denně po dobu 30 minut nebo déle). Většina pacientů však tento režim nedokáže dodržovat po celý den.

Komprese je účinná při léčbě a prevenci chronické žilní insuficience a postflebitického syndromu a je indikována u všech pacientů. Nejprve se používá elastické obvazování, dokud se otok a vředy neustoupí a velikost nohy se nestabilizuje; poté se používají hotové kompresní punčochy. U malých křečových žil a středně těžké chronické žilní insuficience se předepisují punčochy, které poskytují distální tlak 20–30 mm Hg; u velkých křečových žil a středně těžkého průběhu onemocnění 30–40 mm Hg; u těžkého průběhu onemocnění 40–60 mm Hg a více. Punčochy by se měly nasadit ihned po probuzení, dříve než se otok nohou zvýší v důsledku fyzické aktivity. Punčochy by měly poskytovat maximální tlak v oblasti kotníku a postupně tlak proximálně snižovat. Dodržování této léčebné metody se liší: mnoho mladších nebo aktivních pacientů považuje punčochy za dráždivé, omezující nebo kosmeticky nevzhledné; starší pacienti mohou mít s jejich nasazením potíže.

Intermitentní pneumatická komprese (IPC) využívá čerpadlo k cyklickému nafukování a vyfukování dutých plastových návleků. IPC zajišťuje vnější kompresi a tlačí žilní krev a tekutinu do cévního řečiště. Je účinná při těžkém postflebitickém syndromu a žilních varikózních vředech, ale svým účinkem může být srovnatelná s nošením kompresních punčoch.

Péče o kůži je u vředů způsobených žilní stazí velmi důležitá. Téměř všechny vředy se hojí aplikací Unna boty (obvaz impregnovaný oxidem zinečnatým) překrytého kompresním obvazem a měněného jednou týdně. Kompresní pomůcky [např. hydrokoloidy, jako je chlorid hlinitý (DuoDERM)] poskytují vlhké prostředí pro hojení ran a stimulují růst nové tkáně. Mohou být použity k léčbě vředů ke snížení exsudace, ale pravděpodobně nebudou o moc účinnější než běžný Unna obvaz a jsou drahé. Běžné obvazy jsou savé, což může být užitečné při závažnější exsudaci.

Léky nehrají v rutinní léčbě chronické žilní insuficience žádnou roli, ačkoli mnoha pacientům je podáván aspirin, lokální glukokortikoidy, diuretika ke snížení otoků nebo antibiotika. Chirurgická léčba (např. ligace žil, stripping, rekonstrukce chlopně) je také obecně neúčinná. Autologní kožní štěp nebo kůže vytvořená z epidermálních keratocytů či dermálních fibroblastů může být možností pro pacienty s rezistentními žilními vředy, pokud všechna ostatní opatření selhala, ale štěp může znovu ulcerovat, pokud není korigována základní žilní hypertenze.