Gangréna nohy

Gangréna nohy je nekróza tkáně, která se vyvíjí po úrazu nebo v důsledku problémů s krevním oběhem v této oblasti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jak častá je gangréna nohy?

Obliterující onemocnění tepen nohou postihují až 2 % světové populace, drtivou většinu z nich tvoří muži. Postupná progrese patologie v průběhu 5 let vede ke kritické ischemii dolních končetin u 10–40 % pacientů. Úmrtnost se pohybuje v rozmezí 6–35 %.

V 30–60 % případů je gangréna způsobena akutní okluzí hlavních tepen, přičemž úmrtnost dosahuje 45 %. Úmrtnost při nekróze končetin způsobené ileofemorální flebotrombózou, což je poměrně vzácná, ale extrémně závažná patologii, dosahuje 60 %.

Co způsobuje gangrénu nohy?

Gangréna nohy charakterizuje terminální stádium chronické arteriální insuficience nohou. Je způsobena postupně progredujícími onemocněními hlavních tepen. Náhlé ucpání hlavních tepen dolních končetin během jejich embolie nebo trombózy vede k akutní ischemii. Vznik kontraktury v kloubech naznačuje odumření svalové tkáně. Morfologické vyšetření těchto pacientů odhalí nekrózu tkání nohou, a to i přes absenci vnějších známek gangrény.

Ileofemorální flebotrombóza, vyskytující se s rozvojem tzv. modré flegmázie končetiny; zhoršený průtok krve v malých „nehlavních“ cévách (například u diabetes mellitus a různých arteritid), trauma (mechanické, tepelné, chemické) distálních částí nohou - to vše také vede k destrukci a nekróze tkání. Důsledkem onemocnění může být nejen ztráta nohy, ale i smrt pacienta v důsledku intoxikace.

Jaké typy gangrény nohou existují?

V závislosti na reakci tkání obklopujících nekrotické ložisko se rozlišuje mokrá a suchá gangréna nohy.

Pro vlhkou formu je charakteristická hyperémie, otok tkání kolem nekrotických mas v kombinaci s charakteristickým zápachem. Její vývoj je zpravidla vyvolán hnilobnými mikroorganismy.

Jak se pozná gangréna nohy?

Při vyšetření pacienta s gangrénou nohy je důležité určit základní příčinu jejího vzniku a také posoudit životaschopnost tkání nohy na různých úrovních. Po všech vyšetřeních je nutné rozhodnout o možnosti provedení revaskularizace končetiny, aby se zabránilo progresi nekrózy.

Arteriální insuficience se vyznačuje necitlivostí a neustálou bolestí v nohou, která ustupuje při spuštění nohy dolů. Anamnéza postupně se zvyšující intermitentní klaudikace je charakteristická pro obliterující tromboangiitidu nebo nespecifickou aortoarteritidu v mladém věku a pro obliterující aterosklerózu u starších osob. Prudký chlad nohou, zhoršená citlivost a motorická aktivita se pozorují při embolii nebo trombóze hlavních tepen nohou. Rychlý rozvoj edému je typický pro flebotrombózu. Mírná bolest lokalizovaná v zóně nekrózy je charakteristická pro onemocnění založená na poruchách mikrocirkulace.

Při vyšetření pacienta s gangrénou dolní končetiny je třeba věnovat pozornost jeho poloze. Pro pacienta s dekompenzovanou arteriální insuficiencí je tedy typická poloha vsedě na lůžku se sníženou nohou, kterou si pravidelně tře. Naopak s žilní patologií pacient zpravidla leží se zvednutou dolní končetinou.

Etiologii nekrózy lze také posoudit podle vzhledu končetiny. Hypotrofie, nedostatek ochlupení, plísňová infekce nehtových plotének jsou charakteristickými znaky chronické arteriální insuficience. Pro akutní žilní, respektive arteriální insuficienci je typický edém a cyanóza nebo bledost nohou.

Studená kůže při palpaci indikuje ischemii končetiny. Klíčovou fází klinického vyšetření pacienta s trofickými poruchami je stanovení arteriální pulzace v postižené končetině. Pokud je pulz detekován v distálních úsecích, lze vyloučit patologii hlavního krevního oběhu. Absence pulzu v typických bodech (pod tříselným záhybem, v podkolenní jamce, na zádech nebo za mediálním kotníkem) indikuje arteriální insuficienci. Kontraktura v kotníku nebo kolenních kloubech je typická pro těžkou ischemii.

Gangréna nohy vyžaduje standardní vyšetření u chirurgických pacientů:

• obecný krevní test;
• biochemický krevní test;
• stanovení hladiny glukózy v krvi.

Mikrobiologické vyšetření nekrotického ložiska je povinné se stanovením citlivosti mikroflóry na různé antibakteriální léky.

Instrumentální vyšetření pacienta je vhodné zahájit ultrazvukovým duplexním angioskenováním. Tato metoda umožňuje zodpovědět několik základních otázek.

• Existuje nějaká významná patologie hlavních cév nohou?
• Je možná chirurgická revaskularizace končetiny?
• Je okluzivně-stenózní léze hlavních tepen doprovázena výraznými hemodynamickými poruchami?

Odpověď na poslední otázku lze získat měřením systolického tlaku v hlavních tepnách v dolní třetině nohy pomocí ultrazvukového Doppleru. Systolický tlak v tibiálních tepnách pod 50 mm Hg nebo kotníkovo-brachiální index menší než 0,3 indikují kritickou ischemii distálních částí nohou. Angiografie u pacientů s gangrénou je opodstatněná pouze v rámci přípravy na cévní chirurgii.

Jednou z nejinformativnějších metod pro posouzení stavu průtoku krve tkání při gangréně nohou je scintigrafie s 11Tc-pyrfotechem. Toto radiofarmakum má afinitu ke kostní tkáni a ložiskům nekrózy (zejména při perifokálním zánětu). Distribuce izotopu v nohou se hodnotí 2,5 hodiny po intravenózním podání. Hladina akumulace 11Tc-pyrfotechu v postižené končetině menší než 60 % úrovně v kontralaterální „zdravé“ končetině je považována za nízkou a naznačuje těžkou ischemii.

Laserová Dopplerovská flowmetrie umožňuje poměrně přesně určit stupeň narušení průtoku krve tkání. Kromě ukazatelů bazálního průtoku krve je nutné stanovit jeho reakci na funkční testy: posturální a okluzní. Při kritické ischemii má bazální průtok krve charakteristický monofázický nízkoamplitudový vzhled; reakce na posturální test je invertovaná, na okluzní test - prudce zpomalená.

Pacienti s gangrénou nohy, která se vyvinula na pozadí systémového onemocnění (např. obliterující ateroskleróza, diabetes mellitus, arteritida), by měli být konzultováni terapeutem, kardiologem, neurologem a endokrinologem. Někdy je nutná konzultace gastroenterologa, protože 30 % pacientů s gangrénou nohy na pozadí kritické ischemie nohy má erozivní a ulcerózní léze horní části gastrointestinálního traktu.

Gangréna nohy se liší od následujících onemocnění:

• s těžkou dermatitidou;
• s nekrotickou formou erysipelu;
• se syndromem poziční komprese.

Diagnostický algoritmus zahrnuje posouzení stavu nohou a dalších orgánů a systémů. Výsledkem klinického a instrumentálního vyšetření pacienta s gangrénou dolní končetiny by měla být jasně formulovaná diagnóza, která by kromě stavu a prevalence nekrotického ložiska měla odrážet i povahu základního onemocnění.

Jak se léčí gangréna nohy?

Cílem léčby je odstranění hnisavého-nekrotického ložiska a následné úplné zhojení rány. Snaha o maximální zachování končetiny je postulátem moderní chirurgie.

Ambulantní léčba je možná v případě lokální nekrózy způsobené poruchami mikrocirkulace. Patologie hlavních cév končetiny komplikovaná nekrózou je indikací k hospitalizaci.

Léčba léky je zaměřena na zlepšení prokrvení tkání a v případě příznaků intoxikace - komplexní, zahrnující antibakteriální, protizánětlivou a detoxikační terapii. Při předepisování antibiotik je třeba vzít v úvahu, že u všech pacientů s dlouhodobou nekrózou je infikován regionální lymfatický systém. Mikrobiologické vyšetření popliteálních a tříselných lymfatických uzlin, provedené po 20-30 dnech hospitalizace, navíc obvykle odhalí stejnou mikroflóru, která se nacházela v oblasti trofických poruch v době hospitalizace. Antibakteriální terapie u stavu, jako je gangréna nohy, je tedy dlouhodobá a je předepisována s ohledem na citlivost na léky jak mikroflóry přítomné v ranném výtoku (pokud existuje), tak mikroorganismů identifikovaných v nekrotickém ložisku během hospitalizace.

Rozsah chirurgického zákroku závisí na velikosti nekrotického ložiska, charakteristikách regionální hemodynamiky a celkovém stavu pacienta.

Vývoj nekrózy na pozadí poruch mikrocirkulace se zachovaným hlavním průtokem krve v distálních částech nohou nám umožňuje omezit se na radikální nekrektomii s aplikací drenážně-promývacího systému (nebo bez něj) a primárním sešitím rány.

Uspokojivá perfuze tkání obklopujících nekrotické ložisko i na pozadí poruch hlavního krevního oběhu je základem pro minimalizaci objemu sanitačního zákroku (odstraňují se pouze nekrotické masy). Pokud existují pochybnosti o životaschopnosti zbývajících tkání, primární stehy se neaplikují a rána zůstává otevřená.

U pacientů s gangrénou nohy na pozadí ischemie končetiny je třeba zohlednit závažnost celkového stavu, protože cévní intervence u dekompenzované souběžné patologie jsou charakterizovány vyšší úmrtností než primární amputace na úrovni stehna. Při volbě objemu intervence u pacientů s kritickou ischemií je nutné posoudit, zda bude v případě hemodynamicky účinné revaskularizace zachována podpůrná funkce. Indikace pro amputaci na úrovni nohy nebo stehna:

• totální gangréna nohy;
• nekróza oblasti paty s postižením kostních struktur;
• okluze distálního arteriálního řečiště nohou.

Při volbě úrovně intervence je třeba se řídit klinickým obrazem onemocnění a údaji instrumentálního vyšetření. U akutní cévní patologie (embolie a trombóza hlavních tepen, trombóza hlavních žil) se tedy amputace provádí 15-20 cm nad proximální hranicí klinických projevů ischemie. Stanovení ukazatelů průtoku krve tkání v různých segmentech končetiny umožňuje provést amputaci v oblasti uspokojivé mikrocirkulace.

Chirurgická taktika u chronické arteriální insuficience nohou komplikované nekrózou se rozlišuje. Přímá revaskularizace dolní končetiny je indikována, pokud objem destrukce a následné nekrektomie umožňuje očekávat zachování podpůrné funkce a je k dispozici distální arteriální řečiště vhodné pro rekonstrukci. Je vhodné provést sanaci léze a cévní rekonstrukci současně. Gilotinová nekrektomie je optimální objem (minimální, protože další trauma ischemických tkání vede k progresi nekrózy) současného sanitačního zákroku s cévní rekonstrukcí. Následně se rána ošetřuje otevřeně.

Podle instrumentálních výzkumných metod dochází k maximální obnově průtoku krve tkání jeden měsíc po hemodynamicky účinné cévní rekonstrukci. Proto je vhodné provést opakovaný zákrok na noze, který obvykle kombinuje etapovou nekrektomii a plastické uzavření rány, nejdříve jeden měsíc po revaskularizaci.

Chirurgické metody léčby

Disartikulace prstu

Gangréna nohy a distální falangy prstu na pozadí uspokojivého průtoku krve tkání v noze je hlavní indikací k operaci. Vyříznou se dorzální a plantární kožně-subkutánně-fasciální laloky. Preparuje se pouzdro a laterální vazy interfalangeálního kloubu, přičemž se hlavní falanga otočí na dorzální stranu. Je nutné se snažit nepoškodit kloubní plochu hlavice metatarzální kosti. Po odstranění kostních struktur se aplikují primární stehy a v případě potřeby se rána drenuje.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputace prstů s resekcí hlavice metatarzu

Indikace k operaci: gangréna nohy a distálních a hlavních falang prstu na pozadí uspokojivého průtoku tkání v noze. Vyříznou se dorzální a plantární kožně-subkutánně-fasciální laloky. Metatarzální kost se prořízne proximálně od hlavy Gigliho pilou, řez se opracuje rašplí. Šlachy svalů - flexorů a extenzorů prstu se izolují a proříznou co nejvýše. Operace se dokončí aplikací primárních stehů a drenáže (nebo bez ní, v závislosti na klinické situaci).

[ 8 ], [ 9 ]

Ostrá amputace

Indikace k operaci - gangréna nohy a několika prstů na pozadí uspokojivého průtoku krve tkání v noze. Jsou vyříznuty dorzální a plantární kožně-subkutánně-fasciální laloky.

Šlachy svalů - flexorů a extenzorů prstů - jsou izolovány a zkříženy co nejvýše. Metatarzální kosti jsou odděleně izolovány a uprostřed proříznuty, proříznutí se zpracuje rašplí. Operace se dokončí aplikací primárních stehů a drenáže nebo bez nich, v závislosti na klinické situaci.

[ 10 ], [ 11 ]

Chopardova amputace

Indikace k operaci: gangréna nohy a prstů, šířící se do distální části na pozadí uspokojivého průtoku krve tkání v ní. V oblasti hlaviček metatarzálních kostí se provedou dva hraničící řezy.

Metartrální kosti se izolují. Šlachy se překříží co nejvýše. Amputace se provede podél linie příčného kloubu tarzu (Choparova) se zachováním patní kosti, talu a části metatarzu. Pahýl se ihned nebo po odeznění zánětlivého procesu překryje plantárním lalokem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputace dolní části nohy

Indikace k operaci - gangréna nohy na pozadí uspokojivého průtoku krve v holenní kosti a dolní části nohy. Jsou vyříznuty dva kožně-subkutánně-fasciální laloky: dlouhý zadní a krátký přední, 13-15 a 1-2 cm.

Svaly kolem fibuly se příčně přeříznou, peroneální nerv a cévy se izolují a přeříznou. Fibula se přeřízne 1-2 cm nad úrovní tibie. Periosteum podél linie disekce se posune pouze distálním směrem. Nejprve se přeřízne fibula a teprve poté tibie. Izolují se a podvážou přední a zadní tibiální cévy. Svaly se přeříznou. Vzhledem ke zvláštnostem krevního zásobení je vhodné odstranit musculus soleus.

Uřezané holenní kosti se opracují, měkké tkáně se sešijí bez napětí a na dně rány zůstane tubulární drenáž pro aktivní aspiraci.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputace stehna

Indikace k operaci - gangréna nohy na pozadí nízkého průtoku krve tkání v chodidle a dolní části nohy. Jsou vyříznuty přední a zadní kožně-podkožní laloky.

Velká saphena se izoluje a podváže. Vlastní fascie stehna se preparuje, krejčovský sval se mobilizuje a přeruší. Poté se obnaží povrchová stehenní tepna a žíla. Cévy se mobilizují, dvakrát se podvážou a preparují. V zadní skupině stehenních svalů se izoluje sedací nerv, infiltruje se anestetickým roztokem, podváže se vstřebatelnou nití a odřízne se co nejvýše. Poté se amputačním nožem přeruší přední a zadní skupina stehenních svalů. Obnažený femur se distálním směrem zbaví periostu raspatorem a po proximální abdukci svalů se prořízne retraktorem.

Ostré hrany pily se opracují rašplí a zaoblia. V protínajících se svalech se provede pečlivá hemostáza (ty se pak buď sešijí, nebo ne, pokud jsou oteklé, špatně krvácejí nebo mají matnou barvu). Stehy se nutně aplikují na fascii a kůži, přičemž pod fascií a svaly zůstanou tubulární drény pro aktivní aspiraci.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pooperační komplikace

Hlavní pooperační komplikací u pacientů s gangrénou nohy je progrese nekrózy končetiny, která je obvykle spojena s chybou ve volbě úrovně intervence. Amputace (na pozadí arteriální insuficience) tedy vyžadují reamputaci ve více než 50 % případů; na úrovni holeně - v 10-18 %; stehna - pouze u 3 % pacientů. S rozvojem komplikací rány (hnisavost, nekróza okrajů rány) jsou často nutné opakované zákroky. Dlouhodobě se nehojící rány, stejně jako kostní fragmenty vyčnívající z měkkých tkání, jsou indikací k reamputaci. Je však důležité si uvědomit, že úmrtnost při reamputacích je vždy vyšší než po primárních intervencích na stejné úrovni.

Pacienti s gangrénou nohy na pozadí aterosklerózy často trpí akutním infarktem myokardu nebo akutní mozkovou příhodou. Antikoagulační terapie nízkomolekulárními hepariny pomáhá snižovat riziko vzniku těchto komplikací. Prudký pokles motorické aktivity se ztrátou podpůrné funkce, zejména u pacientů se závažnou souběžnou patologií, často vede k rozvoji hypostatické pneumonie.

Dlouhodobý bolestivý syndrom, chronická intoxikace, nekontrolované užívání perorálních analgetik a nesteroidních protizánětlivých léků v předoperačním období, traumatická povaha zákroku - to vše předurčuje častý rozvoj chronických i akutních vředů žaludku nebo dvanáctníku s následným krvácením nebo perforací. Proto musí být všem pacientům s kritickou ischemií dolních končetin po celou dobu léčby předepsány léky, které inhibují tvorbu kyseliny chlorovodíkové (HCl).

Je vhodné včas aktivovat pacienty. Po různých amputacích je možné vstát a chodit již první den po operaci. Pokud je zachována podpůrná funkce, je nutné snížit zátěž končetiny, k čemuž se používají berle. Pokud proces rány probíhá příznivě, stehy se odstraňují 10–14 dní po operaci. Delší hospitalizace (1,5–2 měsíce) je nutná u pacientů, kteří podstoupili revaskularizaci končetiny a nekrektomii, protože prokrvení tkání v noze se obnovuje postupně.

Jak se předchází gangréně nohy?

Gangréně nohy lze předejít, pokud je včas identifikována cévní patologie a je předepsána adekvátní léčba.

Jaká je prognóza gangrény nohou?

Gangréna nohy má odlišnou prognózu. Záleží především na příčině a také na úrovni amputace končetiny. Poškození různých cévních povodí předurčuje vysokou úmrtnost u akutní dekompenzované arteriální insuficience a gangrény na pozadí cévní aterosklerózy. Nejvyšší úmrtnost je charakterizována amputacemi na úrovni kyčle (až 40 %), stejně jako komplexními zákroky, včetně přímé revaskularizace a nekrektomie (až 20 %).

Ztráta podpůrné funkce nohy vede k trvalé invaliditě. Podle statistik po amputaci na úrovni holeně pouze 30 % pacientů používá protézu končetiny, na úrovni stehna ne více než 10 %. Pouze 15 % pacientů používá ortopedickou obuv po amputacích na úrovni kotníku. Progrese základního onemocnění a nevyřešené problémy lékařské a sociální rehabilitace po amputacích vedou k tomu, že 2 roky po amputaci stehna polovina pacientů umírá a třetina přeživších ztrácí druhou končetinu. Po amputaci dosahuje úmrtnost po 2 letech 15 %, 10 % pacientů ztrácí operovanou končetinu, 5 % ztrácí kontralaterální končetinu a 1 % pacientů ztrácí obě končetiny.