Plynová gangréna

Kód MKN-10

A48.0 Plynová gangréna.

Co způsobuje plynovou gangrénu?

Plynovou gangrénu způsobují 4 druhy sporu tvořících anaerobních klostridií: Clostridium perfringens, Clostridium edematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum a někdy i Clostridium novyi.

Jak se vyvíjí plynová gangréna?

Klostridie jsou rozšířené ve vnějším prostředí, hlavně v půdě, kde existují ve formě spor a do lidského těla se dostávají poškozením kůže - odřeninami, škrábanci.

• Důležitým faktorem přispívajícím k rozvoji anaerobní infekce je zhoršená oxygenace.
• Typicky se situace vyskytuje u hlubokých kanálů, špatné komunikace dutiny s vnějším prostředím, poranění hlavní cévy a prodloužené aplikace škrtidla na končetinu, stejně jako u pacientů s chronickou arteriální insuficiencí.
• Příznivým pozadím je přítomnost velkého množství rozdrcené a pohmožděné tkáně a faktorů, které snižují celkovou odolnost těla.
• Za anaerobních podmínek se mikroorganismy začnou rychle množit a tvoří toxiny, které mají škodlivý účinek na okolní tkáně a přispívají k rychlému šíření nekrózy.
• Klostridie vylučují komplexní exotoxiny sestávající z několika frakcí koloidní struktury, které mají výrazný systémový a lokální účinek; mezi nejaktivnější frakce patří:
  • lecitináza C (výrazný nekrotizující a hemolytický účinek),
  • hemolysin (výrazný nekrotizující účinek, specifický kardiotoxický účinek),
  • kolagenáza (rozkládá proteinové struktury),
  • hyaluronidáza (penetrační faktor),
  • fibrinolysin,
  • neuraminidáza (zničení imunitních receptorů na červených krvinkách),
  • hemaglutinin (inhibuje fagocytózu) a další.
• Sacharolytická funkce vede k destrukci glykogenu a proteolytická funkce k destrukci proteinů a jejich tavení.
• Klostridie se vyznačují tvorbou plynů a otokem, s rychlým šířením podél cévno-nervových svazků a výrazně před vznikem otoku kůže a podkožní tkáně.
• Pod vlivem toxinu se vyvíjí trombóza žil a tepen, paralýza a zhoršená propustnost cév mikrocirkulačního řečiště.
• Plazma a krevní elementy vstupují do zóny nekrózy.
• Lokální poruchy krevního oběhu přispívají k růstu nekrózy a rychlá absorpce bakteriálních toxinů a produktů rozpadu vede k těžké intoxikaci a snížení systémového krevního tlaku.
• Inkubační doba anaerobní klostridiové infekce trvá od několika hodin do 2-3 týdnů, v průměru 1-7 dní, a čím je kratší, tím je průběh závažnější a prognóza nepříznivější.

Jak se projevuje plynová gangréna?

Akutní klostridiová infekce se vyznačuje výrazným nekrotickým procesem, masivním edémem a tvorbou plynu.

• Krepitus je považován za specifický příznak (při palpaci pod prsty je pocit podobný křupání sněhu).
• Ve většině případů je nástup onemocnění prudký, s rychlým rozvojem těžké intoxikace.
• Klasická klostridiová infekce je charakterizována:
  • výrazný edém bez hyperémie,
  • intenzivní praskavé bolesti,
  • puchýře s hemoragickým obsahem a nazelenalými skvrnami na kůži,
  • snížení místní teploty,
  • masivní nekróza pojivové tkáně a svalových struktur, nasáknutí produkty rozkladu, z tohoto důvodu svaly vypadají jako vařené maso, prolaps do rány,
  • zakalený exsudát nehnisavé povahy, často hemoragický, s nepříjemným zápachem,
  • Příznaky hromadění plynu: krepitus, výskyt bublin při tlaku na okraj rány a při rentgenovém vyšetření mají měkké tkáně peříčkový a vrstevnatý vzhled.
• Anaerobní infekce se vyznačuje rychlým rozvojem lokálních příznaků a šířením procesu.
• Po několika dnech se k anaerobní mikroflóre obvykle připojuje aerobní se známkami hnisavé infekce.

Plynová gangréna má čtyři fáze

V časném stádiu (omezená plynová gangréna) si pacienti stěžují na bolest. Rána je suchá se špinavě šedým povlakem, nekróza je prakticky bez výtoku nebo s malým množstvím nahnědlého exsudátu. Edém je pozorován pouze kolem rány, kůže v této oblasti je napjatá, lesklá, bledá s mírně nažloutlým odstínem („bílý edém“, „bílý obličej“).

Stádium šíření, s postupujícím procesem se zvyšuje otok a tvorba plynů, které se šíří podél končetiny. Povaha bolesti se mění, stává se praskavou. Tkáně v ráně se stávají bez života, suchými, svaly vyčnívají z rány, jsou matné, křehké, bez krve. Žlutavě bledá barva kůže se z rány široce šíří, v postižené oblasti se objevují bronzové nebo mramorové skvrny.

Ve třetí fázi končetina chladne, periferní pulzace není detekována, bolest ustává a její citlivost je zhoršena. Končetina je bledá, prudce zvětšená; otok a plyny se šíří po těle, jsou registrovány puchýře s hnědým nebo hemoragickým exsudátem. Rána je bez života, svaly v ní vypadají jako „vařené maso“, z hloubky rány je možný krvavě-hnisavý výtok.

Ve čtvrté fázi (sepse) se v ráně objevuje hnisavý výtok, pozoruje se těžká intoxikace a vzdálená hnisavá metastatická ložiska.

Časné příznaky anaerobní infekce: výrazná úzkost pacienta, agitovanost, upovídanost, následovaná extrémní inhibicí, adynamií, poruchami orientace v čase a prostoru, zvýšenou tělesnou teplotou, tachykardií a hypotenzí. S postupem procesu se rozvíjí selhání jater a ledvin, které vede k parenchymatózní žloutence, zhoršující se v důsledku toxické hemolýzy, oligurii a anurii.

Klasifikace

Plynová gangréna má tři formy:

• klostridiální myozitida (převážně lokální poškození svalů);
• klostridiální celulitida (postihuje převážně podkožní tuk a pojivovou tkáň, perivaskulární a perineurální obaly);
• smíšená forma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jak se pozná plynová gangréna?

Plynová gangréna je diagnostikována na základě posouzení povahy bolestivého syndromu, rychlosti nárůstu edému a nekrózy, přítomnosti krepitusů, povahy exsudátu a barvy kůže.

• Je pozorován pokles teploty postižené končetiny, na rozdíl od zánětu způsobeného neklostridiovou infekcí.
• Rentgenová a ultrazvuková vyšetření odhalují akumulaci plynu v měkkých tkáních, přičemž plyn se obvykle šíří volnými prostory buněčné tkáně s fragmentací svalových segmentů.
• Laboratorní testy: snížená hladina hemoglobinu a hematokritu, leukocytóza dosahuje 15-20x109/l s posunem leukocytárního vzorce doleva, zvýšená ESR.
• Bakterioskopie výtoku z rány s Gramovým barvením preparátu ukazuje „hrubé“, nerovnoměrně ztluštělé grampozitivní tyčinky, což potvrzuje diagnózu klostridiové infekce.

Diferenciální diagnostika

Provádí se při anaerobní streptokokové myonekróze, močových infiltrátech, krepitující celulitidě a nekróze u diabetické angiopatie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Jak se léčí plynová gangréna?

Pacient je izolován v samostatné místnosti; hygienické podmínky v místnosti musí vyloučit možnost kontaktního šíření infekčních agens.

Je nutné provádět včasnou a dostatečnou dezinfekci lékařských nástrojů, vybavení, prostor, toaletních potřeb a obvazů.

Patogenetický léčebný komplex zahrnuje následující hlavní složky:

• adekvátní chirurgické čištění rány;
• prevence proliferace a šíření bakterií okysličením místa infekce, použitím antibakteriálních látek a specifických sér;
• korekce změn funkcí orgánů a systémů pomocí infuzní a antikoagulační terapie, imunokorekce a imunostimulace;
• neutralizace účinku cirkulujícího toxinu podáním specifických anatoxinů a použitím extrakorporálních detoxikačních metod.

Plynová gangréna vyžaduje použití tří typů chirurgických zákroků:

• široká disekce postižených tkání - řezy "lampas" s otevřením aponeuróz, fasciálních pochev až ke kosti, za účelem dostatečného provzdušnění rány a odstranění edémové tekutiny obsahující velké množství toxinů;
• excize postižených tkání, především svalů;
• amputace (exartikulace) končetiny nad úrovní vizuálně určené životaschopné tkáně, bez aplikace primárních stehů.

Antibakteriální terapie klostridiové infekce se provádí vysokými dávkami penicilinu (20-30 milionů IU denně intravenózně), dokud není stanovena citlivost patogenů.

Účinnější je použití kombinace penicilinů a aminoglykosidů, cefalosporinů a aminoglykosidů.

Široce se používají léky, které selektivně působí na anaeroby: klindamycin (dalacin), chloramfenikol, metronidazol, karbenicilin, rifampicin, roztoky furazidinu, dioxidin atd.

Seroterapie zahrnuje podávání antigangrenozních sér.

Jedna ampule standardního polyvalentního séra obsahuje anatoxiny proti třem typům patogenů (Cl. perfringens, edematiens, septicum) v množství 10 000 IU pro každý. Clostridium histolyticum je vzácný.

V případech rozsáhlého poškození nebo těžké kontaminace rány se profylakticky podává polyvalentní antigangrenózní sérum v průměrné profylaktické dávce 30 000 IU.

Kyslíková baroterapie (léčba v tlakové komoře za podmínek zvýšeného tlaku kyslíku) hraje v léčbě hlavní roli; pomáhá snižovat počet patogenů a zabraňuje tvorbě rezistentních forem mikrobů.

Jaká je prognóza plynové gangrény?

Plynová gangréna má nepříznivou prognózu; pacienti se s včasnou diagnózou a včasnou a adekvátní léčbou zotaví.