Omrzlina

Omrzliny - poškození tkáně způsobené lokálním vystavením nachlazení, což vede k dlouhému poklesu teploty, poškození anatomických struktur, až k nekróze orgánů.

Kód ICD-10

• X31 Příliš nízká přirozená teplota.
• Т33.0-9 Povrchové omrzliny.
• Trombóza nekrózy tkání.
• Т 35.0-7 Omrzliny, které pohlcují několik oblastí těla a způsobují nezmrazené omrzliny.

Symptomy omrzliny

Při vývoji patologických změn v postižených oblastech má vedoucí úloha spasmus tepen. Při krátkém působení chladu reagují pouze povrchové nádoby, dochází k omrznutí stupně I-II. Při delším a intenzivním ochlazení dochází k prodloužení spasmu všech arteriálních cév, což vede ke smrti měkkých tkání a kostí.

Během omrzliny jsou identifikována dvě období: latentní (před reakcí) a reaktivní, před a po zahřátí pacienta. V prvním období je mrknutá oblast bledá, studená na dotek, necitlivá. Pacient si stěžuje na pocit necitlivosti, "tuhosti", "studených nohou". Méně často ruší bolesti nohou a lýtkových svalů. V malém počtu pozorování nejsou omrzliny doprovázeny jakýmikoli pocity. V předem aktivním období není diagnóza obtížná, ale nelze určit hloubku a rozsah poškození tkáně.

V reaktivním období po oteplení matné oblasti se hlavní stížnost pacientů stává bolestí. Nastává okamžitě po zahřátí pacienta, je poměrně intenzivní a je typický pro všechny oběti. Pacienti mají pocit pálení, teplo, "tuhost" v oblastech s mrazem. Ve prospěch konce "latentní periody" je důkaz opuchu a zbarvení kůže z bílého na kyanot.

V 95% případů jsou končetiny vystaveny omrzlině, nejčastěji nižší; léze je omezena na prsty a nepřesahuje klouby kotníku nebo zápěstí. Taková lokalizace vzhledem k nejhorší toku krve do periferních končetin ve srovnání s jinými oblastmi těla, které jsou více vystaveny chladu, rychle vyvinout hemodynamické poruchy. Kromě toho jsou ruce a nohy méně chráněny před vystavením nachlazení. Mrazy jiných lokalizací (uší, nosu, tváří) jsou pozorovány mnohem méně často. V převažujícím počtu pozorování dochází k omrzlinám, když dochází k mrazu při teplotě vzduchu -10 ° C nebo nižší. Nicméně, s vysokou vlhkostí vzduchu a silným větrem, omrzliny jsou možné i při vyšší teplotě blížící se 0 ° C. Častěji se omráčí lidé v bezvědomí (při silné alkoholické intoxikaci, vážné traumatu, epilepsie). V takových situacích se zpravidla vyskytují omrzliny čtvrtého stupně.

Atypické formy omrzliny

Na rozdíl od popsaných „klasických“ forma omrzlin přidělit některé z jejich druhu, který se vyznačuje zvláštním a klinickým průběhem vyskytující se v jiných než popsaných podmínek, - perfrigeration a „zákopové nohy“.

Festering je patologický stav kůže, který se vyvíjí v důsledku dlouhodobého vystavení nízkým teplotám a vysoké vlhkosti vzduchu, a je charakterizován otokem, modrostínem, bolestivou citlivostí a svěděním. Považuje se za chronickou omrzlinu prvního stupně, eliminace opakovaného chlazení přispívá k eliminaci horečky. Často se horečka vyskytuje ve formě dermatitidy nebo dermatózy. Lidé, kteří jsou kvůli povaze své práce neustále vystaveni účinkům nachlazení s vysokou vlhkostí (rybáři, námořníci, raftery lesa), se odmítnutí považuje za profesionální nemoc.

Nožní výkop - omrzlé nohy v důsledku prodlouženého mírného chlazení; dochází při teplotě vzduchu kolem 0 ° C a vysoké vlhkosti, zejména ve vojenském prostředí. Jedná se o formu lokálního zranění, poprvé popsaného během první světové války v masivní porážce nohou vojáků, kteří byli dlouho v zákopech naplněných vodou. Onemocnění je charakterizováno poruchami hmatové, teplotní a bolestivé citlivosti, výskytem bolesti, vznikem pocitu "tuhosti" nohou. Otok se vyvíjí, kůže získává bledý odstín s oblastmi hyperemie, studená na dotek; pak se vytvoří bubliny s hemoragickým obsahem. Výsledkem je nekróza nohou s vývojem vlhké gangrény. Při bilaterálním poškození se vyznačuje extrémně závažným průběhem onemocnění s vysokou horečkou a těžkou intoxikací.

Zvláštní forma trauma zima je "zastávka ponoření" ("ponořená končetina"). Tato patologie se vyvíjí s dlouhodobou přítomností končetin ve studené vodě a vyskytuje se téměř výhradně u námořníků nebo u pilotů v nouzi v mořích při teplotě vody 0 až +10 ° C. Dvě, tři a někdy i čtyři končetiny jsou současně postiženy a omrzliny se vyskytují 2-3x rychleji než na zemi.

"Zastavení vysoké nadmořské výšky" nastává u pilotů, kteří létají ve vysokých nadmořských výškách, s extrémně nízkými teplotami vzduchu (-40 až -55 ° C) a vysokými rychlostmi v podmínkách s nízkým obsahem kyslíku.

Někdy se dotýkají omrzliny z kontaktu holých rukou s kovovými předměty ochlazenými na -40 ° C. Tyto omrzliny jsou zpravidla povrchní a jsou omezené.

Komplikace vznikající z omrzliny jsou rozděleny na místní a obecné. Mezi nejčastější patří lokální - lymfangitida, lymfadenitida, tromboflebitida, erysipela, flegmon, absces, artritida, osteomyelitida. Později vzniká neuritida, endartritida, trofické vředy, deformace jizev a kontrakce, přetrvávající zvýšení citlivosti na chlad. Z běžných komplikací v raném období pozorovala intoxikace, pneumonie, sepse, selhání více orgánů; později - myokardiální, nefro- a encefalopatie.

[1], [2], [3]

Klasifikace

Omrzliny jsou klasifikovány podle hloubky poškození tkání na 4 stupně:

• Omrzliny I. Po oteplení je kůže z mrazivé oblasti kyanotická, často s karmínovým odstínem, mírným edémem, mramorováním barvy. Frostbites I stupeň prochází 5-7 dní konzervativní léčby, s otokem úplně zmizí, kůže získává normální barvu. Krátce je svědění, cyanóza, přecitlivělost na nachlazení.
• Frostbite II. Je doprovázena nekrózou horní zóny papilární epiteliální vrstvy, tvorbou blistrů naplněných průsvitnou serózní tekutinou (někdy několik dní po oteplování). Dnem močového měchýře je papilární vrstva kůže, reprezentovaná povrchem růžové nebo bledě červené barvy, citlivá na mechanické podráždění. V tomto stupni není růstová vrstva kůže poškozena, a proto v krátké době (8-14 dnů) je pozorována úplná epitelizace povrchu rány pod vlivem konzervativní léčby. Zbytkové projevy jsou podobné prvnímu stupni.
• Omrzliny III. Kůže postižené oblasti je smrtelně bledá nebo modro-karmínová! Edém tkání je vyjádřen. Bubliny plněné hemoragickou tekutinou po otevření a vyjmutí vystavenou devitalizovaná epidermální papilární vrstvu povrchu kůže, necitlivost vůči mechanickému podráždění (např píchnutí jehlou nebo dotknout míče s alkoholem). Nekróza se rozkládá na celou tloušťku pokožky. Vlastní epitelizaci ran není možné v souvislosti se smrtí kůže epiteliálních buněk. Hojení je možné při vývoji granulací a zjizvení. Ztracené hřebíky se často deformují. Rozsáhlé vady poranění vyžadují plastový uzávěr s autologními transplantacemi.
• Omrzliny IV. Vyskytuje se s nejdelším působením chladného činidla a prodlouženým obdobím tkáňové hypotermie doprovázené nekrózou všech tkání, včetně kostí. Po 8-10 dnech po poranění se objeví suchá gangréna prstů nebo prstů a vlhká gangréna proximálně lokalizovaných oblastí. Demarkační čára se objeví na konci 2. - začátku třetího týdne. Proces spontánního odmítnutí nekrotické tkáně trvá několik měsíců.

U omrzlin III-IV stupně jsou čtyři zóny patologických změn (ve směru od okraje k centru):

• celková nekróza;
• nevratné degenerativní změny (kde se mohou vyskytnout trofické vředy a jaterní jizvy);
• reverzibilní degenerativní procesy;
• vzestupných patologických procesů.
• V posledních dvou zónách je možný vývoj trvalých vaskulárních a neurotrofických poruch.

[4], [5], [6]

Jak je známo omrzliny?

Oběť označuje prodloužený pobyt v nízkoteplotním vzduchu. Diferenciální diagnóza omrzliny se provádí s gangrénou prstů v případech diabetické angiopatie nebo obstrukce endarteritidy.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Potřebujete angio-chirurga, terapeuta.

Příklad formulace diagnózy

Omrzliny obou nohou stupně III-IV.

[7], [8], [9],

Léčba omrzliny

Hlavním cílem léčby je oteplování a obnovení normálního průtoku krve v postižených částech těla.

Indikace pro hospitalizaci

Omrzliny se stupněm III-IV v jakékoli oblasti a lokalizaci; rozšířené povrchové omrzliny.

První pomoc s omrzlinou

Aby se zabránilo dalšímu ochlazení a obnovení teploty v postižených částech těla, měla by být oběť přemístěna do teplé místnosti, přeměněna na suché oblečení a boty. Mezi běžné činnosti patří doručení horkého čaje, kávy, jídla, 50-100 ml vodky. Při omrzlině z ušních štítů, tváří, nosu můžete snadno otřít matné oblasti čistou rukou nebo měkkou látkou, dokud se nezobrazí růžová barva pleti.

Je nutné vyloučit předčasné oteplování zvenčí, když je oběť již v místnosti: teplo musí jít "zevnitř" kvůli krevnímu oběhu. Limit oteplování tkáně se tak postupně posune na okraj, kde je oběh obnoven dříve než metabolismus, který chrání tkáně před ischemií. Pro dosažení tohoto účinku se tepelně nebo tepelně izolační obvaz použije co nejdříve na postiženou oblast. Střídá 5-6 vrstev gázy a vatové bavlny (loutka, vlna, pěnová guma, sintepon) se dvěma nebo třikrát mezi nimi stlačují kompresní papír (polyetylén, kovová fólie). Tloušťka tohoto obvazu je 5-6 cm. Před bandáží nejsou manipulovány žádné obvazy s matnými oblastmi. Obvazky na postižené oblasti jsou ponechány nejméně 6-12 hodin, dokud není obnovena citlivost.

Po hospitalizaci oběti se učiní opatření k postupnému zahřátí tkání "zevnitř ven". Toho lze dosáhnout infuzní systémovou a regionální léčbou, jejímž cílem je odstranit vazospazmus, obnovit mikrocirkulaci, zabránit trombóze u malých a velkých průměrů.

Použití ultrafialového záření, terapie UHF, infračerveného záření a prostého teplého vzduchu z ventilátoru v první fázi procesu rány při omrzlinách stupně III-IV podporuje přenos vlhké nekrózy na sucho.

[10],

Léky

Pro zlepšení prokrvení postižených končetin v průběhu prvního týdne po poranění nitrožilně 2 krát denně podávány následující preparáty: roztoků dextranu (reopoliglyukina) 400 ml 10% glukózy - 400 ml, prokainu (novokain) 0,25% - 100 ml, vitaminu B 5% - 2 ml kyseliny nikotinové 1% - 2 ml kyseliny askorbové 5% - 4 ml, drotaverin (shpy) 2% - 2 ml papaverin 2% - 4 ml; heparin sodný (heparin), 10000 IU, pentoxifylin (trentala) 5 ml nebo dipyridamolu (curantyl) 0,5% - 2 ml, 100 mg hydrokortisonu. Infuze se vyrábějí rychlostí 20-25 kapek za minutu. Terapie by měla pokračovat v situaci, pokud během 2-3 dnů nebylo možné normalizovat teplotu a trofismus tkání. V tomto případě je nutné snížit zónu nekrózy tkání.

Velký význam má zavedení léků přímo do regionálního krevního řečiště mrazivé končetiny. Toho je dosaženo propíchnutím odpovídající hlavní tepny (radiální, ulnární, humerus, femorální). Obvykle se podávají následující léky: roztoky prokainu (novokain) 0,5% - 8,0; kyselina nikotinová 1% až 2,0; heparin sodný (heparin) 10 tisíc jednotek; kyselina askorbová 5% - 5,0; aminofylin (euphyllin) 2,4% - 5,0; Pentoxifylline (trental) 5,0 [nebo dipyridamol (quarantil) 0,5% - 2,0]. První den infuze se provádí 2-3x, další 2-3 dny a 1-2krát. Doba trvání léčby vazoaktivní infuzí je nejméně 7 dní.

Provádí se v doreaktivnom nebo začátkem reakční doba prokain Ledviny, vagosympathetic, perineurální vodičem a jednoduché futlyarnoy blokádě podporovat analgezie, vazodilataci a snížení intersticiálního otoku, čímž se vytvoří příznivé podmínky pro normalizaci teploty v postižených tkáních.

Pacientů přijatých do nemocnice na konci období paprsku, s jasně označené známky poškození nevratné tkáně by měla plnit celý komplex výše popsaných terapeutických a profylaktických opatření zaměřená na omezení možný stupeň a rozsah poškození tkáně.

Chirurgická léčba omrzliny

Indikace

Hluboké omrzliny stupně III-IV.

Metody chirurgické léčby

Lokální léčba ran po omrznutí se provádí podle obecných chirurgických pravidel pro léčbu purulentních ran. Je třeba vzít v úvahu hloubku léze a fázi procesu rány.

Když otmorozheniyah 1. Stupně po WC obvaz na ránu gázou se aplikuje na ve vodě rozpustné antibakteriální krémy [chloramfenikol / dioksometiltetragidropirimidin (levomekol) dioksometiltetragidropirimidin / sulfodimetoksin / trimekain / chloramfenikol (Levosin) benzyldimethyl-miristoilamino-propylamonium (miramistinovaya mast) mafenid] chloramfenikol (synthomycin) a další. Kompletní epitelizaci dochází v krátké době (7-10 dní) bez kosmetické nebo funkční závady.

Při otmorozheniyah III-IV podle stupně konzervativní léčby umožňuje postižená oblast se připravit na operaci. Znakové používá léky závisí na fázi hojení ran. V první fázi (akutní zánět, nadměrná výtlačné, odmítnutí nekrotické tkáně) použijí antiseptický roztok, hypertonických roztoků chloridu sodného, antibakteriální masti na ve vodě rozpustné báze, jakož i preparáty s necrolytic akcí [trypsin, chymotrypsin, terrilitina, prosubtilin (profezim), atd.]. , Obvazy dělat na denní bázi, postižená končetina je umístěn na pneumatikách Belair.

Ve druhé fázi hojení ran (po snížení zánětu, snížení otoků a množství rány, vyloučení neživotaschopných tkáň) ligace se provádí méně často (2-3 dny) s mastí na bázi tuku, [c nitrofuralom (furatsilinovoy mast 0,2%)].

Ve třetí fázi (epitelizace a zjizvení) je vhodné používat rostlinné biogenní stimulanty (Kalanchoe a aloe šťávy) a živočišného původu (15% propolisová masť). Pro tentýž účel se používají masti s dioxometyl-tetrahydropyrimidinem (methyluracil) 10%, činidlem 20% atd.

Moderní taktika chirurgické léčbě hluboké omrzlin usiluje o rychlé odstranění devitalizované tkáně, které brání rozvoji závažných komplikací a maximální zachování objemu životaschopné tkáně.

Stejně jako při léčbě hlubokých popálenin se používají nekrotické, necrektomické, amputační a dermatomové kožní štěpy.

Možné pooperační komplikace

Zajištění pooperačních ran, roztavení kožních štěpů, potlačení ran dárců.

Jaká je prognóza omrzliny?

Povrchové omrzliny mají příznivou prognózu, pacienti se vracejí do práce. Hluboká omrzlina s porážkou velkých segmentů končetin vede k trvalé invaliditě.