Frostbite

Omrzliny jsou poškození tkáně způsobené lokálním vystavením chladu, které vede k prodlouženému poklesu teploty, poškození anatomických struktur a dokonce i k nekróze orgánů.

Kód MKN-10

• X31 Vystavení nadměrně nízkým přirozeným teplotám.
• T33.0-9 Povrchové omrzliny.
• T34.0-9 Omrzlina s nekrózou tkáně.
• T35.0-7 Omrzlina postihující více oblastí těla a blíže neurčená omrzlina.

Příznaky omrzlin

Ve vývoji patologických změn v postižených oblastech hraje hlavní roli arteriální spasmus. Při krátkodobém vystavení chladu reagují pouze povrchové cévy a dochází k omrzlinám 1. a 2. stupně. Při delším a intenzivnějším ochlazování dochází k dlouhodobému spasmu všech arteriálních cév, což má za následek odumření měkkých tkání a kostí.

Během omrzlin se rozlišují dvě období: latentní (prereaktivní) a reaktivní, před a po zahřátí pacienta. V prvním období je omrzlé místo bledé, studené na dotek a necitlivé. Pacient si stěžuje na pocit necitlivosti, „ztuhlosti“ a „studených nohou“. Méně často je znepokojivá bolest v chodidlech a lýtkových svalech. V malém počtu pozorování nejsou omrzliny doprovázeny žádnými pocity. V prereaktivním období není diagnóza obtížná, ale je nemožné určit hloubku a rozsah poškození tkáně.

V reaktivním období po prohřátí omrzlého místa je hlavní stížností pacientů bolest. Objevuje se bezprostředně po prohřátí pacienta, je poměrně intenzivní a je typická pro všechny postižené. Pacienti pociťují pálení, horkost, „ztuhlost“ v omrzlých oblastech. Otok a změna barvy kůže z bílé na kyanotickou naznačují konec „latentního období“.

V 95 % případů postihují omrzliny končetiny, nejčastěji dolní končetiny; léze je omezena na prsty a nepřesahuje hlezenní ani zápěstní klouby. Tato lokalizace je způsobena horším prokrvením periferních částí končetin ve srovnání s jinými oblastmi těla; jsou náchylnější k účinkům chladu a hemodynamické poruchy se v nich rozvíjejí rychleji. Kromě toho jsou ruce a nohy méně chráněny před účinky chladu. Omrzliny na jiných místech (uši, nos, tváře) se vyskytují mnohem méně často. V naprosté většině případů dochází k omrzlinám při vystavení mrazu při teplotě vzduchu -10 °C a nižší. Při vysoké vlhkosti vzduchu a silném větru jsou však omrzliny možné i při vyšších teplotách blížících se 0 °C. Omrzlinám častěji trpí lidé v bezvědomí (s těžkou alkoholovou intoxikací, těžkým traumatem, epileptickým záchvatem). V takových situacích obvykle dochází k omrzlinám čtvrtého stupně.

Atypické formy omrzlin

Na rozdíl od popsané „klasické“ formy omrzlin existuje několik variant, které se vyznačují jedinečným klinickým průběhem a vznikají za jiných podmínek, než jsou popsány – zimnice a „zákopová noha“.

Omrzliny jsou patologické onemocnění kůže, které se rozvíjí v důsledku dlouhodobého vystavení nízkým teplotám a vysoké vlhkosti a je charakterizováno otokem, cyanózou, bolestí při tlaku a svěděním. Jsou považovány za chronické omrzliny prvního stupně; odstranění opakovaného ochlazování pomáhá omrzliny eliminovat. Omrzliny se často vyskytují ve formě dermatitidy nebo dermatóz. U osob, které jsou vzhledem k povaze své práce neustále vystaveny chladu s vysokou vlhkostí (rybáři, námořníci, krovy), jsou omrzliny považovány za nemoc z povolání.

Omrzlina nohou v důsledku prodlouženého mírného ochlazení; vyskytuje se při teplotě vzduchu okolo 0 °C a vysoké vlhkosti, zejména ve vojenské situaci. Jedná se o formu lokálního poranění chladem, poprvé popsánou během první světové války v případě hromadných lézí nohou vojáků, kteří se dlouhodobě nacházeli v zákopech naplněných vodou. Onemocnění se vyznačuje poruchami hmatové, teplotní a bolestivé citlivosti, výskytem bolesti a pocitem „dřevnatosti“ nohou. Vzniká otok, kůže získává bledý odstín s oblastmi hyperémie, studené na dotek; poté se tvoří puchýře s hemoragickým obsahem. Konečným výsledkem je nekróza nohou s rozvojem vlhké gangrény. U bilaterálních lézí je charakteristický extrémně těžký průběh onemocnění s vysokou horečkou a těžkou intoxikací.

Zvláštní formou poranění chladem je „ponořená noha“ („ponořená končetina“). Tato patologie se rozvíjí, když jsou končetiny dlouhodobě ve studené vodě, a vyskytuje se téměř výhradně u námořníků nebo pilotů v nouzi na moři s teplotou vody od 0 do +10 °C. Současně jsou postiženy dvě, tři a někdy i čtyři končetiny a omrzliny vznikají 2–3krát rychleji než na souši.

„Vysokohorská noha“ se vyskytuje u pilotů při létání ve vysokých nadmořských výškách za extrémně nízkých teplot vzduchu (od -40 do -55 °C) a vysokých rychlostí, za podmínek nízkého obsahu kyslíku.

Kontaktní omrzliny se někdy vyvíjejí v důsledku kontaktu holých rukou s kovovými předměty ochlazenými na -40 °C. Tyto omrzliny jsou obvykle povrchové a omezené plochy.

Komplikace vzniklé v důsledku omrzlin se dělí na lokální a celkové. Nejčastějšími lokálními komplikacemi jsou lymfangitida, lymfadenitida, tromboflebitida, erysipel, flegmóna, absces, artritida a osteomyelitida. Později se rozvíjí neuritida, endarteritida, trofické vředy, jizvavé deformace a kontraktury a přetrvávající zvýšená citlivost na chlad. Mezi celkové komplikace v raných stádiích patří intoxikace, pneumonie, sepse a selhání více orgánů; později myokardio-, nefro- a encefalopatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikace

Omrzliny se dělí podle hloubky poškození tkáně na 4 stupně:

• Omrzlina I. Po zahřátí je kůže omrzlé oblasti namodralá, často s fialovým odstínem, možný je mírný otok a mramorování barvy. Omrzlina prvního stupně odezní po 5-7 dnech konzervativní léčby, otok zcela vymizí a kůže získá normální barvu. Svědění, cyanóza a zvýšená citlivost na chlad přetrvávají krátkodobě.
• Omrzliny II. stupně. Doprovázené nekrózou horní zóny papilární epitelové vrstvy, tvorbou puchýřů naplněných průhlednou serózní tekutinou (někdy i několik dní po oteplení). Dnem puchýře je papilární vrstva kůže, reprezentovaná povrchem růžové nebo světle červené barvy, citlivým na mechanické podráždění. U tohoto stupně není zárodečná vrstva kůže poškozena, proto je v krátké době (8-14 dní) pod vlivem konzervativní léčby pozorována úplná epitelizace ranných povrchů. Zbytkové projevy jsou podobné jako u stupně I.
• Omrzliny III. Kůže postižené oblasti je smrtelně bledá nebo modrofialová! Je výrazný edém tkáně. Puchýře jsou naplněny hemoragickou tekutinou; po jejich otevření a odstranění epidermis je odkrytý neživotaschopný povrch papilární vrstvy kůže, necitlivý na mechanické podráždění (například píchnutí jehlou nebo dotyk kuličky s alkoholem). Nekróza se šíří do celé tloušťky kůže. Samostatná epitelizace takových ran je nemožná kvůli odumření všech epiteliálních prvků kůže. Hojení je možné rozvojem granulace a jizvení. Ztracené nehty často deformovaně dorůstají. Rozsáhlé defekty ran vyžadují plastické uzavření autodermálními štěpy.
• Omrzliny IV. typu. Vznikají při nejdelším vystavení chladu a prodloužené době podchlazení tkání, doprovázené nekrózou všech tkání, včetně kostí. Suchá gangréna prstů na rukou nebo nohou a vlhká gangréna proximálně umístěných oblastí se vyvíjí 8–10 dní po poranění. Demarkační linie se objevuje do konce 2. – začátku 3. týdne. Proces spontánního odmítnutí nekrotických tkání trvá několik měsíců.

U omrzlin III. až IV. stupně se rozlišují čtyři zóny patologických změn (ve směru od periferie do středu):

• totální nekróza;
• nevratné degenerativní změny (kde se následně mohou objevit trofické vředy a ulcerózní jizvy);
• reverzibilní degenerativní procesy;
• vzestupné patologické procesy.
• V posledních dvou zónách je možný rozvoj přetrvávajících vaskulárních a neurotrofických poruch.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jak se pozná omrzlina?

Oběť indikuje dlouhý pobyt v podmínkách nízké teploty vzduchu. Diferenciální diagnóza omrzlin se provádí s gangrénou prstů u diabetické angiopatie nebo obliterující endarteritidy.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Nutná konzultace s cévním chirurgem a terapeutem.

Příklad formulace diagnózy

Omrzliny obou nohou, stupeň III-IV.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba omrzlin

Hlavním cílem léčby je zahřátí a obnovení normálního průtoku krve v postižených částech těla.

Indikace k hospitalizaci

Omrzliny III.-IV. stupně jakékoli oblasti a lokalizace; rozsáhlé povrchové omrzliny.

První pomoc při omrzlinách

Aby se zabránilo dalšímu ochlazování a obnovila se teplota v postižených částech těla, je třeba postiženého přenést do teplé místnosti, převléknout do suchého oblečení a obuvi. Mezi obecná opatření patří podání postiženému horkého čaje, kávy, jídla, 50-100 ml vodky. V případě omrzlin uší, tváří, nosu můžete omrzlá místa snadno třít čistou rukou nebo měkkým hadříkem, dokud kůže nezrůžoví.

Je nutné vyloučit předčasné oteplování zvenčí, když je postižený již uvnitř: teplo by mělo přicházet „zevnitř“ díky krevnímu oběhu. Hranice oteplování tkání se tak postupně posouvá na periferii, kde se krevní oběh obnoví dříve než metabolismus, což chrání tkáně před ischemií. K dosažení tohoto účinku se na postižené místo co nejrychleji aplikuje tepelný nebo tepelně izolační obvaz. Střídá se 5–6 vrstev gázy a vaty (vatelín, vlna, pěnová guma, syntetická výplň) se dvěma nebo třemi vrstvami kompresního papíru (polyethylen, kovová fólie) položených mezi nimi. Tloušťka takového obvazu je 5–6 cm. Před aplikací obvazu se s omrzlými místy neprovádějí žádné manipulace. Obvazy se nechávají na postiženém místě nejméně 6–12 hodin, dokud se neobnoví citlivost.

Po hospitalizaci postiženého se přijímají opatření k postupnému prohřívání tkání „zevnitř ven“. Toho se dosahuje infuzní systémovou a regionální léčbou, jejímž účelem je odstranění cévního spasmu, obnovení mikrocirkulace a prevence tvorby trombů v cévách malého i velkého průměru.

Použití UV záření, UHF terapie, infračerveného ozařování a jednoduše teplého vzduchu z ventilátoru v první fázi hojení rány u omrzlin III.-IV. stupně pomáhá přeměnit vlhkou nekrózu na suchou.

[ 10 ]

Léčba drogové závislosti

Pro zlepšení krevního oběhu v postižených končetinách se během prvního týdne po poranění podávají intravenózně 2krát denně následující léky: roztoky dextranu (reopolyglucin) 400 ml, 10% glukózy - 400 ml, prokainu (novokainu) 0,25% - 100 ml, vitamínu B: 5% - 2 ml, 1% kyseliny nikotinové - 2 ml, 5% kyseliny askorbové - 4 ml, drotaverinu (no-shpa) 2% - 2 ml, papaverinu 2% - 4 ml; heparinu sodného (heparin) 10 000 U, pentoxifylinu (trenthalu) 5 ml nebo dipyridamolu (kurantil) 0,5% - 2 ml, hydrokortizonu 100 mg. Infuze se provádějí rychlostí 20-25 kapek za minutu. Terapie by měla pokračovat, i když se teplota a trofika tkání do 2-3 dnů normalizují. V tomto případě je nutné zmenšit zónu nekrózy tkání.

Velký význam má zavedení léků přímo do regionálního krevního oběhu omrzlé končetiny. Toho se dosahuje punkcí příslušné hlavní tepny (radiální, ulnární, brachiální, femorální). Obvykle se podávají následující léky: roztoky prokainu (novokain) 0,5% - 8,0; kyselina nikotinová 1% - 2,0; heparin sodný (heparin) 10 tisíc jednotek; kyselina askorbová 5% - 5,0; aminofylin (eufylin) 2,4% - 5,0; pentoxifylin (trental) 5,0 [nebo dipyridamol (kurantil) 0,5% - 2,0]. První den se infuze provádějí 2-3krát, v následujících 2-3 dnech - 1-2krát. Délka vazoaktivní infuzní terapie je nejméně 7 dní.

Novokainové perirenální, vagosympatické, perineurální vodivé a jednoduché blokády provedené v prereaktivním nebo časném reaktivním období podporují analgezii, vazodilataci a redukci intersticiálního edému, čímž vytvářejí příznivé podmínky pro normalizaci teploty v postižených tkáních.

Pacienti přijatí do nemocnice v pozdním reaktivním období s jasně vyjádřenými známkami nevratného poškození tkáně by měli podstoupit celou škálu výše popsaných léčebných a preventivních opatření, aby se co nejvíce omezil stupeň a rozsah poškození tkáně.

Chirurgická léčba omrzlin

Indikace

Hluboké omrzliny III.-IV. stupně.

Chirurgické metody léčby

Lokální ošetření omrzlin se provádí podle obecných chirurgických pravidel pro léčbu hnisavých ran. Je nutné vzít v úvahu hloubku léze a fázi procesu v ráně.

V případě omrzlin prvního stupně po vyčištění ran aplikujte gázové obvazy s ve vodě rozpustnými antibakteriálními krémy [chloramfenikol/dioxomethyltetrahydropyrimidin (levomekol), dioxomethyltetrahydropyrimidin/sulfodimethoxin/trimekoin/chloramfenikol (levosin), benzyldimethyl-myristoylaminopropylamonium (miramistinová mast), mafenid], chloramfenikol (syntomycin) atd. K úplné epitelizaci dochází v krátké době (7-10 dní) bez jakýchkoli kosmetických nebo funkčních vad.

V případě omrzlin III.-IV. stupně umožňuje konzervativní léčba připravit postižené oblasti k operaci. Povaha použitých léků závisí na fázi procesu v ráně. V první fázi (akutní zánět, hojný výtok, odmítnutí odumřelé tkáně) se používají antiseptické roztoky, hypertonické roztoky chloridu sodného, antibakteriální masti na vodorozpustné bázi a také léky s nekrolytickým účinkem [trypsin, chymotrypsin, terrilitin, prosubtilin (profezim) atd.]. Obvazy se provádějí denně, na postižené končetiny se ukládají Belerovy dlahy.

Ve druhé fázi hojení rány (po ústupu zánětu, snížení otoku a množství sekretu z rány a odmítnutí neživotaschopné tkáně) se obvazy mění méně často (každé 2–3 dny) mastmi na bázi tuku [s nitrofuralem (furacilinová mast 0,2 %)].

Ve třetí fázi (epitelizace a zjizvení) je vhodné použít biogenní stimulanty rostlinného (šťáva z kalanchoe a aloe vera) a živočišného původu (15% propolisová mast). Pro stejný účel se používají masti s dioxomethyltetrahydropyrimidinem (methyluracilem) 10%, aktoveginem 20% atd.

Moderní taktika chirurgické léčby hlubokých omrzlin sleduje cíl co nejrychlejšího odstranění neživotaschopné tkáně, prevence rozvoje závažných komplikací a maximálního zachování objemu životaschopné tkáně.

Stejně jako při léčbě hlubokých popálenin se používá nekrotomie, nekrektomie, amputace a kožní štěpy bez dermatomů.

Možné pooperační komplikace

Hnisání pooperačních ran, tavení kožních štěpů, hnisání dárcovských ran.

Jaká je prognóza omrzlin?

Povrchové omrzliny mají příznivou prognózu, pacienti se vracejí do práce. Hluboké omrzliny s poškozením velkých segmentů končetin vedou k trvalé invaliditě.