Anaerobní infekce

Anaerobní infekce ran přitahuje velkou pozornost chirurgů, specialistů na infekční choroby, mikrobiologů a dalších specialistů. To je dáno skutečností, že anaerobní infekce zaujímá zvláštní místo kvůli výjimečné závažnosti onemocnění, vysoké úmrtnosti (14-80 %), častým případům hluboké invalidity pacientů. Anaeroby a jejich asociace s aeroby v současnosti zaujímají jedno z předních míst v lidské infekční patologii.

Anaerobní infekce se může vyvinout v důsledku traumatu, chirurgického zákroku, popálenin, injekcí, stejně jako komplikovaných akutních a chronických hnisavých onemocnění měkkých tkání a kostí, cévních onemocnění na pozadí aterosklerózy, diabetické angioneuropatie. V závislosti na příčině infekčního onemocnění měkkých tkání, povaze poškození a jeho lokalizaci jsou anaerobní mikroorganismy detekovány ve 40–90 % případů. Podle některých autorů tedy frekvence anaerobů při bakteriémii nepřesahuje 20 % a u flegmóny krku, odontogenní infekce, hnisavých procesů v břiše dosahuje 81–100 %.

Tradičně se termín „anaerobní infekce“ vztahoval pouze na infekce způsobené klostridiemi. V moderních podmínkách se však klostridie tak často nepodílejí na infekčních procesech, pouze v 5–12 % případů. Hlavní roli hrají anaerobní bakterie netvořící spory. Oba typy patogenů spojuje to, že patologicky ovlivňují tkáně a orgány za podmínek obecné nebo lokální hypoxie anaerobní metabolickou cestou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeny anaerobní infekce

Mezi patogeny anaerobní infekce obecně patří patologické procesy způsobené obligátními anaeroby, které se vyvíjejí a projevují svůj patogenní účinek za podmínek anoxie (striktní anaeroby) nebo při nízkých koncentracích kyslíku (mikroaerofily). Existuje však velká skupina tzv. fakultativních anaerobů (streptokoky, stafylokoky, proteus, E. coli atd.), které při vystavení hypoxii přecházejí z aerobních na anaerobní metabolické dráhy a jsou schopny způsobit rozvoj infekčního procesu klinicky a patomorfologicky podobného typickému anaerobnímu.

Anaeroby jsou široce rozšířené. V lidském gastrointestinálním traktu, který je jejich hlavním prostředím, bylo identifikováno více než 400 druhů anaerobních bakterií. Poměr aerobů k anaerobům je 1:100.

Níže je uveden seznam nejběžnějších anaerobů, jejichž účast na infekčních patologických procesech v lidském těle byla prokázána.

Mikrobiologická klasifikace anaerobů

• Anaerobní grampozitivní tyčinky
  • Clostridium perfringes, sordellii, novyi, histolyticum, septicum, bifermentans, sporogenes, tertium, ramosum, butyricum, bryantii, difficile
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterium acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Anaerobní grampozitivní koky
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella haemolysans
  • Sarcina ventriculi
• Anaerobní gramnegativní tyčinky
  • Bacteroides fragilis, vulgatus, thetaiotaomicron, distasonis, uniformis, caccae, ovatus, merdae,
  • stercoris, ureolyticus, gracilis
  • Prevotella melaninogenica, intermedia, bivia, loescheii, denticola, disiens, oralis, buccalis, veroralis, oulora, corporis
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, nekrogeny, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • druh Anaerorhabdus furcosus
  • Stonožka periodontální
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Anaerobní gramnegativní koky
  • Veillonella parvula

U většiny patologických infekčních procesů (92,8–98,0 % případů) jsou anaeroby detekovány ve spojení s aeroby, především se streptokoky, stafylokoky a bakteriemi čeledi Enterobacteriaceae, nefermentujícími gramnegativními bakteriemi.

Mezi mnoha klasifikacemi anaerobních infekcí v chirurgii je nejúplnější a nejvhodnější pro potřeby lékařů klasifikace navržená A. P. Kolesovem a kol. (1989).

Klasifikace anaerobní infekce v chirurgii

Podle mikrobiální etiologie:

• klostridiální;
• neklostridiové (peptostreptokokové, peptokokové, bakteroidní, fuzobakteriální atd.).

Podle povahy mikroflóry:

• monoinfekce;
• polyinfekce (způsobené několika anaerobními bakteriemi);
• smíšený (anaerobně-aerobní).

Podle postižené části těla:

• infekce měkkých tkání;
• infekce vnitřních orgánů;
• kostní infekce;
• infekce serózních dutin;
• infekce krevního oběhu.

Podle prevalence:

• místní, omezený;
• neomezený, s tendenci se šířit (regionální);
• systémové nebo generalizované.

Podle zdroje infekce:

• exogenní;
• endogenní.

Podle původu:

• mimo nemocnici;
• získané v nemocnici.

Podle důvodů výskytu:

• traumatický;
• spontánní;
• iatrogenní.

Většina anaerobů je přirozenými obyvateli kůže a sliznic člověka. Více než 90 % všech anaerobních infekcí je endogenních. Mezi exogenní infekce patří pouze klostridiová gastroenteritida, klostridiová posttraumatická celulitida a myonekróza, infekce po kousnutí lidmi a zvířaty, septický potrat a některé další.

Endogenní anaerobní infekce se rozvíjí, když se oportunní anaerobní bakterie objeví na místech, kde se normálně nenacházejí. Anaeroby pronikají do tkání a krevního oběhu během chirurgických zákroků, poranění, invazivních manipulací, rozpadu nádoru a při translokaci bakterií ze střev během akutních břišních onemocnění a sepse.

Pro rozvoj infekce však nestačí, aby bakterie pouze vnikly do nepřirozených míst své existence. Pro zavedení anaerobní flóry a rozvoj infekčního patologického procesu jsou zapotřebí další faktory, mezi které patří významná ztráta krve, lokální ischemie tkání, šok, hladovění, stres, únava atd. Důležitou roli hrají souběžná onemocnění (diabetes mellitus, kolagenózy, maligní nádory atd.), dlouhodobé užívání hormonů a cytostatik, primární a sekundární imunodeficience na pozadí HIV infekce a dalších chronických infekčních a autoimunitních onemocnění.

Jedním z hlavních faktorů rozvoje anaerobních infekcí je snížení parciálního tlaku kyslíku v tkáních, ke kterému dochází v důsledku jak obecných příčin (šok, ztráta krve atd.), tak lokální tkáňové hypoxie za podmínek nedostatečného arteriálního průtoku krve (okluzivní cévní onemocnění), přítomnosti velkého množství pohmožděných, rozdrcených, neživotaschopných tkání.

K nerušenému rozvoji anaerobů přispívá i iracionální a nedostatečná antibiotická terapie, zaměřená především na potlačení antagonistické aerobní flóry.

Anaerobní bakterie mají řadu vlastností, které jim umožňují projevit svou patogenitu pouze za příznivých podmínek. Endogenní infekce vznikají, když je narušena přirozená rovnováha mezi imunitní obranou organismu a virulentními mikroorganismy. Exogenní anaerobní infekce, zejména klostridiová, je patogennější a klinicky závažnější než infekce způsobená bakteriemi netvořícími spory.

Anaeroby mají patogenní faktory, které usnadňují jejich invazi do tkání, reprodukci a projev patogenních vlastností. Patří mezi ně enzymy, produkty bakteriální aktivity a rozpadu, antigeny buněčných stěn atd.

Bakteroidy, které osídlí převážně různé části gastrointestinálního traktu, horních cest dýchacích a dolních urogenitálních cest, jsou tedy schopny produkovat faktory, které podporují jejich adhezi k endotelu a jeho poškození. Závažné poruchy mikrocirkulace jsou doprovázeny zvýšenou vaskulární permeabilitou, erytrocytárním kalem, mikrotrombózou s rozvojem imunokomplexní vaskulitidy, což způsobuje progresivní průběh zánětlivého procesu a jeho generalizaci. Heparináza anaerobů přispívá k rozvoji vaskulitidy, mikro- a makrotromboflebitidy. Kapsle anaerobů je faktorem, který prudce zvyšuje jejich virulenci, a dokonce je staví na první místo v asociacích. Sekrece neuraminidázy, hyaluronidázy, fibrinolysinu a superoxiddismutázy bakteroidy v důsledku jejich cytotoxického účinku vede k destrukci tkání a šíření infekce.

Bakterie rodu Prevotella produkují endotoxin, jehož aktivita převyšuje působení bakteroidů lipopolysacharidů, a také produkují fosfolipázu A, která narušuje integritu membrán epiteliálních buněk, což vede k jejich smrti.

Patogeneze lézí způsobených bakteriemi rodu Fusobacterium je dána schopností vylučovat leukocidin a fosfolipázu A, které vykazují cytotoxický účinek a usnadňují invazi.

Grampozitivní anaerobní koky normálně obývají ústní dutinu, tlusté střevo, horní cesty dýchací a pochvu. Jejich virulentní a patogenní vlastnosti nebyly dostatečně prozkoumány, a to i přesto, že jsou často detekovány při rozvoji velmi závažných hnisavě-nekrotických procesů různé lokalizace. Je možné, že patogenita anaerobních koků je způsobena přítomností kapsule, působením lipopolysacharidů, hyaluronidázy a kolagenázy.

Klostridie jsou schopné způsobovat exogenní i endogenní anaerobní infekce.

Jejich přirozeným prostředím je půda a tlusté střevo lidí a zvířat. Hlavním rodotvorným znakem klostridií je tvorba spor, která určuje jejich odolnost vůči nepříznivým faktorům prostředí.

U C. perfringens, nejběžnějšího patogenního mikroorganismu, bylo identifikováno nejméně 12 enzymatických toxinů a jeden enterotoxin, které určují jeho patogenní vlastnosti:

• alfa-toxin (lecitináza) - vykazuje dermatonekrotické, hemolytické a letální účinky.
• Beta-toxin - způsobuje nekrózu tkání a má smrtelný účinek.
• Sigma-toxin - vykazuje hemolytickou aktivitu.
• theta-toxin - má dermatonekrotický, hemolytický a letální účinek.
• e-toxiny - způsobují letální a dermatonekrotické účinky.
• K-toxin (kolagenáza a želatináza) - ničí retikulární svalovou tkáň a kolagenová vlákna pojivové tkáně, má nekrotický a letální účinek.
• Lambda-toxin (proteináza) - rozkládá denaturovaný kolagen a želatinu, jako je fibrinolysin, což způsobuje nekrotické účinky.
• Gama a nu-toxiny - mají smrtelný účinek na laboratorní zvířata.
• mu- a v-toxiny (hyaluronidáza a deoxyribonukleáza) - zvyšují propustnost tkání.

Anaerobní infekce je jako monoinfekce extrémně vzácná (méně než 1 % případů). Anaerobní patogeny projevují svou patogenitu ve spojení s jinými bakteriemi. Symbióza anaerobů navzájem, stejně jako s některými typy fakultativně anaerobních bakterií, zejména se streptokoky, bakteriemi čeledi Enterobacteriaceae, nefermentujícími gramnegativními bakteriemi, umožňuje vytváření synergických asociativních vazeb, které usnadňují jejich invazi a projev patogenních vlastností.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak se projevuje anaerobní infekce měkkých tkání?

Klinické projevy anaerobní infekce, probíhající za účasti anaerobů, jsou určeny ekologií patogenů, jejich metabolismem a faktory patogenity, které se projevují za podmínek snížené celkové nebo lokální imunitní obranyschopnosti makroorganismu.

Anaerobní infekce, bez ohledu na lokalizaci ložiska, má řadu velmi charakteristických klinických příznaků. Patří mezi ně:

• vymazání lokálních klasických příznaků infekce s převahou příznaků celkové intoxikace;
• lokalizace zdroje infekce v místech, kde obvykle žijí anaeroby;
• nepříjemný hnilobný zápach exsudátu, který je důsledkem anaerobní oxidace proteinů;
• převaha alterativních zánětlivých procesů nad exsudativními s rozvojem nekrózy tkání;
• tvorba plynu s rozvojem emfyzému a krepitace měkkých tkání v důsledku tvorby špatně rozpustných produktů anaerobního metabolismu bakterií (vodík, dusík, metan atd.);
• serózně-hemoragický, hnisavě-hemoragický a hnisavý exsudát s hnědým, šedohnědým výtokem a přítomností malých kapiček tuku v něm;
• natírání ran a dutin na černo;
• rozvoj infekce na pozadí dlouhodobého užívání aminoglykosidů.

Pokud má pacient dva nebo více výše popsaných příznaků, je pravděpodobnost zapojení anaerobní infekce do patologického procesu velmi vysoká.

Hnisavě-nekrotické procesy probíhající za účasti anaerobů lze podmíněně rozdělit do tří klinických skupin:

1. Hnisavý proces má lokální charakter, probíhá bez výrazné intoxikace, po chirurgickém zákroku nebo i bez něj se rychle zastaví, pacienti obvykle nevyžadují intenzivní další terapii.
2. Infekční proces se svým klinickým průběhem prakticky neliší od běžných hnisavých procesů, probíhá příznivě, jako běžná flegmona s mírně vyjádřenými příznaky intoxikace.
3. Hnisavě-nekrotický proces probíhá rychle, často maligně; postupuje a zabírá velké plochy měkkých tkání; rychle se vyvíjí těžká sepse a selhání více orgánů s nepříznivou prognózou onemocnění.

Anaerobní infekce měkkých tkání se vyznačují heterogenitou a rozmanitostí jak v závažnosti patologických procesů, které způsobují, tak v patomorfologických změnách, které se v tkáních za jejich účasti vyvíjejí. Různé anaeroby, stejně jako aerobní bakterie, mohou způsobovat stejný typ onemocnění. Zároveň však stejné bakterie za různých podmínek mohou způsobovat různá onemocnění. Navzdory tomu lze rozlišit několik hlavních klinických a patomorfologických forem infekčních procesů s účastí anaerobů.

Různé typy anaerobů mohou způsobovat povrchové i hluboké hnisavě-nekrotické procesy s rozvojem serózní a nekrotické celulitidy, fasciitidy, myozitidy a myonekrózy, kombinovaných lézí několika struktur měkkých tkání a kostí.

Klostridiová anaerobní infekce se vyznačuje výraznou agresivitou. Ve většině případů probíhá onemocnění závažně a rychle, s rychlým rozvojem sepse. Klostridiová anaerobní infekce se rozvíjí u pacientů s různými typy poranění měkkých tkání a kostí za určitých podmínek, mezi které patří masivní kontaminace tkáně zeminou, přítomnost oblastí odumřelé a rozdrcené tkáně v ráně, zbavené krevního zásobení, a přítomnost cizích těles. Endogenní klostridiová anaerobní infekce se vyskytuje při akutní paraproctitidě, po operacích břišních orgánů a dolních končetin u pacientů s obliterujícími cévními onemocněními a diabetes mellitus. Méně častá je anaerobní infekce, která se rozvíjí v důsledku kousnutí člověkem nebo zvířetem, injekčního podání léků.

Klostridiová anaerobní infekce se vyskytuje ve dvou hlavních patomorfologických formách: celulitidě a myonekróze.

Klostridiová celulitida (krepitující celulitida) je charakterizována rozvojem nekrózy podkožní nebo intermuskulární tkáně v oblasti rány. Probíhá relativně příznivě. Široká a včasná disekce rány a odstranění neživotaschopných tkání ve většině případů zajišťuje zotavení.

Pacienti s diabetes mellitus a obliterujícími onemocněními dolních končetin mají menší šance na příznivý výsledek onemocnění, protože infekční proces probíhá ve formě celulitidy pouze v počátečních stádiích, poté se hnisavě-nekrotické poškození tkáně rychle šíří do hlubších struktur (šlachy, svaly, kosti). Připojuje se sekundární gramnegativní anaerobní infekce se zapojením celého komplexu měkkých tkání, kloubů a kostních struktur do hnisavě-nekrotického procesu. Vzniká vlhká gangréna končetiny nebo jejího segmentu, v souvislosti s níž je často nutné uchýlit se k amputaci.

Klostridiální myonekróza (plynová gangréna) je nejzávažnější formou anaerobní infekce. Inkubační doba trvá od několika hodin do 3-4 dnů. Objevuje se silná, praskavá bolest v ráně, která je nejčasnějším lokálním příznakem. Stav zůstává nezměněn. Později se objevuje progresivní otok. Rána vysychá, objevuje se páchnoucí výtok s bublinkami plynu. Kůže získává bronzovou barvu. Rychle se tvoří intradermální puchýře se serózně-hemoragickým exsudátem, ložiska vlhké nekrózy kůže fialovomodrého a hnědého zbarvení. Častým příznakem anaerobní infekce je tvorba plynu v tkáních.

Souběžně s lokálními příznaky se zhoršuje i celkový stav pacienta. Na pozadí masivní endotoxikózy se rychle zhoršují dysfunkce všech orgánů a systémů s rozvojem těžké anaerobní sepse a septického šoku, na které pacienti umírají, pokud není včas poskytnuta úplná chirurgická péče.

Charakteristickým znakem infekce je poškození svalů nekrotickým procesem. Stávají se ochablými, matnými, špatně krvácejí, nestahují se, získávají špinavě hnědou barvu a mají konzistenci „vařeného masa“. S postupem procesu se anaerobní infekce rychle šíří do dalších svalových skupin, sousedních tkání s rozvojem plynové gangrény.

Vzácnou příčinou klostridiové myonekrózy jsou injekce léčiv. Léčba takových pacientů je obtížný úkol. Zachránit se podaří jen málo pacientů. Níže uvedená kazuistika ukazuje jeden takový případ.

Anaerobní streptokoková celulitida a myozitida vznikají v důsledku různých poranění měkkých tkání, chirurgických zákroků a manipulací. Jsou způsobeny grampozitivními fakultativně anaeroby Streptococcus spp. a anaerobními koky (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Onemocnění je charakterizováno rozvojem převážně serózní celulitidy v raných stádiích a nekrotické celulitidy nebo myozitidy v pozdějších stádiích a probíhá s příznaky těžké intoxikace, často se vyvíjející v septický šok. Lokální příznaky infekce jsou vymazané. Otok a hyperémie tkáně nejsou výrazné, fluktuace není stanovena. Tvorba plynu se vyskytuje vzácně. Při nekrotické celulitidě tkáň vypadá vybledle, špatně krvácí, je šedé barvy, hojně nasycená serózním a serózně-hnisavým exsudátem. Kůže je do zánětlivého procesu zapojena sekundárně: objevují se modrasté skvrny s nerovnými okraji a puchýře se serózním obsahem. Postižené svaly vypadají oteklé, špatně se stahují a jsou nasyceny serózním a serózně-hnisavým exsudátem.

Vzhledem k nedostatku lokálních klinických příznaků a prevalenci symptomů těžké endotoxikózy se chirurgický zákrok často provádí pozdě. Včasná chirurgická léčba zánětlivého ložiska intenzivní antibakteriální a detoxikační terapií rychle přeruší průběh anaerobní streptokokové celulitidy nebo myozitidy.

Synergická nekrotická celulitida je závažné, rychle progredující hnisavě-nekrotické onemocnění buněčné tkáně způsobené asociativní neklostridiální anaerobní infekcí a aeroby. Onemocnění probíhá s nekontrolovatelnou destrukcí buněčné tkáně a sekundárním postižením přilehlých tkání (kůže, fascie, svalů) do hnisavě-nekrotického procesu. Do patologického procesu je nejčastěji zapojena kůže. Objevují se karmínově-kyanotické splývavé skvrny bez jasného ohraničení, které později přecházejí do vlhké nekrózy s ulceracemi. S postupem onemocnění jsou do infekčního procesu zapojeny velké plochy různých tkání, především svalů, a rozvíjí se neklostridiální gangréna.

Nekrotická fasciitida je synergický anaerobně-aerobní rychle progredující hnisavě-nekrotický proces s poškozením povrchové fascie těla. Kromě anaerobní neklostridiové infekce jsou původci onemocnění často streptokoky, stafylokoky, enterobakterie a Pseudomonas aeruginosa, obvykle určované ve vzájemné asociaci. Ve většině případů jsou do zánětlivého procesu sekundárně zapojeny podkožní oblasti buněčné tkáně, kůže a povrchové svalové vrstvy. Nekrotická fasciitida se obvykle rozvíjí po traumatu měkkých tkání a chirurgických zákrocích. Minimální vnější příznaky infekce obvykle neodpovídají závažnosti stavu pacienta a masivní a rozsáhlé destrukci tkáně, která je zjištěna intraoperačně. Pozdní diagnóza a pozdní chirurgický zákrok často vedou k fatálnímu výsledku onemocnění.

Fournierův syndrom (Fournier J., 1984) je typ anaerobní infekce. Projevuje se progresivní nekrózou kůže a podkožních tkání šourku s rychlým postižením kůže hráze, stydké kosti a penisu. Často se rozvíjí vlhká anaerobní gangréna hrázních tkání (Fournierova gangréna). Onemocnění se rozvíjí spontánně nebo v důsledku drobného traumatu, akutní paraproctitidy či jiných hnisavých onemocnění hráze a probíhá s těžkými příznaky toxémie a septického šoku. Často končí smrtí pacientů.

V reálné klinické situaci, zejména v pozdních stádiích infekčního procesu, může být poměrně obtížné rozlišit výše popsané klinické a morfologické formy onemocnění způsobených anaerobními bakteriemi a jejich asociacemi. Během chirurgického zákroku je často zjištěno poškození několika anatomických struktur najednou ve formě nekrotické fasciocelulitidy nebo fasciomyozitidy. Progresivní povaha onemocnění často vede k rozvoji neklostridiové gangrény s postižením celé tloušťky měkkých tkání v infekčním procesu.

Hnisavě-nekrotický proces způsobený anaeroby se může šířit do měkkých tkání z vnitřních orgánů břišní a pleurální dutiny postižených stejnou infekcí. Jedním z faktorů predisponujících k tomu je nedostatečná drenáž hlubokého hnisavého ložiska, například při empyému pleury a peritonitidě, na jejímž vzniku se anaeroby podílejí téměř ve 100 % případů.

Anaerobní infekce se vyznačuje rychlým nástupem. Příznaky těžké endotoxikózy (vysoká horečka, zimnice, tachykardie, tachypnoe, ztráta chuti k jídlu, letargie atd.) se obvykle objevují, často 1–2 dny před rozvojem lokálních příznaků onemocnění. Zároveň se některé klasické příznaky hnisavého zánětu (edém, hyperémie, bolestivost atd.) ztrácejí nebo zůstávají skryté, což komplikuje včasnou přednemocniční a někdy i hospitalizační diagnostiku anaerobní flegmony a oddaluje zahájení chirurgické léčby. Je charakteristické, že sami pacienti si svou „malátnost“ často nespojují s lokálním zánětlivým procesem až do určité doby.

Ve významném počtu pozorování, zejména u anaerobní nekrotické fasciocelulitidy nebo myozitidy, kdy lokálním příznakům dominuje pouze mírná hyperémie nebo edém tkáně bez fluktuace, probíhá onemocnění pod rouškou jiné patologie. Tito pacienti jsou často hospitalizováni s diagnózou erysipelu, tromboflebitidy, lymfovenózní insuficience, ileofemorální trombózy, hluboké žilní trombózy nohy, pneumonie atd. a někdy i na nechirurgických odděleních nemocnice. Pozdní diagnóza těžké infekce měkkých tkání je pro mnoho pacientů fatální.

Jak se pozná anaerobní infekce?

Anaerobní infekce měkkých tkání se odlišuje od následujících onemocnění:

• hnisavě-nekrotické léze měkkých tkání jiných infekčních etiologií;
• různé formy erysipelu (erytematózně-bulózní, bulózně-hemoragické);
• hematomy měkkých tkání se známkami intoxikace;
• vezikulární dermatózy, těžká toxikodermie (polymorfní exsudativní erytém, Stevens-Johnsonův syndrom, Lyellův syndrom atd.);
• hluboká žilní trombóza dolních končetin, ileofemorální trombóza, Paget-Schroetterův syndrom (trombóza podklíčkové žíly);
• syndrom prodlouženého rozdrcení tkáně v raných stádiích onemocnění (ve stádiu hnisavých komplikací se zpravidla stanoví přidání anaerobní infekce);
• omrzliny II.-IV. stupně;
• gangrenózně-ischemické změny měkkých tkání na pozadí akutních a chronických tromboobliteračních onemocnění tepen končetin.

Infekční emfyzém měkkých tkání, vyvíjející se v důsledku životně důležité aktivity anaerobů, musí být odlišen od emfyzému jiných etiologií spojených s pneumotoraxem, pneumoperitoneem, perforací dutých orgánů břišní dutiny do retroperitoneální tkáně, chirurgickými zákroky, mytím ran a dutin roztokem peroxidu vodíku atd. V tomto případě kromě krepitace měkkých tkání obvykle chybí lokální a celkové příznaky anaerobní infekce.

Intenzita šíření hnisavého nekrotického procesu u anaerobní infekce závisí na povaze interakce makro- a mikroorganismu, na schopnosti imunitní obrany odolávat faktorům bakteriální agrese. Fulminantní anaerobní infekce se vyznačuje tím, že se již během prvního dne rozvíjí rozsáhlý patologický proces, který postihuje tkáně na velké ploše a je doprovázen rozvojem těžké sepse, nekorigovatelné PON a septického šoku. Tato maligní varianta infekce vede k úmrtí více než 90 % pacientů. V akutní formě onemocnění se tyto poruchy v těle vyvinou během několika dnů. Subakutní anaerobní infekce se vyznačuje tím, že vztah mezi makro- a mikroorganismem je vyváženější a při včasném zahájení komplexní chirurgické léčby má onemocnění příznivější výsledek.

Mikrobiologická diagnostika anaerobní infekce je nesmírně důležitá nejen z vědeckého hlediska, ale je nezbytná i pro praktické potřeby. Klinický obraz onemocnění byl dosud hlavní metodou diagnostiky anaerobní infekce. Pouze mikrobiologická diagnostika s identifikací infekčního agens však může spolehlivě poskytnout odpověď na otázku účasti anaerobů v patologickém procesu. Negativní odpověď bakteriologické laboratoře však v žádném případě nevyvrací možnost účasti anaerobů na rozvoji onemocnění, protože podle některých údajů je asi 50 % anaerobů nekultivovatelných.

Anaerobní infekce se diagnostikuje moderními vysoce přesnými indikačními metodami. Patří mezi ně především plynová kapalinová chromatografie (GLC) a hmotnostní spektrometrie, založené na registraci a kvantitativním stanovení metabolitů a těkavých mastných kyselin. Data z těchto metod korelují s výsledky bakteriologické diagnostiky v 72 %. Citlivost GLC je 91–97 %, specificita 60–85 %.

Mezi další slibné metody pro izolaci anaerobních patogenů, včetně izolace z krve, patří systémy Lachema, Bactec, Isolator, barvicí přípravky pro detekci bakterií nebo jejich antigenů v krvi akridinovou žlutí, imunoelektroforéza, enzymový imunotest a další.

Důležitým úkolem klinické bakteriologie v současné fázi je rozšíření výzkumu druhového složení patogenů s identifikací všech druhů zapojených do rozvoje ranného procesu, včetně anaerobní infekce.

Předpokládá se, že většina infekcí měkkých tkání a kostí má smíšenou, polymikrobiální povahu. Podle V. P. Jakovleva (1995) se u rozsáhlých hnisavých onemocnění měkkých tkání obligátní anaeroby nacházejí v 50 % případů, v kombinaci s aerobními bakteriemi ve 48 %, v monokultuře jsou anaeroby detekovány pouze v 1,3 %.

V praxi je však obtížné určit skutečný poměr druhového složení s účastí fakultativně anaerobních, aerobních a anaerobních mikroorganismů. Do značné míry je to dáno obtížností identifikace anaerobních bakterií z objektivních i subjektivních důvodů. Mezi první patří rozmarnost anaerobních bakterií, jejich pomalý růst, potřeba speciálního vybavení, vysoce výživných médií se specifickými přísadami pro jejich kultivaci atd. Mezi druhé patří značné finanční a časové náklady, nutnost přísného dodržování protokolů pro vícestupňové a opakované studie a nedostatek kvalifikovaných specialistů.

Kromě akademického zájmu má však identifikace anaerobní mikroflóry velký klinický význam jak při určování etiologie primárního hnisavého nekrotického ložiska a sepse, tak při vývoji léčebných taktik, včetně antibiotické terapie.

Níže jsou uvedeny standardní schémata pro studium mikroflóry hnisavého ložiska a krve za přítomnosti klinických příznaků anaerobní infekce, používané v bakteriologické laboratoři naší kliniky.

Každá studie začíná Gramovým barvením stěru z hlubokých tkání hnisavého ložiska. Tato studie je jednou z metod expresní diagnostiky infekcí ran a může poskytnout přibližnou odpověď o povaze mikroflóry přítomné v hnisavém ložisku do jedné hodiny.

Je nezbytné používat prostředky k ochraně mikroorganismů před toxickými účinky kyslíku, k čemuž se používají:

• mikroanaerobní aerostat pro pěstování plodin;
• komerční sady generátorů plynu (GasPak nebo HiMedia) pro vytváření anaerobních podmínek;
• indikátor anaerobiózy: inokulace P. aeruginosa na Simonsův citrát za anaerobních podmínek (P. aeruginosa citrát nevyužívá a barva média se nemění).

Ihned po operaci jsou do laboratoře doručeny stěry a biopsie z hlubokých úseků rány odebrané z jednoho ložiska. K dopravě vzorků se používají speciální transportní systémy několika typů.

Pokud existuje podezření na bakteriémii, provádí se paralelní kultivace krve ve 2 lahvičkách (každá o objemu 10 ml) s komerčními médii pro testování aerobních a anaerobních mikroorganismů.

Výsev se provádí pomocí jednorázových plastových smyček na několik médií:

1. na čerstvě nalitém krevním agaru Schaedler s přídavkem komplexu vitaminu K a heminu - pro kultivaci v mikroanaerobní nádobě. Během primárního výsevu se používá disk s kanamycinem k vytvoření elektivních podmínek (většina anaerobů je přirozeně rezistentní vůči aminoglykosidům);
2. na 5% krevním agaru pro aerobní kultivaci;
3. na obohacovacím médiu pro kultivaci v mikroanaerobní nádobě (zvyšuje pravděpodobnost izolace patogenů), thioglykolové kyselině nebo siřičitanu železnatého, pokud existuje podezření na klostridiovou infekci.

Mikroanaerobní nádoba a miska s 5% krevním agarem se umístí do termostatu a inkubují se při teplotě +37 °C po dobu 48–72 hodin. Nátěry dodané na sklo se barví podle Grama. Během operace je vhodné odebrat několik nátěrů výtoku z rány.

Již mikroskopií je v řadě případů možné učinit předběžný závěr o povaze infekce, protože určité typy anaerobních mikroorganismů mají charakteristickou morfologii.

Získání čisté kultury potvrzuje diagnózu klostridiové infekce.

Po 48–72 hodinách inkubace se kolonie pěstované za aerobních a anaerobních podmínek porovnají na základě jejich morfologie a výsledků mikroskopie.

Kolonie pěstované na Schaedlerově agaru se testují na aerotoleranci (několik kolonií od každého typu). Vysévají se paralelně do sektorů na dvě plotny: se Schaedlerovým agarem a 5% krevním agarem.

Kolonie pěstované v odpovídajících sektorech za aerobních a anaerobních podmínek jsou považovány za indiferentní vůči kyslíku a jsou zkoumány podle stávajících metod na fakultativně anaerobní bakterie.

Kolonie, které rostou pouze za anaerobních podmínek, jsou považovány za obligátní anaeroby a jsou identifikovány s ohledem na:

• morfologie a velikost kolonií;
• přítomnost nebo nepřítomnost hemolýzy;
• přítomnost pigmentu;
• vrůstání do agaru;
• aktivita katalázy;
• generická citlivost na antibiotika;
• buněčná morfologie;
• biochemické vlastnosti kmene.

Použití komerčních testovacích systémů obsahujících více než 20 biochemických testů, které umožňují určit nejen rod, ale i typ mikroorganismu, výrazně usnadňuje identifikaci mikroorganismů.

Níže jsou uvedeny mikroskopické preparáty některých druhů anaerobů izolovaných v čisté kultuře.

Detekce a identifikace anaerobního patogenu z krve je možná ve vzácných případech, například při kultuře P. niger izolované z krve pacienta s těžkou anaerobní sepsí rány na pozadí flegmóny stehna.

Někdy se v mikroorganismických asociacích mohou vyskytovat kontaminanty, které nehrají samostatnou etiologickou roli v infekčním a zánětlivém procesu. Izolace takových bakterií v monokultuře nebo ve asociacích s patogenními mikroorganismy, zejména při analýze bioptických vzorků z hlubokých úseků rány, může naznačovat nízkou nespecifickou rezistenci organismu a zpravidla je spojena se špatnou prognózou onemocnění. Takové výsledky bakteriologického vyšetření nejsou neobvyklé u těžce oslabených pacientů, u pacientů s diabetes mellitus, s imunodeficienčními stavy na pozadí různých akutních a chronických onemocnění.

V přítomnosti hnisavého ložiska v měkkých tkáních, kostech nebo kloubech a klinického obrazu anaerobní infekce (klostridiové nebo neklostridiové) je celková frekvence izolace anaerobů podle našich údajů 32 %. Frekvence detekce obligátních anaerobů v krvi u těchto onemocnění je 3,5 %.

Jak se léčí anaerobní infekce?

Anaerobní infekce se léčí převážně chirurgickým zákrokem a komplexní intenzivní terapií. Základem chirurgické léčby je radikální CHO s následným opakovaným ošetřením rozsáhlé rány a jejím uzavřením dostupnými plastickými metodami.

Časový faktor při organizaci chirurgické péče hraje důležitou, někdy i rozhodující roli. Odkládání operace vede k šíření infekce do větších oblastí, zhoršení stavu pacienta a zvýšení rizika samotného zákroku. Postupně progresivní charakter průběhu anaerobní infekce je indikací k naléhavému nebo urgentnímu chirurgickému zákroku, který by měl být proveden po krátkodobé předběžné předoperační přípravě, spočívající v odstranění hypovolemie a hrubého porušení homeostázy. U pacientů se septickým šokem je chirurgický zákrok možný až po stabilizaci arteriálního tlaku a vyřešení oligurie.

Klinická praxe ukázala, že je nutné opustit tzv. „lampasové“ řezy bez nekrektomie, které byly široce přijímány před několika desetiletími a někteří chirurgové na ně dodnes nezapomínají. Taková taktika vede k úmrtí pacientů téměř ve 100 % případů.

Během chirurgického zákroku je nutné provést širokou disekci tkání postižených infekcí, s řezy sahajícími až na úroveň vizuálně nezměněných oblastí. Šíření anaerobní infekce se vyznačuje výraznou agresivitou, překonáváním různých bariér ve formě fascií, aponeuróz a dalších struktur, což není typické pro infekce probíhající bez dominantní účasti anaerobů. Patomorfologické změny v ložisku infekce mohou být extrémně heterogenní: oblasti serózního zánětu se střídají s ložisky povrchové nebo hluboké nekrózy tkání. Ta se mohou nacházet ve značných vzdálenostech od sebe. V některých případech jsou maximální patologické změny v tkáních detekovány daleko od vstupní brány infekce.

V souvislosti se zjištěnými rysy šíření anaerobních infekcí by měla být provedena důkladná revize ložiska zánětu s širokou mobilizací kožně-tukových a kožně-fasciálních laloků, disekcí fascie a aponeuróz s revizí intermuskulární, paravasální, paraneurální tkáně, svalových skupin a každého svalu zvlášť. Nedostatečná revize rány vede k podcenění šíření flegmóny, objemu a hloubky poškození tkáně, což vede k nedostatečně úplnému COGO a nevyhnutelné progresi onemocnění s rozvojem sepse.

U CHO je nutné odstranit veškerou neživotaschopnou tkáň bez ohledu na rozsah léze. Bledé kyanotické nebo fialové kožní léze jsou již zbaveny krevního zásobení v důsledku cévní trombózy. Musí být odstraněny jako jeden blok s podkladovou tukovou tkání. Musí být také vyříznuty všechny postižené oblasti fascie, aponeuróz, svalů a intermuskulární tkáně. V oblastech sousedících se serózními dutinami, velkými cévními a nervovými kmeny, klouby je nutné při nekrektomii dodržovat určitou zdrženlivost.

Po radikální CHOGO by okraje a dno rány měly být vizuálně nezměněnou tkání. Plocha rány po operaci může zabírat 5 až 40 % povrchu těla. Není třeba se obávat vzniku velmi velkých ranných ploch, protože pouze kompletní nekrektomie je jedinou cestou, jak zachránit pacientovi život. Paliativní chirurgická léčba nevyhnutelně vede k progresi flegmóny, syndromu systémové zánětlivé odpovědi a zhoršení prognózy onemocnění.

U anaerobní streptokokové celulitidy a myozitidy ve stádiu serózního zánětu by měl být chirurgický zákrok zdrženlivější. Široké oddělení kožně-tukových laloků, kruhové odhalení skupiny postižených svalů s oddělením intermuskulární tkáně je dostatečné k zastavení procesu s adekvátní intenzivní detoxikací a cílenou antibakteriální terapií. U nekrotické celulitidy a myozitidy je chirurgická taktika podobná té, která je popsána výše.

Při klostridiální myozitidě se v závislosti na rozsahu léze odstraňuje sval, skupina nebo několik svalových skupin, neživotaschopné oblasti kůže, podkožní tuk a fascie.

Pokud se během revize chirurgické rány zjistí značné poškození tkáně (gangréna nebo možnost jejího vzniku) s malou vyhlídkou na zachování funkční kapacity končetiny, je v této situaci indikována amputace nebo exartikulace končetiny. Radikální zákrok ve formě zkrácení končetiny by se měl uchýlit také u pacientů s rozsáhlým poškozením tkáně jednoho nebo více segmentů končetiny v případech těžké sepse a nekorigovatelné mnohočetné myelopatie, kdy je vyhlídka na zachování končetiny spojena se ztrátou života pacienta, stejně jako v případě fulminantního průběhu anaerobní infekce.

Amputace končetiny v případě anaerobní infekce má svá specifika. Provádí se kruhově, bez tvorby kožně-svalových laloků, v rámci zdravých tkání. Pro získání delšího pahýlu končetiny navrhují AP Kolesov a kol. (1989) provést amputaci na hranici patologického procesu s disekcí a oddělením měkkých tkání pahýlu. Ve všech případech se rána pahýlu nezašívá, provádí se otevřeně s volnou tamponádou s vodou rozpustnými mastmi nebo roztoky jodoforu. Skupina pacientů, kteří podstoupili amputaci končetiny, je nejzávažnější. Pooperační úmrtnost, i přes komplexní intenzivní terapii, zůstává vysoká - 52 %.

Anaerobní infekce je charakterizována prodlouženým zánětem s pomalou změnou fází procesu v ráně. Fáze čištění rány od nekrózy je výrazně zpožděna. Vývoj granulace je zpožděn v důsledku polymorfismu procesů probíhajících v měkkých tkáních, což je spojeno s hrubými poruchami mikrocirkulace a sekundární infekcí rány. To také vyžaduje opakované chirurgické ošetření hnisavě-nekrotického ložiska (obr. 3.66.1), které zahrnují odstranění sekundární nekrózy, otevření nových hnisavých úniků a kapes, důkladnou sanaci rány s využitím dalších metod expozice (ultrazvuková kavitace, ošetření pulzujícím proudem antiseptika, ozonizace atd.). Progrese procesu s šířením anaerobní infekce do nových oblastí slouží jako indikace k akutní opakované CGO. Odmítnutí etapové nekrektomie je možné pouze po přetrvávající úlevě od lokálního hnisavě-zánětlivého procesu a jevů SIRS.

Bezprostřední pooperační období u pacientů s těžkou anaerobní infekcí probíhá na jednotce intenzivní péče, kde se provádí intenzivní detoxikační terapie, antibiotická terapie, léčba multiorgánové dysfunkce, adekvátní úleva od bolesti, parenterální a enterální výživa sondou atd. Indikacemi pro převoz pacienta na chirurgické oddělení nemocnice jsou pozitivní dynamika v průběhu hojení rány, dokončení fáze opakované chirurgické léčby hnisavého ložiska a někdy i plastické zákroky, přetrvávající klinická a laboratorní eliminace jevů PON.

Antibiotická terapie je důležitým článkem v léčbě pacientů s onemocněním, jako je anaerobní infekce. Vzhledem ke smíšené mikrobiální etiologii primárního hnisavého nekrotického procesu se v první řadě předepisují širokospektrální léky, včetně antianaerobních léků. Nejčastěji se používají následující kombinace léků: cefalosporiny II.-IV. generace nebo fluorochinolony v kombinaci s metronidazolem, dioxidinem nebo klindamycinem, karbapenemy v monoterapii.

Sledování dynamiky procesu v ráně a sepse, mikrobiologické sledování výtoku z ran a dalších biologických prostředí umožňuje včasné úpravy složení, dávkování a způsobů podávání antibiotik. Během léčby těžké sepse na pozadí anaerobní infekce se tedy režimy antibakteriální terapie mohou měnit 2 až 8krát nebo i vícekrát. Indikacemi pro její zrušení jsou přetrvávající úleva od zánětlivých jevů v primárních a sekundárních hnisavých ložiskách, hojení ran po plastické operaci, negativní výsledky hemokultury a absence horečky po dobu několika dnů.

Důležitou součástí komplexní chirurgické léčby pacientů s anaerobní infekcí je lokální ošetření ran.

Použití konkrétního obvazu se plánuje v závislosti na stádiu procesu rány, patomorfologických změnách v ráně, typu mikroflóry a také na její citlivosti na antibiotika a antiseptika.

V první fázi hojení ran, v případě anaerobní nebo smíšené infekce, jsou léky volby hydrofilní masti s antianaerobním účinkem - dioxykol, streptonitol, nitacid, jodopyron, 5% dioxidinové masti atd. Pokud je v ráně přítomna gramnegativní flóra, používají se jak hydrofilní masti, tak antiseptika - 1% roztoky jodoforu, 1% roztok dioxidinu, roztoky miramistinu, chlornan sodný atd.

V posledních letech se široce využívá moderní aplikačně-sorpční terapie ran biologicky aktivními bobtnavými sorbenty s vícesložkovým účinkem na ránu, jako jsou lysosorb, koladiasorb, diotevin, anilodiotevin atd. Výše uvedené látky mají výrazný protizánětlivý, hemostatický, protiedémový a antimikrobiální účinek na téměř všechny druhy bakteriální flóry, umožňují nekrolýzu, přeměňují ranný výtažek na gel, absorbují a odstraňují toxiny, produkty rozpadu a mikrobiální tělíska za hranice rány. Použití biologicky aktivních drenážních sorbentů umožňuje včasné zastavení hnisavého nekrotického procesu, zánětlivých jevů v oblasti rány a přípravu k plastickému uzavření.

Vznik rozsáhlých ranných povrchů v důsledku chirurgického ošetření rozšířeného hnisavého ložiska vytváří problém jejich rychlého uzavření různými typy plastické chirurgie. Plastická operace by měla být provedena co nejdříve, pokud to stav rány a pacienta dovolí. V praxi lze plastickou operaci provést nejdříve na konci druhého - začátku třetího týdne, což je dáno výše popsanými zvláštnostmi průběhu ranného procesu při anaerobní infekci.

Včasná plastická operace hnisavé rány je považována za jeden z nejdůležitějších prvků komplexní chirurgické léčby anaerobní infekce. Co nejrychlejší odstranění rozsáhlých defektů rány, kterými dochází k masivní ztrátě proteinů a elektrolytů, kontaminaci rány nemocniční polyantibioticky rezistentní flórou s postižením tkání v sekundárním hnisavém-nekrotickém procesu, je patogeneticky odůvodněným a nezbytným chirurgickým opatřením zaměřeným na léčbu sepse a prevenci její progrese.

V raných stádiích plastické chirurgie je nutné používat jednoduché a nejméně traumatické metody, mezi které patří plastická chirurgie s lokálními tkáněmi, dávkované natahování tkání, ADP a kombinace těchto metod. Kompletní (jednostupňovou) plastiku kůže lze provést u 77,6 % pacientů. U zbývajících 22,4 % pacientů lze defekt rány uzavřít pouze postupně vzhledem ke zvláštnostem průběhu procesu rány a jeho rozsáhlosti.

Úmrtnost ve skupině pacientů, kteří podstoupili komplex plastických operací, je téměř 3,5krát nižší než ve skupině pacientů, kteří plastickou operaci nepodstoupili nebo ji podstoupili v pozdější fázi, a to 12,7 %, respektive 42,8 %.

Celková pooperační úmrtnost u těžké anaerobní infekce měkkých tkání s hnisavým-nekrotickým ložiskem rozprostírajícím se na ploše větší než 500 cm2 ^je 26,7 %.

Znalost klinických projevů kurzu umožňuje praktickému chirurgovi identifikovat v raných stádiích takové život ohrožující onemocnění, jako je anaerobní infekce, a naplánovat soubor diagnostických a terapeutických opatření. Včasná radikální chirurgická léčba rozsáhlého hnisavého nekrotického ložiska, opakovaná etapová nekrektomie, časná plastická chirurgie kůže v kombinaci s vícesložkovou intenzivní terapií a adekvátní antibakteriální léčbou mohou významně snížit úmrtnost a zlepšit výsledky léčby.