Léčba panaritidy

Léčba panaritia sleduje cíl úplné a trvalé úlevy od zánětlivých jevů a zároveň minimalizuje funkční a estetické negativní důsledky a v některých případech i riziko fatálního výsledku.

Indikace k hospitalizaci

Ambulantní léčba je možná pouze u povrchových forem panaritia. Všichni pacienti s hlubokými formami panaritia a flegmony ruky by měli být hospitalizováni. Chirurgická léčba (někdy opakovaná) a pooperační období, alespoň do ústupu akutního zánětu, by měly probíhat v nemocničním prostředí.

Chirurgická léčba panaritia

Předoperační příprava zahrnuje mytí postižené ruky teplou vodou a mýdlem. Za pozornost stojí technika intramuskulárního podání širokospektrého antibiotika 30-40 minut před chirurgickou léčbou panaritia, což omezuje šíření infekce a podporuje hladší průběh pooperačního období.

Léčba různých forem panaritia

Paronychie

Periunguální rýha se mobilizuje jedním nebo dvěma (v závislosti na rozsahu procesu) podélnými řezy. Po nekrektomii a sanitaci se mezi rýhu a nehtovou ploténku vloží gázový proužek s hydrofilní mastí tak, aby se kožní rýha otočila zpět a zbývající exsudát mohl volně odtékat. Při správné léčbě panaricií zánět obvykle ustoupí do 2–3 dnů.

Subunguální a kožní panaritium

Indikována je resekce pouze části nehtové ploténky odlupující se hnisem, protože erozivní povrch nehtového lůžka je při převazech při úplném odstranění nehtu extrémně bolestivý. Celá nehtová ploténka se odstraní až po úplném odlupování. Následně se povrch zbavený nehtu ošetří roztokem manganistanu draselného až do úplné epitelizace.

V případě kožního panaritia se vyřízne epidermis exfoliovaná hnisem, což nevyžaduje anestezii, a provede se důkladná revize erozivního povrchu, protože je možné šíření nekrotického procesu hlouběji, úzkým průchodem, a vznik subkutánního panaritia typu „manžetové knoflíčky“.

Podkožní zločinec

Vzhledem ke zvláštnostem struktury článků prstů nestačí omezit chirurgickou léčbu pouze na kožní řez, protože to vede k progresi hnisavého procesu do hloubky tkáně s rozvojem kostního nebo šlachového panaritia. Léčba subkutánního panaritia proto musí nutně zahrnovat nekrektomii - excizi veškeré nekrotické tkáně. Pokud jste si jisti, že nekrektomie byla provedena adekvátně, je přípustné dokončit léčbu aplikací drenážního a irigačního systému s primárními stehy. Pokud si nejste jisti, je vhodné nechat ránu otevřenou a volně ji vyplnit gázovým proužkem s ve vodě rozpustnou mastí. Po vyčištění rány a zastavení akutního zánětu spočívá léčba panaritia v uzavření rány sekundárními stehy nebo zarovnání jejích okrajů proužky lepicí pásky.

Šlachový zločinec

Panaritium vyžaduje neodkladnou chirurgickou léčbu, protože komprese šlachy exsudátem rychle vede k nekróze jemných šlachových vláken. Léčba šlachového panaritia závisí na stavu podkožní tkáně přiléhající k šlachové pochvě.

V případě intaktní tkáně (v případě rozvoje tendovaginitidy po injekci přímo do šlachové pochvy) je chirurgická léčba omezena na incize a otevření šlachové pochvy v distálním (na středním článku prstu) a proximálním (v projekci hlavice odpovídající metakarpální kosti) úseku. Po evakuaci exsudátu a omytí pochvy antiseptickými roztoky se její dutina po celé délce drenuje perforovaným mikroirigátorem a kožní okraje rány se sešijí atraumatickou nití 4/0-5/0.

V případech, kdy je do hnisavého destruktivního procesu zapojena i podkožní tkáň, se provede podélný řez podél boční plochy prstu s obloukovitým prodloužením na dlaň v projekci „slepého vaku“ šlachové pochvy. Kožně-podkožní lalok se oddělí od pochvy, která je obvykle částečně nebo úplně nekrotická, přičemž se zachovají palmární cévno-nervové svazky a provede se důkladná nekrektomie v podkoží, přičemž se vyříznou neživotaschopné oblasti šlachové pochvy a nekrotická šlachová vlákna. Šlacha se kompletně vyřízne pouze v případě zjevné nekrózy, kdy je reprezentována bezstrukturní hmotou. Po aplikaci drenážně-promývacího systému spočívá léčba panaritia v naplnění rány gázovými proužky s ve vodě rozpustnou mastí. Uzavření rány tím či oním způsobem je možné až po úlevě od akutního zánětu a po důvěře v životaschopnost šlach.

Kostní zločinec

Léčebná taktika závisí na závažnosti zánětu v okolních tkáních. Pokud onemocnění trvá delší dobu, tvoří se píštěle, kterými odtéká hnisavý exsudát, zánět v kůži a podkoží obvykle není projeven. V této situaci se provádí radikální nekrosekvestrektomie, odstraňují se patologické granulace v měkkých tkáních a rána se uzavře primárními stehy s drenážním a promývacím systémem nebo bez něj (pokud je dutina malá). Je třeba poznamenat, že se neprovádí rozsáhlá resekce kosti.

Postižená kostní tkáň se jemně seškrábne ostrou kostní lžící, což obvykle postačuje k odstranění avaskularizovaných nekrotických oblastí. V případě sekvestrace falangy se odstraní pouze volně ležící sekvestry, přičemž se zachová hlavní kostní hmota.

Pokud se nad postiženou kostí nachází podkožní tkáň s těžkým akutním zánětem, je vhodné ránu po sekvestrektomii nezašívat, protože je možný další postup hnisavého zánětu v měkkých tkáních. Rána se omyje antiseptiky, volně se vyplní gázovým proužkem s ve vodě rozpustnou mastí a nechá se otevřená, dokud se akutní zánětlivé jevy nezmírní.

[ 1 ]

Kloubní a osteoartikulární panaritium

Při chirurgické léčbě kloubního nebo osteoartikulárního panaritia se přístup obvykle provádí z dorzální plochy prstu v projekci odpovídajícího kloubu (ve tvaru písmene Z). Provádí se artrotomie, revize kloubní dutiny a odstranění hnisavého exsudátu. Při absenci ložisek destrukce v kostní tkáni se kloubní dutina sanuje antiseptickými roztoky. Kloubní dutina se drenuje perforovaným mikroirigátorem a kožní rána se sešije (při absenci akutního zánětu v měkkých tkáních). Pokud se zjistí destrukce kosti, postižená místa se vyškrábnou ostrou kostní lžící a kloubní dutina se drenuje. Další dekomprese v kloubu je považována za mimořádně důležitý bod v léčbě této patologie, protože jinak je možná progrese destrukce. Dekomprese se provádí různými způsoby: trakcí modifikovaným Kirschnerovým drátem za hedvábnou smyčku umístěnou na nehtové ploténce; zařízením vyvinutým pro distrakci kloubů ruky; aplikací distrakčního aparátu. V důsledku toho se snižuje intraartikulární tlak a mezi kloubními konci dochází k diastáze, což pomáhá zmírnit zánět v kloubu a zabraňuje tvorbě srůstů v kloubní dutině. Aplikace distrakčního aparátu je však možná pouze při absenci zánětu v měkkých tkáních kloubních falang, aby se zabránilo vzniku komplikací spojených s průchodem jehel zanícenými tkáněmi.

Pandaktylitida

Složitost léčby této patologie spočívá v tom, že současně obsahuje v té či oné míře příznaky všech výše uvedených onemocnění. Zároveň je extrémně vysoké riziko ztráty falangy nebo prstu jako celku. Při správném přístupu k léčbě této patologie je však zachránit prst docela možné.

Řez se provádí podél laterální plochy prstu s obloukovitým prodloužením k palmární ploše ruky v projekci hlavice odpovídající metakarpální kosti. Palmární kožně-subkutánní lalok se oddělí od flexorových šlach se zachováním cévně-nervových svazků, dorzální lalok se ošetří podobným způsobem. Oba laloky se rozloží, což poskytuje dobrý přístup ke všem strukturám prstu. Obtíže nastávají pouze při revizi oblasti dorzolaterální plochy hlavní falangy prstu na straně opačné k řezu. Přístup do této oblasti se v případě potřeby provádí ze samostatného obloukovitého řezu na hřbetu ruky v projekci metakarpofalangeálního kloubu. Provádí se důkladná nekrektomie (sekvestrektomie), rána se dezinfikuje antiseptiky. Taktika dokončení chirurgické léčby pandaktylitidy, stejně jako u jiných typů panaritia, závisí na závažnosti zánětlivých jevů v měkkých tkáních. Chirurgickou léčbu lze dokončit aplikací drenážního a irigačního systému a primárních stehů pouze za předpokladu naprosté důvěry v adekvátní provedení nekrektomie, což je zpravidla dosažitelné pouze za stavu subakutního hnisavého zánětu v podkoží. V podmínkách akutního zánětu se rána vyplní gázovými proužky s ve vodě rozpustnou mastí a ponechá se otevřená. Následně se během převazů sleduje stav tkání a v případě potřeby se provede etapová nekrektomie. Dekomprese v kloubu se provádí dle indikací, nejčastěji trakcí nehtové ploténky Kirschnerovým drátem. Jakmile zánět ustoupí a rána se očistí, léčba panaricií spočívá v uzavření rány sekundárními stehy nebo jedním z typů kožního štěpu.