Léčba flegmóny ruky

Diagnóza „flegmony ruky“ je absolutní indikací k urgentnímu nebo neodkladnému chirurgickému zákroku. Úkol zachovat funkci ruky by měl být chirurgovi stanoven od samého začátku. Ještě před provedením řezu na ruce je třeba zvážit oblast a typ jizvy, do jaké míry ovlivní funkci ruky. Řezy se provádějí s ohledem na Langerovy linie, odpovídající přirozeným kožním záhybům. Zvláště je třeba poznamenat, že provádění velkých podélných řezů je nepřijatelné. Chirurgické přístupy by měly být co nejkratší a nejšetrnější. Vytvoření širokého přístupu je možné úpravou řezu do tvaru S, obloukovitého nebo lomeného, přičemž je třeba mít na paměti, že jizva stahuje tkáně po celé délce. Řezy „skrze všechny vrstvy“ jsou pro otevření hnisavého ložiska nepřijatelné. Skalpelem se řeže pouze kůže. Všechny další manipulace na tkáních se provádějí pomocí svorek a háčků, což umožňuje vizualizaci a zachování všech funkčně důležitých struktur (cévy, nervy, šlachy). Přítomnost asistenta během operace ruky je povinná.

Další fází operace je důkladná nekrektomie, při které by mělo být hnisavé ložisko odstraněno dle typu primární chirurgické léčby. Během nekrektomie se skutečně skeletují cévy a nervy. Postižená šlacha by se neměla resekovat, pokud je možné omezit odstranění na jednotlivá nekrotická vlákna. Nekrektomie na kostních a kloubních strukturách by měla zahrnovat odstranění pouze sekvestrovaných oblastí. Intervence na kloubech u hnisavé artritidy nebo osteoartrózy by měly být v pooperačním období prováděny v distrakčním režimu, který je nejčastěji zajištěn trakcí modifikovaným Kirschnerovým drátem nebo speciálním zařízením.

Po nekrektomii a hemostáze se každý buněčný prostor drenuje samostatnou perforovanou polyvinylchloridovou trubicí, která se fixuje ke kůži samostatným stehem. Po zákrocích na kloubech a šlachových pochvách vyžadují tyto struktury dodatečnou drenáž. Rány se ošetřují antiseptikem, odsávají a ošetřují nízkofrekvenčním ultrazvukem v roztoku antibiotika.

Provedení radikální nekrektomie a adekvátní drenáž zbytkové hnisavé dutiny umožňuje dokončení operace aplikací primárních stehů na ránu. Šití rány se provádí atraumatickými nitěmi 3/0-5/0. V případě těžkého poškození ruky se použití mikroirigátorů a částečné šití rány doplňuje aplikací gázových obvazů namočených v masti na hydrofilní bázi.

Pokud není možné okamžitě zašít kožní defekt, je nutné ve větší míře použít různé typy kožních štěpů. V případech obnažené šlachy nebo kosti je možné použít nevolný kožní štěp italského typu, zkřížený z prstu na prst, nebo lalok na cévno-nervovém pedikulu. Granulující defekty se nejlépe uzavírají volným štěpem kožního štěpu. Všechny plastické operace se provádějí po úlevě od akutního hnisavého zánětu, ale co nejdříve.

Důležitým bodem po operaci ruky je správná imobilizace s dodržováním opatření k prevenci macerace kůže. Doba imobilizace ruky operované pro hnisavý proces by měla být omezena zastavením akutních zánětlivých jevů.

V pooperačním období se spolu s pravidelnou sanitací ran provádí antibakteriální a protizánětlivá terapie, fyzioterapeutické procedury a cvičební terapie na obvazech. Včasný aktivní rozvoj pohybů prstů a rukou (po odstranění drénů a stehů) přispívá k úplnějšímu obnovení funkce ruky.

Léčba flegmony v interdigitálním prostoru

Pokud je jeden mezizubní prostor postižen hnisavým procesem na palmární ploše ruky, provede se obloukovitý Bunnellov řez ve výšce hlavic metakarpálních kostí. Na hřbetu ruky se provede protiběžný řez v projekci odpovídajícího prostoru. Rány se vzájemně spojí a drénují se průchozím perforovaným mikroirigátorem s aplikací primárních stehů. Pokud jsou postiženy dva nebo tři mezizubní prostory, provede se na palmární straně ruky jeden obloukovitý kožní řez rovnoběžně s distálním příčným záhybem. Na hřbetu ruky se provedou samostatné řezy, stejně jako v případě léze jednoho mezizubního prostoru, ale v množství odpovídajícím počtu prostorů zapojených do hnisavého procesu. Všechny dorzální rány se propojí s řezem na palmární ploše. Každým mezizubním prostorem se protáhne mikroirigátor a další trubice se umístí na dno palmární rány v příčném směru.

Léčba flegmony thenarové oblasti

Chirurgický přístup je obloukovitý řez dlouhý až 4 cm, vedený rovnoběžně s kožním záhybem thenaru a mírně od něj směrem ven. Při provádění proximální části řezu, v tzv. „zakázané zóně“, kde motorická větev středového nervu přechází do svalů palce, je třeba dbát opatrnosti. Její poškození vede k imobilizaci prstu. Na hřbetu ruky se v zóně 1 interdigitálního prostoru provede obloukovitý řez s protilehlým otvorem. Po provedení nekrektomie a sanace rány se dutina odvodní dvěma perforovanými trubicemi, z nichž jedna se provede podél vnitřního okraje thenaru a druhá podél hlavního řezu na palmární straně ruky. Léčba flegmóny hypothenarové oblasti. Řez ve tvaru lineárního oblouku se provede podél vnitřního okraje eminence hypothenarového svalu. Dorzální kontralehký řez odpovídá vnějšímu okraji 5. metakarpu. Po dokončení hlavních manipulací v hnisavém ložisku se rány vzájemně spojí. Odvodnění se provádí dvěma trubicemi, z nichž jedna je vedena podél vnitřního okraje fasciálního lůžka hypothenaru a druhá podél hlavního řezu.

Léčba flegmóny v supraaponeurotické oblasti

Následující přístupy jsou optimální:

• Bunnellova oblouková incize, provedená z 2. interdigitálního prostoru dlaně v úrovni distálního příčného záhybu rovnoběžně a mediálně s thenarovým záhybem až k distálnímu okraji zápěstního kloubu (možné použít fragment tohoto přístupu);
• obloukovité řezy rovnoběžné s distálními nebo proximálními příčnými palmárními drážkami (podle Zoltana).

Potvrzení supraaponeurotické lokalizace léze odstraňuje nutnost disekce palmární aponeurózy se zavedením průchozích drenáží přes kontraaperturní řezy na hřbetu ruky. Fáze nekrektomie a sanace léze se provádí standardním způsobem s použitím osvědčených metod, po které se instalují dva perforované mikroirigátory ve tvaru Y nebo T.

Léčba flegmony mediálního palmárního prostoru

Pro otevírání flegmon mediálního palmárního prostoru by měla být metodou volby modifikovaný Zoltanův přístup. Řez začíná od IV. interdigitálního prostoru rovnoběžně s distálním příčným kožním záhybem k II. interdigitálnímu prostoru, poté pokračuje k proximálnímu příčnému záhybu, odkud je také obloukovitě veden proximálním směrem podél thenarového záhybu do „zakázané zóny“. Mobilizace vytvořeného laloku spolu s buněčnou tkání (k udržení jejího prokrvení) poskytuje přístup téměř ke všem buněčným prostorům palmární plochy ruky, což vytváří podmínky pro provedení kompletní a široké nekrektomie.

Pokud se v oblasti báze plánovaného řezu nachází rána značné velikosti (po primárním traumatu nebo operacích v jiných zdravotnických zařízeních), výrazně se zvyšuje riziko ischemie a následné nekrózy laloku. V těchto případech je vhodné provést řez podobný výše popsanému, ale jakoby zrcadlově vzhledem k podélné ose ruky.

V případě významného poškození kůže v centrální části dlaně je provádění kteréhokoli z těchto řezů nežádoucí. V těchto případech je vhodné provést obloukovitý střední řez podél axiální linie ruky, počínaje od druhého interdigitálního prostoru a konče proximálním okrajem projekce flexorového retinakula.

Bez ohledu na zvolený přístup se disekce palmární aponeurózy provádí v podélném směru a nekrektomie se provádí při jejím hloubějším postupu do tkáně. Revize samotných flexorových šlach a subtendinózního (hlubokého) prostoru je nutná k posouzení jejich stavu a identifikaci možných hnisavých úniků.

Po nekrektomii se provede drenáž. Obvykle postačí tři nebo čtyři mikroirigátory: dvě nebo tři trubice (v závislosti na rozsahu procesu) se umístí pod palmární aponeurózu, poté pod příčný vaz dlaně a vyvedou se dalšími vpichy v úrovni distálního záhybu oblasti zápěstí a ve dvou nebo třech (podle počtu drénů) interdigitálních prostorech. Další mikroirigátor se umístí pod šlachy flexorů v příčném směru a vyvede se dalšími vpichy. Po instalaci drénů se obnoví celistvost palmární aponeurózy (atraumatický šicí materiál 3/0-4/0).

Na rozdíl od často zmiňované techniky provádění protiběžných řezů na hřbetu ruky a palmárně-dorzální drenáže u této patologie, pokud existuje jistota o absenci netěsností na hřbetu ruky (přes intermetakarpální prostory), není důvod operaci tímto způsobem dokončit.

Léčba flegmóny hřbetu ruky

Otevření flegmonu hřbetu ruky se provádí několika malými obloukovitými (až 3,0 cm) řezy podél Langerových linií po obvodu hnisavé dutiny. Vstupní brány podléhají chirurgické léčbě a mohou být použity jako jeden z přístupů.

Pro odvodnění vzniklé dutiny se podél jejích laterálních a mediálních okrajů umístí dva mikroirigátory, které se vyvedou dalšími vpichy. Je třeba zdůraznit, že primární stehy jsou indikovány pouze tehdy, pokud existuje naprostá důvěra v životaschopnost tkání hřbetu ruky. V případě kožních defektů po nekrektomii nebo zjevné ischemie kůže hřbetu ruky je vhodnější rány volně vyplnit gázovými proužky s ve vodě rozpustnou mastí.

Léčba flegmóny ruky a Pirogovova-Paronova prostoru

Chirurgický zákrok u flegmony ve tvaru U začíná jednostrannými podélnými laterálními řezy podél „nepracovních“ ploch středního článku 5. prstu a proximálního článku 1. prstu, ze kterých se otevírají odpovídající šlachové pochvy. Podélnými laterálními řezy v dolní třetině předloktí se otevírá Pirogovův-Paronyho prostor. Pomocí vodicí linky z katetrizační soupravy pro podklíčkové žíly se protahují perforované mikroirigátory s vnitřním průměrem 1,0 mm otevřeným lumenem šlachových pochev 1. a 5. prstu v proximálním směru a jejich konce se instalují do buněčného prostoru Pirogovův-Paronyho.

Další fází operace je provedení řezů v oblasti thenaru a hypothenaru, podobně jako u izolovaných flegmon výše zmíněných buněčných prostorů. V tomto případě je možné provést revizi flexorových šlach prvního a pátého prstu a jejich pochev téměř po celé délce.

Po omytí pochvy antiseptickým roztokem, nekrektomii všech ran, odsátí a ultrazvukové sanitaci se každý z buněčných prostorů zapojených do hnisavého procesu (thenar, hypothenar a Pirogov-Paronův systém) drenuje polyvinylchloridovými drenážními trubicemi perforovanými ve střední části.

Léčba kombinované flegmóny ruky

Modifikovaný Zoltanův přístup je považován za optimální pro otevření několika buněčných prostorů na palmární ploše ruky. V případě poškození mediálního palmárního prostoru a thenarové oblasti se řez provádí rovnoběžně s distálním kožním záhybem dlaně nebo podél něj s obloukovitým pokračováním podél thenarového okraje do proximálních částí ruky až k úrovni zápěstí. V případě poškození mediálního palmárního prostoru a hypothenarové oblasti se používá podobný přístup, ale otočený kolem podélné osy dlaně o 180°. Současné poškození jednoho nebo více interdigitálních prostorů hnisavým procesem nevyžaduje další řezy a neovlivňuje volbu navrhovaných přístupů, protože kterýkoli z nich poskytuje dostatečný přístup k revizi interdigitálních buněčných prostorů. Navíc po mobilizaci kožně-subkutánních laloků z těchto přístupů je možná revize a nekrektomie na většině dlaně. Stávající hnisavé abscesy na hřbetu ruky se otevírají několika obloukovitými řezy podle Langerových linií.

Tyto přístupy jsou kontraindikovány v případech významných defektů rány v oblasti mediálního palmárního prostoru kvůli riziku vzniku nekrózy mobilizovaného kožně-podkožního laloku. V těchto případech je vhodnější řez ve tvaru T, jehož příčná část je vedena rovnoběžně s distálním záhybem dlaně nebo podél něj a podélná část - od jejího středu v oblouku přes stávající ránu až k úrovni zápěstí. Tento přístup je díky své podélné části méně fyziologický než výše popsané přístupy, ale při použití u pacientů s primárními ranami ve středu palmární plochy je riziko vzniku kožní nekrózy prakticky sníženo na nulu.

Pokud je do hnisavého procesu zasažen Pirogovův-Paronův prostor, měl by kterýkoli z výše popsaných přístupů pokračovat až k úrovni distálního kožního záhybu zápěstního kloubu, poté podél záhybu k radiálnímu okraji dolní třetiny předloktí a zakončit podélným řezem k otevření flegmony Pirogovova prostoru.

V případě flegmóny ruky s rozšířením hnisu do tkáně předloktí nad čtvercovým pronatorem je vhodnější obloukovitý přístup dle Kanavelu, pokračující na předloktí.

Nekrektomie, zejména v pokročilých případech, musí být provedena při narušení topografických vztahů a anatomické integrity strukturálních prvků ruky a vyžaduje podstatně více času a trpělivosti než chirurgická léčba jakékoli izolované flegmony.

Pro adekvátní drenáž pooperačních zbytkových dutin v dlani obvykle postačí dvě nebo tři perforované trubice umístěné podél okrajů odpovídajících buněčných prostorů. Meziprstní prostory a hřbet ruky zapojené do procesu se vždy drénují samostatně.

Pokud je nutné provést radikální nekrektomii, aplikují se primární stehy na kůži. Zbývající tkáně v ranách, difúzně nasáklé hnisem (jako voštiny), a oblasti kůže s pochybnou životaschopností se považují za kontraindikaci k sešití ran. V těchto případech je vhodnější je volně vyplnit gázovými proužky, hojně namočenými ve vodě rozpustné masti.

Hnisavý proces na ruce je nejzávažnější, když jsou současně postiženy všechny buněčné prostory (totální flegmóna). V tomto případě se používají výše popsané přístupy. Jedním z rysů jejich průběhu je však poměrně rychlý rozvoj kožní nekrózy na hřbetu ruky, která je diagnostikována již při přijetí pacientů do nemocnice. V těchto případech je opodstatněné provedení obloukového řezu skrz nekrózní zónu s jejím odstraněním.

Zvláštností chirurgické léčby totálních flegmon (kvůli rozsáhlosti léze, difúznímu hnisavému nasátí buněčné tkáně při absenci jasných hranic nekrózy a nepříznivému terapeutickému pozadí) je, že je prakticky nemožné provést radikální nekrektomii najednou během první operace. To určuje dokončení chirurgického zákroku - na rány by se nikdy neměly aplikovat primární stehy. Všechny buněčné prostory se volně tamponádují gázovými proužky namočenými ve vodě rozpustné masti. V následujících dnech je těmto pacientům předepsána denní etapová nekrektomie v anestezii na operačním sále. Tato taktika je zcela opodstatněná a obvykle do 10-14 dnů je možné zastavit akutní zánět a začít uzavírat rány aplikací časných sekundárních stehů nebo kožních štěpů.

Léčba kombinované flegmóny ruky

Chirurgické přístupy u kombinovaných flegmon ruky by měly zajistit revizi nejen struktur prstů, ale i prostorů ruky zapojených do procesu, aniž by byla narušena integrita cévno-nervových svazků a minimalizováno možné funkční poškození. Proto se u kombinovaných flegmon ruky používají dva přístupy bez ohledu na typ panaricia. Při lokalizaci procesu na dorzálních plochách prstů a ruky se provede řez podél laterální neutrální linie postiženého prstu s obloukovitým přechodem do hřbetu ruky. Při postižení palmární plochy prstu a ruky se za optimální považuje řez podél laterální neutrální linie postiženého prstu, ale s obloukovitým přechodem do oblasti odpovídající palmární eminence, a postižené buněčné prostory na dlani se odhalí esovitým pokračováním stávajícího palmárního řezu v proximálním směru. Hnisavé žilky na hřbetu ruky se otevírají obloukovitými řezy podél Langerových linií. Stávající hnisavé rány (vstupní brány nebo po předchozích operacích) se dle Koshe vyříznou šetrně, pokud možno se zapojením do hlavního přístupu.

Principy provádění nekrektomie byly probrány při popisu léčby hlubokých forem panaricia a izolované flegmóny ruky. Po dokončení sanace léze se všechny anatomické struktury a buněčné prostory zapojené do zánětlivého procesu drenují tenkými perforovanými polyvinylchloridovými trubicemi. Princip aplikace drenážního a promývacího systému zůstává stejný: minimální počet drénů by měl zajistit odvodnění zbytkových dutin jak na prstech, tak na ruce. Synoviální burzy a šlachové pochvy, pokud jsou zachovány, musí být drenovány odděleně. V případech destrukce pochvy nebo synoviální burzy postačuje jeden nebo dva drény v podkoží, které jsou uloženy podél „obnažených“ šlach. Také kloubní dutiny vyžadují samostatnou drenáž po intervencích pro artritidu nebo osteoartrózu, s mikroirigátory instalovanými transverzálně v interfalangeálních kloubech a sagitálně v metakarpofalangeálních kloubech.

U kombinovaných flegmon s hnisavým procesem postihujícím klouby je pooperační léčba v režimu distrakce nesmírně důležitá. Vzhledem k tomu, že aplikace distrakčního zařízení v podmínkách flegmonózního zánětu měkkých tkání není možná, je pro tento účel optimální použít paprskovou konstrukci nebo zařízení pro distrakci metakarpofalangeálních kloubů.

Pokud není možné aplikovat primární stehy na všechny rány, je vhodné je aplikovat na jednotlivé defekty, které jsou jasně životaschopné. Následně se malé otevřené rány (do délky 1,5 cm a šířky do 0,5 cm) rychle hojí sekundárním úchopem. Na větší rány (do šířky 1,5 cm) se aplikují časné sekundární stehy. V případě rozsáhlých defektů rány se po zastavení zánětu používají různé typy kožních štěpů.

Totální flegmóny ruky, které jsou nejzávažnějšími formami kombinovaných nebo kombinovaných flegmon, vyžadují podobné přístupy, jako jsou popsány výše. Je třeba poznamenat, že ošetření otevřených ran u totálních flegmon je považováno za metodu volby.

Nejzhoubnější hnisavý proces se vyskytuje na prstech a rukou na pozadí onemocnění doprovázených výraznými poruchami mikrocirkulace. V těchto případech je ošetření otevřené rány zcela opodstatněné, což vytváří lepší podmínky pro sanitaci a drenáž a umožňuje vizuální sledování průběhu procesu rány.