Trofické vředy u diabetu

Relevance terapie lézí nohou vyžadovala identifikaci syndromu diabetické nohy. Trofické vředy u diabetu jsou patologickým stavem nohou v rámci této patologie endokrinního systému, který se vyskytuje na pozadí poškození periferních nervů, cév, kůže a měkkých tkání, kostí a kloubů a projevuje se akutními a chronickými ulcerózními defekty, lézemi kostí a kloubů, hnisavými-nekrotickými a gangrenózně-ischemickými procesy.

Hlavní složky komplexní léčby trofických vředů u diabetu:

• kompenzace onemocnění stabilizací hladiny cukru v krvi předepisováním inzulínu a dalších antidiabetik;
• znehybnění nebo odlehčení postižené končetiny;
• lokální terapie ulcerózně-nekrotických lézí s využitím moderních obvazů;
• systémová cílená antibiotická terapie;
• úleva od kritické ischemie
• chirurgická léčba, včetně v závislosti na situaci revaskularizace končetiny, nekrektomie v oblasti vředového defektu a kožního štěpu.

Léčba trofických vředů u diabetu je nejdůležitějším opatřením k prevenci vzniku závažných komplikací, které vedou ke ztrátě končetiny. Podle různých autorů je pro úplné zhojení vředového defektu nezbytných 6 až 14 týdnů ambulantní léčby. Zhojení komplikovaných vředových defektů (osteomyelitida, flegmóna atd.) vyžaduje delší dobu, přičemž samotná lůžková terapie trvá 30–40 dní i déle.

Pro provedení adekvátní terapie je nutné zhodnotit všechny faktory, které ovlivňují hojení ulcerózních defektů, jako jsou trofické vředy u diabetu:

• neuropatie (stanovení vibrační citlivosti pomocí odměrné ladičky, citlivosti na bolest, hmat a teplotu, šlachových reflexů, elektromyografie);
• cévní stav (arteriální pulzace, ultrazvukové Dopplerovské vyšetření tepen a duplexní angioskenování, při plánování rekonstrukčních operací - angiografie, včetně magnetické rezonance);
• poruchy mikrocirkulace (transkutánní měření tlaku kyslíku, laserová Dopplerovská flowmetrie, termografie atd.);
• objem a hloubka poškození tkáně (vizuální posouzení a revize rány, fotometrie, ultrazvuk měkkých tkání, rentgen, CT, MRI);
• infekční faktor (kvalitativní a kvantitativní stanovení všech typů mikroflóry s posouzením antibakteriální citlivosti).

Deformace chodidla a biomechanické poruchy vedou k abnormálnímu přerozdělení tlaku na plantární plochu chodidla, v souvislosti s čímž je odlehčení chodidla základem jak prevence, tak léčby diabetických ulcerózních defektů. Trofické vředy u diabetu se nemohou zahojit, dokud se neodstraní mechanické zatížení chodidla. Toho se dosahuje použitím ortopedických vložek a bot, ortéz na nohy, které se vybírají individuálně pro každého pacienta ve specializovaných ortopedických centrech. V těžších případech, stejně jako během hospitalizace pacienta, se používá klid na lůžku, berle a invalidní vozíky.

Nekomplikované plantární trofické vředy u diabetu se dobře léčí snímatelnými botami vyrobenými z lehkých syntetických materiálů (totální kontaktní sádra). Tyto materiály (Scotchcast-3M a Cellocast-Lohmann) jsou nejen velmi pevné, ale také lehké, což zachovává mobilitu pacienta. Mechanismus odlehčení při aplikaci této bandáže spočívá v přerozložení zátěže směrem k patě, což má za následek snížení tlaku na přední část chodidla nesoucí defekt vředu. Při vytváření bandáže v projekci plantárního trofického vředu u diabetu se vytvoří okénko, aby se zabránilo podepření oblasti defektu vředu. Bandáž je snímatelná, což umožňuje její použití pouze při chůzi a usnadňuje péči. Aplikace bandáže je kontraindikována při ischemii končetin, otoku končetin a zánětlivých změnách.

Trofické vředy u diabetu se léčí různě. Tato terapie závisí na stavu a stádiu rány. Lokální terapie a péče samy o sobě mohou kompenzovat dlouhodobé poškození, neuropatii a ischemii, ale adekvátní volba strategie lokální terapie umožňuje urychlit reparační procesy. Trofické vředy u diabetu nelze léčit agresivními antiseptiky (peroxid vodíku, manganistan draselný atd.), které mají další škodlivý účinek na tkáně v důsledku neuropatie a ischemie. Povrch vředu musí být ošetřen proudem izotonického roztoku chloridu sodného. K léčbě ulcerózních lézí se snaží používat interaktivní obvazy, které neobsahují cytotoxické složky. Patří sem přípravky ze skupiny hydrogelů a hydrokoloidů, algináty, biologicky odbouratelné obvazy na rány na bázi kolagenu, síťované atraumatické obvazy na rány a další prostředky, které se předepisují v závislosti na stádiu rány a charakteristikách jejího průběhu, v souladu s indikacemi a kontraindikacemi pro použití konkrétního obvazu.

V případě výrazné hyperkeratózy v obvodu trofického vředu u diabetu a při tvorbě nekrotické tkáně se za obecně uznávanou metodu považuje mechanické odstranění oblastí hyperkeratózy a nekrózy tkáně skalpelem. Přestože nebyly provedeny kvalitní srovnávací studie účinnosti excize poškozené tkáně skalpelem a autolytického nebo chemického čištění, odborníci se shodují, že nejlepší metodou je chirurgická. V případě komplikovaných trofických vředů u diabetu (flegmona, tendinitida, osteomyelitida atd.) je indikována chirurgická léčba hnisavého nekrotického ložiska s širokým otevřením celého patologického procesu a odstraněním neživotaschopné tkáně. Nekomplikované trofické vředy u diabetu, vyskytující se s těžkou ischemií končetin, se neléčí nekrektomií, protože jakýkoli aktivní zásah v této situaci může vést k rozšíření vředového defektu, aktivaci infekce a rozvoji gangrény části nohy.

Trofické vředy u diabetu komplikované infekcí jsou život ohrožujícím stavem, protože v pokročilých případech nebo při nedostatečné léčbě vedou k vysoké amputaci končetiny ve 25–50 % případů. Zda jsou pacienti náchylnější k rozvoji infekčních lézí než pacienti bez základního onemocnění, je kontroverzní otázkou. Není však pochyb o tom, že důsledky infekce u syndromu diabetické nohy jsou závažnější, což je s největší pravděpodobností dáno jedinečností a složitostí anatomické struktury nohy, stejně jako zvláštnostmi zánětlivé reakce v důsledku metabolických poruch, neuropatie a ischemie. Původci povrchové infekce trofických vředů u diabetu, klinicky reprezentované celulitidou, jsou v typických případech grampozitivní aerobní a anaerobní koky. U trofických vředů u diabetu, komplikovaných rozvojem hluboké infekce nohy s postižením šlach, svalů, kloubů a kostí v hnisavém-nekrotickém procesu, stejně jako v případě tkáňové ischemie, je infekce polymikrobiální povahy a obvykle se skládá ze sdružení grampozitivních koků, gramnegativních tyčinek a anaerobů. Antibakteriální terapie v těchto situacích byla potvrzena jako účinná v četných randomizovaných studiích s úrovní doporučení „A“. V případě celulitidy se ciprofloxacin nebo ofloxacin s klindamycinem nebo metronidazolem, levofloxacin nebo moxifloxacin v monoterapii, jako empirická antibakteriální terapie se předepisují chráněné peniciliny (amoxiclav atd.). Kromě výše uvedených schémat se u hlubokých infekcí nohou používají kombinace cefalosporinů III.-IV. generace s metronidazolem, sulperazonem a karbapenemy.

Příznaky kritické ischemie se zmírňují různými bypassovými intervencemi, endovaskulárními metodami (subkutánní transluminální angioplastika, arteriální stentování atd.) nebo kombinací obou technik. Revaskularizace končetiny je technicky možná u většiny pacientů s ischemickou formou syndromu diabetické nohy. Po odstranění ischemie končetiny a obnovení normální mikrocirkulace je průběh procesu rány v oblasti vředového defektu stejný u pacientů s ischemickou, smíšenou a neuropatickou formou syndromu diabetické nohy a má příznivou prognózu. Pokud není možné obnovit průtok krve revaskularizací končetiny, pak jsou trofické vředy u diabetu spojeny s vysokým rizikem ztráty končetiny.

Po rekonstrukci tepen dolních končetin je nutné přestat kouřit, kontrolovat hypertenzi a dyslipidémii a předepsat kyselinu acetylsalicylovou a deagreganty krevních destiček. Řada placebem kontrolovaných studií prokázala, že farmakologická léčba, včetně podávání léků s obsahem prostaglandinu E: (alprostadil), má pozitivní vliv na periferní průtok krve u pacientů s kritickou ischemií končetin, ale v současné době neexistují přesvědčivé údaje o účinnosti takové terapie pro zavedení určitých léků nebo léčebných režimů do každodenní praxe.

Podobná situace nastává i při léčbě diabetické neuropatie. Z používaných léků se používají přípravky kyseliny thioktové (thioctacid), multivitaminy (milgamma atd.) a aktovegin. Účinnost těchto léků při léčbě patologie, jako jsou trofické vředy u diabetu, nebyla z hlediska medicíny založené na důkazech studována. Randomizované studie o eliminaci symptomů a projevů neuropatie pomocí přípravků kyseliny thioktové však odhalily jejich relativně nízkou účinnost jak samostatně, tak ve srovnání s placebem.

Ve II. stádiu rány by měla být chirurgická léčba syndromu diabetické nohy doplněna rekonstrukčními a restaurativními operacemi s využitím různých plastickochirurgických technik, aby se zachovala nosná funkce nohy a dosáhlo se dřívější rehabilitace pacientů. Pro chirurgickou léčbu plantárních ulcerózních defektů, koncové oblasti pahýlu nohy a oblasti paty se používají různé metody celovrstvého kožního štěpu. Nejčastěji používanou technikou je štěp rotačního fasciokutánního laloku, v některých případech se používá bilobovaný fasciokutánní plantární lalok dle Zimaniho-Osborna a štěp posuvnými VY laloky nohy dle Dieffenbacha. Při kombinaci plantárních patologií s osteomyelitidou hlavice metatarzu nebo osteoartrózou metatarzofalangeálního kloubu se používá štěp dorzálním kožním lalokem dislokovaného prstu. K uzavření rozsáhlých defektů plantárních vředů je možné použít rotační kožně-fasciální lalok odebraný z nenosné plochy nohy. Dárcovská rána se poté uzavře štěpem kožního laloku.

Nebyly provedeny žádné velké multicentrické randomizované studie potvrzující účinnost plastických metod pro uzavření trofických vředů u diabetu ve srovnání s konzervativními metodami léčby, ale odborníci se shodují, že chirurgická léčba je rychlejší a nákladově efektivnější způsob, jak se těchto onemocnění zbavit.

Podle některých studií prognóza léčby takové patologie, jako jsou trofické vředy u diabetu, nezávisí na délce trvání onemocnění, ale starší a senilní věk pacienta má významný vliv na výsledek léčby a je spojen s vysokým rizikem amputace končetin.