Léčba diabetické nohy

Principy konzervativní léčby syndromu diabetické nohy:

• kompenzace diabetes mellitus;
• antibiotická terapie.

Principy prevence syndromu diabetické nohy

• léčba pacientů;
• pravidelné nošení ortopedických bot;
• pravidelné odstraňování hyperkeratóz

Množství nezbytné lékařské péče závisí na stupni onemocnění. Léčba pacientů ve fázi I syndromu diabetické nohy spočívá v odpovídající léčbě vady poranění a postižené oblasti nohy. Pacienti s IA stupněm vyžadují podrobnější vyšetření k posouzení stavu oběhu. Ve II. Stupni syndromu diabetické nohy je uvedeno jmenování antibiotické terapie, lokální léčba a výtok končetiny. Pacienti s IV-V stadií syndromu diabetické nohy vyžadují okamžitou hospitalizaci v chirurgické nemocnici, komplexní konzervativní a chirurgickou léčbu.

Za přítomnosti kritické ischemie je indikována naléhavá konzultace s angiosurgeonem a je prováděna rentgenová angiografie s cílem vyřešit problém možnosti provést cévní rekonstrukční operaci k obnovení průtoku krve. To může být buď distální bypass, nebo perkutánní balonová angioplastika se stentováním. Angio-chirurgické zákroky jsou obvykle podporovány konzervativními intervencemi, jejichž potlačení infekčního zánětu a lokální kontrola procesu rány jsou nesmírně důležité. Konzervativní léčba může být doplněna zavedením prostaglandinů (alprostadil) nebo heparinem podobných léčiv (sulodexid).

Léčba akutní osteoartropatie se provádí včasným imobilizováním za použití individuálního výplňového obvazu (IRP).

Za přítomnosti příznaků chronické neuro-osteoartropatie je základem léčby terapeutická ortopedická obuv a dodržování pravidel péče o nohy.

Pokud je to nutné, léčba diabetické neuropatie.

Kompenzace diabetes mellitus

Korekce hyperglykémie, arteriální hypertenze a dyslipidémie je základem prevence všech pozdních komplikací diabetes mellitus. Zároveň je nutno řídit nejen výhody a nevýhody jednotlivých léků, ale dosažením a udržováním cílových hodnot těchto ukazatelů.

Antibiotická terapie

Antibiotická léčba je předepsána za přítomnosti infikované rány nebo s vysokým rizikem infekce. Za přítomnosti systémových příznaků infekce rány je zřejmá potřeba antibiotické terapie; měla by být provedena okamžitě a v přiměřených dávkách. Avšak vzhledem k hypoaktivitě imunitního systému u diabetes mellitus (zejména u starších pacientů) tyto příznaky mohou chyběly dokonce i při těžké infekci rány. Proto při předepisování antibiotické terapie je často nutné zaměřit se na lokální projevy infekce rány.

Výběr optimální léčiva nebo kombinace léčiv je založena na jedné datové patogenů infekce rány a jejich předpokládané citlivosti k antibiotikům a specifika farmakokinetiky léčiv a lokalizaci infekčního procesu. Optimální výběr antibiotické terapie je založen na výsledcích bakteriologického vyšetření odnímatelné rány. Vzhledem k vysoké prevalence mikroorganismů rezistentních i na moderní antibiotika pravděpodobnost úspěchu při předepisování léků "slepě" obvykle nepřesahuje 50-60%.

Nejčastěji se vyskytují bakterie u pacientů s syndromem diabetické nohy:

• Gram-pozitivní flóra:
  • Staphylococcus aureus;
  • Streptococcus;
  • Enteroskokus;
• Gram-negativní flóra:
  • Klebsiella;
  • Escherichia colli;
  • Enterobacter;
  • Pseudomonas;
  • Citrobacter;
  • Morganella mórganii;
  • Serratia;
  • Acinetobacter;
  • Proteus;
• anaeroby
  • acteroides;
  • Clostridium;
  • Peptostreptococcus;
  • Peptococcus.

V těžkých formách infekce ran, život ohrožující nebo. Končetiny, jako je celulitida, hluboké abscesy, vlhké sněti, sepse, antibiotická léčba by měla být prováděna pouze při parenterální léky v nemocničních podmínkách v kombinaci s vysoce kvalitním drenáž hnisavého ložisek, detoxikaci a korekce metabolismu sacharidů.

Při infekci rány mírné a středně závažné (pouze lokální příznaky infekce rány a mělké purulentní ložiska) lze antibakteriální léky užívat interně v ambulantním prostředí. Při narušení absorpce léků v zažívacím traktu, což může být projevem autonomní neuropatie, je nutné přejít na parenterální cestu podávání léků.

Doba trvání antibiotické terapie je stanovena individuálně v konkrétním případě na základě klinického obrazu a údajů bakteriologické analýzy. Nejvíce prodloužená antibiotická terapie po dobu několika měsíců může být použita při pokusu o konzervativní léčbu osteomyelitidy.

Antibiotická terapie

Antibakteriální léčba infekce stafylokoky (Staphylococcus aureus):

• Gentamicin intravenózně 5 mg / kg jednou denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Clindamycin se podává perorálně 300 mg 3-4krát denně nebo intravenózně 150-600 mg čtyřikrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Rifampicin se podává perorálně 300 mg třikrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Flukloxacilin uvnitř nebo intravenózně 500 mg 4krát denně, před klinickým a bakteriologickým zlepšením.

Antibiotická terapie pro infekci stafylokoky rezistentními na meticilin (Staphylococcus aureus MRSA):

• Vancomycin intravenózně 1 g 2krát denně až do klinického a bakteriologického zlepšení nebo
• Doxycyklin se podává 100 mg jednou denně, před klinickým a bakteriologickým zlepšením, nebo
• Linezolid uvnitř nebo intravenózně 600 mg dvakrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Rifampicin se podává perorálně 300 mg třikrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Trimethoprim 200 mg dvakrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením.

Antibakteriální terapie streptokokové infekce:

• Amoxicilin uvnitř nebo intravenózně 500 mg 3krát denně, před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Clindamycin uvnitř 300 3-4 krát denně nebo intravenózně 150-600 mg 4krát denně, před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Flukloxacilin se podává perorálně 500 mg čtyřikrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením, nebo
• Erytromycin uvnitř 500 mg třikrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením.

Antibakteriální terapie pro infekci enterokoků

• Amoxicilin uvnitř nebo intravenózně 500 mg třikrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením.

Antibiotická terapie pro anaerobní infekci

• Clindamycin uvnitř 300 mg 3krát denně nebo intravenózně 150-600 mg čtyřikrát denně, dokud není klinické a bakteriologické zlepšení nebo
• Metronidazol se podává 250 mg čtyřikrát denně nebo intravenózně 500 mg třikrát denně až do klinického a bakteriologického zlepšení.

Antibiotická terapie pro infekci koliformními bakteriemi (E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

• Meropenem intravenózně 0,5-1 g třikrát denně, dokud klinické a bakteriologické zlepšení nebo
• Tazobaktam intravenózně 4,5 g 3krát denně, až do klinického a bakteriologického zlepšení nebo
• Ticarcillin / Clavulanate intravenózně 3,2 g 3krát denně, před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Trimethoprim nebo intravenózně 200 mg dvakrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Cefadroxil uvnitř 1 g 2krát denně, před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Ceftazidim intravenózně 1-2 g třikrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Ceftriaxon intravenózně 2 g jednou denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Ciprofloxacin se podává perorálně 500 mg dvakrát denně nebo intravenózně 200 mg dvakrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením

Antibiotická terapie pro infekci pseudomonami (P. Aeuginosa):

• Gentamicin intravenózně 5 mg / kg 1krát denně, až do klinického a bakteriologického zlepšení nebo
• Meropenem intravenózně 0,5-1 g třikrát denně, dokud klinické a bakteriologické zlepšení nebo
• Ticarcillin / Clavulanate intravenózně 3,2 g 3krát denně, před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Ceftazidim intravenózně 1-2 g třikrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením nebo
• Ciprofloxacin uvnitř 500 mg dvakrát denně před klinickým a bakteriologickým zlepšením

Vykládat nohu a lokální ošetření

Hlavní principy lokální léčby trofických vředů dolních končetin u pacientů se syndromem diabetické nohy jsou:

• vyložení postižené nohy;
• lokální léčba vředové vady;
• aseptický obvaz.

Většina ulcerativních defektů syndromu diabetické nohy je lokalizována na plantární ploše nebo v oblasti interdigitálních prostorů. Mechanický tlak na opěrnou plochu nohy při chůzi zabraňuje normálnímu průběhu procesu opravy tkáně. V tomto ohledu je nezbytnou podmínkou pro afektivní léčbu poruch rany v nohou vyložení postižené nohy. V akutním stadiu chodidla Sharko je hlavním způsobem léčby vypuštění nohy a holení.

Vykládka metody jsou závislé na lokalizaci vředu (prsty, vybíhající oblasti metatarzální kostí, paty, arch prostoru), jakož i formy ničení (neyroosteoartropatiya, neuropatické vředy, neuroischemic vřed). V případě, že rána není umístěna na opěrné ploše (holení, zadní část nohy), není nutné vykládat končetinu.

K dnešnímu dni v klinické praxi existují tři hlavní typy vykládacích zařízení:

• individuální reliéfní obvaz;
• multifunkční individuální vykládací obuv (MIRPO);
• léčebně-vykládací obuv.

IRP se používá pro nohy Charcotu, stejně jako pro lokalizaci vředových vad v patě a oblouku chodidla. Kontraindikace k uložení SRI je stav kritické ischemie kožní nemoci, pacientova neshoda.

MIRPO je použitelný pro lokalizaci ulceračních defektů v přední části nohy (prsty, interdigitální prostory, projekční plocha hlavy metatarzálních kostí). MIRPO je jediný způsob vykládky, použitelný pro bilaterální porážku.

Léčivé-vykládací boty (LRO) se používají při jednostranných lézích, kdy jsou ulcerativní defekty lokalizovány v přední části chodidla. Kontraindikace užívání LRO je přítomnost příznaků osteoartropatie.

IRP a MIRPO jsou vyráběny z pevných polymerních materiálů měkkého lití a skotského lití v podmínkách kliniky. LRO je ortopedický výrobek vyráběný v podmínkách ortopedického podniku.

Vykládku končetiny lze doplnit jmenováním bisfosfonátů, například pamidronátu:

• Pamidronát intravenózně 90 mg jednou za 3 měsíce, prodloužený.

V případě ischemické nebo neuroischemické formy poškození lézí by lokální léčba defektu měla být nutně doprovázena opatřeními zaměřenými na nápravu hemodynamických poruch v postižené končetině a antibiotickou terapií.

Lokální léčba vředové vady se provádí ve speciálně vybavené kanceláři nebo purulentním obvazu. Chirurgická léčba rány komory zahrnuje odstranění nekrotické tkáně, krevních sraženin, cizích těles, jakož i úplné uvolnění okraje rány hyperkeratózních lézí hustá strupovitost defekt je uzavřené nebo fibrinu povlaku, aplikace masti s kolagenázou a aktivita proteázy k dokončení čistící povrch. Po chirurgickém ošetření by měl být povrch trofického vředu důkladně opláchnut. K tomuto účelu můžete použít jak kapalné antiseptiky, tak sterilní fyziologický roztok.

Obecné požadavky na moderní aseptický obvaz jsou atraumatická (nelepí se na ránu) a možnost vytváření optimálního, vlhkého prostředí v ráně.

Každá fáze procesu rány diktuje její požadavky na lokální léčbu.

V první fázi (synonyma - fáze zotavení, exsudace fáze a čištění) potřebné atraumatické obvaz s vysokou absorpční schopností, což umožňuje co nejrychleji, aby se dosáhlo úplné čištění povrchu rány z nekrotických hmot a exsudátu V této fázi může být léčba v kombinaci celkovou antibiotickou léčbu s místní aplikaci antibiotik a proteolytické enzymy. V případě, kde je hluboká zraněných o malém průměru, je žádoucí, aby drogy ve formě prášku, granulí, nebo gelu, a ulehčí anestetizují yskorit procesu odstraňování tkáně a zabránit narušení odtok exsudátu.

Změna obvazy fáze exsudace by měla být provedena alespoň 1 krát za 24 hodin, a když se velké množství výtoku - každých 8 hodin v průběhu této doby je nutné přísně kontrolovat hladinu glukózy v krvi, jako trvalé hyperglykémie vytváří další problémy v boji proti infekčním procesem a schopnost jeho obecnosti. .

Ve druhé fázi (synonyma, regenerační fáze, granulace) a třetí (synonyma, fáze uspořádání jizev a epitelizace) mohou být použity různé atraumatické obvazy.

Při přítomnosti příznaků ischémie se doporučuje použít obvazy, které urychlují hojení rány.

[1], [2], [3], [4], [5],

Vzdělávání pacientů

U většiny pacientů s trofickými vředy může být zabráněno vzniku této komplikace. Je známo, že vznik neuropatického vředu nastává až po mechanickém nebo jiném poškození kůže nohy. Při neuroischemické nebo ischemické formě syndromu diabetické nohy se poškození často stává faktorem, který vyvolává vývoj kožní nekrózy.

Komplex preventivních opatření, které umožňují dostatečně snížit riziko zranění dolních končetin, mohou být zastoupeny ve formě "zakazujících" a "tolerantních" pravidel.

Pravidla "zákazu" jsou zaměřena na vyloučení faktorů, které mohou poškodit tkáně nohou:

• s péčí o kůži nohou je kategoricky vyloučeno použití ostrých řezných předmětů;
• pokud má pacient sníženou citlivost nohou, špatný zrak nebo kožní léze při léčení nehtů - neměl by je stříhat nůžkami. Hřebíky je možné ošetřit pilou nebo pomůckou od příbuzných. Pokud tyto "rizikové faktory" nejsou k dispozici, je možné použít nůžky, ale neměli byste odříznout nehty příliš krátké a neřízené rohy.
• pokud jsou nohy studené, neohřívejte je pomocí ohřívačů, elektrických ohřívačů nebo baterií s parním ohřevem. Pokud je teplotní citlivost pacienta snížena, nebude se cítit hoření;
• ze stejného důvodu nemůžete užívat horké noční lázně (teplota vody by neměla překročit 37 ° C). Navíc noční lázně by neměly být dlouhé - to způsobuje, že kůže je ochablá, více zranitelná různými škodlivými faktory;
• Nedoporučuje se chodit bez bot (včetně doma). Zatímco rostlinný tlak je výrazně zvýšený a existuje nebezpečí traumatizace nebo infekce postižené oblasti. Na pláži je třeba mít koupací pantofle a také chránit nohy před spálením.
• by měly opustit nepohodlné těsné boty, nemají opotřebované vysoké boty, protože tam jsou zóny zvýšeného tlaku na noze. Starostlivost musí být věnována novým obuvi: poprvé je nosit nejvýše jednu hodinu a v žádném případě nesmí být používány takové způsoby nošení jako oblékání na mokré ponožce. Další možnosti zranění vytvářejí otevřené boty, obzvláště boty s páskem mezi prsty,
• pokud máte kůže na nohou, nemůžete se je zbavit kukuřičnými náplastmi nebo keratolytickými mastimi a tekutinami, protože tyto výrobky obsahují látky, které poškozují pokožku;
• by měla věnovat pozornost elastickým pásům ponožek: příliš těsné elastické pásky stlačují kůži dolních končetin, což způsobuje krevní oběh

Povolená doporučení obsahují popis řádného provádění hygienických opatření:

• kdy je nutné, aby byl diabetes pravidelně kontrolován nohama - umožňuje detekovat poškození nohou v počáteční fázi, a to i u pacientů s poruchou citlivosti;
• Léčba nehtů by měla být provedena bezpečně (nejlépe s pilou). Okraj hřebíku je třeba rozřezat podél přímých linií, přičemž rohy zůstávají neporušené.
• pemza je nejvhodnějším prostředkem pro odstranění kukuřice a oblastí hyperkeratózy. Měl by být používán při mytí nohou a nepokoušejte se odstranit plísně najednou;
• Suché oblasti kojotu by měly být mazány krémem na bázi vody obsahujícím močovinu. Tím zabrání tvorbě trhlin - možné infekce vstupní brány;
• po umytí nohou byste ji měli vysušit, neotírat, ale navlhčit pokožku, zejména v interdigitálních prostorech. Zvýšená vlhkost v těchto oblastech přispívá k rozvoji vyrážky plenky a houbových chorob. Ze stejného důvodu použijte nožní krém, neaplikujte jej na kůži mezi prsty;
• pokud jsou nohy studené, měly by být ohřívány teplými ponožkami vhodné velikosti bez těsných elastických pásů. Je třeba se ujistit, že ponožky se neztratí v botách;
• je třeba, aby to pravidlo pokaždé ruku cítit uvnitř boty předtím, než si ho vezmete, nedostal do zda případné cizí předměty, které by mohly zranit nohu, ať už zabalené stélka, zda ostré nehty prosvítat;
• denní diabetici by měli pečlivě prozkoumat nohy, zejména plantární povrch a interdigitální prostory. Starší lidé a lidé s nadváhou se mohou setkat se současně s některými potížemi. Mohou být doporučeny používat zrcadlo instalované na podlaze nebo požádat o pomoc od příbuzných. Tento postup umožňuje rychle zjistit rány, trhliny, oškrábání. Dokonce i malé poškození pacienta by mělo být prokázáno lékaři, nicméně musí být schopen poskytnout první pomoc sám;
• Při vyšetření nohy by měla být rána nebo trhlina vypláchnuta dezinfekčním roztokem. K tomu můžete použít 1% roztok dioxidu, roztoky miramistinu, chlorhexidinu, acebinu. Vyprázdněná rána by měla být uzavřena sterilním obvazem nebo baktericidní náplastí. Nepoužívejte běžnou náplast, nanášejte alkoholové roztoky nebo koncentrovaný roztok manganistanu draselného. Není žádoucí používat olejové obvazy nebo krémy na bázi tuku, které vytvářejí dobré živné médium pro vývoj infekce a ztěžují vypouštění výtoku z rány. Pokud nedojde k žádnému pozitivnímu účinku po dobu 1-2 dnů, měli byste se poradit s lékařem v kanceláři "Diabetic Stop".

Veškeré potřebné prostředky (sterilní ubrousky, baktericidní omítka, roztoky antiseptických přípravků) se doporučují, aby byly součástí lékárny první pomoci.

Pokud se objeví známky zánětu (zarudnutí, lokální edém, purulentní výtok), je nutná okamžitá lékařská péče. Může vyžadovat chirurgické čištění rány, jmenování antibakteriálních látek. V takové situaci je důležité poskytnout nohu úplný klid. Pacientovi je v případě potřeby zobrazen režim spánku, používá se invalidní vozík, speciální vykládací zařízení.

Dodržování těchto jednoduchých pravidel umožňuje pacientům snížit riziko vzniku gangren a následné amputace.

Všechna "zakazující" a "permisivní" pravidla by měla být podrobně projednána na zasedání věnovaném pravidlům péče o nohy jako součást programu samokontroly.

Nosit ortopedickou obuv

Polovina pacientů péči o nohy, předpovídá místo vředu (rizikové zóny) dlouho předtím, než jeho vzniku. Predyazvennogo způsobuje poškození kůže a následný rozvoj trofické kmene CBA jsou chodidla (prsty zobák a Hammer, Hallux valgus, plochá noha, amputace v nohou a podobně), a zahušťování nehtové ploténky, úzké obuvi a další.

Každá deformace vede ke vzniku "rizikové zóny" na typických místech. Pokud taková zóna zaznamená vysoký krevní tlak při chůzi, způsobuje předklinické změny kůže: hyperkeratózu a subkutánní krvácení. Při absenci včasného zásahu - odstranění skalpelových míst hyperkeratózy v těchto zónách se vytvářejí trofické vředy.

Hlavním preventivním nástrojem, který umožňuje 2-3krát snížit pravděpodobnost tvorby ulcerózních defektů, je ortopedická obuv. Hlavními požadavky na tyto boty jsou nedostatek špičaté špičky, což je na horním povrchu boty měkké a ohebné; tuhá podešev, významně snižuje tlak v oblasti předního plantárního povrchu nohy, bezproblémového vnitřního prostoru boty, což eliminuje možnost oděru.

Odstranění míst hyperkeratózy

Další oblastí prevence syndromu diabetické nohy, jak již bylo uvedeno výše - je včasné odstranění oblastí hyperkeratóza speciálních nástrojů (skalpel a scaler) v kanceláři „diabetické nohy“. Vzhledem k tomu, že patologické hyperkeratóza vytváří další tlak na kůži, toto opatření není kosmetické, ale terapeutické a preventivní. Ale dokud nejsou odstraněny příčiny tvorby hyperkeratózy, toto opatření dává dočasný účinek - kukuřice se rychle znovu formuje. Ortopedická obuv zcela eliminuje vznik hyperkeratózy. Mechanické odstranění míst hyperkeratózy by proto mělo být pravidelné.

Podobná situace nastává, když se nechty ztuhnou, což vytváří tlak na měkké tkáně podélného prostoru prstu. Pokud je ztluštění hřebíku způsobeno mykózou, doporučuje se lokální terapie s antifungálním lakem v kombinaci s mechanickým zpracováním nehtové plotny. To vám umožní zabránit přechodu předemulních změn v kůži podlahy se zahuštěným nehtem do trofického vředu.

Hodnocení účinnosti léčby

Vyhodnocení účinnosti léčby neuropatických forem diabetické nohy rány se provádí na základě rychlosti vady snížení v průběhu dalších 4 týdny od začátku léčby. V 90% případů je úplné uzdravení neuropatických vředů 7-8 týdnů. Pokud se za všech podmínek ošetření (zejména vykládání končetin) a vyloučení z hlavního proudu krve redukčního hojení velikost kontrakce po 4 týdnech je menší než 50% z původních rozměrů, pak je pomalu reparační proces. V takových případech je vhodné používat obvazy, které urychlují proces hojení (například je možné použít bekaplemin).

Účinnost léčby ischemické formy syndromu diabetické nohy závisí na stupni snížení průtoku krve. Při kritické ischémii je stavem hojení ulcerativní vady angiosurgická obnova toku krve. Průtok měkké tkáně se obnoví během 2 až 4 týdnů po rekonvaktivních angiosurgických zákrocích. Doba hojení pro vady poranění je do značné míry určována počáteční velikostí poruchy rány, jeho hloubkou a lokalizací, ulcerativní defekty v oblasti patek léčí méně dobře

Chyby a nepřiměřené schůzky

Často u pacientů s diabetickým syndromem nohy je vylučovací funkce ledvin narušena v důsledku diabetické nefropatie. Použití léků v obvyklých průměrných terapeutických dávkách může zhoršit celkový stav pacienta, negativně ovlivnit účinnost léčby a negativně ovlivnit stav ledvin z mnoha důvodů:

• snížení vylučovací funkce ledvin zvyšuje pravděpodobnost toxických účinků léků a jeho metabolitů na tělo;
• u pacientů s poruchou funkce ledvin dochází ke snížení tolerance k vedlejším účinkům léčiv;
• některé antibakteriální léky nevykazují své plné vlastnosti v případě porušení vylučovací funkce ledvin.

S ohledem na výše uvedené je třeba provést korekce při výběru antibakteriálního léku a jeho dávky.

[6], [7], [8], [9], [10]

Předpověď počasí

Prognóza ulcerativní léze nohy závisí na stupni procesu. Ve stadiích IA a IIA je prognóza s včasným zahájením léčby příznivá. Ve stádiu IB prognóza závisí na stupni poklesu průtoku krve. Ve stádiích IIB a III je prognóza nepříznivá, protože pravděpodobnost amputace je vysoká. Ve stadiích IV a V je amputace nevyhnutelná.

Prognóza neuro-osteoartropatie závisí do značné míry na stupni zničení, ke kterému došlo v akutní fázi, a na pokračující zátěži v chronické. Nepříznivým výsledkem v tomto případě bude významná deformace nohy, tvorba nestabilních falešných kloubů, což zvyšuje pravděpodobnost ulcerace, připojení infekčního procesu.

[11], [12],